20 år. Tema: Allergi & Celiaki VOLYM XX NUMMER 4 SEPTEMBER ORGAN för sveriges kliniska dietister

Transkript

1 20 år ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XX NUMMER 4 SEPTEMBER 2011 Tema: Allergi & Celiaki

2 3 enkla sätt att öka energi- och näringsintaget 3 x 40 ml = 480 kcal 6 g protein Calogen Extra innehåller mycket energi och är även kompletterad med vitaminer och mineraler. Calogen Extra kan med fördel ges till patienter med sjukdomar som kräver högt energi- och proteinintag, t ex: cancer, KOL eller anorexi. Äldre undernärda patienter med dålig aptit har ofta svårt att äta stora volymer och även då passar Calogen Extra bra. Calogen Extra tolereras väl och har en bra compliance. Den lilla volymen gör att aptiten påverkas minimalt. Nutricia Box 3142, SOLNA Tel: Fax: E-post: info@nutricia.com

3 Organ för Sveriges Kliniska Dietister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box Bjuv Telefon Telefax WWW Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: Layout & Material STODAB Tryckeri Lenanders Tryckeri AB Kommande nummer TEMA: Allergi & Celiaki Ledare: Vad kan vara enklare än en tallrik 4 Starka samband mellan celiaki och andra sjukdomar 8 Celiaki drabbar små barn hårt i tredje världen 12 Atopy Patch Test vid diagnostik av födoämnesallergi hos barn 14 Tuula Tuure on lactose intolerance 18 Gluten inte tillräckligt för celiaki 20 På väg mot allergifria livsmedel 24 Kost vid typ 1 diabetes och celiaki varför så svårt 28 Slutrapport från IDEFICS-studien 36 Rapport från 11 Nordiska Dietistdagarna 32 Fet kost kan orsaka diabetes 34 En betraktelse över forskarens vara eller inte vara 36 Sötma en viktig del av livet 38 DRF:s informerar 44 Nr. Manusstopp Utgivning 5/11 7 okt 28 okt 6/11 4 nov 25 nov 1/12 27 jan 17 feb Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2010: Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt sept 2011 No 4 vol.xx 3

4 ledare Ingrid Larsson, leg dietist, med dr Obesitasmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Vad kan vara enklare än en tallrik? kan vara enklare än en tallrik? und- Michelle Obama i ett tal i början Vrade av juni när Dietary Guidelines for Americans, 2010 (DGA) (1) presenterades. Obama beskrev tallriksmodellen (Fig. 1) som ett enkelt sätt att komponera en hälsosam portion. Ledande nutritionsforskare och debattörer intervjuades och gav sin syn på tallriksmodellen. Walter Willet beskrev hur resultaten från Nurses Health Study och Health Professionals Study kan omvandlas till mat på en tallrik med största delen grönsaker och frukt, fullkorn och begränsning av rött och processat kött till fördel för magert kött, fisk och kyckling. Marion Nestle författare och debattör, sa att tallriksmodellen har sina begränsningar men är ett Fig 1. stort steg framåt att hjälpa amerikanerna att äta hälsosamt. Medierna förmedlade huvudbudskapet i DGA: Balancing calories: enjoy your food but eat less, avoid oversized portions; Foods to increase: make half of your plate fruits and vegetables, make at least half of your grains whole grains, switch to fat-free or low-fat (1%) milk; Foods to reduce: compare sodium in foods like soup, bread and frozen meals and choose the foods with low numbers, drink water instead of sugary drinks. Samtidigt i juni uppmärksammades att många unga amerikaner har hypertension och att den populäraste dieten i USA är DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (2) med samstämmigt innehåll som DGA (1). I svenska medier rapporterade man om en person som planerar ett sommarläger där feta barn och deras föräldrar ska lära sig äta enligt LCHF. Jag funderar över hur vetenskaplig kunskap om mat och hälsa tolkas. DASH och DGA grundar sig på systematisk forskning och genomgång av litteraturen. I fallet om LCHF handlar det om enskilda människors åsikter och tro som i dagsläget saknar vetenskaplig kunskap om effekt och eventuella biverkningar hos feta barn. I slutet av juni kom en ny amerikansk studie (3). Rapporteringen var samstämmig i amerikanska och svenska medier: Viktkontroll över lång tid är relaterat till regelbundet intag av frukt, grönsaker, fullkorn, nötter och yoghurt och begränsat intag av potatischips, stekt potatis, rött och processat kött, smör, sötsaker, desserter och raffinerade cerealier. Kostinformation till befolkningen och behandling av patienter skall bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Låt oss fortsätta fylla tallriken med mat som med kunskap från ackumulerad nutritionsforskning bland annat leder till lägre blodtryck och viktkontroll. Referenser 1. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, Sacks FM. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344: Mozaffarian D et la. Changes in diet and lifestyle and longterm weight gain in women and men. N Engl J Med 2011;364: vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

5 Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. kundservice

6 Noterat Gastric bypass sänker blodtrycket markant Njurarna spelar en viktig roll för urinutsöndring startar redan när nalen och njurarna. för val av operationsmetod för blodtrycket och de styr urinut- salt och vatten hamnar i övre Vi såg att blodtrycket var de som är överviktiga och har ett söndringen efter att man ätit delen av magtarmkanalen. Det långvarigt sänkt efter gastric högt blodtryck. och druckit. Mycket tyder på att finns alltså en länk mellan övre bypass kirurgi, vilket också kunde Ett mer oväntat fynd i denna denna process startar redan i delen av magtarmkanalen och sättas i direkt samband med att studie var att intaget av salt mat övre magtarmkanalen och kan njurarnas urinutsöndring, säger operationen bidrar till att patien- ökade efter gastric bypass kirurgi, förklara varför fetmaoperationen forskaren Peter Hallersund. terna urinerar lite mer. Gastric trots att blodtrycket sänktes. gastric bypass också sänker I avhandlingen ingår en studie bypass operationen sänker san- Detta tror vi kan förklaras av blodtrycket markant. Det visar som består av patienter nolikt blodtrycket på samma sätt att operationen också förbikopp- en avhandling från Sahlgrenska som genomgått två olika typer av som urindrivande blodtryckslä- lar en länk mellan övre magtarm- akademin. fetmaoperationer gastric bypass- kemedel gör, fortsätter Peter kanalen och hjärnan som är viktig Njurarna kan snabbt anpassa urinutsöndringen efter att man ätit och druckit. Det är och gastric banding-kirurgi. Resultatet visar att urinutsöndringen ökar efter gastric bypasskirurgi. Det kan förklaras av att Hallersund. Den blodtryckssänkande effekten av gastric bypass var också större vid studiens tioårsuppfölj- för att dämpa aptiten på salt. Avhandlingens titel: Impact of the upper gut on body fluid regulation and blood pressure viktigt för att vätskesammansätt- efter denna typ av fetmaopera- ning jämfört med blodtrycket potential involvement of a lo- ningen i kroppen och i blodet inte tion kommer inte dryck och föda efter en annan typ av fetma- cally expressed renin-angiotensin ska variera för mycket efter intag längre i kontakt med övre delen operation med så kallad gastric system Läs hela på av dryck och föda. av magtarmkanalen, vilket bryter banding kirurgi. Enligt Peter handle.net/2077/25575 Min forskning visar att denna länken mellan övre magtarmka- Hallersund kan det få betydelse Källa: Sahlgrenska Akademien Samband mellan studieresultat och folat Ungdomar som äter mat med mycket folat lyckas bättre i skolan. Det visar en svensk studie betyg var tydligt även efter att andra faktorer, som exempelvis social och ekonomisk bakgrund, lan, som exempelvis minne, uppmärksamhet, språklig förmåga. Men det krävs en helt annan typ mejeriprodukter, helt enkelt för att ungdomarna konsumerade så stora mängder av dessa, i som publicerats i tidskriften vägts in. av studier för att kunna defi- jämförelse med traditionellt Pediatrics (2011; peds ). Hjärnan och de kognitiva för- niera exakt vilka mekanismer det goda folatkällor, berättar Agneta Forskningen leds av Torbjörn mågorna fortsätter att utvecklas handlar om, säger Anita Hurtig- Yngve, professor i nutrition och Nilsson, professor i biomedicin vid under tonåren, men Wennlöf, forskare hälsokommunikation vid Hög- Örebro universitet och överläkare ingen tidigare i biomedicin vid skolan i Akershus och docent vid Universitetssjukhuset Örebro. studie har Örebro uni- och gruppledare vid Karolinska Det här betyder att maten undersökt versitet. Institutet, en av forskarna bakom och måltidskulturen i skolan om intaget Mest studien. kan spela en lika viktig roll för av folat folat finns i Resultaten av studien visar, resultatet som de olika organi- påverkar studieförmågan hos grönsaker, frukt och bär, enligt forskarna, hur viktigt det sations- och driftsformer som ungdomar. juice och fullkornsbröd, lever och är med bra skolmat och goda skoldebatten oftast fokuserar på, säger Torbjörn Nilsson. Oklart vilka mekanismer bönor, men även andra livsmedel innehåller mindre mängder. matvanor i hemmet för att ge ungdomar en bra start i livet. Forskarna jämförde bland annat intaget av folat (den natur- Forskarna kan dock i dagsläget inte dra några slutsatser om vilka Bra start i livet Deras förhoppning är att folatens betydelse ska tydliggöras i de råd liga motsvarigheten till folsyra) färdigheter som påverkas mest De ungdomar som åt mycket och rekommendationer runt kost och skolbetyg hos 386 svenska av folat. grönsaker och frukt hade ett som ges till både föräldrar och 15-åringar. Sambandet mellan Det finns många faktorer högre intag av folater. Men skola. ett högt intag av folat och höga som inverkar på resultaten i sko- huvudkällan för folat var olika Källa: Örebro universitet 6 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

7 Althéra Hypoallergen specialnäring vid komjölksproteinallergi God och mild smak Unik hydrolyseringsprocess Högt laktosinnehåll, som i bröstmjölken Nestlé HealthCare Nutrition stöder WHOs kod om att bröstmjölk är barnets bästa föda Nestlé kundservice:

8 Nya rön Allergi & Celiaki Starkt samband mellan celiaki och andra sjukdomar Barnläkare och docent Jonas F. Ludvigsson vid Universitetssjukhuset i Örebro och Karolinska Institutet har tillsammans med sitt forskarteam under den gångna våren samkört olika patientregister och har på så sätt funnit en hel del intressanta samband mellan glutenintolerans och flera andra diagnoser. Han berättar här om de nya rönen. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com En av de upptäckter som Ludvigsson och hans kolleger kom fram till och som väckt en hel del uppmärksamhet är att glutenintolerans kan leda till cancer och hjärt-/kärlsjukdom. Det har sedan tidigare funnits ett antagande om en möjlig korrelation mellan bl a celiaki och lymfom, men efter samkörning av stora databaser med patientregister tycks sambanden nu vara bekräftade. I en tidigare körning där man jämförde celiakipatienter med personer utan diagnos, upptäckte Ludvigsson också att patienter med celiaki löper en 60% ökad risk att drabbas av astma. Även riskerna för allergier med eksem och ögonirritation tycktes vara förhöjda. Hur skall vi då se på dessa samband? Kan vi tala om en direkt medicinsk kausalitet mellan celiaki och Biopsi av tunntarmen som visar tecken på glutenintolerans; avtrubbade villi, hyperplasi i kryptorna med infiltration av lymfocyter. dessa övriga sjukdomar? Ja, det är rimligt att anta att sambandet mellan vissa sjukdomar beror på gemensamma riskfaktorer, säger Ludvigsson till Dietistaktuellt. Vi vet att vårt arv har stor betydelse i de här sammanhangen. En viss genuppsättning ökar till exempel risken för både diabetes och celiaki. Men forskarna ser också andra kausala förhållanden. Som ofta är fallet då det gäller medicinska studier är fynden avhängiga initiala frågeställningar och presenterad forskningshypotes. Kan det vara svårt att avgöra vad som är hönan eller ägget i en diagnoskedja? Fastställande av kausalitet beror på vilka orsakssamband vi väljer att titta på, menar Ludvigsson. Vi vet bland annat att celiaki kan leda till nä- 8 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

9 Allergi & Celiaki Barnläkare och docent Jonas F. Ludvigsson vid Universitetssjukhuset i Örebro och Karolinska Institutet ringsbrist. Och brist på vissa näringsämnen ökar i sin tur risken för andra sjukdomar. Ludvigsson nämner som exempel brist på vitamin D. Personer med celiaki har en förhöjd risk att utveckla osteoporos, en sjukdom som associeras till ett underskott på detta vitamin. Vi vet att patienter med celiaki är benägna att utveckla vitamin D-brist. Det har spekulerats i om det är ett underskott på vitamin D i denna grupp som också ligger bakom en ökad risk för astma och tuberkulos, eftersom näringsämnet har visat sig ha betydelse när det gäller att aktivera vårt immunförsvar. Men detta handlar än så länge om spekulation, och orsakssambanden är obekräftade. Ludvigsson menar vidare att det kan finnas en annan möjlig mekanism som knyter celiaki till astma eftersom de båda diagnoserna har gemensamma immunologiska drag som uppträder hos personer med just benägenhet att utveckla dessa sjukdomar patienter med celiaki, och kunde inte hitta någon koppling. Ludvigssons resultat är presenterade i studien, A population-based study of coeliac disease, neurodegenerative and neuroinflammatory diseases, och publicerades i tidskriften Alimentary and Pharmacology Therapeutics (vol 25:11; , June 2007). De nya rönens betydelse En fråga som infinner sig är givetvis om dessa upptäckta orsakssamband leder till att vi bör se över screening, behandling, kostrådgivning, etc, när det gäller celiaki. Det är möjligt att man hos vissa celiakipatienter mer aktivt ska leta efter näringsbrister och åtgärda dessa, menar Ludvigsson avslutningsvis. Samtidigt finns det celiakipatienter som inte ens äter någon glutenfri kost men mår bra ändå, utan att drabbas av några komplikationer. I själva verket vet vi relativt litet om hur viktig kosten är för risken för komplikationer vid celiaki. Kanske spelar kosten en viktig roll, kanske spelar den inte någon större roll alls. Glutenintolerans och MS Bland annat Celiakiförbundet har uppmärksammat en nyligen genomförd spansk studie, Prevalence of coeliac disease in multiple sclerosis (BMC Neurology 2011, 11:31) som gör gällande att celiaki är mer än 10 gånger vanligare hos patienter med MS än hos befolkningen i övrigt. Lusi Rodrigo et al vid Hospital Universitario Central de Asturia, testade för antikroppar mot gluten hos 72 patienter och fick ett positivt svar i 8 av fallen (11,1 %). 32% av patienternas förstagradsanhöriga (dvs anhöriga med en 50 procentig gemensam genuppsättning) testades positiva för celiaki. Vidare hade 57% av de anhöriga dermatit och 39% anemi. Rodrigos rekommendation var att man bör testa för celiaki vid MS. Ludvigsson är emellertid skeptisk. Han har själv tittat på sambandet mellan diagnoserna och då med hjälp av ett betydligt mer omfattande material. Vi studerade ett dataunderlag innehållande Välkommen att bli medlem i INDANA ett internationellt nätverk för dietister och nutritionister inom födoämnesallergi Det internationella nätverket för dietister inom allergi grundades 2009 av tre framstående allergi dietister Dr.Carina Venter, Dr Isabel Skypala och Dr Berber Vlieg-Boerstra. Syftet med denna organisation är att samla människor med kvalifikationer inom forskning och klinik, som arbetar inom området födoämnesallergi INDANA är anslutet till European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) och verkar för ett samarbete mellan olika yrkesgrupper och aktiviteter inom utbildning och forskning. INDANA syftar också till att förena arbetsmetoder och utveckla evidensbaserade riktlinjer och protokoll för utredning, diagnos och behandling av patienter i alla åldrar som har födoämnesöverkänslighet. Välkommen in på hemsidan för att läsa mer och för att ansöka om att bli medlem. Adress: Jenny van Odijk Ledamot i styrgruppen för INDANA DietistAktuellt sept 2011 No 4 vol.xx 9

10 Allergi & Celiaki Laktosintolerans vanligare än man trott Laktosintolerans är mer än fem gånger vanligare i Sverige än vad forskarna hittills trott. Det visar en ny doktorsavhandling vid Örebro universitet. Enligt medicinforskaren Ricardo Almons undersökning är cirka 14 procent av befolkningen laktosintolerant. Den troliga orsaken är ökad invandring från regioner där laktosintolerans är mycket vanligare än i de skandinaviska länderna. Att antalet är så pass mycket större än vad vi hittills trott har betydelse både för folkhälsan i stort och inom vården, säger Ricardo Almon, som är distriktsläkare och forskare vid Allmänmedicinskt forskningscentrum i Örebro. Man bör till exempel i högre grad än nu överväga laktosintolerans som en diagnos vid diffusa mag- och tarmbesvär. Att vara laktosintolerant är ingen sjukdom, utan tvärtom det normala tillståndet för en majoritet av jordens invånare. Ungefär 70 procent av världens befolkning förlorar någon gång i barndomen eller under tonåren förmågan att producera laktas. Till skillnad från allergi är det inte immunsystemet som reagerar, och det är inte farligt för en laktosintolerant person att konsumera mjölkprodukter. Hos en del individer ger det magproblem, medan andra är helt symptomfria. Men i vissa regioner, däribland norra Europa, har laktostolerans blivit en dominerande egenskap. Genom en mutation har det stora flertalet behållit sin förmåga att tillgodogöra sig laktos även i vuxen ålder. Hittills har man utgått från att mellan 1 och 5 procent av svenskarna är laktosintoleranta, och Ricardo Almons studie av personer födda omkring 1920 visar att det stämmer för äldre generationer. I denna grupp var cirka 5 procent av deltagarna laktosintoleranta. Men ett tvärsnitt av dagens svenska befolkning ger alltså ett resultat på 14 procent, vilket sannolikt beror på invandring. Redan i Sydeuropa kan andelen laktosintoleranta närma sig 50 procent. Ricardo Almon har också undersökt om mjölkkonsumtion kan leda till övervikt hos barn och ungdomar. Studien omfattade cirka 700 barn mellan 9 och 15 år som i genomsnitt drack mellan 4,5 och 5 deciliter mjölk per dag. Resultaten visar att det inte finns något samband mellan mjölkintag och fetma hos barn och ungdomar i Sverige, oavsett fetthalt. Däremot finns det ett samband mellan mjölkdrickande och kroppslängd. Högre mjölkkonsumtion leder till större kroppslängd. Men det beror troligen inte på det fett eller kalcium som finns i mjölken. Det mest sannolika är att det finns något i mjölken som stimulerar den egna produktionen av växthormon. Och det är något som kräver vidare forskning, eftersom långtidseffekterna fortfarande är oklara. Ökad kroppslängd kan ha både negativa och positiva konsekvenser, konstaterar Ricardo Almon. Källa: Örebro Universitet Supersnabba allergitest snart här Ny forskning vid KTH ska göra allergitester snabbare, mindre smärtsamma och billigare. Komplett testresultat inom 15 minuter och en liten bekväm testutrustning på varje barnläkares skrivbord, det är vad forskarna vill åstadkomma. procent av alla unga i Sverige lider av 8 någon form av matallergi. I åldersgruppen 0-10 år handlar det om närmare svenska barn. Redan vid milda allergisymptom används idag pricktest för att ställa diagnos, test som inte bara är tidsödande utan också smärtsamma. De upplevs dessutom av barn som synnerligen obehagliga eftersom testerna utförs på ryggen då armarna inte är stora nog. Det innebär att barnen får ligga med ansiktet nedåt under en längre tidsperiod. För en ettåring kan pricktesterna innebära en mycket traumatisk upplevelse, likaså för föräldrarna. Om barnläkaren sedan misstänker en allvarlig matallergi måste barnet lämna en ansenlig mängd blod, ett blodtest där resultatet oftast tar flera dagar att få och det till en ansenlig kostnad, säger Daniel Hill, forskare på Skolan för elektro- och systemteknik vid KTH. Han ingår i forskningsprojektet Positive där forskning pågår runt en ny testutrusning med biosensorer. Med den apparaten räcker det med en droppe blod och testresultatet levereras oerhört snabbt i jämförelse med dagens testmetoder. Det handlar om ett bekvämt test som kan göras direkt vid barnläkarens skrivbord, och där resultatet erhålls inom 15 minuter. Kostnadsnivån blir låg eftersom inga prov behöver skickas till ett labb. Läkaren behöver bara placera en bloddroppe och utvalda matsubstanser i en kassett och skjuta in denna i testutrustningen som inte är större än en skolåda, förklarar Daniel Hill. Han tillägger att hittills har de testutrustningar som finns på marknaden inte lyckats hantera alla önskvärda krav: Att kunna testa patienten för alla tänkbara matallergier, att göra det snabbt och samtidigt smärtfritt. Allt detta ska den nya testutrustningen klara av, och hittills har Daniel Hills och hans forskarkolleger kommit en bra bit på väg. Vi har testat det material som sensorerna kommer att vara gjorda av, och vi har fastställt att det klarar av att testa tio olika matallergier på samma gång. Nästa steg är att skala upp för hundratalet olika allergier, så att samtliga kan testas på samma gång, säger Daniel Hill. Han hoppas samtidigt på en attitydändring hos sjukvården. Idag görs en rad tester på nyfödda. Där skulle matallergi, som kan få allvarliga konsekvenser om de inte upptäcks i tid, kunna ingå. Man hoppas kunna presentera en kommersiell produkt inom två år. Källa: KTH 10 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

11 Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. tel Unikt kosttillägg med god och frisk smak med yoghurtkaraktär och semiflytande konsistens

12 Allergi & Celiaki Bild 1. Uppskattad förekomst av celiaki i olika delar av världen (Källa: PloSone Org och Byass et al 2011) Celiaki en global sjukdom som drabbar små barn hårt i tredje världen Forskare vid Umeå Universitet och University of the Witwatersrand i Sydafrika har gjort en uppskattning av celiakirelaterad mortaliteten hos barn under 5 år i tredje världen. Trots att man varit försiktig i sina beräkningar antas små barn dö till följd av oupptäckt celiaki varje år. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Bilden av celiaki har på några år kraftigt justerats från att vara en relativt ovanlig diagnos i Västeuropa, till att bli en i det närmaste folksjukdom med världsomspännande förtecken. Barnläkare och docent Anneli Ivarsson, enheten för för epidemiologi och global hälsa vid Umeå Universitet är en av initiativtagarna bakom den unika uppskattning av global dödlighet som kan relateras till celiaki. Vi har inte tagit fram nya data, utan har använt redan befintliga uppgifter som finns tillgängliga, berättar hon för Dietistaktuellt. Däremot är det första gången någon gjort den här typen av beräkning och modellering. Anneli Ivarsson betonar att visserligen måste man betrakta uppskattningarna som grova, men de är ändå tillräckligt kvalificerade för att ge en uppfattning om hur allvarligt problemet med oupptäckt celiaki är i tredje världen. Då undernärda barn behandlas innehåller maten inte sällan gluten och då är den direkt skadlig för dem med celiaki, säger Anneli Ivarsson Ökad kunskapsspridning ett måste På afrikanska kontinenten och i Asien vet man väldigt lite om förekomsten av celiaki. Anneli Ivarsson och studiens forskningsledare professor Peter Byass uppskattar att 1% av världens befolkning har intoleransen, utom i Asien och Afrika, då de beräknar prevalensen till försiktigare 0,33%. Dessa uppskattningar kan jämföras med en relativt säkert fastställd siffra om 3% hos svenska ungdomar. En av studiens viktigare implikationer är att man nu bör informe- 1 Fontaine O, Kosek M, Bhatnagar S, Boschi-Pinto C, Chan KY, et al. (2009) Setting research priorities to reduce global mortality from childhood diarrhoea by PLoS Med 6: e vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

13 Allergi & Celiaki ra sjukvårdspersonal och hjälparbetare om detta faktum: När man behandlar diarré bör man först se om det föreligger en infektion, vilket är den vanligaste orsaken, fortsätter Anneli Ivarsson. Men om barnet inte svarar på konventionell behandling, bör det ringa en klocka hos läkaren: Det kan vara motiverat att testa för celiaki. En stor del av dessa barn kommer då med hjälp av nödvändig kostomläggning att räddas till livet. Anneli Ivarsson menar att uppgifterna inte bara bör komma sjukvårdspersonal som är lokalt på plats till del, utan även organisationer som levererar hjälpsändningar. Ibland innehåller dessa vetemjöl eller vetemjölsbaserade produkter. Riktlinjer saknas WHOs riktlinjer rörande behandling av diarré tar inte ens upp möjligheten att det kan ligga en glutenintolerans bakom problemen. Det är också anmärkningsvärt att en nyligen genomförd och mycket omfattande översiktsartikel 1 om forskningsstrategier rörande diarré hos barn inte heller nämnde celiaki som en möjlig diagnos. Enligt våra beräkningar uppskattar vi att celiaki år 2008 låg bakom ungefär 4% av all diarrérelaterad dödlighet hos barn under fem år, menar Anneli Ivarsson. Det kanske inte låter så mycket, men det motsvarar barn. I vår modell uppskattar vi att det finns omkring 2.2 miljoner barn under fem års ålder som lever med celiaki. Allteftersom vi lyckas förebygga diarrérelaterad barndödlighet, kommer den procentuella mortaliteten knuten till celiaki att öka. Det är därför viktigt att vi nu får upp denna fråga på dagordningen och kan öka medvetenheten hos alla personer involverade i bistånd och sjukvård i tredje världen. * * * Hela studien kan läsas på info:doi/ /journal.pone Bild 2. Beräknad mängd diarrérelaterade dödsfall bland barn under fem år. (AFRO=African region, EMRO =Eastern Mediterranean region, EURO=European region, PAHO=Pan-American region, SEARO= South-east Asian region, WPRO=Western Pacific region. (Källa: PloSone Org och Byass et al 2011) Kraft att njuta Resource Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. Finns i sex goda smaker: Apelsin, Äpple, Hallon-Svarta vinbär, Päron-Körsbär, Ananas-Apelsin och Druva-Äpple. För mer information kontakta gärna vår kundservice på telefon DietistAktuellt sept 2011 No 4 vol.xx 13

14 Allergi & Celiaki Atopy Patch Test Atopy Patch Test vid diagnostik av födoämnesallergi hos barn Födoämnesallergi är ett vanligt tillstånd i västvärlden som drabbar mellan 2 och 8 procent av spädbarn och små barn. Ju yngre barnet är desto vanligare är det att barnets eksem beror på eller påverkas av allergi mot födoämnen. Oftast rör det sig om allergi mot baslivsmedel som mjölk, ägg, sädesslag och soja. Allergi mot andra födoämnen är ovanligt. I sällsynta fall har vi påvisat allergi mot kokt potatis och hypoallergen mjölkersättning, t o m mot Neocate. Leif Strömberg Överläkare, Specialist i barnoch ungdomsallergologi Barn- och ungdomskliniken Vrinnevisjukhuset Norrköping leif.stromberg@lio.se Ägg Mjölk Av barn med måttlig till svår eksem har 35% en IgE-förmedlad födoämnesallergi. Men atopiskt eksem anses orsakat av en blandad IgE- och icke-ige-reaktion. Atopiskt eksem är inte den enda födoämnesallergiska sjukdomen som visar en sådan blandad mekanism. Det gör även eosinofil esofagit. Atopy Patch Test (APT) används för att diagnostisera ett icke IgEförmedlat immunsvar vid vilket T-celler spelar en avgörande roll. Den tidigaste publikationen om patchtester vid eksem är från 1937 och den första kontrollerade studien publicerades Sedan dess har många, framför allt europeiska kliniker studerat och använt APT för att underlätta diagnostiken av födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem och mag-/tarmbesvär. Resultaten anses tala för en fördröjd allergisk reaktion. APT innebär att man åstadkommer en långvarig kontakt mellan allergenextraktet och huden med målsättning att åstadkomma ett liknande immunsvar. Atopy Patch Test-resultat Biopsier från patchtester på patienter med atopiskt eksem visar en tidig infiltration av TH2-celler som sedan följs av en övervikt av TH1-cytokiner och eosinofila celler. Liknande fynd kan påvisas i huden hos patienter med atopiskt eksem under den akuta och kroniska fasen. TH2-cytokiner överväger i de tidiga hudförändringarna och TH1 i de kroniska förändringarna. Vete Råg Microkristallin cellulosa = negativ kontroll SPT vs. APT I jämförelse med pricktest (SPT) är en av svårigheterna med APT att det i allmänhet saknas standardiserade testextrakt. Det finns visserligen ett i Frankrike utvecklat test, ett s.k. ready-to-use-test, Diallertest. Detta är standardiserat och finns bl a mot mjölk, vete och soja. Det är förhållandevis dyrt och är enligt min erfarenhet likvärdigt med den billiga APT-metod som vi har erfarenhet av sedan 16 år. APT utförs på följande sätt: Man gör i ordning en gröt av lagom konsistens samma dag 14 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

15 Laktos- och mjölkfria havremål som är bra för alla magar! Yosa är ett fräscht, fiberrikt och välsmakande frukost- och mellanmål som tillverkas av den bästa finska fullkornshavren tillsammans med bär och frukter. Alla produkterna är naturligt fria från laktos, gluten, soja och kolesterol. Dessutom är de fettsnåla. Mjölksyrebakterier och bifidobakterier tillförs och bildar en unik och mycket hälsosam probiotisk syrakultur som främjar magens och tarmarnas funktion, balanserar blodsockerhalten och ger en lång mättnadskänsla. Yosa hittar du i Mejerikylen i välsorterade livsmedelsbutiker. För mer information se eller skicka ett mail till yosa@ancrona.se

16 Reaktion på Diallertest som testet appliceras. Droppvis blandar man c:a 0,2 ml isoton koksaltlösning med 300 mg mjölkpulver, 40 mg äggvitepulver (äggvita som torkats i ugn vid graders temperatur), 200 mg vetemjöl, 200 mg rågmjöl eller annat födoämne. Som negativ kontroll använder vi mikrokristallin cellulosa. Gröten placeras i aluminiumkoppar (Finn chamber) utan filtrerpapper. Dessa appliceras på ryggen, i allmänhet mellan skulderbladen, på eksemfri hud och fixeras med Scanpore tape. Testet tas bort efter 48 timmar och resultatet avläses efter 72 timmar. Resultatet graderas på följande sätt: - = negativt -? = enbart rodnad + = rodnad och infiltration ++ = rodnad och några papler +++ = rodnad med många papler ++++ = rodnad och vesikler. APT kräver, liksom SPT, att man skaffar sig personlig erfarenhet av såväl applikation som avläsning. Biverkningar av APT är ovanliga. Det förekommer om än sällan att rodnad och infiltration kvarstår upp till ett par månader. Detta gäller särskilt för sädesslag. Man bör alltid utföra SPT innan man sätter APT för att undvika en svår akutreaktion på testplatsen. De födoämnen som studerats mest ingående med APT är mjölk, ägg, soja och vete. SPT och APT att föredra Isolauri och Turjanmaa i Tammerfors rapporterade 1996 om kombinationen av SPT och APT hos barn med atopiskt eksem. De undersökte 183 barn i åldern 2-36 månader med allergi mot komjölk. Bland de barn som hade akuta reaktioner visade 67% positiv SPT medan ingen hade positiv APT. Däremot hade barnen med sena reaktioner positiv APT i 89% medan ingen visade positiv SPT. Man drog slutsatsen att det är lämpligt att utföra såväl SPT som APT för att diagnostisera födoämnesallergi så tidigt som möjligt och att om man enbart använder SPT missar man många barn med födoämnesallergi. Vi har i Norrköping funnit att många spädbarn först har negativ SPT men positiv APT. När de blir något äldre kan SPT visa positivt resultat. Orsaken är att den cellförmedlade immuniteten utvecklas tidigare än den humorala. Isolauri och Turjanmaas studie har senare bekräftats av många författare bl a Majamaa och medarbetare som undersökte 143 barn yngre än 2 år med allergi kom komjölk. 68% av dessa hade eksem, 21% mag-tarmbesvär och 54% både eksem och magtarmbesvär. 44% av barnen som reagerade vid provokation med komjölk hade negativ pricktest. I båda dessa studier liksom i flera andra förekom falskt negativa hudtester, såväl vid SPT som vid APT. Man måste därför betona att alla tester enbart är hjälpmedel i diagnostiken. En misstänkt födoämnesallergi är säkert bekräftad först när patienten blir besvärsfri då det misstänkta födoämnet tagits bort ur kosten och symtomen återkommer när det åter introduceras. Majamaa har också undersökt värdet av APT hos 39 spädbarn med misstänkt allergi mot vete. 20% av dessa visade positiv RAST, 23% positiv SPT och 86% positiv APT. APT var alltså det mest känsliga av testerna. Likande resultat fann vi i Norrköping i en undersökning av 141 barn. Vi undersökte med början barn i åldern 2 månader 4 år. Vi utförde pricktest och Atopy Patch Test för mjölk, ägg, vete och råg. APT var i vår studie det bästa testet, särskilt vid allergi mot sädeslag. Niggemanns grupp i Berlin undersökte senare nyttan av APT vid allergi mot ägg, soja och vete. De drog slutsatsen att APT är ett värdefullt tillskott vid diagnostik av atopiskt eksem hos barn. Bäst nytta fann man vid allergi mot vete. Roehr undersökte om man genom att kombinera flera hudtester (SPT, APT, RAST) kunde slippa att utföra eliminations - provokationstest. Han fann när det gällde mjölk att kombinationen APT och SPT eller RAST hade ett positivt prediktivt värde (PPV) på 100%. För ägg gav APT ett PPV på 94% och var det enskilt bästa testet. Flera studier har påvisat nytta av APT vid diagnostik av olika gastrointestinala besvär hos barn som förstoppning och buksmärtor. I Norrköping har vi i en pilotstudie gjort APT med vete och råg på ett litet antal barn med bekräftad celiaki. I samtliga fall var APT negativt. APT förefaller därför inte lämpligt att användas med denna frågeställning. Den mindre vanliga och kanske alltför sällan upptäckta sjukdomen eosinofil esofagit har undersökts noga av Spergel. Hos 75% av patienterna kunde man med APT och SPT påvisa allergi. Ägg, mjölk, soja, jordnöt samt vete och kyckling var de vanligaste orsakerna till sjukdomen. Elementardiet leder till symptomfrihet hos 99%. Sammanfattning Tester, det må vara blodprover eller hudtester, är enbart hjälpmedel vid diagnostik av födoämnes-allergi. Diagnosen ställs först när patienten blir bra eller mycket förbättrad efter elimination av det misstänkta födoämnet och återfår symptom när detta återintroduceras i kosten. Sjukhistorien är ofta svår att tolka. De födoämnen som man i Sverige i första hand bör misstänka är mjölk, ägg och sädesslag. Förekomsten av allergi mot sädesslag hos späda och små barn är vanligare än man hittills trott. Det kan bero på att man förlitat sig på pricktest och RAST, vilka båda speglar snabballergiska reaktioner. Eksem och mag-tarmbesvär orsakas ofta av sena allergiska reaktioner. Dessa hittar man bäst med Atopy Patch Test. Allergi mot ovanliga födoämnen förekommer men är ovanligt. Den diagnostiken utgör oftast en betydande utmaning för såväl läkaren som dietisten. 16 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

17 OLDA - det glutenfria alternativet Ett sortiment som passar alla - även allergiker! SPRÖDA MAJSBRÖD / FRASBRÖD naturell / FRASBRÖD provecal - baserade på majs, fria från gluten, mjölk, ägg och soja. Frasiga brödskivor med mycket god, mild och delikat smak, passar ihop med allt pålägg. Lika gott till vardags som till fest. Spröda Majsbröd och Frasbröd naturell finns på förskrivning hos dietisten och alla tre produkter finns i detaljhandeln. Hållbarhet 1 år. SPRÖDA RISBRÖD - baserat på ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Spröda Risbröd är naturligt glutenfri och fiberrik variant av Spröda Majsbröd och Frasbröd. Finns i detaljhandeln. Hållbarhet 2 år. RISGRÖT / Rismjöl - Instant - tillverkas av enbart ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Risgröten kan tillagas utan kokning eller uppvärmning. Blandas med kall eller varm vätska till gröt (blandning med upptinade bär / annan frukt ger mycket god bärgröt / dessert). Risgröt instant är mild och skonsam för magen och praktisk som snabbmat på resor. Hållbarhet 2 år. STRÖBRÖD / Majsmjöl - Instant - tillverkas färskt för att bli Ströbröd, fritt från gluten, mjölk, soja, ägg och jäst. Hållbarhet 1 år. Både Risgröt och Ströbröd OLDA erbjuder mycket bred användning. Båda produkter används på samma sätt vid matlagning: panering, kall redning av såser, etc. och vid bakning: för kokosbollar, kakor, tårtor (se vår receptsamling) eller som förbättringsmedel i bröddeg för saftigare bakprodukter (vätskebindande). Risgröt och Ströbröd OLDA finns på förskrivning hos dietisten, samt i detaljhandeln. SOCKERKAKA kakmix - baserat på potatisstärkelse, naturligt fritt från gluten, mjölk och soja. Kakmixen erbjuder ett enkelt och snabbt sätt att baka, särskilt om man är nybörjare med dieten, eller har ont om tid. Ingen risk att misslyckas. Uppskattas även av de familjemedlemmar som inte behöver hålla diet. Se vår receptsamling. En förpackning innehåller 2 satser för 2 kakor. Hållbarhet av oöppnad mix är 3 år. Finns i detaljhandeln. Ring eller skriv till oss for mer information! OLDANA AB / Tel / Fax / / info@oldana.se

18 Allergi & Celiaki 5questions Tuula Tuure on lactose intolerance The 23rd of May Valio held a breakfast seminar on lactose intolerance. Invited researchers discussed different aspects of the diagnosis such as prevalence, resent findings, misconceptions and impact on health care. One of the lecturers was the specialist PhD Tuula Tuure. Here she answers 5 quick questions on the subject lactose intolerance and hypolactasia. Dr Tuula Tuure, Development Manager Valio Ltd Tuula.Tuure@valio.fi Dissertation on Symptoms of lactose intolerance: Influence of milk composition, gastric emptying, and irritable bowel syndrome. What can you tell us about the prevalence of hypolactasia and lactose intolerance? Hypolactasia and milk allergy are completely different ailments that are treated in equally different ways. Hypolactasia means lowered production of lactase in the intestine, which leads to an impaired digestion of lactose, which may or may not lead to symptoms of intolerance. Hypolactasia is a genetically programmed trait or it may be due to an intestinal disease, but the immune system is not involved in lactose intolerance. One can try to find out his/her per- sonal level of tolerance to lactose and use lowlactose and lactose-free milk products. Allergies are due to a distorted function of the immune system. Milk allergic person has to eliminate components of milk from the diet. The prevalence of hypolactasia in Sweden is around 10 %. Before there was much immigration in Sweden, the prevalence was only a few percent, but has increased due to immigration from countries of higher prevalence. In Finland the prevalence is 17 %, as the genotype of Finns is more Eastern compared with other Nordic Fig 1. Milk consumption correlates with hypolactasia 18 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt

19 Allergi & Celiaki World prevalence of primary lactose maldigestion (in %) populations. In average, the worldwide prevalence of hypolactasia is 70 % with generally higher figures in Southern and Eastern countries. In some Asian populations, for example, the prevalence is near 100%. 2What is the most efficient way to establish a diagnosis? The most common method of diagnosis worldwide is a hydrogen breath test after a lactose load. Measurement of blood glucose is also widely used. It is recommended to follow symptoms for a couple of hours after the test as symptom response is very individual. The new gene tests are excellent tools for research purposes. If used in practical work, they would need to be combined with other methods, especially in children and youngsters. Hypolactasia manifests itself by the age of 20 and lactase production has not always decreased when the gene test is made before that age. 3. What kind of deficiencies may lactose intolerance entail? Dairy products are unique in providing e.g. calcium in the diet. Therefore it is not surprising that increased risk for calcium deficiency and impaired bone health has been demonstrated in lactose intolerant populations, whereas use of low-lactose and lactose-free dairy products protects from the risk. 4. Are there any others conditions that can be related to lactose intolerance? The symptoms of IBS overlap with the symptoms of lactose intolerance, namely bloating, gas problems, abdominal pain and loose stools. Patients with IBS experience symptoms of lactose intolerance more easily than someone without IBS, and so a reduction of lactose in the diet may also help IBS symptoms. Lactose intolerance may also be more severe in inflammation-related intestinal diseases, such as IBD and Crohn s disease when the adaptive mechanisms of the intestine to handle undigested lactose are weakened. Diseases that destroy the intestinal epithelium, such as celiac disease or diseases requiring intestinal operations, often lead to lactose intolerance due to reduced production of lactase. Treatment of lactose intolerance Treatment Less dairy products Low-lactose products Fermented Lactose hydrolysed Lactose-free products Matured cheese Removed lactose Lactase preparations Added in the product Consumed with the product Possible problems Poorer diet Deficiency of calcium Some lactose left Sweet taste in some products Sweet taste in some products, expensive Not efficient in all individuals, expensive 5. What would you say is the most common misconception regarding lactose intolerance? Lactase production is genetically determined and this production does not depend on the use of lactase. Minor adaptation seems to occur when a lactose intolerant person continuously consumes lactose, which may be partly due to changes in the intestinal microflora with increased bacterial production of lactase. However, in individuals with high production of lactase, i.e. those who do not have hypolactasia, lactase production will remain high regardless of intake of lactose. DietistAktuellt sept 2011 No 4 vol.xx 19

20 Allergi & Celiaki Nya rön från TEDDY-studien Gluten inte tillräckligt för celiaki TEDDY-studien är ett stort internationellt forskningsprojekt om barn med ärftlig risk för typ 1-diabetes och celiaki som startade i september Den genomförs i sex regioner i fyra länder och avslutas först TEDDY fokuserar på barn med de uppsättningar av genen HLA som innebär att de har en ökad benägenhet att utveckla typ 1-diabetes, men även celiaki. För att påbörja studien har nu barn screenats och fått sin ärftliga risk att utveckla diagnoserna bedömd.teddy-studiens urvalsdel är således avslutad. Totalt har över barn med förhöjd ärftlig risk bestämt sif för att delta i TEDDY-studiens uppföljningsdel. Dessa barn följs från födseln tills de fyller 15 år. Barnen testas regelbundet genom blodprov för att se om de visar tecken på att insjukna i någon av sjukdomarna. Ett av de viktigare skälen till projektet är att man vill försöka utröna vad i miljön som gör att somliga barn med en genetisk disposition utvecklar sjukdom medan andra inte gör det. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com I TEDDY-studien har forskarna precis avslutat en delrapport som visar att svenska barn är tidigt i farozonen för att utveckla celiaki; de har i jämförelse med barn från andra deltagande länder oftare förhöjda antikroppar mot gluten. För forskarna är detta inte en överraskning, men resultaten bekräftar vad man länge misstänkt. Delstudien omfattar 4600 barn upp till fem år från Finland, Tyskland, USA och Sverige. Alla bär de riskgenen HLA-DQ2. Totalt har 400 av dessa barn någon gång under studietiden haft antikroppar i blodet en varningssignal om att en autoimmun sjukdom är på väg att utvecklas. Av de har 132 stycken utvecklat celiaki. En annan avvikande företeelse i studien är utöver att många av de svenska barnen utvecklar antikroppar redan vid bara något års ålder (ett år tidigare än i t ex USA) är att incidensen är betydligt högre i Sverige. Vad är det vi gör, alternativt, inte gör om vi jämför med de övriga länderna i studien? Svaret har två aspekter, säger professor Åke Lernmark, Clinical Research Centre (CRC) vid Lunds universitet och ledare för TEDDY-studien. Den ena är att den genetiska dispositionen hos Sveriges befolkning att utveckla celiaki är betydligt större än i t ex USA. Vi har helt enkelt procentuellt sett fler barn med HLA-DQ2-gener. Åke Lernmark berättar att i vissa områden i USA med stor icke-europeisk befolkning är dessa gener mycket ovanliga, och i asiatiska länder som Japan, Kina och Korea, förekommer den i princip inte alls. Men ärftlighet räcker inte som förklaring. Den andra delen av svaret handlar om en eller sannolikt flera komponenter i miljön, fortsätter han. Det är fråga om olika triggers som gör att om bärare av HLA-DQ2, också faktiskt utvecklar sjukdom. Däri ligger TEDDY-studiens stora utmaning att identifiera och förhoppningsvis kunna pacificera de komponenter som utlöser celiaki och typ 1-diabetes; att ta reda på vilken roll virus, infektioner och slutligen kosten spelar. Åke Lernmark är ganska övertygad om att det är flera samverkande faktorer som gör att man blir sjuk. Exponering av gluten är visserligen ett nödvändigt villkor för att utveckla celiaki om man bär på HLA-DQ2, men det är långt ifrån tillräckligt. Han pekar bl a på en nyligen genomförd studie av Daniel Agardh et al, Early human pregnancy serum cytokine levels predict autoimmunity in off- 20 vol. XX No 4 sept 2011 DietistAktuellt