Fall A Eva, 55 år, undersöker ögonbottnarna (13 p)

Transkript

1 Aid nr..1(19) Fall A Eva, 55 år, undersöker ögonbottnarna (13 p) Eva, 55 år lider av hypertoni. Vid sedvanlig kontroll på mottagningen beslutar du dig för att undersöka ögonbottnarna, eftersom du vet att högt blodtryck kan ge förändringar i ögonbottnarna. Du släcker ned i rummet och tar fram ett väl fungerande oftalmoskop, men har ändå stora svårigheter att se ögonbottnarna pga. små pupiller. Du beslutar dig då för att vidga pupillen med mydriatika dvs. ögondroppar som vidgar pupillen. Dessa droppar påverkar iris muskulatur. Fråga A1 (3p) Beskriv iris anatomi. Svar: Iris består av muskulatur och är på baksidan klätt av ett pigmentepitel. Det finns två muskler. Dels m. sphincter pupillae, en ringmuskel som drar ihop pupillen dels m. dilatator pupillae, som vidgar pupillen. Den har radiära fibrer och ligger mer perifert. Mål: T5 C1, C6 1

2 Aid nr..2(19) Eva, 55 år lider av hypertoni. Vid sedvanlig kontroll på mottagningen beslutar du dig för att undersöka ögonbottnarna, eftersom du vet att högt blodtryck kan ge förändringar i ögon-bottnarna. Du släcker ned i rummet och tar fram ett väl fungerande oftalmo skop, men har ändå stora svårigheter att se ögonbottnarna pga. små pupiller. Du beslutar dig då för att vidga pupillen med mydriatika dvs. ögondroppar som vidgar pupillen. Dessa droppar påverkar iris muskulatur. Beskriv iris anatomi. Iris består av muskulatur och är på baksidan klätt av ett pigmentepitel. Det finns två muskler. Dels m. sphincter pupillae, en ringmuskel som drar ihop pupillen dels m. dilatator pupillae, som vidgar pupillen. Den har radiära fibrer och ligger mer perifert. Mål: T5 C1, C6 Efter c:a 20 min vidgas pupillerna och du får en bra insyn till ögonbotten. Fråga A2 (4p) Vad kan du förvänta dig att se om du tittar in i en normal ögonbotten? Svar: Se bild vänster öga. Papillen = blinda fläcken. Macula = gula fläcken där synskärpan finns Retinala blodkärl Papillen Macula med fovea Mål: T5 C1, C6, C29 2

3 Aid nr..3(19) Eva, 55 år lider av hypertoni. Vid sedvanlig kontroll på mottagningen beslutar du dig för att undersöka ögonbottnarna, eftersom du vet att högt blodtryck kan ge förändringar i ögon-bottnarna. Du släcker ned i rummet och tar fram ett väl fungerande oftalmo skop, men har ändå stora svårigheter att se ögonbottnarna pga. små pupiller. Du beslutar dig då för att vidga pupillen med mydriatika dvs. ögondroppar som vidgar pupillen. Dessa droppar påverkar iris muskulatur. Beskriv iris anatomi. Iris består av muskulatur och är på baksidan klätt av ett pigmentepitel. Det finns två muskler. Dels m. sphincter pupillae, en ringmuskel som drar ihop pupillen dels m. dilatator pupillae, som vidgar pupillen. Den har radiära fibrer och ligger mer perifert. Efter c:a 20 min vidgas pupillerna och du får en bra insyn till ögonbotten. Vad kan du förvänta dig att se om du tittar in i en normal ögonbotten? Papillen = blinda fläcken. Macula = gula fläcken där synskärpan finns Mål: T5 C1, C6, C29 Till en början blir Eva väldigt bländad när du lyser på hennes ögonbotten, men efter ett tag vänjer hon sig. Fråga A3) (3p) Beskriv aktiviteten i en fotoreceptor vid mörker respektive ljus. Svar: Mörker: Hög elektrisk aktivitet, stor energiförbrukning, stor transmittoravgivning, många Na + kanaler öppna. Ljus: Låg elektrisk aktivitet, liten energiförbrukning, liten transmittoravgivning, få Na + kanaler öppna. Mål: T5 C1, C6 3

4 Aid nr..4(19) Eva, 55 år lider av hypertoni. Vid sedvanlig kontroll på mottagningen beslutar du dig för att undersöka ögonbottnarna, eftersom du vet att högt blodtryck kan ge förändringar i ögon-bottnarna. Du släcker ned i rummet och tar fram ett väl fungerande oftalmo skop, men har ändå stora svårigheter att se ögonbottnarna pga. små pupiller. Du beslutar dig då för att vidga pupillen med mydriatika dvs. ögondroppar som vidgar pupillen. Dessa droppar påverkar iris muskulatur. Beskriv iris anatomi. Iris består av muskulatur och är på baksidan klätt av ett pigmentepitel. Det finns två muskler. Dels m. sphincter pupillae, en ringmuskel som drar ihop pupillen dels m. dilatator pupillae, som vidgar pupillen. Den har radiära fibrer och ligger mer perifert. Efter c:a 20 min vidgas pupillerna och du får en bra insyn till ögonbotten. Vad kan du förvänta dig att se om du tittar in i en normal ögonbotten? Papillen = blinda fläcken. Macula = gula fläcken där synskärpan finns. Till en början blir Eva väldigt bländad när du lyser på hennes ögonbotten, men efter ett tag vänjer hon sig. Beskriv aktiviteten i en fotoreceptor vid mörker respektive ljus. Mörker: Hög elektrisk aktivitet, stor energiförbrukning, stor transmittoravgivning, många Na + kanaler öppna. Ljus: Låg elektrisk aktivitet, liten energiförbrukning, liten transmittoravgivning, få Na + kanaler öppna. Mål: T5 C1, C6 För att se bättre har ögonläkaren i allmänhet släckt i rummet. När du undersökt Eva är hon så bländad att hon knappt kan ta sig fram i det mörka rummet. Detta bland annat pga. av att fotopigment har förbrukats i fotoreceptorerna. Fråga A4) (3p) Vilka fotoreceptorer har vi i näthinnan och vad är deras funktion? Svar: Tapparna står för färgsinnet och det skarpa seendet som vi har centralt. Fungerar bäst i ljus. Stavarna används vid mörkerseende och är mest koncentrerade i ögats halvperiferi. Mål: T5 C1, C6 4

5 Aid nr..5(19) Fall B Katarina Svensson, 40 år har svårt att få med sig fötterna (21 p) Du arbetar som läkare på en husläkarmottagning. Du får ta hand om Katarina Svensson, 40 år, som berättar att hon sedan någon tid känt sig snubblig och hon har börjat få svårt att få med sig fötterna när hon går. Hon berättar också att det känns som att hon går på kuddar som sitter under fötterna. Hon kan gå i trappor utan större problem. Hon har inga smärtor någonstans. Hon tycker också att fingrarna känns lite domnade, särskilt på tumsidan. Kanske lite värre på nätterna. Hon är också lite fumlig i fingrarna/händerna då hon ex ska knäppa knappar. Fråga B1 (3p) Du ska nu undersöka Katarina. Nämn de tre i ditt tycke viktigaste sakerna som bör ingå i ditt statustagande Svar: A) pröva känsel och kraft i händer/fingrar, dvs grov kraft i handgreppet, fingerspretning, ev 2-punktsdiskrimination i handflata och på fingerblomma B) Testa biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar- och Achillesreflexer C) Testa grov kraft i benen genom att be patienten gå på tå och hälar, prova även kraften i quadriceps genom att be patienten räta ut benet när du håller emot D) Testa upplevelse av vibration, smärtkänsel och kyla i händer och fötter Mål: T5 C4, C19 5

6 Aid nr..6(19) Du arbetar som läkare på en husläkarmottagning. Du får ta hand om Katarina Svensson, 40 år, som berättar att hon sedan någon tid känt sig snubblig och hon har börjat få svårt att få med sig fötterna när hon går. Hon berättar också att det känns som att hon går på kuddar som sitter under fötterna. Hon kan gå i trappor utan större problem. Hon har inga smärtor någonstans. Hon tycker också att fingrarna känns lite domnade, särskilt på tumsidan. Kanske lite värre på nätterna. Hon är också lite fumlig i fingrarna/händerna då hon ex ska knäppa knappar. Du ska nu undersöka Katarina. Nämn de tre i ditt tycke viktigaste sakerna som bör ingå i ditt statustagande A) pröva känsel och kraft i händer/fingrar, dvs grov kraft i handgreppet, fingerspretning, ev 2-punktsdiskrimination i handflata och på fingerblomma B) Testa biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar- och Achillesreflexer C) Testa grov kraft i benen genom att be patienten gå på tå och hälar, prova även kraften i quadriceps genom att be patienten räta ut benet när du håller emot D) Testa upplevelse av vibration, smärtkänsel och kyla i händer och fötter Mål T5 C4, C19 Katarina har god kraft i händerna, men hon har försämrad 2-punktsdiskrimination på pekfingrets fingerblomma på höger sida. Normala bicepsreflexer, men svårt att få fram patellaroch Achillesreflexer. Hon kan inte gå på tå eller hälar, (klart svag dorsalflexion i foten) medan kraften i quadriceps är ganska god. Klart nedsatt vibrationssinne i fötterna, och hon har också klart svårt att skilja mellan varmt och kallt under fotsulorna. Babinskis tecken är negativt. Fråga B2 (3p) Du misstänker nu att Katarina lider av polyneuropati. Eftersom detta kan sammanhänga med andra sjukdomar, behöver du nu fördjupa anamnesen. Nämn tre sjukdomar eller andra riskfaktorer som du måste fråga efter. Svar: Diabetes mellitus, B-vitaminbrist (mag-tarmsjukdom), cancer/cytostatikabehandling, polyneuropati i familjen, exponering för lösningsmedel eller andra toxiska substanser, struma/hypothyreos, borrelia Mål: T5 C8 6

7 Aid nr..7(19) Du arbetar som läkare på en husläkarmottagning. Du får ta hand om Katarina Svensson, 40 år, som berättar att hon sedan någon tid känt sig snubblig och hon har börjat få svårt att få med sig fötterna när hon går. Hon berättar också att det känns som att hon går på kuddar som sitter under fötterna. Hon kan gå i trappor utan större problem. Hon har inga smärtor någonstans. Hon tycker också att fingrarna känns lite domnade, särskilt på tumsidan. Kanske lite värre på nätterna. Hon är också lite fumlig i fingrarna/händerna då hon ex ska knäppa knappar. Du ska nu undersöka Katarina. Nämn de tre i ditt tycke viktigaste sakerna som bör ingå i ditt statustagande. A) pröva känsel och kraft i händer/fingrar, dvs grov kraft i handgreppet, fingerspretning, ev 2-punktsdiskrimination i handflata och på fingerblomma. B) Testa biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar- och Achillesreflexer. C) Testa grov kraft i benen genom att be patienten gå på tå och hälar, prova även kraften i quadriceps genom att be patienten räta ut benet när du håller emot. D) Testa upplevelse av vibration, smärtkänsel och kyla i händer och fötter. Katarina har god kraft i händerna, men hon har försämrad 2-punktsdiskrimination på pekfingrets fingerblomma på höger sida. Normala bicepsreflexer, men svårt att få fram patellar- och Achillesreflexer. Hon kan inte gå på tå eller hälar, (klart svag dorsalflexion i foten) medan kraften i quadriceps är ganska god. Klart nedsatt vibrationssinne i fötterna, och hon har också klart svårt att skilja mellan varmt och kallt under fotsulorna. Babinskis tecken är negativt. Du misstänker nu att Katarina lider av polyneuropati. Eftersom detta kan sammanhänga med andra sjukdomar, behöver du nu fördjupa anamnesen. Nämn tre sjukdomar eller andra riskfaktorer som du måste fråga efter. Diabetes mellitus, B-vitaminbrist (mag-tarmsjukdom), cancer/cytostatikabehandling, polyneuropati i familjen, exponering för lösningsmedel eller andra toxiska substanser, struma/hypothyreos, borrelia Mål T5 C8 Det framkommer i ditt samtal med Katarina att hon för 6 månader sedan genomgick en gastric bypass operation. Hon äter sedan dess B-vitamin, men glömmer nog att ta tabletterna ibland. Hon har ingen känd ärftlighet med avseende på polyneuropati eller andra neurologiska sjukdomar och lider inte av diabetes. Fråga B3 (5p) För att bli säker på diagnosen skickar du en remiss till neurofysiologiska kliniken för undersökning av ja, vadå? Vilken/vilka undersökningar begär du att få utförda, och vilket svar förväntar du dig om diagnosen är riktig? Svar: Du begär att få EMG och neurografi-undersökningar av både övre och nedre extremiteter, ev med ett tillägg av mätning av trösklar för upplevelse av värme och kyla i händer och fötter, med hänsyn tagen till fråga om tunntrådsneuropati. EMG bör vara utfört minst i de kliniskt svaga musklerna, och neurografi minst i medianus och/eller ulnaris samt peroneus och suralis, gärna också n tibialis. Du förväntar dig patologiskt EMG åtminstone i m tibialis anterior (kan inte gå på hälarna). Beträffande neurografin kan du finna både långsamma ledningshastigheter och låga svar, såväl motoriskt som sensoriskt, i minst 3 nerver. Mål: T5 C10, C8, C18 7

8 Aid nr..8(19) Du arbetar som läkare på en husläkarmottagning. Du får ta hand om Katarina Svensson, 40 år, som berättar att hon sedan någon tid känt sig snubblig och hon har börjat få svårt att få med sig fötterna när hon går. Hon berättar också att det känns som att hon går på kuddar som sitter under fötterna. Hon kan gå i trappor utan större problem. Hon har inga smärtor någonstans. Hon tycker också att fingrarna känns lite domnade, särskilt på tumsidan. Kanske lite värre på nätterna. Hon är också lite fumlig i fingrarna/händerna då hon ex ska knäppa knappar. Du ska nu undersöka Katarina. Nämn de tre i ditt tycke viktigaste sakerna som bör ingå i ditt statustagande. A) pröva känsel och kraft i händer/fingrar, dvs grov kraft i handgreppet, fingerspretning, ev 2-punktsdiskrimination i handflata och på fingerblomma. B) Testa biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar- och Achillesreflexer. C) Testa grov kraft i benen genom att be patienten gå på tå och hälar, prova även kraften i quadriceps genom att be patienten räta ut benet när du håller emot. D) Testa upplevelse av vibration, smärtkänsel och kyla i händer och fötter. Katarina har god kraft i händerna, men hon har försämrad 2-punktsdiskrimination på pekfingrets fingerblomma på höger sida. Normala bicepsreflexer, men svårt att få fram patellar- och Achillesreflexer. Hon kan inte gå på tå eller hälar, (klart svag dorsalflexion i foten) medan kraften i quadriceps är ganska god. Klart nedsatt vibrationssinne i fötterna, och hon har också klart svårt att skilja mellan varmt och kallt under fotsulorna. Babinskis tecken är negativt. Du misstänker nu att Katarina lider av polyneuropati. Eftersom detta kan sammanhänga med andra sjukdomar, behöver du nu fördjupa anamnesen. Nämn tre sjukdomar eller andra riskfaktorer som du måste fråga efter. Diabetes mellitus, B-vitaminbrist (mag-tarmsjukdom), cancer/cytostatikabehandling, polyneuropati i familjen, exponering för lösningsmedel eller andra toxiska substanser, struma/hypothyreos, borrelia. Det framkommer i ditt samtal med Katarina att hon för 6 månader sedan genomgick en gastric bypass operation. Hon äter sedan dess B-vitamin, men glömmer nog att ta tabletterna ibland. Hon har ingen känd ärftlighet med avseende på polyneuropati eller andra neurologiska sjukdomar och lider inte av diabetes. För att bli säker på diagnosen skickar du en remiss till neurofysiologiska kliniken för undersökning av ja, vadå? Vilken/vilka undersökningar begär du att få utförda, och vilket svar förväntar du dig om diagnosen är riktig? Du begär att få EMG och neurografi-undersökningar av både övre och nedre extremiteter, ev med ett tillägg av mätning av trösklar för upplevelse av värme och kyla i händer och fötter, med hänsyn tagen till fråga om tunntrådsneuropati. EMG bör vara utfört minst i de kliniskt svaga musklerna, och neurografi minst i medianus och/eller ulnaris samt peroneus och suralis, gärna också n tibialis. Du förväntar dig patologiskt EMG åtminstone i m tibialis anterior (kan inte gå på hälarna). Beträffande neurografin kan du finna både långsamma ledningshastigheter och låga svar, såväl motoriskt som sensoriskt, i minst 3 nerver. Mål: T5 C10, C8, C18 Fråga B4 (3p) Redogör för de 2 principiella mekanismerna för uppkomst av perifer nervskada, samt hur de yttrar sig i en neurografi. Svar: Axonala skador ger omedelbart upphov till impulsblockering, och visas alltså som svar som är lägre än normalt, både motoriskt och sensoriskt. Demyeliniserande skador visar sig primärt som långsamma ledningshastigheter. Mål: T5C10 8

9 Aid nr..9(19) Du arbetar som läkare på en husläkarmottagning. Du får ta hand om Katarina Svensson, 40 år, som berättar att hon sedan någon tid känt sig snubblig och hon har börjat få svårt att få med sig fötterna när hon går. Hon berättar också att det känns som att hon går på kuddar som sitter under fötterna. Hon kan gå i trappor utan större problem. Hon har inga smärtor någonstans. Hon tycker också att fingrarna känns lite domnade, särskilt på tumsidan. Kanske lite värre på nätterna. Hon är också lite fumlig i fingrarna/händerna då hon ex ska knäppa knappar. Du ska nu undersöka Katarina. Nämn de tre i ditt tycke viktigaste sakerna som bör ingå i ditt statustagande. A) pröva känsel och kraft i händer/fingrar, dvs grov kraft i handgreppet, fingerspretning, ev 2-punktsdiskrimination i handflata och på fingerblomma. B) Testa biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar- och Achillesreflexer. C) Testa grov kraft i benen genom att be patienten gå på tå och hälar, prova även kraften i quadriceps genom att be patienten räta ut benet när du håller emot. D) Testa upplevelse av vibration, smärtkänsel och kyla i händer och fötter. Katarina har god kraft i händerna, men hon har försämrad 2-punktsdiskrimination på pekfingrets fingerblomma på höger sida. Normala bicepsreflexer, men svårt att få fram patellar- och Achillesreflexer. Hon kan inte gå på tå eller hälar, (klart svag dorsalflexion i foten) medan kraften i quadriceps är ganska god. Klart nedsatt vibrationssinne i fötterna, och hon har också klart svårt att skilja mellan varmt och kallt under fotsulorna. Babinskis tecken är negativt. Du misstänker nu att Katarina lider av polyneuropati. Eftersom detta kan sammanhänga med andra sjukdomar, behöver du nu fördjupa anamnesen. Nämn tre sjukdomar eller andra riskfaktorer som du måste fråga efter. Diabetes mellitus, B-vitaminbrist (mag-tarmsjukdom), cancer/cytostatikabehandling, polyneuropati i familjen, exponering för lösningsmedel eller andra toxiska substanser, struma/hypothyreos, borrelia. Det framkommer i ditt samtal med Katarina att hon för 6 månader sedan genomgick en gastric bypass operation. Hon äter sedan dess B-vitamin, men glömmer nog att ta tabletterna ibland. Hon har ingen känd ärftlighet med avseende på polyneuropati eller andra neurologiska sjukdomar och lider inte av diabetes. För att bli säker på diagnosen skickar du en remiss till neurofysiologiska kliniken för undersökning av ja, vadå? Vilken/vilka undersökningar begär du att få utförda, och vilket svar förväntar du dig om diagnosen är riktig? Du begär att få EMG och neurografi-undersökningar av både övre och nedre extremiteter, ev med ett tillägg av mätning av trösklar för upplevelse av värme och kyla i händer och fötter, med hänsyn tagen till fråga om tunntrådsneuropati. EMG bör vara utfört minst i de kliniskt svaga musklerna, och neurografi minst i medianus och/eller ulnaris samt peroneus och suralis, gärna också n tibialis. Du förväntar dig patologiskt EMG åtminstone i m tibialis anterior (kan inte gå på hälarna). Beträffande neurografin kan du finna både långsamma ledningshastigheter och låga svar, såväl motoriskt som sensoriskt, i minst 3 nerver. Redogör för de 2 principiella mekanismerna för uppkomst av perifer nervskada, samt hur de yttrar sig i en neurografi. Axonala skador ger omedelbart upphov till impulsblockering, och visas alltså som svar som är lägre än normalt, både motoriskt och sensoriskt. Demyeliniserande skador visar sig primärt som långsamma ledningshastigheter. Mål: T5C10 Fråga B5 (5p) Redogör för några molekylära mekanismer som ligger bakom att utskott från nervceller hittar rätt mål och bildar ändamålsenliga kretsar redan innan deras funktion behövs (t.ex. prenatalt). Svar: Kontaktinhibition Adhesion till cellers yta Kemoattraktion, Kemorepulsion Fascikulering pionjäraxoner Matrixadhesion Initialt bildas ett överskott av kontakter. De som har träffat målet sämst går i apoptos p.g.a brist på neurotrofa faktorer (t.e.x NGF) som utsöndras av målcellerna. Mål: T5 C1 9

10 Aid nr..10(19) Du arbetar som läkare på en husläkarmottagning. Du får ta hand om Katarina Svensson, 40 år, som berättar att hon sedan någon tid känt sig snubblig och hon har börjat få svårt att få med sig fötterna när hon går. Hon berättar också att det känns som att hon går på kuddar som sitter under fötterna. Hon kan gå i trappor utan större problem. Hon har inga smärtor någonstans. Hon tycker också att fingrarna känns lite domnade, särskilt på tumsidan. Kanske lite värre på nätterna. Hon är också lite fumlig i fingrarna/händerna då hon ex ska knäppa knappar. Du ska nu undersöka Katarina. Nämn de tre i ditt tycke viktigaste sakerna som bör ingå i ditt statustagande. A) pröva känsel och kraft i händer/fingrar, dvs grov kraft i handgreppet, fingerspretning, ev 2-punktsdiskrimination i handflata och på fingerblomma. B) Testa biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar- och Achillesreflexer. C) Testa grov kraft i benen genom att be patienten gå på tå och hälar, prova även kraften i quadriceps genom att be patienten räta ut benet när du håller emot. D) Testa upplevelse av vibration, smärtkänsel och kyla i händer och fötter. Katarina har god kraft i händerna, men hon har försämrad 2-punktsdiskrimination på pekfingrets fingerblomma på höger sida. Normala bicepsreflexer, men svårt att få fram patellar- och Achillesreflexer. Hon kan inte gå på tå eller hälar, (klart svag dorsalflexion i foten) medan kraften i quadriceps är ganska god. Klart nedsatt vibrationssinne i fötterna, och hon har också klart svårt att skilja mellan varmt och kallt under fotsulorna. Babinskis tecken är negativt. Du misstänker nu att Katarina lider av polyneuropati. Eftersom detta kan sammanhänga med andra sjukdomar, behöver du nu fördjupa anamnesen. Nämn tre sjukdomar eller andra riskfaktorer som du måste fråga efter. Diabetes mellitus, B-vitaminbrist (mag-tarmsjukdom), cancer/cytostatikabehandling, polyneuropati i familjen, exponering för lösningsmedel eller andra toxiska substanser, struma/hypothyreos, borrelia. Det framkommer i ditt samtal med Katarina att hon för 6 månader sedan genomgick en gastric bypass operation. Hon äter sedan dess B-vitamin, men glömmer nog att ta tabletterna ibland. Hon har ingen känd ärftlighet med avseende på polyneuropati eller andra neurologiska sjukdomar och lider inte av diabetes. För att bli säker på diagnosen skickar du en remiss till neurofysiologiska kliniken för undersökning av ja, vadå? Vilken/vilka undersökningar begär du att få utförda, och vilket svar förväntar du dig om diagnosen är riktig? Du begär att få EMG och neurografi-undersökningar av både övre och nedre extremiteter, ev med ett tillägg av mätning av trösklar för upplevelse av värme och kyla i händer och fötter, med hänsyn tagen till fråga om tunntrådsneuropati. EMG bör vara utfört minst i de kliniskt svaga musklerna, och neurografi minst i medianus och/eller ulnaris samt peroneus och suralis, gärna också n tibialis. Du förväntar dig patologiskt EMG åtminstone i m tibialis anterior (kan inte gå på hälarna). Beträffande neurografin kan du finna både långsamma ledningshastigheter och låga svar, såväl motoriskt som sensoriskt, i minst 3 nerver. Redogör för de 2 principiella mekanismerna för uppkomst av perifer nervskada, samt hur de yttrar sig i en neurografi. Axonala skador ger omedelbart upphov till impulsblockering, och visas alltså som svar som är lägre än normalt, både motoriskt och sensoriskt. Demyeliniserande skador visar sig primärt som långsamma ledningshastigheter. Redogör för några molekylära mekanismer som ligger bakom att utskott från nervceller hittar rätt mål och bildar ändamålsenliga kretsar redan innan deras funktion behövs (t.ex. prenatalt). Kontaktinhibition Adhesion till cellers yta Kemoattraktion, Kemorepulsion Fascikulering pionjäraxoner Matrixadhesion Initialt bildas ett överskott av kontakter. De som har träffat målet sämst går i apoptos p.g.a brist på neurotrofa faktorer (t.e.x NGF) som utsöndras av målcellerna. Mål: T5 C1 Fråga B6 (2p) Redogör för hur motorneuronen bildas ur neuralröret! Frågan gäller specifikt dessa celler och du behöver alltså inte redogöra för generella mekanismer kring cellspecificering. Svar: Neuralröret delas i de ventrala och dorsala kolumnerna. Motorneuronen bildas ur de ventrala. Hög koncentration av sonic hedgehog (+ tex noggin, chordin och vitamin-a-syra (retinoic acid)) från notokorden och floorplate gör att cellerna i ventrala neuralröret blir motorneuron. Mål: T5 C1 10

11 Aid nr..11(19) Fall C Karl-Erik, 77 år insjuknar plötsligt med svaghet i hö arm och ben (12 p) Karl-Erik 77 år, insjuknar plötsligt med svaghet i höger arm och ben. Söker akutmottagningen och inlägges på neurologiska kliniken. Svagheten blir ganska snart betydligt förbättrad. Karl- Erik märker dock vissa svårigheter att läsa. Vid röntgen CT konstateras en hjärninfarkt i området där radiatio optica förlöper. Fråga C1 (3p) Rita eller beskriv hur den misstänkta synfältsdefekt, som Karl-Erik har, kan förväntas se ut! (Av ev. bild bör tydligt framgå vad som är höger och vänster och vad som är defekt resp. intakt synfält) Svar: Karl-Erik har ett halvsidigt bortfall åt höger på bägge ögonen (homonym hemianopsi). Mål: T5 C1, C6, C16 11

12 Aid nr..12(19) Karl-Erik 77 år, insjuknar plötsligt med svaghet i höger arm och ben. Söker akut mot tag ningen och inlägges på neurologiska kliniken. Svagheten blir ganska snart betydligt för bättrad. Karl-Erik märker dock vissa svårigheter att läsa. Vid röntgen CT konstateras en hjärn infarkt i området där radiatio optica förlöper. Rita eller beskriv hur den misstänkta synfältsdefekt, som Karl-Erik har, kan förväntas se ut! (Av ev. bild bör tydligt framgå vad som är höger och vänster och vad som är defekt resp. intakt synfält) Karl-Erik har ett halvsidigt bortfall åt höger på bägge ögonen (homonym hemianopsi). Mål: T5 C1, C6, C16 Skador på synbanorna kan ha olika utseende beroende på var de sitter. Fråga C2 (6p) Med ledning av vad du vet om synfältet och synbanorna rita in de olika synfältsdefekterna för motsvarande skadelokalisation (x) i cirklarna nedan. Karl-Eriks defekt är inritad nederst (svart är bortfall) Svar: A: Vänster öga defekt B: Bortfall utåt sidorna (temporalt) på bägge ögonen (skygglappsseende) C: Halvsidigt bortfall åt höger (hemianopsi) på bägge ögonen (samma som Karl-Eriks borfall). Mål: T5 C1, C6 12

13 Aid nr..13(19) Karl-Erik 77 år, insjuknar plötsligt med svaghet i höger arm och ben. Söker akut mot tag ningen och inlägges på neurologiska kliniken. Svagheten blir ganska snart betydligt för bättrad. Karl-Erik märker dock vissa svårigheter att läsa. Vid röntgen CT konstateras en hjärn infarkt i området där radiatio optica förlöper. Rita eller beskriv hur den misstänkta synfältsdefekt, som Karl-Erik har, kan förväntas se ut! (Av ev. bild bör tydligt framgå vad som är höger och vänster och vad som är defekt resp. intakt synfält). Karl-Erik har ett halvsidigt bortfall åt höger på bägge ögonen (homonym hemianopsi). Skador på synbanorna kan ha olika utseende beroende på var de sitter. Med ledning av vad du vet om synfältet och synbanorna rita in de olika synfältsdefekterna för motsvarande skadelokalisation (x) i cirklarna nedan. Karl-Eriks defekt är inritad nederst (svart är bortfall) A: Vänster öga defekt B: Bortfall utåt sidorna (temporalt) på bägge ögonen (skygglappsseende) C: Halvsidigt bortfall åt höger (hemianopsi) på bägge ögonen (samma som Karl-Eriks borfall). Mål: T5 C1, C6 Karl-Erik har en väl bevarad synskärpa på bägge ögonen vilket innebär att makulaområdet är relativt välbevarat. Fråga C3 (3p) Beskriv makulas representation i synbarken! Svar: Makula som utgör en relativt liten del av synfältet har en stor representation i synbarken. Detta beror framför allt på att ett neuron i synbarken är kopplad till ett fåtal receptorer i retina. Detta ger en hög upplösning. Mål: T5 C1, C6 13

14 Aid nr..14(19) Fall D Kalle P-son, 67 år är orolig och stökig på ortopedavdelningen (19 p) På morgonrapporten på ortopedavdelningen meddelar sköterskan att Kalle P-son, som kom till avdelningen för 3 dagar sedan pga. en fotledsfraktur, varit stökig och orolig under natten. Han har krävt att personalen ringer polisen eftersom han har haft kvinnor på sitt rum som antastat honom. Han har kastat sängkläder och tidningar och kunde så småningom fås att sova på soffan i dagrummet med lyset tänt och en personal sittandes bredvid honom. Nu på morgonen är han lugn men mycket misstänksam, vill inte gå in på sitt rum. Kalle 67 år ramlade och skadade sin fot då han gick ut för att hämta morgontidningen. Han har sedan flera år tillbaka klagat över skakningar i armar och ben. Fick via vårdcentralens läkare för en vecka sedan prova Madopark (L-dopa) för att se om det kunde hjälpa. Enligt hustrun har Kalle aldrig haft några psykiska problem men han har varit generad över skakningarna som begränsat honom socialt. Fråga D1 (2p) Vad kallas tillståndet som Kalle uppvisar, motivera? Svar: Psykos, han har vanföreställningar och hallucinationer. Mål: T5 C13 14

15 Aid nr..15(19) På morgonrapporten på ortopedavdelningen meddelar sköterskan att Kalle P-son, som kom till avdelningen för 3 dagar sedan pga. en fotledsfraktur, varit stökig och orolig under natten. Han har krävt att personalen ringer polisen eftersom han har haft kvinnor på sitt rum som antastat honom. Han har kastat sängkläder och tidningar och kunde så småningom fås att sova på soffan i dagrummet med lyset tänt och en personal sittandes bredvid honom. Nu på morgonen är han lugn men mycket misstänksam, vill inte gå in på sitt rum. Kalle 67 år ramlade och skadade sin fot då han gick ut för att hämta morgontidningen. Han har sedan flera år tillbaka klagat över skakningar i armar och ben. Fick via vårdcentralens läkare för en vecka sedan prova Madopark (L-dopa) för att se om det kunde hjälpa. Enligt hustrun har Kalle aldrig haft några psykiska problem men han har varit generad över skakningarna som begränsat honom socialt. Vad kallas tillståndet som Kalle uppvisar, motivera? Psykos, han har vanföreställningar och hallucinationer. Mål: T5 C13 Fråga D2 (3 p) Vad kan man misstänka vara orsaken till detta och varför? Svar: Det kan vara många orsaker till psykotiska tillstånd, här är det rimligt att misstänka farmaka, Madopark. L-dopa konverteras via dopamindecarboxylas till dopamin. Ökning av dopaminhalten i det limbiska systemet ger upphov till psykotiska symptom. Mål: T5 C13, C22, C23 15

16 Aid nr..16(19) På morgonrapporten på ortopedavdelningen meddelar sköterskan att Kalle P-son, som kom till avdelningen för 3 dagar sedan pga. en fotledsfraktur, varit stökig och orolig under natten. Han har krävt att personalen ringer polisen eftersom han har haft kvinnor på sitt rum som antastat honom. Han har kastat sängkläder och tidningar och kunde så småningom fås att sova på soffan i dagrummet med lyset tänt och en personal sittandes bredvid honom. Nu på morgonen är han lugn men mycket misstänksam, vill inte gå in på sitt rum. Kalle 67 år ramlade och skadade sin fot då han gick ut för att hämta morgontidningen. Han har sedan flera år tillbaka klagat över skakningar i armar och ben. Fick via vårdcentralens läkare för en vecka sedan prova Madopark (L-dopa) för att se om det kunde hjälpa. Enligt hustrun har Kalle aldrig haft några psykiska problem men han har varit generad över skakningarna som begränsat honom socialt. Vad kallas tillståndet som Kalle uppvisar, motivera? Psykos, han har vanföreställningar och hallucinationer. Vad kan man misstänka vara orsaken till detta och varför? Det kan vara många orsaker till psykotiska tillstånd, här är det rimligt att misstänka farmaka, Madopark. L-dopa konverteras via dopamindecarboxylas till dopamin. Ökning av dopaminhalten i det limbiska systemet ger upphov till psykotiska symptom. Mål: T5 C13, C22, C23 Kalle är psykotisk, han har vanföreställningar. Man kontrollerar medicinlistan och tar kontakt med Kalles fru som uppger att ordinarie dos är hälften av vad Kalle fått på avdelningen. Efter att ha seponerat Madopark och gett Kalle sömnmedicin sover han gott nästa natt och är symptomfri dagen därpå Fråga D3 (3 p) Om man hade valt att ge Kalle ett antipsykotiskt läkemedel vilken risk måste man då tänka på och varför? Svar: Antipsykotiska läkemedel verkar genom att blockera D2 receptorn, detta minskar dopaminet postsynaptiskt i det mesolimbiska systemet men blockerar också D2 i det nigrostriatala med rörelserubbningar (EPS) som symptom. Dvs. hans skakningar riskerar att försämras. Mål: T5 C27, C23 16

17 Aid nr..17(19) På morgonrapporten på ortopedavdelningen meddelar sköterskan att Kalle P-son, som kom till avdelningen för 3 dagar sedan pga. en fotledsfraktur, varit stökig och orolig under natten. Han har krävt att personalen ringer polisen eftersom han har haft kvinnor på sitt rum som antastat honom. Han har kastat sängkläder och tidningar och kunde så småningom fås att sova på soffan i dagrummet med lyset tänt och en personal sittandes bredvid honom. Nu på morgonen är han lugn men mycket misstänksam, vill inte gå in på sitt rum. Kalle 67 år ramlade och skadade sin fot då han gick ut för att hämta morgontidningen. Han har sedan flera år tillbaka klagat över skakningar i armar och ben. Fick via vårdcentralens läkare för en vecka sedan prova Madopark (L-dopa) för att se om det kunde hjälpa. Enligt hustrun har Kalle aldrig haft några psykiska problem men han har varit generad över skakningarna som begränsat honom socialt. Vad kallas tillståndet som Kalle uppvisar, motivera? Psykos, han har vanföreställningar och hallucinationer. Vad kan man misstänka vara orsaken till detta och varför? Det kan vara många orsaker till psykotiska tillstånd, här är det rimligt att misstänka farmaka, Madopark. L-dopa konverteras via dopamindecarboxylas till dopamin. Ökning av dopaminhalten i det limbiska systemet ger upphov till psykotiska symptom. Kalle är psykotisk, han har vanföreställningar. Man kontrollerar medicinlistan och tar kontakt med Kalles fru som uppger att ordinarie dos är hälften av vad Kalle fått på avdelningen. Efter att ha seponerat Madopark och gett Kalle sömnmedicin sover han gott nästa natt och är symptomfri dagen därpå. Om man hade valt att ge Kalle ett antipsykotiskt läkemedel vilken risk måste man då tänka på och varför? Antipsykotiska läkemedel verkar genom att blockera D2 receptorn, detta minskar dopaminet postsynaptiskt i det mesolimbiska systemet men blockerar också D2 i det nigrostriatala med rörelserubbningar (EPS) som symptom. Dvs. hans skakningar riskerar att försämras. Mål: T5 C27, C23 När Kalle skall skrivas hem märker utskrivande läkaren att Kalle inte är helt orienterad i tid. Han har svårt att förstå och komma ihåg instruktioner och ordinationer som han får, trots att man upprepar det flera gånger. Hustrun bekräftar att Kalles minne sviktat det senaste året, framför allt har han svårt med nya saker och ny information. Kalle är annars pigg och cyklar 2 mil om dagen oavsett väder, och är fortfarande en bra bilförare. Fråga D4 (2 p) Hur kan Du beskriva Kalles minnesstörning? Svar: Kalles närminne förefaller stört, svårt med ny information. Det är också det semantiska minnet minnen som är drabbat. Däremot förefaller det procedurella vara intakt. Mål: T5 C13 17

18 Aid nr..18(19) På morgonrapporten på ortopedavdelningen meddelar sköterskan att Kalle P-son, som kom till avdelningen för 3 dagar sedan pga. en fotledsfraktur, varit stökig och orolig under natten. Han har krävt att personalen ringer polisen eftersom han har haft kvinnor på sitt rum som antastat honom. Han har kastat sängkläder och tidningar och kunde så småningom fås att sova på soffan i dagrummet med lyset tänt och en personal sittandes bredvid honom. Nu på morgonen är han lugn men mycket misstänksam, vill inte gå in på sitt rum. Kalle 67 år ramlade och skadade sin fot då han gick ut för att hämta morgontidningen. Han har sedan flera år tillbaka klagat över skakningar i armar och ben. Fick via vårdcentralens läkare för en vecka sedan prova Madopark (L-dopa) för att se om det kunde hjälpa. Enligt hustrun har Kalle aldrig haft några psykiska problem men han har varit generad över skakningarna som begränsat honom socialt. Vad kallas tillståndet som Kalle uppvisar, motivera? Psykos, han har vanföreställningar och hallucinationer. Vad kan man misstänka vara orsaken till detta och varför? Det kan vara många orsaker till psykotiska tillstånd, här är det rimligt att misstänka farmaka, Madopark. L-dopa konverteras via dopamindecarboxylas till dopamin. Ökning av dopaminhalten i det limbiska systemet ger upphov till psykotiska symptom. Kalle är psykotisk, han har vanföreställningar. Man kontrollerar medicinlistan och tar kontakt med Kalles fru som uppger att ordinarie dos är hälften av vad Kalle fått på avdelningen. Efter att ha seponerat Madopark och gett Kalle sömnmedicin sover han gott nästa natt och är symptomfri dagen därpå. Om man hade valt att ge Kalle ett antipsykotiskt läkemedel vilken risk måste man då tänka på och varför? Antipsykotiska läkemedel verkar genom att blockera D2 receptorn, detta minskar dopaminet postsynaptiskt i det mesolimbiska systemet men blockerar också D2 i det nigrostriatala med rörelserubbningar (EPS) som symptom. Dvs. hans skakningar riskerar att försämras. När Kalle skall skrivas hem märker utskrivande läkaren att Kalle inte är helt orienterad i tid. Han har svårt att förstå och komma ihåg instruktioner och ordinationer som han får, trots att man upprepar det flera gånger. Hustrun bekräftar att Kalles minne sviktat det senaste året, framför allt har han svårt med nya saker och ny information. Kalle är annars pigg och cyklar 2 mil om dagen oavsett väder, och är fortfarande en bra bilförare. Hur kan Du beskriva Kalles minnesstörning? Kalles närminne förefaller stört, svårt med ny information. Det är också det semantiska minnet minnen som är drabbat. Däremot förefaller det procedurella vara intakt. Mål: T5 C13 Vid bedömningen i primärvården utförde läkaren det s.k. klocktestet på Kalle. Fråga D5 (5 p) Beskriv punktvis det neurobiologiska skeendet bakom tanke-handling vid detta test, dvs. i ett normalfall Svar: De första tolkningsstationerna, (1) primära sensoriska områdena, integrerar information modalitetsvis (t.ex. syn, hörsel, känsel). Dessa kommunicerar sedan till multimodala associationsområdet i parieto-temporalcortex (2) där informationen integreras och analyseras. Därifrån aktiveras prefontalcortex där man värderar nyttan av det man vill göra (3) varefter man lägger upp en plan i prefrontalcortex (4) som sedan aktiverar motorkortex (5). Hela operationen påverkas av information från limbiska systemet som analyserar hotbilden och som vid behov förbereder hjärnan på flykt. Om inget hot föreligger går kan den kognitiva processen fortgå ostört. Mål: T5 C13, C18, C10. 18

19 Aid nr..19(19) På morgonrapporten på ortopedavdelningen meddelar sköterskan att Kalle P-son, som kom till avdelningen för 3 dagar sedan pga. en fotledsfraktur, varit stökig och orolig under natten. Han har krävt att personalen ringer polisen eftersom han har haft kvinnor på sitt rum som antastat honom. Han har kastat sängkläder och tidningar och kunde så småningom fås att sova på soffan i dagrummet med lyset tänt och en personal sittandes bredvid honom. Nu på morgonen är han lugn men mycket misstänksam, vill inte gå in på sitt rum. Kalle 67 år ramlade och skadade sin fot då han gick ut för att hämta morgontidningen. Han har sedan flera år tillbaka klagat över skakningar i armar och ben. Fick via vårdcentralens läkare för en vecka sedan prova Madopark (L-dopa) för att se om det kunde hjälpa. Enligt hustrun har Kalle aldrig haft några psykiska problem men han har varit generad över skakningarna som begränsat honom socialt. Vad kallas tillståndet som Kalle uppvisar, motivera? Psykos, han har vanföreställningar och hallucinationer. Vad kan man misstänka vara orsaken till detta och varför? Det kan vara många orsaker till psykotiska tillstånd, här är det rimligt att misstänka farmaka, Madopark. L-dopa konverteras via dopamindecarboxylas till dopamin. Ökning av dopaminhalten i det limbiska systemet ger upphov till psykotiska symptom. Kalle är psykotisk, han har vanföreställningar. Man kontrollerar medicinlistan och tar kontakt med Kalles fru som uppger att ordinarie dos är hälften av vad Kalle fått på avdelningen. Efter att ha seponerat Madopark och gett Kalle sömnmedicin sover han gott nästa natt och är symptomfri dagen därpå. Om man hade valt att ge Kalle ett antipsykotiskt läkemedel vilken risk måste man då tänka på och varför? Antipsykotiska läkemedel verkar genom att blockera D2 receptorn, detta minskar dopaminet postsynaptiskt i det mesolimbiska systemet men blockerar också D2 i det nigrostriatala med rörelserubbningar (EPS) som symptom. Dvs. hans skakningar riskerar att försämras. När Kalle skall skrivas hem märker utskrivande läkaren att Kalle inte är helt orienterad i tid. Han har svårt att förstå och komma ihåg instruktioner och ordinationer som han får, trots att man upprepar det flera gånger. Hustrun bekräftar att Kalles minne sviktat det senaste året, framför allt har han svårt med nya saker och ny information. Kalle är annars pigg och cyklar 2 mil om dagen oavsett väder, och är fortfarande en bra bilförare. Hur kan Du beskriva Kalles minnesstörning? Kalles närminne förefaller stört, svårt med ny information. Det är också det semantiska minnet minnen som är drabbat. Däremot förefaller det procedurella vara intakt. Vid bedömningen i primärvården utförde läkaren det s.k. klocktestet på Kalle. Beskriv punktvis det neurobiologiska skeendet bakom tanke-handling vid detta test, dvs. i ett normalfall De första tolkningsstationerna, (1) primära sensoriska områdena, integrerar information modalitetsvis (t.ex. syn, hörsel, känsel). Dessa kommunicerar sedan till multimodala associationsområdet i parieto-temporalcortex (2) där informationen integreras och analyseras. Därifrån aktiveras prefontalcortex där man värderar nyttan av det man vill göra (3) varefter man lägger upp en plan i prefrontalcortex (4) som sedan aktiverar motorkortex (5). Hela operationen påverkas av information från limbiska systemet som analyserar hotbilden och som vid behov förbereder hjärnan på flykt. Om inget hot föreligger går kan den kognitiva processen fortgå ostört. Mål: T5 C13, C18, C10. Det visar sig att Kalles klocktest är onormalt och efter ytterligare utredning finner man en demens av Alzheimer typ. Fråga D6 (4 p) Beskriv de tre histopatologiska förändringar som finns i Kalles hjärna och hur de kan uppkomma. Svar: Plack Uppbyggs huvudsakligen av fibrillärt beta-amyloid. Detta bildas från intracellulärt Aβ som ändrat struktur, bildat oligomerer och sedan aggregerat till fibriller. Neurofibrillära tangles Uppbyggs av fibriller bildade av hyperfosforylerat tau. Nervcellsdöd De exakta orsakerna till nervcellsdöden är inte säkerställda. Viktiga delfenomen är dock ackumulering av abnorma proteinfragment, oxidativ stress, nedsatt funktion av ubiqutin-proteasom systemet och lysosomer, försämrad axonal transport, förändrad gentranskription. Mål: T5 C13, C10 19