Behandling av akut cystit hos kvinnor över 18 år på Tumba VC Följsamhet till gällande riktlinjer Imad Zora, ST-läkare, Tumba VC 2014

Transkript

1 Behandling av akut cystit hos kvinnor över 18 år på Tumba VC Följsamhet till gällande riktlinjer Imad Zora, ST-läkare, Tumba VC 2014 Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, Specialist i Allmänmedicin Klinisk handledare: Louise Lennebrant, M.D, Specialist i Allmänmedicin, Tumba vårdcentral 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Metod... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Diskussion Slutsats Referenser Bilagor.13 2

3 Sammanfattning Bakgrund: Okomplicerad akut cystit hos kvinnor är en vanligt förekommande orsak till att söka sjukvård i Sverige. Antibiotika förskrivning vid akut cystit har en plats i behandlingen. Antibiotikaval, behandlingstid och behandlingslängd är avgörande för resistensutveckling av antibiotika vid akut cystit. Med anledning av detta gick Läkemedelsverkets och Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) och Läkemedelsverket 2006 ut med nya behandlingsrekommendationer för akut cystit. Svensk förening för allmänmedicin(sfam) har definierat kvalitesindikatorer för följsamhet till rådande riktlinjer. Syfte: Projekt har studerat antibiotikaförskrivning på Tumba vårdcentral och studerat följsamheten till gällande riktlinje, samt genomfört en jämförelse mellan två studerade år. Metod: Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Journaler från 100 kvinnor över 18 år med okomplicerad akut cystit i period 1 ( ) respektive period 2 ( ) har granskats. Patienter som fått profylaktisk behandling, behandlats konservativt eller sökte för två olika infektioner samtidigt är exkluderad. Samtliga recept under studietiden har registrerats. Följsamheten till gällande riktlinje och förändringar i antibiotikamönster har studerats. Resultat : Pivmecillinam och Nitrofurantoin var de antibiotika som förskrevs i störst utsträckning och utgjorde i 83 % under båda perioderna och utgjorde 94 % av de recept som förskrevs enligt gällande riktlinje. Journalgenomgång visar brist i journaldokumentation vid akut cystit på Tumba vårdcentral. Tumba vårdcentral uppfyller SFAMS kvalitetsindikatorer för akut cystit när det gäller förskrivning av Pivmecillinam och Nitrofurantoin men har en bit kvar när det gäller förskrivning av Trimetoprim, Cefalosporin och Kinoloner. Studien visar ingen signifikant skillnad mellan period 1 respektive period 2 i antibiotikaval och följsamheten till gällande riktlinje, p>0.05. MeSH-termer: Blåskatarr, Följsamhet mot riktlinjer, Kvalitetsindikatorer, Patientjournal. 3

4 Bakgrund Akut cystit (blåskatarr) är en infektion i urinblåsan vilken brukar ge symtom som täta urinträngningar, miktionsveda, frekventa blåstömningar men avsaknad av feber och/eller flanksmärta. Akut cystit anses vara okomplicerad hos en individ med anatomiskt och funktionellt normala urinvägar [1]. Det är en vanlig infektion i primärvården. Ungefär hälften av alla kvinnor får minst en akut cystit under sitt liv. Varje år får uppskattningsvis 10 % av alla svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandling för minst en urinvägsinfektion. 30 % av de kvinnor som får en akut cystit blir symtomfria inom en vecka utan antibiotikabehandling. Antibiotikabehandlingen syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom men framför allt att reducera risken för att bakterierna skall spridas till njurarna och därmed orsaka en akut pyelonefrit [2, 3, 4]. Många patienter förväntar sig antibiotikabehandling vid många olika typer av infektioner men ibland bara grundade på diffusa symtom [5]. Olämplig eller onödig antibiotikaanvändning kan leda till utveckling av antibiotikaresistens och därmed äventyra patientsäkerhet men kan också ge ökade sjukvårdskostnader, vilket bör undvikas [6]. Escherichia coli (E-coli) är vid urinodlingar den vanligast förekommande patogena bakterien och den orsakar cirka 90 % av alla fall med akut cystit [7]. Antibiotikaresistens ökar kraftigt, med t.ex. en ökad frekvens av Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) bärande E-coli men också flera kinolonresistenta bakterier hittas[8]. Läkemedelsverket rekommenderar alla att ta ansvar för att begränsa antibiotikaresistensen. I Sverige och övriga nordiska länder är antibiotikaresistensen lägre än i de flesta andra länder. Även om antibiotikaresistensen hos urinvägspatogena bakterier i Sverige ökar, finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (Pivmecillinam, Nitrofurantoin) [3, 9, 10]. Läkemedelsverkets och Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) har utfärdat rekommendationer för behandling av urinvägsinfektion [3]. Det finns nu endast två förstahandsalternativ, Pivmecillinam och Nitrofurantoin. Båda dessa är likvärdiga förstahandspreparat och kännetecknas av låg resistens hos E-coli. Deras andel av förskrivningen bör uppgå till 80 % [10]. Kortare behandlingstider torde minska risken för resistensutveckling [9]. Resistensen mot Trimetoprim har ökat och korsresistens mot andra antibiotikagrupper förekommer ofta hos Trimetoprimresistenta bakterier, varför Trimetoprim endast kan övervägas vid intolerans mot rekommenderade medel eller där det anses lämpligt efter odling med resistensbestämning [13]. Kinoloner har ingen plats i behandlingen av sporadisk eller recidiverande cystit. Cefalosporiner kan övervägas till gravida kvinnor men bör annars, liksom för kinolonerna, 4

5 reserveras för allvarligare infektioner. För att undvika resistensutveckling mot de viktiga antibiotikagrupperna cefalosporiner och Kinoloner rekommenderas dessa därför inte som förstahandsval vid okomplicerad akut cystit [3]. Undantagsvis kan de väljas med hänsyn till aktuellt resistensmönster [10]. Behandlingstidens längd är beroende av preparatens farmakokinetik men också baserad på klinisk erfarenhet. Pivmecillinam, Nitrofurantoin och Cefalosporiner elimineras snabbt med urinen. Terapeutiska urinkoncentrationer bibehålls högst ett dygn efter avslutad terapi. Pivmecillinam i tre dygn rekommenderas för kvinnor < 50 år med sporadisk cystit, men äldre kvinnor bör behandlas i fem till sju dygn. Trimetoprim och Kinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i två till tre dygn efter avslutad behandling, vilket innebär att en tredygnskur motsvarar minst fem dygns behandling med tex Nitrofurantion i urinblåsan. Korta behandlingstider torde bromsa resistensutvecklingen och även minska risken för bieffekter [9]. Kvalitetsindikatorer enligt svensk förening för allmänmedicin (SFAM) vid akut cystit är: Pivmecillinam skall förskrivas i 40 % av fallen, nitrofurantoin i 40 % och trimetoprim i 15-20%. Kinoloner eller cefalosporiner skall inte användas förutom vid enstaka undantag [14]. Tumba Vårdcentral är en av Stockholms läns landstings vårdcentraler och den ligger i Botkyrka söder om Stockholm. Vårdcentralen har cirka listade patienter. På vårdcentralen arbetar cirka 8 fast anställda allmänläkare samt 4 läkare under specialisttjänstgöring (ST). I ett led att rationalisera läkemedelsförskrivningen började Läkemedelssakkunniga (Läksak,) i Stockholm län, ge ut Kloka listan år Där rekommenderas de läkemedel som är kostnadseffektiva och som har en bevisad och beprövad effekt. Dessa råd uppdateras årligen. Läkare på Tumba Vårdcentral informeras om Kloka listan via fortbildning, medicinska föreskrifter, samt broschyrer. Variationen i Sverige är stor mellan olika län och kommuner i antalet av utfärdande antibiotikarecept utan tydlig förklaring [11]. Enligt statistik över läkemedelsförskrivning inom allmänmedicin i Stockholm Läns Landsting (SLL) och på Tumba vårdcentral under perioden jan 2011 och okt 2011 väljs rätt grupp av läkemedel i mer än 90 %, och på Tumba vårdcentral var det 87 % under samma period året innan, men där framgår inte om behandlingstiden är den rekommenderade [12]. Det är okänt i hur hög utsträckning vårdcentralen följer gällande riktlinjer från Strama avseende antibiotikaval och behandlingstid vid okomplicerad akut cystit i ett längre tidsperspektiv. Det är vidare okänt om denna följsamhet har förändrats från tidigare år. Med denna studie avses att kartlägga detta. 5

6 Studien kommer förhoppningsvis att bidra till att begränsa eller minska antibiotikaresistensen bland vårdcentralens patienter eftersom resultaten kommer att utgöra underlag för förbättringsarbete på Tumba vårdcentral. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka graden av följsamheten till Stramas riktlinjer för antibiotikabehandling vid okomplicerade akuta cystiter N300, N309, N30P, N390 eller N390X hos kvinnliga patienter vid Tumba vårdcentral under 2010 respektive Frågeställningar Avseende kvinnor över 18 år med diagnosnummer N300, N309, N30P, N390 eller N390X under perioderna ( ) och ( ) Hur stor andel av kvinnorna har fått en behandling med Pivmecillinam eller Nitrofurantoin? Hur stor andel av kvinnorna har fått en behandling med Trimetoprim, Cefalosporiner eller Kinoloner Finns det angivet några skäl i journalanteckningen till varför man inte har valt att ordinera ett av förstahandspreparaten? Når vårdcentralen upp till SFAMS kvalitetsindikatorer för akut cystit och ses någon skillnad i detta avseende mellan de två studerade åren. Material och Metod Denna studie är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen består av alla kvinnor över 18 år på Tumba VC där diagnosen akut cystit (N300, N309, N30P, N390, N390X) har satts under två perioder, period 1 ( ) respektive period 2 ( ). Syftet är att undersöka i vilken utsträckning Tumba vårdcentral följer gällande riktlinjer vid antibiotikabehandling av akut cystit. I mitten av oktober 2010 bytte vårdcentralen journalsystem från ProfDoc III till Take Care varför denna månad har uteslutits från analys på grund av risk för fel i dokumentationen. Oktober 2011 har även uteslutits från nästkommande studieperiod för att säkerställa samma antal analyserade månader. Patienter med pyelonefrit, med klar antibiotika indikation då patient sökt för båda 6

7 akut cystit och hudinfektion efter operation, rekommendation om konservativ behandling eller som fått profylaktisk behandling exkluderades. Data om kvinnor med okomplicerad akut cystit har extraherats med utdataprogrammet RAVE III. De diagnoskoder som har används, enligt ICD-10 diagnosregister eller enligt ICD-10P (primärvårdsdiagnoser), är: N30, akut cystit, blåskatarr (ICD-10) N30.9, cystit ospecificerad (ICD-10) N390X, urinvägsinfektion UNS (ICD-10) N390, urinvägsinfektion utan angiven lokalisation (ICD-10) N30-P, cystit (ICD-10P primärvårdsdiagnoser) 100 kvinnor har slumpmässigt tagits fram av 263 (38 %) i period 1 och 257 (38,9 %) i period 2 med hjälp av Excel. Begränsningen i antalet inkluderade orsakas av svårighet med att hinna gå igenom fler journaler. Samtliga journaler för dessa patienter har genomlästs. Patienter som enligt journalanteckning hade pyelonefrit, oklar antibiotikaindikation, som rekommenderades konservativ behandling eller som hade fått profylaktisk behandling exkluderades. Bland de kvarvarande studiedeltagarna fick var och en ett kodnummer. Registreringsformulär för varje period skapades och där noterades förskrivet antibiotikum och behandlingstid, enligt journalanteckning eller recept. Vidare noterade om avvikelser från rekommenderad behandling avseende preparatval, dosering samt behandlingstid förekom Rekommenderad behandling, respektive behandlingstid gavs kodsiffra 1, medan andra val gavs kodsiffra 2. Recept med oklar behandlingslängd eller med ej motiverad val av trimetoprim, Kinolon eller cefalosporin exkluderad (bilaga2). Efter datasammanställning skapades pivottabeller och patientunderlaget jämfördes mellan de olika tidsperioderna. Pivottabeller skapades i kalkylprogram (Excel, Microsoft, USA). Skillnader mellan terapival under de två studerade perioderna gjordes med Chi2-test/Fischers exakta test i PAST (PAlaeontological Statistics, Oslo Universitet, Norge). Jämförelse med SFAMs (Svensk Förening för Allmänmedicin) kvalitetsnormer gjordes i T-test(ett urval). Vald signifikansnivå är P<0,05. Etiska överväganden Denna studie är journalbaserad vilket medför risk för dataintrång och integritetsintrång gentemot berörda patienter, som också kan uppleva kränkning, och de läkarkollegor på vårdcentralen som fört journal. Information om studien gavs muntligt till läkargruppen på ett 7

8 läkarmöte. Data har avidentifierats med hjälp av kodning och all data har behandlats konfidentiellt där ingen enskild individ kan identifieras. Resultat redovisas på gruppnivå. Ingen separat information har utgått till patienterna men anslag har satts upp på vårdcentralen om att man utför kvalitetsuppföljning och att journaler kan komma att granskas i efterhand. Verksamhetschefen var informerad om studien och har givit tillstånd om att få utföra denna. Journalerna har genomlästs endast för att få information om vilken antibiotikabehandling som har använts vid behandlingen av akuta cystiter. Allt insamlat material har förvarats inlåst på vårdcentralen och endast tillgängligt för studieledaren IZ. Insamlad data kommer att destrueras efter avslutat projekt. Studien bedöms vara av stor vikt för patienterna på Tumba vårdcentral då rätt antibiotikaval kan bromsa och minska riskerna för en antibiotikaresistens och därmed ge en ökad patientsäkerhet, vilket har bedömts vara tyngre vägande än riskerna med ett eventuellt integritetsintrång. Resultat Under första tidsperioden (1 november 2009 t.o.m. 30 september 2010) hittades 263 patientbesök med diagnoskoder N300, N309, N30P, N390 eller N390X (cystit/urinvägsinfektion) och under den andra tidsperioden (1 november 2010 t.o.m. 30 september 2011) 257 patientbesök, totalt 520 st. Studiedeltagarna var 200 patienter av 520. Totalt 230 recept skrevs under de båda perioderna (110 period 1 och 120 period 2) Pivmecillinam och Nitrofurantoin recept utgjorde 83 % (n=191) av totalantalet. Trimetoprim 11 % (n=25), Cefalosporin och Kinolon stod för 6 % (n=14), (Tabell 1). Receptförskrivning enligt gällande riktlinje var Pivmecillinam och Nitrofurantoin 95 %, Trimetoprim 3 %, Cefalosporin och Kinolon var 2 %. Tumba vårdcentral följde under studieperioden gällande riktlinje vid förskrivning av Pivmecillinam och Nitrofurantoin men något färre än rekommenderat förskrevs när det gäller Trimetoprim. Förskrivning av cefalosporin var enligt undantaget i gällande riktlinje i 2 %. Kinolon bör inte skrivas. Andel recept med Trimetoprim, Kinolon och Cefalosporin var 17 % (n=39). Rätt behandlingstid och rätt indikation fanns hos 5 % (n=10) av alla recept som förskrivits enligt gällande riktlinje, (Tabell 3,4). Val av Trimetoprim var motiverad i 6 av 9 recept med rätt behandlingslängd. Motivering i journalanteckningar eller på recept var biverkningar eller överkänslighet mot Pivmecillinam eller Nitrofurantoin. Cefalosporin-förskrivning var motiverad i 4 av 11 recept. Motivering var biverkningar eller överkänslighet för Pivmecillinam, Nitrofurantoin och Trimetoprim och odling har tagits och det stämde med 8

9 resistenstabell. Ingen motivering kunde finnas till valet av Kinolonpreparat för de båda perioderna. Det fanns ingen motivering i journalanteckningarna till förlängd behandlingstid eller val av Trimetoprim, Cefalosporiner eller Kinoloner i 15 % (n=35). Under period 1 var följsamheten till val av förstahandsläkemedel 81 % (n=89) och 88 % (n=106) period 2. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan tidsperioderna avseende varken val av preparat och behandlingstid vad gäller följsamhet till gällande riktlinjer (p=0,4). Trimetoprim förskrivningen var 11 % (n=25) men rätt behandlingstid enligt riktlinjer var ordinerades i 3 % (n=6). Det står inte i journalerna eller på recepten någon orsak till varför Trimetoprim valdes eller varför det i vissa fall förskrevs för en längre tid än rekommenderat. Kinoloner förskrevs vid ett tillfälle under period 1 och 2, dock under period 2 efter odlingsvar men det fanns ingen anteckning om orsaken till varför inte Pivmecillinam, Nitrofurantoin eller Trimetoprim valdes vid förskrivningen. Val av Cefalosporiner var inte motiverad i journalen eller recept i 7 av 11 fall. Tabell 3. Andel patienter som har fått Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Trimetoprim, Cefalosporin och Kinoloner under hela den studerade perioden och skillnad mellan period 1 respektive period 2 Antibiotika Hela den Period1 Period2 Chi2 studerade perioden Pivmecillinam 44 % (n=101) 40 % (n=44) 47,5 % (n=57) 2,2 Nitrofurantoin 39 % (n=90) 39 % (n=43) 39 % (n=47) 0 Trimetoprim 11 % (n=25) 15 % (n=17) 6,7 % (n=8) 11 Cefalosporiner 5 % (n=11) 5 % (n=5) 5 % (n=6) 0 Kinoloner 1 % (n=3) 1 % (n=1) 1,8 % (n=2) 0,3 9

10 Tabell 4. Andel förskrivna recept på Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Trimetoprim, Cefalosporin och Kinoloner enligt gällande riktlinje avseende behandlingstid och dosering under den studerade perioden och skillnad mellan period 1 respektive period 2. Antibiotika Pivmecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Cefalosporiner Kinoloner Hela den studerade perioden Period1 Period2 Chi2 49 % (n=95) 47 % n=42 0,3 50 % (n=53) 46 % (n=90) 48 % 43 0,6 44 % (n=47) 3 % (n=6) 2,5 % 2 0,5 4 % (n=4) 2 % (n=4) 2,5 % n=2 0,1 2 % (n=2) 0 % (n=0) 0 % n=0 0 0 % (n=0) Diskussion Valet av förstahandspreparat vid behandling av akut cystit hos kvinnor >18år på Tumba vårdcentral utgör huvuddel av receptförskrivning. Pivmecillinam 44 % och Nitrofurantoin 39 %. Rätt behandlingslängd sågs hos 49 % vid förskrivning av pivmecillinam och 46 % vid skrivning av Nitrofurantoin. Förskrivning av Nitrofurantoin under båda perioderna är mindre än nivån 40 % som eftersträvas (14). Detta talar för att rekommendationerna från STRAMA inte hunnit slå igenom helt på vårdcentralen. Trimetoprim förskrivning utgör 11 % av receptförskrivning men utgör 6 % efter exklusion av längre behandlingstid, än rekommenderat. Detta är mindre än nivån 15 % som ska eftersträvas (14). Det står inte angivit i journalerna orsaken till antibiotikaval i dessa fall och inte orsaken till längre behandlingstid än rekommenderat heller. Cefalosporiner utgör 5 % receptförskrivning men var motiverad vid 2 %. Andel kinoloner utgör 1 % av receptförskrivning men förskrivningen är inte motiverad. Detta är relativt hög i förhållande till SFAM.kvalitetsindikator med målet att inga kinoloner ska utfärdas vid okomplicerad akut cystit med vissa undantag bland annat efter odlingsvar och som högst ska vara 3 %. Tumba vårdcentral har behov av bättre journalföring och mer begränsningar när det gäller kinoloner och cefalosporiner. Några påtagliga skillnader sågs inte under de två studerade perioderna talande för att förskrivningsmönstret är stabilt och vissa förändringar är önskvärda. 10

11 Tumba vårdcentral har 96 % följsamhet till gällande riktlinje när det gäller antibiotika val och 85 % jämfört med 71 % när det gäller behandlingstid och dosering jämfört med Skärholmen vårdcentral (16). En hypotes till att Tumba har bättre följsamhet kan vara diskussioner mellan kollegorna, utbildning och ganska stabil läkarkår. Även om lite fattas till att helt nå rekommendationerna har vi i Sverige varit relativt framgångsrika när det gäller att implementera antibiotika rekommendationer. För behandling av akuta cystit i Ungern t.ex. användes i en studie, där det dock ej framstår om det var inom primärvård eller slutenvård, kinoloner främst. Norfloxacin i 26 % och ciprofloxacin i 19 %. Användningen av sulfonamider, nitrofuraner och fosfomycin var 15 %, 7 % respektive 2 % (15). En styrka i studien var ett relativt stort material, genomgång av samtliga journaler för hand vilket bör göra att data inte feltolkas på grund av felaktig inmatning. En svaghet i studien kan vara att det saknas anteckningar i många fall om ordinerad behandlingstid. Låg power kan således räknas som brist i denna studie. Slutsats Följsamheten till Stramas rekommendationerna angående val av antibiotika på Tumba vårdcentral var hög 96 %. Pivmecillinam och Nitrofurantoin var förstahandspreparaten. Med rätt dosering och behandlingstid var följsamheten 85 %. Orsaken till avvikelse i behandlingslängd och dosering är ej dokumenterad och detta ger uppfattning om behovet för bättre journalanteckning. Överförskrivningen av Ceflosporiner och Kinoloner delvis kanske förklarar underförskrivningen av Trimetoprim. Detta kan diskuteras på vårdcentralen för att uppnå målet. Det är dock en bit kvar för att uppnå kvalitetsmålen inom primärvården och en fortsatt minskad förskrivning av Kinoloner och Cefalosporiner är önskvärd. 11

12 Referenser 1. Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. American Family Physician Oct 1; 84(7): Heytens S, De Sutter A, De Backer D, Verchraegen G, Christiaens T. Cystitis: Symptomatology in women with suspected uncomplicated urinary tract infection. Journal of Women s Health. 2011; 20(7): Christer Norman, Martin Sundqvist, Torsten Sandberg. Nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor-bakgrundsdokumentation. Information från läkemedelsverket. 2007;2: Malin André, Sigvard Mölstad. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen. 2008;105(15): Cars O, Blad L, Isaksson B, Mölstad S, Norman C, Ulleryd P. Halvera antibiotikaförskrivningen i storstadsregionerna på fem år. Läkartidningen. 2009;47(106): Danilo Lo Fo Wong. Information for Health Professionals, fact sheet (uppdaterad 2011 apr 7; citerad 2011 nov 20) tillgänglig via 7. Martin Sundqvist. Antibiotic Resistance and Population Dynamics of Escherichia coli in Relation to a Large scale Antibiotic Consumption intervention; Uppsala: Uppsala Universitet; Otto Cars, Johan Struwe, Christer Norman, Torsten Sandberg. Förkorta behandlingstiderna vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor och använd inte kinoloner!. Läkartidningen. 2008;105: Mölstad S, Andrè M, Norman C, Hedin K, Engström S. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen. 2009;106: Torsten Sandberg, Ulf Jodal, Jane nyman. Urinvägsinfektioner. Läkemedelsboken Uppsala: Elanders Sverige AB; 2011 Sidor Katrina Hedin, Malin Andre, Anders Håkansson, Sigvard Mölstad, Nils Rodhe, Christer Petersson. A population-based study of different antibiotic prescribing in different areas. British journal of General Practice. 2006;56: Apotekets statistik. Gemensam uppföljningsplattform SLL. ( uppdaterad 11 nov 10, citerad ) Tilgänglig via Rickard Ljung, Örjan Ericsson, Max Köster. Kvalitetsindikatorer för antibiotikaförskrivning i primärvården. Läkartidningen 2007;41:

13 14. SFAM.Q. Qvalitetsindikatorer. Okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor >18 år. Tillgänglig via: Nedladdad den 23 februari Juhász Z, Benkő R, Matuz M, Viola R, Soós G, Hajdú. Treatment practice of acute cystitis on the basis of national prescription data. Orv. Hetil., 2014, 155(15), Oxana Prokhorova, ST-läkare, Skärholmens VC. Utredning och behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor på Skärholmens Vårdcentral Vetenskap och evidens för ST i Allmänmedicin (VESTA). Höstterminen Bilagor Bilaga 1. Flödesschema över urvalsprocessen Bilaga 2. Tabell 1. Exkluderade patienter under period1 Tabell 2. Exkluderade patienter under period2 13