Diagnostisering och antibiotikaförskrivning vid nedre okomplicerad UVI, hos kvinnor i fertil ålder, på Hallunda Vårdcentral under 2013.

Transkript

1 Projektrapport VESTA, np Diagnostisering och antibiotikaförskrivning vid nedre okomplicerad UVI, hos kvinnor i fertil ålder, på Hallunda Vårdcentral under Eitmad Ashak, ST läkare, Hallunda VC Vetenskapliga handledare: Lars Agréus. Professor, med dr, spec. i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin (CeFAM), Karolinska Institutet. Anna Andreasson, med dr, Centrum för allmänmedicin (CeFAM). Klinisk handledare: Halina Wajntraub, spec. i allmänmedicin, Hallunda vårdcentral 1

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Okomplicerad nedre urinvägsinfektion (nedre UVI) hos kvinnor är en vanlig sökorsak i primärvården. Enligt Läkemedelsverkets och STRAMAs behandlingsrekommendationer krävs vid nydebuterade typiska symtom, ( 2 av sveda, täta trängningar, och/eller frekventa miktioner) med vissa undantag, ingen laboratoriediagnostik före behandling. För övriga finns råd avseende urinsticka, samt urinodling i tillämpliga fall. Vid Hallunda vårdcentral (VC) finns även ett lokalt vårdprogram. Syfte: Syftet med studien var att belysa diagnostik- och behandlingsrutiner vid nedre UVI hos yngre kvinnor på Hallunda VC under 2013 och jämföra dem de egna och STRAMAs rekommendationer. Metod/Material: Studien inkluderar samtliga kvinnor 18 till 45 år gamla med nedre UVI på Hallunda vårdcentral 2013 (n=81 efter applicerade exklusionskriterier). Journaler analyserades avseende symptom, diagnostik och behandling. Resultat: I 85 % (n=69) rapporterades typiska symptom. Urinsticka användes i 99 % (n=80) av fallen, antingen ensamt (53 %) eller i kombination med urinodling (46 %). I 1 % (n=1) sattes diagnosen enbart på anamnesen. I samtliga ordinerades antibiotika; Förstahandsalternativen förskrevs i 91 % (n=69), (pivmecillinam 85 %, nitrofurantoin 6 %) av fallen, och andrahandsalternativet trimetoprim i 9 % (n=7). Kinoloner förskrevs inte alls. I 29 % av fallen var förskrivningen längre än rekommenderat. Fyra patienter fick recept i reserv. Slutsatser: Diagnostiska tester användes långt utöver STRAMAs rekommendationer. Detta beror på att vårdcentralens riktlinjer inte var uppdaterade enligt STRAMAs riktlinjer samt att diagnostiska tester, inklusive odling, ofta rutinmässigt beställdes av mottagningssköterskan innan läkarbesöket. Behandlingen harmoniserar bättre med aktuella råd. Förskrivningsbalansen mellan de två förstavalpreparaten behöver dock förbättras, och i vissa fall kan behandlingstiden kortas. MeSH-termer: Urinvägsinfektion, cystit, rutinprov, patientjournal, antibiotika, kliniska riktlinjer. 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Studiepopulation... 6 Patienturval, variabler och studiedesign... 7 Diagnostiska kriterier... 9 Rutiner när patienter söker för urinvägsbesvär på Hallunda VC... 9 STRAMAs rekommendationer för behandling av nedre UVI hos yngre kvinnor Statistik Etisk reflektion Resultat Diagnostik Behandling Diskussion Slutsatser Referenser

4 BAKGRUND Nedre urinvägsinfektion (UVI) kallas också akut cystit och definieras som en infektion i urinblåsan som karakteriseras av sveda, frekventa miktioner och trängningar. Infektionen räknas som okomplicerad hos vuxna icke gravida kvinnor med normala urinvägar (1, 2). Nedre UVI är en vanlig sök orsak i primärvården. Cirka 75 % av alla urinvägsinfektioner på svenska vårdcentraler är nedre okomplicerade UVI:er hos kvinnor. Livstidsincidensen för nedre UVI är % (3). Bland kvinnor är nedre UVI ungefär 50 gånger vanligare än bland män (4). Cirka hälften av alla kvinnor får någon gång en UVI och cirka 10 % har UVI årligen. Särskilt ofta drabbas yngre kvinnor och kvinnor som passerat klimakteriet (5). Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit). Nedre UVI hos kvinnor självläker i cirka 30 % av fallen (6). UVI utgör betydande ekonomisk belastning för samhället (3, 4). Det finns ett flertal kända riskfaktorer för nedre UVI, varav den främsta är kvinnligt kön. Kvinnor är särskilt utsatta för infektion eftersom det kvinnliga urinröret är kort och ligger nära ändtarmen (7). Andra riskfaktorer för nedre UVI är hög ålder, menopaus, inkontinens, diabetes, graviditet samt personer med sexuellt riskbeteende med ökad risk för sexuellt överförd smitta (STI) (8). Vårdprogram och riktlinjer för behandling av nedre UVI hos kvinnor har sedan 2007 utarbetats av Läkemedelsverket i samarbete med Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens (STRAMA) (1, 2). De nuvarande vårdprogrammen uppdateras minst en gång per år (2). Vårdprogrammen är till för att ge evidensbaserade råd om hur man bör handla rent praktiskt, med målsättning om enkel diagnostik och minimerad resistensutveckling (2, 9). I nya riktlinjerna gällande nedre UVI betonas att är anamnesen betydelsefull. Empiriskt kan diagnosen okomplicerad nedre UVI ställas, utan ytterligare provtagning, om en icke gravid kvinnlig patient beskriver minst två av tre typiska symtom, definierade som sveda, täta trängningar och/eller frekventa miktioner (1, 2, 5). Om enbart ett symtom föreligger eller vid atypiska symtom rekommenderas att man kompletterar med urintestremsa (urinsticka) samt urinodling i tillämpliga fall (1, 2). 4

5 Bakterierna Escherichia coli (E. coli) och Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus) kallas för primärpatogener. De dominerar som orsak till nedre UVI hos kvinnor med normala urinvägar: E. coli orsakar % medan S. saprophyticus orsakar 5-10 % av alla nedre UVI:er. Sekundärpatogena bakterier (t.ex. Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis och Enterococcus faecalis) orsakar sällan nedre UVI (10). Antibiotikaresistens (AR) vid nedre UVI ökar. Hög antibiotikaförskrivning har stark koppling till hög prevalens av resistenta bakterier. I Sverige förskrivs 60 % av all antibiotika av primärvården och 20 % av dessa är antibiotika för UVI (11). AR vid nedre UVI har passerat tioprocentsnivån, och frekvensen Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)-bärande E. coli stiger kraftigt (9). År 2012 anmäldes ca fall av ESBL-bildande E. coli i Sverige (10). Vissa antibiotika är mer resistensdrivande och kan även ha negativ inverkan på miljön, framför allt kinoloner, och bör därför undvikas. I första hand rekommenderas pivmecillinam och nitrofurantoin, vilka bägge har låg risk att orsaka resistens mot E. coli. Trots högre resistensrisk kan trimetoprim övervägas för empirisk terapi som andrahandsval (1, 2). Kinoloner och cefalosporiner ska inte användas rutinmässigt för behandling av nedre UVI. Undantagsvis kan de väljas med hänsyn till aktuellt resistensmönster (1, 2). Det finns även möjlighet att erbjuda patienten recept i reserv vid lindriga besvär med tanke på att nedre UVI är självbegränsande (9, 12). Efterkontroll är inte nödvändig. Om patienten inte blir symtomfri under pågående behandling (terapisvikt) rekommenderas urinodling. Om denna är negativ får annan orsak till besvären sökas (12). Hallunda Vårdcentral (VC) har lokala rutiner gällande olika infektioner och sjukdomar, inklusive UVI (13). Det är okänt i hur hög utsträckning vårdcentralen följer gällande riktlinjer från STRAMA avseende diagnos och antibiotikabehandling vid okomplicerad nere UVI hos yngre kvinnor. SYFTE Syftet med denna studie är att undersöka rutiner för diagnostik och antibiotikabehandling vid nedre okomplicerad UVI hos kvinnor på Hallunda VC och jämföra dessa lokala riktlinjer och med STRAMAs riktlinjer för den aktuella tidsperioden. 5

6 FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur diagnostiserades nedre okomplicerad UVI, hos kvinnor i åldern år på Hallunda VC 2013? a) Hur stor andel av kvinnor var diagnossatta enbart på basen av klassiska urinvägssymptom (empirisk diagnos). b) Hur stor andel utreddes med enbart urinsticka? c) Hur stor andel utreddes med både urinsticka och urinodling? 2. Vilka antibiotika förskrevs vid nedre okomplicerad UVI under perioden? 3. Följer man STRAMAs behandlingsrekommendationer på Hallunda VC? MATERIAL OCH METOD Studien är en retrospektiv deskriptiv studie av handläggningen av icke gravida kvinnor i åldern år som sökt för nedre UVI på Hallunda VC år Studiepopulation Hallunda VC tillhör Botkyrka kommun och drivs av Stockholms Läns Landsting. Vårdcentralen har cirka listade patienter. Antal invånare i Botkyrka kommun är cirka Av dessa är 49 % kvinnor och 51 % män. Cirka är invandrare. Vårdcentralen betjänar således en befolkning med relativt sett hög andel invandrare och med en lägre socioekonomisk status jämfört med länet som helhet. Medelåldern i kommunen är 37 år (14). Studiepopulationen bestod av kvinnor mellan år listade på Hallunda VC där diagnosen nedre UVI har satts under perioden Patienterna identifierades med diagnoskoder, enligt diagnosregistret ICD-10 och ICD-10P (primärvårdsdiagnoser), genom sökning i rapportgeneratorn MEDRAVE. 6

7 Patienturval, variabler och studiedesign Studiedesign och urvalslogistik framgår av Figur Samtliga kvinnliga patienter med följande diagnoser identifierades (n=473): N30, akut cystit, blåskatarr (ICD-10) N30.9, cystit ospecificerad (ICD-10) N390X, urinvägsinfektion UNS (ICD-10) N390, urinvägsinfektion utan angiven lokalisation (ICD-10) N30-P, cystit (ICD-10P primärvårdsdiagnoser). 2. Patienter under 18 år och över 65 år exkluderades, varvid 144 patienter kvarstod. 3. Journalerna lästes igenom och de patienter som saknade exklusionskriterier (se nedan) inkluderades i studien (n=81) i avidentifierad form och fick ett ID-nummer från 1 och uppåt. (Avsikten var att slumpmässigt välja 100 patienter för inklusion, men då vi endast fann 81 patienter som inte uppfyllde exklusionskriterierna, genomfördes inte någon randomisering.) Exklusionskriterier var recidiverande UVI (definieras som > 1 UVI senaste sex månaderna och/eller > 2 UVI senaste året), komplicerad UVI (definieras som UVI hos patient med sepsis [feber och förhöjd CRP], och patienter med anatomiska eller funktionella avvikelser), graviditet, patienter med behandlingssvikt (definieras som > ett recidiv), samt nylig sjukhusvistelse eller vistelse utomlands (angivet i journalen) (3, 5). De kvarvarande 81 patienter uppfyllde således kriterierna för nedre UVI (definierat som högst en antibiotika behandlad sporadisk nedre okomplicerad UVI det senaste halvåret eller högst två det senaste året) och inkluderades i studien. 4. Uppgifter om ålder, symtom, diagnosmetod (empirisk diagnos, urinsticka eller urinsticka och odling), antibiotikaförskrivning samt huruvida diagnosen och antibiotikaförskrivningen följde STRAMAs riktlinjer registrerades i en matris i Excel. 7

8 Kvinnor med diagnos nedre UVI under perioden (n=473) Patienter mellan 18 och 45 år (n=144) Exkluderade (n=63) - Recidiverande UVI - Komplicerad UVI - Graviditet - Behandlingssvikt -Skyddat ID Studiepopulation (n=81) Symptombild Diagnostisk Behandling Endast symptom (n=1) Endast urinsticka (n=43) Både urinsticka & odling (n=37) Figur 1. Flödesschema över studiedesign. 8

9 Diagnostiska kriterier 1. Typiska symptom: sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. Minst 2 symptom måste föreligga för att ställa empirisk diagnos (12). 2. Urinsticka: Testremsor som har reagensfält för nitrittest och granulocytesteras. Positiv nitrittest är diagnostiskt. Nitrittestestets sensitivitet är låg (50-80%), men specificiteten är hög (99 %). Bakteriuri kan således föreligga även om nitrittestreaktionen uteblir. Positivt granulocytesterastest (pyuri) definierat som 2+ på urinstickan. Pyuri påvisas hos >90% av patienterna med UVI, men negativt test utesluter inte UVI vid typiska symtom (15). 3. Urinodling: Indikationer för urinodling och resistensbestämning vid sporadisk UVI i aktuell åldersgrupp är recidiverande eller vårdrelaterad UVI. Vid typiska symptom är % av odlingarna positiva om provet är taget med adekvat metod (5, 6, 15). 4. Blodtest: C-reaktivt protein (CRP) används för att utesluta komplicerad UVI (9). I studien jämför vi handläggningen av nedre UVI dels med riktlinjerna för Hallunda VC vid tiden för studien, och dels med STRAMAs nationella riktlinjer. De handläggningsstrategierna sammanfattas i Figur 2. Rutiner när patienten söker för urinvägsbesvär på Hallunda VC Enligt det lokala vårdprogrammet (13) träffar kvinnor som söker med misstänkt nedre UVI först mottagningssköterskan. Alla patienter lämnar (hittills) urinprov för analys med urinsticka. Svaret lämnas sedan till läkare, som oftast själv träffar patienten, för bedömning. Vid positiv nitrittest behandlar man direkt. Vid positiv utslag för leukocyter (pyuri) men negativ nitrittest skickas urinen på odling. Svar på odling med resistensbestämning kommer först efter några dagar, men patienterna är i regel angelägen om att få snar behandling. Diagnosen bygger därför i praktiken oftast på patientens symptom och på urinstickan. 9

10 STRAMAs rekommendationer för handläggning av nedre UVI hos yngre kvinnor Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA (1, 2) kan diagnos ställas utan provtagning om minst två av de typiska symtomen; sveda, täta trängningar eller frekventa miktioner, framkommer i anamnesen. Om enbart ett symtom föreligger eller vid atypiska symtom rekommenderas att man kompletterar med urinsticka och även urinodling i tillämpliga fall; graviditet, behandlingssvikt, recidiv, nylig sjukhusvistelse, efter utomlandsresa eller om urinstickan är negativ men misstanken kvarstår. Gällande STRAMAs behandlingsrekommandationer för nedre UVI är nitrofurantoin och pivmecillinam likvärdiga förstahandsval vid okomplicerad nedre UVI hos yngre kvinnor. Deras andel av förskrivningen bör uppgå till 80 % (ca 40 % vardera). En förskrivning av trimetoprim på högst 20 % kan accepteras som andrahandsval. Kinoloner och cefalosporiner ska inte användas. En behandlingstid på 3 5 dygn, beroende på preparat, är tillräcklig, och sammanfattas i Tabell 1. Tabell 1: Rekommenderad dosering och behandlingstid för antibiotika vid sporadisk UVI enligt STRAMA. Nitrofurantoin (Förstahandsval) Pivmecillinam (Förstahandsval) Trimetoprim (Andrahandsval) 50 mg 3 i 5 dygn 400 mg 2 i 3 dygn 160 mg 2 i 3 dygn 200 mg 3 i 5 dygn 300 mg 1 i 3 dygn 200 mg 2 i 7 dygn (endast till kvinnor > 65år eller till recidiv) 10

11 I studien jämför vi handläggningen av nedre UVI dels med riktlinjerna för Hallunda VC vid tiden för studien, och dels med STRAMAs nationella riktlinjer. De handläggningsstrategierna sammanfattas i Figur 2. Handläggning Hallunda VC STRAMAs riktlinjer Typiska symptom Atypiska symptom Typiska symptom Atypiska symptom Urinsticka Urinsticka Empirisk behandling Urinsticka Pos. nitrit Neg. nitrit, pos. LPK Pos. nitrit Neg. nitrit, pos. LPK Neg Pos. Nitrit och/eller pos. LPK Odling Behandla Behandla Odling Behandla Odling Eventuell behandling Eventuell behandling Eventuell behandling Figur 2. Sammanfattning av lokalt och nationellt rekommenderade behandlingsrutiner. 11

12 STATISTIK Resultaten redovisas deskriptivt som antal och i procentform. Faktisk fördelning av förskriven antibiotika jämfördes med rekommendationerna från STRAMA med Chi-2-test. P-värde för statistisk signifikans sattes till < 0,05. För statistik användes STATA 13. ETISK REFLEKTION Denna studie är journalbaserad vilket medför risk för dataintrång och integritetsintrång gentemot berörda patienter och de lärarkollegor på vårdcentralen som fört journal. Verksamhetschefen gav tillstånd till att genomföra studien. Information om studien lämnades muntligt till läkargruppen på ett läkarmöte. Ingen separat information har utgått till patienterna men anslag om att vårdcentralen utför kvalitetsuppföljning vid urinvägsinfektioner och att journaler därför kan komma att granskas i efterhand fanns uppsatta i väntrummet. Patientuppgifterna lagrades i ett separat register. Namn och personnummer ersattes med en kod. Alla uppgifter är sekretesskyddade och ingen obehörig hade tillgång till registret med koderna. Endast den som är ansvarig för studien har tillgång till kodnyckeln. Redovisning sker i siffror och tabellform för att enskilda patienter inte ska kunna identifieras. Inte heller någon enskild behandlare kan identifieras. Resultaten för behandlingsstrategier redovisas på samma sätt. 12

13 RESULTAT I Figur 1 framgår urvalet. Sökningen gav 473 patienter, varav 144 var mellan 18 och 65 år. Av dessa hade 63 patienter minste ett exklusionskriterium, varför studiepopulationen utgjordes av 81 patienter. Diagnostik I Figur 3 sammanfattas resultatet av diagnostiseringen. Studiepopulation (n=81) Typiska symptom (n=69) Atypiska symptom (n=12) Urinsticka (n=68) Urinsticka (n=12) Negativ (n=6) Positiv (nitrit, LPK eller båda) (n=62) Negativ (n=5) Positiv (nitrit, LPK eller båda) (n=7) Odling (n=2) Odling (n=27) Odling (n=4) Odling (n=4) Negativ (n=10) Positiv (n=17) Negativ (n=2) Positiv (n=2) Negativ (n=2) Positiv (n=0) Negativ (n=1) Positiv (n=3) Figur 3. Utredning av nedre UVI på Hallunda VC

14 I journalerna på de 81 studerade patienterna fanns hos 69 (85 %) en notering om typiska symptom. I 12 fall (15 %) hade patienterna (högst) ett typiskt symptom med eller utan atypiska symptom såsom ryggsmärta och lågt sittande buksmärta. Enbart anamnes var grund till diagnos i endast ett fall (1 %). Urinsticka var det mest använda diagnostiska testet. Det användes hos 80 fall (99 %), varav hos 43 patienter (53 %) ensamt och hos 37 fall (46 %) i kombination med urinodling. Fördelningen visas i Tabell 2. Tabell 2: Fördelning av diagnostiska åtgärder i studien i antal fall och i procent av samtliga. Diagnostiskt underlag n n% Enbart symtom 1 1% Enbart urinsticka 43 53% Både urinsticka+odling 37 46% Av de 80 urinstickor som togs, fanns det patologiska fynd hos 69 patienter (86 %). Nitrittestet var positivt i 26 fall (33 %). I 23 av dessa fall (88 %) var stickan positiv även för leukocyter (LPK). Urinstickan var positiv för LPK i 66 fall (83 %), varav 43 fall (65 %) hade en negativ nitrittesttest Orsaken till detta är att nitrittesttesten endast reagerar på gramnegativa bakterier och ger därför inte säkert utslag vid bakterieuri av annan sort, samt att inkubationstiden kan ha varit för kort. Hos 11 fall (14 %) var urinstickan negativ för både nitrittest och LPK. Fynden sammanfattas i Tabell 3. Tabell 3: Fynd på urinstickor i antal fall, inom parentes i procent av samtliga. Utfall på urinstickorna Antal (n=) (%) (n=80) Neg nitrittest, Pos. LPK 43 54% Pos. nitrittest, pos. LPK 23 29% Pos. nitrittest, neg. LPK 3 4% Neg. nitrittest, neg. LPK 11 14% I 37 patient fall (46 %) där urinsticka tagits har man valt att komplettera utredningen med en urinodling. Av dessa hade 29 patienter (78 %) typiska symptom, och 8 patienter (21 %) hade atypiska symtom. 14

15 I merparten, 33 (89 %) av de 37 urinodlingarna, har odlingen tagits i direkt anknytning till aktuella besöket hos mottagningssköterskan före läkarbesöket. Indikationen för odling fanns inte angivet i journalen. I bara fyra fall (11 %) var det tydligt att odlingen ordinerats av läkare. Endast i ett av dessa fyra fall fanns en korrekt indikation enligt STRAMA angiven. Patienten angav atypiska symptom samt hade en negativ urinsticka. I de resterande tre fallen hade alla lindriga men typiska symptom. Dessa tre hade en negativ nitrittest men två hade positivt LPK utslag. Dessa tre fall handlades enligt Hallunda VCs riktlinjer, men inte enligt STRAMA. Trettioen av de 37 urinodlingarna (84 %) föregicks av patologiska utslag på urinstickan. Alla 31 hade positiv LPK, och fem (14 %) hade även en positiv nitrittest. Endast 6 fall (16 %) hade en blank urinsticka. Enligt STRAMA var endast de senare korrekt handlagda. Enligt Hallunda VCs rutiner skulle endast de med positiv nitrittest inte utredas, det vill säga 32 stycken (37 minus 5 med positiv nitrittest) (86 %) handlades korrekt efter de lokala riktlinjerna. I 22 av de 37 fallen (59 %) visade odlingen signifikant växt av bakterier ( växt av hud flora räknas som negativ). Fynden sammanfattas i Tabell 4. I endast ett fall av 37 utredda med urinodling har svaret föranlett terapiändring. Tabell 4: Fynd på urintestremsor och urinodling hos patienter där man tagit kompletterande urinodlingar. Fynd på urinsticka och urinodling hos patienter som utreddes med urinodling (n=37). Antal fall (n=) % (av 37) Neg. nitrittest, Pos. LPK % Pos. nitrittest,pos. LPK 5 14 % Neg. nitrittest, neg. LPK 6 16 % Positiv odling % 15

16 Behandling Alla 81 patienter fick någon form av antibiotikabehandling, av vilka fyra fick recept i reserv. Det saknas dokumentation i journalen om de har tagit ut medicinen från apoteket eller inte. Fördelningen av de förskrivna preparaten framgår av Tabell 5. Tabell 5. Fördelning av de förskrivna preparaten till de 81 patienterna i studien. Behandling n % Nitrafurantoin 5 6% Pivmecillinam 69 85% Trimetoprim 7 9% Cefadroxil 0 0% Kinoloner 0 0% De två förstahandspreparaten (pivmecillinam och nitrofurantoin) utgör i sammanlagt 91 % av alla de förskrivna preparaten, vilket överensstämmer med riktlinjer på minst 80 %. Däremot avviker resultatet från rekommendationen att växelvis förskriva förstahandspreparaten. Av de förskrivna förstahandspreparaten var 97 % pivmecillinam och 3 % nitrofurantoin (borde vara 50/50). Denna skillnad avviker statistiskt signifikant från rekommendationen (p<0,001) från STRAMA. Trimetoprim användes i 7 fall (9 %). Kinoloner och cefalosporiner förskrevs inte alls. Således har 100 % av läkemedelsförskrivning skett i enlighet med STRAMAs riktlinjer med undantag för fördelningen mellan förstahandspreparaten. Dosering och behandlingstid framgår av Tabell fall (29%, 18 som förskrivits pivmecillinam och 6 som förskrivits trimetoprim i sju dygn, markerade kursivt i Tabell 6) avvek förskrivningen från rekommendationen från STRAMA. Samtliga var ordinerade en för lång behandling. Någon tydlig förklarning varför man valt sju dygns behandling har inte noterats aktuella journalanteckningar. 16

17 Tabell 6. Doseringsmönster för preparaten pivmecillinam (Selexid ), nitrofurantoin (Furadantin ) och trimetoprim (Trimetoprim ) angivet som daglig dosering samt behandlingslängd för de 81 patienterna i studien. I kursiv stil markeras de med för lång behandlingstid. ( Endast dessa produkter har använts) Doseringsintervall och Preparat och dos behandlingstid Antal (av 81) % Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dygn 5 6% Selexid 400 mg 1x2 i 3 dygn 23 28% Selexid 200 mg 1x3 i 5 dygn 28 35% Selexid 200mg 1x2 i 7 dygn 18 22% Trimetoprim 160mg 1x3 i 3 dygn 1 1% Trimetoprim 300mg 1x1 i 3 dygn 0 0% Trimetoprim 160 mg 1x2 i 7dygn 6 7% DISKUSSION Studien visar att 85% av de inkluderade yngre kvinnorna med diagnosen nedre okomplicerad UVI på Hallunda vårdcentral rapporterade typiska symptom. Trotts detta användes, mot STRAMA råd, urinsticka användes i 99 %, och hos 46% av dessa kombinerade man dessutom stickan med en urinodling. Samtliga fick antibiotika, och de två förstahandsalternativen förskrevs i 91 %, dock med påtaglig inbalans (pivmecillinam 85 %, nitrofurantoin 6 % mot rekommenderade 50-50%), och andrahandsalternativet trimetoprim i 9 %. Kinoloner förskrevs inte alls. I nästan en tredjedel av fallen var förskrivningen längre än rekommenderat. Vi har funnit att utredningen på Hallunda vårdcentral av nedre okomplicerad UVI hos yngre kvinnor är onödigt omständlig, men att behandlingen mer harmoniserar med aktuella råd från STRAMA. Den mer omfattande utredningen beror till viss del på att vårdcentralens riktlinjer inte var uppdaterade till de nationella riktlinjerna vid tiden för studien, samt även på bristande interna rutiner. De 85% (69 patienter av 81) med typiska symptom och utan några komplikationstecken skulle ha kunnat sättas in direkt på empirisk behandling utan någon vidare utredning, men endast en av dessa behandlades utan utredning enligt STRAMAs riktlinjer. Enligt 17

18 journalanteckningen kom dessutom denna patient på en sen kvällsmottagningen utan praktisk möjlighet att utreda henne med urinprov. Följsamheten till de lokala riktlinjerna var något bättre. Mottagningssköterskan tog urinsticka som rekommenderat hos alla utom en. Av de 37 odlingarna var 26 (sex med helt blank sticka och 26 med positiv LPK men negativ nitrittest test) motiverade enligt de lokala riktlinjerna, dvs. fem var onödiga. Om man ser till STRAMAs rekommendationer var det motiverat med odling i fem fall (varav fyra faktiskt odlades), nämligen de där det fanns atypiska symptom med helt negativ sticka. Möjligen var även de fyra odlingarna på de sju patienter med atypiska symptom och någon form av patologiskt utfall på stickan motiverade, beroende på klinisk bild. I samtliga fall där odling togs ordinerades behandling direkt utan att invänta odlingssvar. Ett annat observandum är att av de fyra fall som fick recept i reserv hade tre lindriga men typiska symptom och med patologiska fynd på urinstickan, och en hade blank sticka. Odling skickade på alla fyra, varav en utföll negativt. Någon uppföljning om huruvida de fyra patienterna tog sin medicinering har inte gjorts, eftersom vi inte kunnat studera uttagna recept från apoteket. Den lokala tolkningen av betydelsen av olika kombinationer av urinstickans olika fält (LPK och nitrittest) står inte i samklang med de nationella riktlinjerna. Studien är viktig nedre UVI hos kvinnor är en av de vanligaste sök orsakerna i primärvården. En styrka är vi med använt sökverktyg sannolikt fångat samtliga aktuella patienter samt att vi efter urvalsprocessen kunnat studera hela den aktuella populationen förutom ett fall med skyddat ID. En möjlig svaghet är att studien genomfördes enbart på en vårdcentral och därför är svår att generalisera till primärvården som helhet. Å andra sidan gör patienternas multikulturella ursprung att studien kanske ändå inte är representativ för Sverige, men då desto mer intressant för områden med hög migration. En svagheter är att det ibland saknades tydlig och utförlig information i framförallt om eventuella associerande symtom som buksmärtor eller flanksmärtor, feber, eller och genitala symptom, framför allt saknades information om möjlig STI i fall atypiska symptom och blankt urinprov. Även andra svenska studier på nedre UVI visar låg följsamhet till gällande handläggningsrekommendationer med ett stort antal onödiga urinodlingar samt låg förskrivning av rekommenderade förstahandsantibiotika (9, 16). Icke adekvat 18

19 förskrivningsmönster har påvisats i en svensk nationell studie som presenterades 2011, där förskrivningen av kinoloner varierade mellan 17 och 30 % i de 21 landstingen (17). Studien påvisade således ett betydligt sämre förskrivningsmönster än Hallunda VC. Sammanfattningsvis kan man säga att riktlinjerna för handläggning och utredning vid Hallunda vårdcentral för det första inte stämmer med STRAMAs riktlinjer och för det andra följs dåligt som de är. Det huvudsakliga skälet är med all sannolikhet mottagningsrutinerna där mottagningssköterskan tar prov med urinsticka i onödan i hög utsträckning, och dels utan ordination ofta skickar prov för urinodling rutinmässigt och utan indikation ens enligt de egna riktlinjerna. Detta medför att sjukvårdens kostnader för dessa patienter blir högre utan i stort sett någon fördel, eftersom bara ett odlingssvar påverkade behandlingen. Vad avser själva behandlingen så är resultatet betydligt bättre. Man använde i 91 % av fallen förstahandspreparat och i endast 9 % andrahandspreparatet trimetoprim, vilket är klart under de högst 20 % som rekommenderas. En reflektion är att indikationen för andrahandspreparatet inte framgår någonstans i de studerade vårdprogrammen nationellt eller i Stockholms Läns Landsting. Rekommendationen för förstahandspreparat om växelbruk med ungefär lika stor förskrivning av nitrofuradantin och pivmecillinam har dock fallerat, i viss utsträckning har man ordinerat för långa kurer, men de resistensdrivande och mindre miljövänliga kinolonerna och cefalosporinerna har helt undvikits. Det finns således stora möjligheter att förbättra mottagningsrutinerna vid Hallunda vårdcentral, och därmed förenkla och förbilliga vården av yngre kvinnor med nedre urinvägsinfektioner. Det finns även möjlighet att i viss mån förbättra läkarnas förskrivningsmönster. SLUTSATS Man kan övergå till att ställa diagnosen nedre UVI empiriskt i många fall. Antal provtagningar vid nedre UVI kan begränsas. Eventuell provtagning bör ordineras av läkare och inte utföras slentrianmässigt. Tolkningen av urinstickan bör delvis omvärderas. Möjligheten till STI som etiologi behöver sannolikt efterfrågas oftare. 19

20 Växelbruket mellan pivmecillinam och nitrofurantoin kan förbättras Behandlingstiderna kan i vissa fall förkortas. Möjligheten att använda recept i reserv skulle behöva studeras ytterligare. En viss förbättringspotential vad gäller journaldokumentation finnes.. 20

21 REFERENSER 1. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2007; (18) 2. sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/uvi--- Nedre-urinvagsinfektion-hos-kvinnor/ 2. Strama - Vårdprogram 2014 [Internet]. Avaliable from: 3. Norman C, Sundqvist M, Sporadisk UVI, Recidiverande UVI, Komplicerad UVI. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Bakgrundsdokumentation från Läkemedelsverket Jarvis TR, Chan L, Gottlieb T. Assessment and management of lower urinary tract infection in adults. Australian Prescriber. 2014; (1) Andre M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen. 2008;105 : Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket. 2007;18: 8. rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/uvi---nedre-urinvagsinfektionhoskvinnor. 7. Heytens S, De Sutter An, De Backer David, Verschraegen G, Christiaens T. Cystitis: Symptomatology in Women with Suspected Uncomplicated Urinary Tract Infection. Journal of Women s Health 2011; 20: Haddock G, MacDonald A. Managing simple lower UTI in women under 65. Practice Nursing. 2013; 24 : Cars O, Struwe J, Norman C, Sandberg T. Förkorta behandlingstiderna vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor och anvand inte kinoloner! Läkartidningen. 2008;105:

22 10. Läkemedelsboken Urinvägsinfektioner. Uppsala: Läkemedelsverket; mo=false&nplid=null&id=g3_5 11. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen. 2009;106: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård Folkhälsomyndigheten Hallunda Vårdcentrals lokala rutiner gällande olika infektioner och sjukdomar. Lokalt dokument för Hallunda Vårdcentral på intranätet. 14. Kommunfakta - Botkyrka kommun Hunskår S, Hovelius B, Wallgren GA, Jones L, Toverud KC, Reppe A, et al. Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur; Österlund A, Carlsson Å: Primärvården följer inte SFAMs mål för antibiotikaförskrivning. Läkartidningen 2008; 105: Ljung R, Reimers A, Ericsson O, Burstrom B. Inequality in quality? Regional and educational differences in treatment with fluoroquinolone in urinary tract infection of 236,376 Swedish patients. BMJ Qual Saf 2011; 20: