Handläggning av okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor i fertil ålder. på Täby Centrum Doktorn

Transkript

1 VESTA VT 2016 Handläggning av okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor i fertil ålder på Täby Centrum Doktorn En kvantitativ retrospektiv studie Biljana Radosevic, ST-läkare Täby Centrum Doktorn Vårtermin 2016 Klinisk handledare: Anna Lindgärde, specialist i Allmänmedicin Täby Centrum Doktorn Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, docent, specialist i Allmänmedicin 1

2 Sammanfattning Bakgrund Urinvägsinfektion (UVI) är en vanlig diagnos i primärvården. År 2007 presenterade STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) nya riktlinjer för handläggning av okomplicerad nedre urinvägsinfektion där kvinnor med minst två klassiska symtom kan behandlas empiriskt (utan diagnostisk provtagning). Metod Det är en kvantitativ retrospektiv studie, journalbaserad. Studiepopulationen bestod av kvinnor i ålder år som på Täby Centrum Doktorn fick diagnosen UVI, under perioden Insamlade data granskades avseende symtom, provtagning och antibiotikabehandling. Resultat Studien omfattade sammanlagt 106 kvinnor, som hade två eller fler symtom på UVI och fick antibiotikabehandling. Antal exkluderade kvinnor var 40 (recidiv, feber, gravida, utlandsresa och genitala symtom). Definitiv studiepopulation bestod av 66 kvinnor som var indelade i 2 grupper, patienter som fick antibiotikabehandling efter provtagning n=35 (53 %) och patienter som fick antibiotika utan provtagning n=31 (47 %). Enligt STRAMA:s rekommendationer kunde alla 66 patienterna behandlats direkt utan någon provtagning. Avseende antibiotikaval följer Täby Centrum Doktorn de aktuella riktlinjerna till 99 %. Slutsats Denna studie visar att urinsticka tas på Täby Centrum Doktorn i större utsträckning än vad som rekommenderas. Det finns utrymme för förbättring gällande handläggning av okomplicerade nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. Val av antibiotika visade god följsamhet till STRAMA:s riktlinjer. MeSH-termer: Urinvägsinfektion, Cystit, Primärvård. 2

3 Innehållsförteckning Introduktion 4 Syfte 6 Frågeställningar 6 Metod 6 Etiska övervägande 7 Resultat 8 Diskussion 9 Slutsats 11 Referenser 12 Bilagor 14 3

4 Introduktion Nedre urinvägsinfektion (cystit) är en vanlig diagnos i primärvården. Kvinnor drabbas oftare än män. Diagnosen ställs främst hos kvinnor i fertil ålder (18-50 år). Klassiska (typiska) symtom vid urinvägsinfektion är täta trängningar, sveda, smärta och frekventa miktioner. Dessutom kan smärtor förekomma i nedre delen av buken och/eller korsryggen liksom subfebrilitet och makroskopisk hematuri (1). Strama är en nätverksorganisation som bildades 1995 på initiativ av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. STRAMA arbetar för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Enligt STRAMA:s rekommendationer från mars 2007 kan, kvinnor i fertil ålder, med minst två av de klassiska urinvägsinfektionssymtomen, ofta behandlas empiriskt utan diagnostisk provtagning (2,3). Detta under förutsättning att genitala symtom, feber och flanksmärta inte föreligger. Patienten ska ej vara gravid eller ha recidiverande urinvägsinfektioner (2,3,4). Om enbart ett symtom föreligger eller om symtomen är lindriga rekommenderas undersökning av urinen (urinsticka). Positivt fynd ökar sannolikheten för förekomst av bakterier i urinen. Vid negativt fynd är det lämpligt att avvakta med behandling och urinodling rekommenderas (2,3). Urinodling ska tas vid graviditet, behandlingssvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller om patienten varit utomlands (2,4). Vid misstanke om sexuell smitta rekommenderas provtagning för sexuellt överförda infektioner (2) % av kvinnor som söker för typiska symtom på nedre urinvägsinfektion har positiv urinodling. En negativ odling kan förklaras av för kort blåsinkubationstid som medför en låg bakteriehalt eller av särskilt krävande bakterier (2). De vanligaste patogener är Escherichia Coli och Staphylococcus Saprophyticus. Mindre vanliga patogener är Klebsiella Proteus och andra enterobakterier (1,3). Nästan 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka. Behandling med antibiotika kan förkorta tiden med symtom (1,3). Okomplicerade nedre urinvägsinfektion ska enligt STRAMA behandlas enligt följande (2,3,4): 4

5 Förstahandsval: Pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn eller 200 mg x 3 i 5 dygn eller 200 mg x 2 i 7 dygn Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn Andrahandsval: Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn eller 300 mg x 1 i 3 dygn Cefadroxil 0.5 g x 2 i 5 dygn eller 1 g x 1 i 5 dygn Cefalexin 0.5 g x 2 i 5 dygn SFAM (Svenska Förening av Allmänmedicin) har utarbetat ett antal kvalitetsindikatorer för diagnostik och behandling i primärvården. Indikatorerna vid behandling av nedre UVI är andel kinoloner samt andel av enskilt urinvägsantibiotikum. Nivå som bör eftersträvas är: < 3 % kinoloner, 40 % pivmecillinam, 40 % nitrofurantoin och % trimetoprim (5). År 2012 utfördes en studie på 47 vårdcentraler i Stockholms län (SLL). Studien visade att 85 procent av alla patienter som sökte för urinvägsinfektion undersöktes med någon typ av diagnostiskt test. Den vanligaste undersökningen var urinsticka och utfördes på 74 procent av patienterna. Urinodling utfördes på 37 procent av patienterna. Nästan alla kvinnor med symtom på nedre urinvägsinfektion fick antibiotikabehandling oavsett vad proverna visade (1). Pivmecillinam och nitrofurantoin var helt dominerande urinvägsantibiotika. Trimetoprim och kinoloner förekom i princip inte vid nedre okomplicerade urinvägsinfektion (1). 5

6 Ingen liknade studie som kan ge en överblick över provtagningen och behandlingen gällande nedre okomplicerad urinvägsinfektion har tidigare gjorts på Täby Centrum Doktorn. Genom att jämföra våra studieresultat med STRAMA:s rekommendationer får vi mer information om det finns utrymme för förbättring. Tar vi onödiga urinstickor? Behandlar vi med rätt antibiotika? Syfte Huvudsyftet med denna studie är att undersöka följsamhet till STRAMA:s rekommendationer gällande diagnostik och behandling av okomplicerade nedre urinvägsinfektion hos fertila kvinnor (18-50 år) på Täby Centrum Doktorn. Frågeställningar 1. Hur stor andel patienter, av de studieinkluderande, med minst två klassiska symtom på nedre urinvägsinfektion fick diagnos och behandling efter provtagning med urinsticka? 2. Hur stor andel patienter, av de studieinkluderande, med minst två klassiska symtom på nedre urinvägsinfektion fick diagnos och behandling endast på symtom? 3. Hur stor andel patienter, av de studieinkluderande, som erhöll antibiotikabehandling fick förstahandspreparat eller andrahandspreparat enligt STRAMA:s rekommendationer? Material och metod Studien genomfördes på Täby Centrum Doktorn som är en privat husläkarmottagning med vårdavtal genom Stockholms Läns Landsting. Mottagningen bildades 1993 och har nu kring listade patienter. På Täby Centrum Doktorn arbetar 12 specialistläkare, 6 ST-läkare och 1 AT-läkare. Studie inkluderade kvinnor i fertil ålder (18-50 år) som sökte vårdcentralen i perioden mellan och och har erhöll diagnos akut cystit N30.0, urinvägsinfektion utan angiven lokalisation N309, urinvägsinfektion UNS N39.0X eller cystit ospecificerad N30.9 enligt ICD 10. Kvinnor som exkluderades från studien var: 1)Gravida kvinnor; 2)Patienter med recidiverande urinvägsinfektioner (minst två urinvägsinfektioner det senaste halvåret eller minst tre infektioner det senaste året); 3) Patienter med genitala symtom, feber och flanksmärta; 6

7 4) Patienter med nylig vistelse på sjukhus eller utomlands; 5) Patienter med endast ett klassiskt symtom på urinvägsinfektion. För definition av studiematerialet se figur 1. Studiepatienterna togs fram ur journalsystemet TakeCare med hjälp av analysverktyget MedRave 4 (Medicinska Rapport Verktyget version 4). Sedan granskades de inkluderade journalerna manuellt och information om symtom, provtagning och antibiotikabehandling insamlades. Definierade 2 grupper (från studieinkluderade patienter): - Grupp 1: patienter som har fått antibiotikabehandling efter provtagning med urinsticka. - Grupp 2: patienter som har fått antibiotikabehandling utan provtagning med urinsticka. Insamlad data registrerades i Excel. Andel patienter som genomgick undersökning med urinsticka, beräknades i procent av samtliga som behandlades med antibiotika. Andel patienter som inte genomgick undersökning med urinsticka, beräknades i procent av samtliga som behandlades med antibiotika. Beräknades andel av ett enskilt UVI-antibiotikum av samtliga förskrivna antibiotika. Syftet med detta var att få information om fördelning av förskrivna antibiotika. Etiska överväganden Denna studie var journalbaserad vilket innebär att enskilda patienters journaler genomlästes. Risk för att både patienter som deltar i studien och läkarkollegor på vårdcentralen utsätts för integritetsintrång. Varje studiedeltagare (patient) fick ett kodnummer för att garantera anonymitet. Det kodade materialet förvarades inlåst på vårdcentralen och förstorades efter avslutad studie. Resultatet presenterades på gruppnivå (inte på individnivå). Verksamhetschefen gav sitt samtycke till studien så att studieledaren fick läsa journalerna och loggas i journalsystemet som behörig. Samtliga läkarkollegor på vårdcentralen informerades om studien på arbetspersonalmöten. 7

8 Anslag var uppsatt på vårdcentralen om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte (bilaga 1). Vinsterna med denna studie kan leda till förbättring av omhändertagandet av patienter med okomplicerad nedre UVI. Vinsterna med studien beräknas överstiga de etiska riskerna. Resultat Sammanlagt 106 patienter (kvinnor) i ålder år fick diagnos UVI under studieperioden. Efter exklusion av 40 kvinnor (25 recidiv, 5 gravida, 4 feber, 3 utlandsresa, 3 genitala symtom) kvarstod 66 som definitiv studiepopulation. Alla dessa kvinnor uppfyllde kriterierna för empirisk behandling (kunde behandlats med antibiotika bara på symtom, utan någon föregående provtagning). Av de totalt 66 kvinnorna fick 35 (53 %) behandling efter provtagning med urinsticka (grupp 1) och 31 (47 %) behandling utan provtagning med urinsticka (grupp 2). Kvinnor (18-50 år) Diagnos uvi utan komplikationer, recived och ej gravid n=106 >= 2 UVI-symptomn n=66 Exkluderade patientern n=40 Urinsticka tagen n=35 Urinsticka ej tagen n=31 Antibiotika behandling n=35 Ej antibiotika behandling n=0 Antibiotika behandling n=31 Ej antibiotika behandling n=0 Figur 1: Flödesschema av studieprocessen avseende diagnostik och behandling av okomplicerad nedre UVI hos kvinnor i fertil ålder på Täby Centrum Doktorn 8

9 Alla 66 patienter fick antibiotikabehandling, direkt eller efter provtagningen. Antibiotikabehandlingen var indicerad hos alla dessa patienter, enligt STRAMA:s rekommendationer. Vid granskning av antibiotikaval framkommer att 50 patienter (76 %) fick behandling med pivmecillinam och 15 patienter (23 %) behandling med nitrofurantoin. Bara 1 patient (1 %) fick behandling med trimetoprim. Någon klinisk förklaring som kunde motivera förskrivning av trimetoprim har inte framkommit i journalanteckning. Detta betyder att 65 patienter (99 %) erhöll rekommenderat förstahandsval och 1 patient (1 %) erhöll andrahandsval av antibiotika. Kinoloner har inte förskrivits i denna studie (tabell 1). Tabell 1: Val av antibiotikabehandling vid diagnos okomplicerad nedre UVI hos kvinnor i fertil ålder på Täby Centrum Doktorn Antibiotika Antal=n Procent % Pivmecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim 1 1 Kinoloner 0 0 Diskussion I denna studie framkommer att av 66 patienter har mer än hälften (53 %) undersökts med urinsticka trots att de uppfyllde kriterierna för empirisk behandling och provtagningen var onödig. Handläggning av övriga 43 % överensstämde med de aktuella riktlinjerna (direkt behandling utan föregående provtagning). Detta betyder att Täby Centrum Doktorn skulle behöva korrigera sina aktuella rutiner gällande handläggning av okomplicerade nedre UVI för att bättre överensstämma med STRAMA:s riktlinjer. Onödiga diagnostiska provtagningar bör undvikas hos patienterna som uppfyller kriterierna för okomplicerad nedre UVI. Urinprov ska inte lämnas rutinmässigt, innan patienten har träffat en läkare. Genom att minska antal provtagningar går besöket snabbare, både doktor och patient sparar tid. Dessutom kan laboratoriekostnaderna minska. 9

10 Avseende antibiotikaval framkommer att förskrivning av de två förstahands preparaten (pivmecillinam och nitrofurantoin) utgör sammanlagt 99 % av alla de förskrivna preparaten i denna studie. Förskrivning av andrahands preparat (trimetoprim) utgör bara 1 % av alla förskrivna preparaten. Kinoloner har inte förskrivits i denna studie. Studien visar hög följsamhet (99 %) till STRAMA:s rekommendationer gällande antibiotikaval. Under denna studie har pivmecillinam förskrivits i något högre utsträckning (76 %) och nitrofurantoin i något lägre utsträckning (23 %) än vad som förslagits av SFAM. Förskrivningsandelen överensstämde inte helt med den optimala förskrivningsprofilen (40 %). Andelen av kinolonförskrivning är 0 % vilket är lägre än vad som rekommenderats av SFAM (< 3 % kinoloner). En av SFAM:s kvalitetsindikatorer för behandling av okomplicerad nedre UVI är låg förskrivning kinoloner vilket studien visar att Täby Centrum Doktorn uppfyller. Antibiotikaresistens är idag ett stort problem. Felaktig och ökad användning av antibiotika leder till ökad risk för resistensutveckling. SFAM:s kvalitetsindikatorer är ett verktyg för att kunna följa upp förskrivning och rätt användning av antibiotika. Det är viktigt att ha en restriktiv hållning vad det gäller antibiotikaanvändning. Ökning av resistensutveckling vid överanvändning av kinoloner och trimetoprim i Sverige, mellan år 2002 och 2006, har rapporterats enligt data från vår nationella databas för antibiotikaresistens (ResNet)(6). En studie som genomfördes 2005 bland primärvårdsläkare i Norrbotten visade en hög förskrivning av kinoloner (7). En förklaring kan vara att det i Norrbotten har varit en stor omsättning av läkare och i perioder läkarbrist därför har man varit beroende av hyrläkare. Detta kan vara en förklaring att man inte har kännedom om gällande vårdprogram. Vid Täby Centrum Doktorn görs månatliga uppföljningar av antibiotikaförskrivning och gällande UVIantibiotika informeras samtliga förskrivare en gång per år om förskrivningsmönster. Även i nästan alla europeiska länder har noterats ökning av resistensen hos Escherichia coli mot vanligt använda antibiotika, bland annat mot kinoloner (8). En annan studie som genomfördes i Pakistan, mellan år 2011 och 2012, visade en hög kinolonresistens hos Escherichia coli (9). 10

11 Styrkor och svaghet En styrka med denna studie är att relevanta data kunde fås fram på ett säkert sätt. Tack vare gemensamma journalsystemet (TakeCare) var all information (symtom, provtagning och behandling) samlad och tillgänglig för studieledaren. Alla journaler under studieperioden lästes igenom av en och samma studieledare. En svaghet är bristfälliga anamnestiska uppgifter vid journalföring. Viktiga uppgifter som kunde vara associerade till patientens aktuella problematik (t e x antal urinvägsinfektionssymtom, feber, genitala symtom, flanksmärtor) saknades. Om uppgifterna var kompletta kunde möjligen ännu fler av patienterna ha behandlats empiriskt. Implikationer Studiens resultat kommer att presenteras till kollegorna på Täby Centrum Doktorn. Syftet med detta är att se över de aktuella behandlingsrutinerna och förbättringsmöjligheterna. Det kan vara intressant att göra en liknande studie på Täby Centrum Doktorn om ett par år för att följa upp och jämföra resultaten samt att utvärdera nya rutiner (efter rutinändringar). Slutsats Denna studie visar att vid handläggning av nedre UVI (hos kvinnor i fertil ålder) på Täby Centrum Doktorn har man tagit onödiga urinstickor. Detta betyder att STRAMA:s rekommendationer inte har följts och att det finns förbättringsutrymme. Täby Centrum Doktorn kan se över och diskutera sina aktuella rutiner. Följsamhet till STRAM:s rekommendationer gällande val av antibiotika var hög (99 %) men Täby Centrum Doktorn har utrymme för att oftare förskriva nitrofurantoin. Detta för att få någon jämnare förskrivning av förstahandsantibiotika och då motverka utveckling av antibiotikaresistens. 11

12 Referenser 1. Janusinfo Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor. Tillgänglig på: /Urinvagsinfektioner1/Nedre-urinvagsinfektioner-hos-kvinnor Hämtad Strama Behandlingsrekommendationer. Tillgänglig på: Hämtad Norman Ch, Sundquist M, Andre M. Information från Läkemedelsverket Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Hämtad Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården Hämtad SFAMs kvalitetsindikatorer: Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor >18 år. Hämtad Österlund A, Carlsson Å. Primärvården följer inte SFAMs mål för antibiotika förskrivning. Läkartidningen, Hämtad Referensgruppen för antibiotikafrågor, RAF, ResNet, Hämtad Faktablad för allmänhet, ecdc.europa.eu. Hämtad Jadoon RJ, Jalal-ud-Din M, Khan SA. E. coli Resistance to Ciprofloxacin and Common Associated Factors. J Coll Physicians Surg Pak. Hämtad Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ Jul 16;331(7509):143. Hämtad Katchman EA, Milo G, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: systematic review and meta-analysis. Am J Med Nov;118(11): Hämtad Salvatorelli N, García-Larrosa A, Allegrini A, Pavone D. A New Approach to the Treatment of Uncomplicated Cystitis: Results of a Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Urol 12

13 Int Apr 8. Hämtad Sandberg T, Skoog, G, Bornefalk Hermansson A, Kahlmeter G, Kuylenstierna N, Lannergård A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Hämtad Lancet 2012;380: Ejrnaes K, et al. Pulsed-field gel electrophoresis typing of Escherichia coli strains from samples collected before and after pivmecillinam or placebo treatment of uncomplicated communityacquired urinary tract infection in women. J Clin Microbiol 2006;44(5):

14 Bilaga 1 Anslag På Täby Centrum Doktorn pågår en studie med syftet att förbättra vården. Detta innefattar journalgranskningar. Era personliga uppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen (PUL). Om ni har frågor eller synpunkter är ni välkomna att kontakta verksamhetschefen. TACK FÖR MEDVERKAN! 14