ReKo Sjuhärad Samverkansprojekt Kartläggning av Strokevården

Transkript

1 ReKo Sjuhärad Samverkansprojekt Kartläggning av Strokevården

2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Uppdragsbeskrivning... 4 Nuläget... 5 SÄS Borås... 5 SÄS Skene... 8 Primärvården... 9 Kommunerna...10 Kommunal hemsjukvård...10 Samrehab i Mark/Svenljunga...12 Informationsöverföring...13 Exempel från omvärlden...13 Exemplet Danderyd...13 Exemplet Norrbotten...14 Riksstroke...16 Förslag...17 Referenslista (18)

3 Inledning 1 Stroke är ett samlingsnamn för infarkt, intercerebral blödning samt subaraknoidalblödning i hjärnan. 2 I Sverige drabbas varje år till personer av stroke varav ca är förstagångsinsjuknande. 3 Drygt 80 % av dem som drabbas av stroke är över 65 år. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer och utgör den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna. 4 Med närmare en halv miljon vårddagar per år inom landstingssjukvården och ett ännu högre antal vårddagar på kommunala boendeformer är stroke den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som svarar för flest vårddagar inom svensk vård och omsorg. 5 Beroende på skadelokalisation påverkas olika funktioner i hjärnan. Det är vanligt med påverkan på motoriska centra med mer eller mindre uttalad halvsidesförlamning som följd, vidare nedsatt sensibilitetet, balans- och koordinationsstörningar samt tal- och synrubbningar. Nedsatt kognitiv förmåga, nedsatt eller ingen uppmärksamhet åt en sida, depression och emotionella störningar är andra vanliga följder liksom smärta. Skadelokalisation och skadans storlek påverkar graden av funktionsnedsättning hos den drabbade och innebär att besvären efter en stroke kan variera kraftigt från person till person. Enligt de nationella riktlinjerna för strokesjukvård bör strokepatienten i initialskedet vårdas på en strokeenhet med specialutbildad personal som arbetar i multidisciplinära team. 6 Vård vid strokeenhet resulterar i lägre dödlighet, minskat funktionsberoende och minskat behov av instutitionsboende. 7 Rehabiliteringsbehovet skall bedömas tidigt och rehabiliteringen påbörjas inom det första dygnet. Det är viktigt att upptäcka dolda funktionshinder såsom störningar av minne, uppmärksamhet, kroppsuppfattning, problemlösningsförmåga och förmågan att fatta rätt beslut. Detta kan ha en avgörande inverkan på patientens möjlighet att klara eget boende eller att kunna återgå till arbete. Alla strokepatienter bör därför initialt bedömas av arbetsterapeut/sjukgymnast (3). 8 Strokepatienter har traditionellt sett erhållit det mesta av sin rehabilitering på sjukhus. Ett alternativ har utvecklats på många håll som innebär att patienter erbjuds tidigarelagd hemgång från sjukhus med fortsatt rehabilitering i hemmet som ges eller koordineras av ett specialutbildat multidisciplinärt 1 Texten under den här rubriken är hämtad från rapporten: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Samverkansprojekt Stroke april - december Riks-Stroke nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård Hwww.riks-stroke.org 3 Socialstyrelsen 2004.Livssituationen två år efter stroke. En uppföljning av strokedrabbade och deras närstående. 4 Riks-Stroke nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård Hwww.riks-stroke.org 5 Socialstyrelsen Livssituationen två år efter stroke. En uppföljning av strokedrabbade och deras närstående. 6 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Medicinskt och hälsoekonomiskt dokument. 7 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Beslutsstöd för prioriteringar. 8 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Medicinskt och hälsoekonomiskt dokument. 3 (18)

4 team. Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet med specialutbildat multidisciplinärt hemrehabiliteringsteam medför förkortad vårdtid på sjukhus, minskat funktionsberoende och ökad patientnöjdhet för strokepatienter med milda till måttliga kvarvarande symtom. I det specialiserade teamet ska sjukgymnast och arbetsterapeut ingå och tillgång ska finnas till läkare, sjuksköterska, logoped och kurator. Samtliga ska vara specialutbildade inom stroke och knutna till strokeenheten. Modellen tidigarelagd understödd utskrivning där ett multidisciplinärt team bedömer patienten inför utskrivning, koordinerar själva utskrivningen och tillhandahåller rehabiliteringen i hemmet är tillgänglig för ca 30 % av patienterna som läggs in på sjukhuset. Efter utskrivning från sjukhuset ska patienten om ett identifierat rehabiliteringsbehov föreligger erbjudas vård på en teambaserad enhet under det första året efter insjuknandet. Sjukgymnast och arbetsterapeut alternativt ett multidisciplinärt team ska stå för de rehabiliterande insatserna där träningen ska bedrivas i hemmet om nedsatt ADL förekommer. De rehabiliterande insatser minskar i detta skede risken för död och har en gynnsam effekt på patientens förmåga att utföra personlig och instrumentell ADL för hemma boende patienter under det första året efter en stroke. Strukturerad information till patient och närstående ökar kunskapen om stroke och kan minska depressiva tendenser hos patienten och eventuellt öka patienttillfredsställelse. Aktiv och individualiserad information som involverar patient och närstående med planerad uppföljning tycks ha effekt på patientens stämningsläge. När det gäller närstående så kan okunskap om sjukdomen och dess följder leda till ökad oro. På grund av den psykologiska stress som föreligger under tiden på sjukhuset är informationen som ges där ofta svår att ta in och tolka. Information bör därför ges vid upprepade tillfällen. Vidare så upplever närstående till strokedrabbade personer en minskad belastning och ökad emotionell hälsa och livskvalitet när de får praktisk träning och handledning kring strokeproblematik av professionell stödperson. Effekten kvarstår åtminstone 12 månader efter den strokedrabbades utskrivning från sjukhus 9 Uppdragsbeskrivning Föreliggande samverkansprojekt avser att kartlägga strokevården i ReKo Sjuhärad. De samverkande parterna är kommunerna, primärvården och Södra Älvsborgs Sjukhus. Till samverkansgruppen har knutits en representant för Högskolan i Borås/FoU Sjuhärad Välfärd som sammankallande i gruppen. Gruppen har utgjorts av följande ledamöter: Marie Eriksson, Ulricehamns kommun Kerstin Hellekant, Borås stad Gunnar Helgesson, Södra Älvsborgs Sjukhus Lolo Lebedinski Högskolan i Borås/FoU Sjuhärad Välfärd, sammankallande Berit Malmström, Primärvården 9 Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Vetenskapligt underlag, Socialstyrelsen, (18)

5 Åsa Nordin, Primärvården Carina Petersson, Södra Älvsborgs Sjukhus Projekttiden har varit april 2009 till september 2009 och uppdragsgivare är ReKo Sjuhärad. Uppdragets syfte är att: Inventera hur strokevården ser ut på SÄS, i primärvård och kommun Inhämta kunskap från andra sjukvårdsområden i Västra Götaland hur man uppnått en god vård för patienter med stroke Utifrån denna kunskapsbas ge förslag på hur det fortsatta arbetet ska genomföras för att ytterligare utveckla strokevården, med speciellt beaktande av hur slutenvårdstidens längd påverkar behandlings- och rehabiliteringsresultat och hur en förkortad slutenvårdstid påverkar primärvård och kommuner i deras del av vårdkedjan. Nuläget I det följande redogörs för resultatet av inventeringen av hur strokevården bedrivs i dagsläget när det gäller SÄS Borås och SÄS Skene, primärvården och kommunerna samt för patientgruppens sammansättning. Vidare presenteras Samrehab Mark/Svenljunga samt informationsöverföringen mellan vårdgivarna. SÄS Borås På SÄS Borås vårdas 85 % av strokepatienterna på strokeenheten R3 som finns på rehabiliteringskliniken. Strokeenheten har 21 platser, men dessa kan vid behov utökas till 26 platser. Rehabiliteringskliniken har lång erfarenhet av strokevård. Här arbetar man i multidisciplinära team. I teamet arbetar läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och kurator. Det finns tre team på enheten. Psykolog finns att tillgå vid behov. Strokeenheten på SÄS Borås kommer från och med hösten 2009 att arbeta i så kallad patientnärmre vård. Patientnärmre vård är ett arbetssätt som ger mer tid för vårdens medarbetare att utveckla fler och bättre möten med patienten. Det ger bättre förutsättningar för en ökad delaktighet och en bättre vårdkvalitet för patienten. Utvärderingar efter sjukhusvistelser har visat att det patienter saknar är just känslan av delaktighet i vården. Ett av koncepten i patientnärmre vård är att överföra en så stor del som möjligt av vårdens administration till en receptionist med vårdutbildning. Receptionisten ansvarar för sambandsfunktioner och den administration av 5 (18)

6 patientflödet som inte sjuksköterska/undersköterska måste göra. Det innebär att tiden för vårdadministration reduceras till förmån för det direkta vårdarbetet. Sjuksköterskan och det vårdnära teamet har stora möjligheter att i lugn och ro, nära sina patienter, göra den vård-dokumentation och vårdplanering samt ringa de telefonsamtal som krävs för patienten. Vårdteamet utvecklar ökad delaktighet och personligt ansvar kring patienten genom ett intimt samarbete. Revirstrider mellan yrkesgrupperna minskar till förmån för stor delaktighet och stort ansvarstagande i teamet. Helhetsperspektivet möjliggör god kvalitet för patienten. 10 Vårdtiden för strokepatienter på SÄS Borås i dag 15 dagar. Inläggning av patienten sker via AVC. SÄS Borås är med i Rädda hjärnan. Det innebär att om patienten kommer in inom 4,5 timmar efter insjuknandet görs en bedömning om patienten kan få Trombolys, alltså propplösande läkemedel i dropp på IVA under cirka ett dygn. Bedömning sker på röntgen via datortomografi där läkare från neurologen och sjuksköterska från IVA närvarar. På strokeenheten vårdas patienter över 65 år under hela vårdtiden. Patienter under 65 år kommer först till strokeenheten och flyttas därefter till rehabmedicin R1. Strokeenheten följer vårdprogrammet Stroke från Västra Götalands Regionen. Patienter under 65 år rehabiliteras vid den rehabiliteringsmedicinska dagvården som riktar sig till patienter i arbetsföra åldrar. Dagvården har totalt 22 platser fördelade över tre team, B, C och D. Teamen och platserna och fördelar sig enligt följande: B: smärtproblematik i rörelse- & stödjeorganen, 10 platser C: ryggmärgsskador, MS, multifrakturer, 6 platser D: traumatiska hjärnskador, stroke, 6 platser. Samtliga team arbetar tvärprofessionellt med patienterna. Rehabilitering sker under 4-6 veckor på dagtid, ca kl 8-16, fem dagar i veckan. På rehabiliteringsklinikens mottagning bedrivs flera olika mottagningsverksamheter. Läkare- och sjuksköterska har egna mottagningar på kliniken. Där finns även en spasticitets- och ryggmärgsskademottagning. På SÄS Borås inkl strokeenheten har det under 2008 vårdats 446 patienter med diagnosen stroke. Dessa fördelar sig enligt följande: 52 % av patienterna är män och 48 % av patienterna är kvinnor. Åldersmässigt ser fördelningen ut enligt följande: 13.9 % av patienterna är under 65 år 19.1 % av patienterna befinner sig i åldersspannet år 37 % av patienterna finns i åldersspannet år 30 % av patienterna är 85 år eller äldre Inde, Marianne. (2006). Patientnärmre vård - Hur gör man? Landstinget, Värmland. 11 Källa: Riks-Stroke. 6 (18)

7 Efter avslutad vård på SÄS Borås skrivs patienten ut och fördelningen när det gäller fortsatt vård/hjälp bland de utskrivna patienterna fördelar sig enligt följande: % (86 st) skrivs ut till eget boende, men har behov av kommunal hemtjänst. (Riket totalt: 17.9 %.) 12.2 % (54 st) skrivs ut till kommunal korttidsenhet eller särskilt boende. (Riket totalt: 8.9 %.) 68 % skrivs ut till eget boende och har inte behov av kommunal hemtjänst. (Riket totalt: 72.6 %.) Alla strokepatienter har rätt till rehabilitering utifrån specialiserad kunskap om strokesjukvård. De nationella riktlinjerna för Stroke slår fast att patienter med milda till måttliga symptom kan skrivas ut från sjukhuset tidigare under förutsättning att de får understödd rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam (inkl läkare) med kunskap om strokesjukvård. Detta har visat att patienterna får ett minskat aktivitetsberoende, minskat behov av kommunalt, särskilt boende och varit mer nöjda. Erfarenheterna från SÄS/Borås har visat att patienten är medicinskt färdigbehandlad efter ca 10 vårddygn. Strokeenheten kommer att arbeta med patient närmre vård. Detta innebär att patientens behov sätts i centrum i organisationen. Sjuksköterskans traditionella arbetsplats sjuksköterskeexpeditionen, ersätts med s.k. patientnära arbetsstationer. Från dessa kan sjuksköterskan/teamet i lugn och ro utföra arbetet kring patienterna. En stor del av vårdadministrationen överförs till en reception, där en koordinator ansvarar för avdelningens sambandsfunktioner som att svara i telefon, flödet av inoch utskrivningar och viss rondadministration som inte sjuksköterskan själv ska utföra. Från och med januari 2010 kommer Strokeenheten i samarbete med ambulanssjukvården och röntgenavdelningen vid SÄS Borås att arbeta fram ett koncept som heter Raka spåret hjärna. Arbetet kommer att bedrivas i projektform. Raka spåret - hjärna innebär att man redan i ambulansen bedömer patientens tillstånd efter triage och efter checklista METTS-triage. 13 Om resultatet av bedömningen visar att patienten fått en stroke ringer ambulanspersonalen direkt till strokeenheten på SÄS Borås och patienten blir direktinlagd utan tidsfördröjning. Detta förfarande sparar många timmar och innebär att patienten inte behöver gå via AVC. Möjligheten till direktinläggning utan att gå via AVC kommer att finnas måndagfredag kl Strokeenheten vid SÄS Borås har varit på studiebesök på enheten 354 vid Östra Sjukhuset i Göteborg. Där har man arbetat enligt ovanstående koncept, men under annat namn Hjärnvägen, under ca ett års tid och resultaten och erfarenheterna är goda. Från och med hösten 2009 kommer alla enheter under Sahlgrenska Universitetssjukhuset att arbeta enligt detta koncept med Strokepatienter. 12 Ibid. (siffrorna är från 2008.) 13 Triage är en process för att sortera och prioritera patienter med utgångspunkt från anamnes (sjukdomshistoria) och symptom. Ibland används också sk vitalparametrar såsom andningsfrekvens, puls och kroppstemperatur. METTS är ett protokoll för akutsjukvård som följer patienten från ankomst till akutavdelningen och fram till dess att den blir utskriven från slutenvården. 7 (18)

8 SÄS Skene På medicinkliniken SÄS, Skene vårdas 85 % av stroke patienterna på strokeenhet. Strokeenheten finns på medicinavdelning 4, där ca.7 platser (av avdelningens 17) disponeras för den akuta och den rehabiliterande fasen efter en stroke. Personalen på avdelningen (sjuksköterskor och undersköterskor) arbetar i team tillsammans med läkare, kurator samt arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabiliteringsassistent från Samrehab. Utöver dessa finns Neuropsykolog och logoped på plats en till två dagar i veckan (dessa hör organisatoriskt till rehabiliteringskliniken Borås). All personal på avdelningen har fått utbildning enligt utbildningskonceptet från Stroke-riksförbundet strokenålen, denna utbildning uppdateras med jämna mellanrum. På strokeenheten i Skene vårdas i första hand personer över 65 år, patienter som är yngre vårdas oftast på rehabiliteringskliniken Borås. Trombolysbehandling (Rädda hjärnan projektet) kan ges till de patienter som uppfyller kriterierna för sådan under dagtid (dvs när tillgång till datortomografiundersökning finns). Trombolysbehandlingen ges då på akutvårdsavdelningen (ava). Övriga tider på dygnet, när röntgenavdelningen vid SÄS Skene är stängd transporteras dessa patienter transporteras direkt till SÄS Borås. Strokeenheten Skene arbetar efter Vårdprogram Stroke för SÄS Skene, samt primärvård, och kommun i Mark och Svenljunga, detta utgår från VG-regionens vårdprogram. Medelvårdtiden för patienter med stroke i Skene, ligger enligt Riks-Stroke 2008 på ca 19,6 dagar, (riket 12,3) men ett aktivt arbete för att korta inneliggandetiden pågår. På strokeenheten SÄS, Skene behandlades under patienter. Av dessa var 14 49,6 % män 50,4 % kvinnor. Åldersmässigt var fördelningen: 12,6 % under 65 år 20,2 % mellan 65 och 74 år 32,8 % mellan 75 och 84 år 34,5 % över 85 år 15 Efter utskrivning fördelar sig det fortsatta vårdbehovet för patienterna enligt följande: 22,7 % skrivs ut till eget boende med behov av hemtjänst (riket 17,5 %) 14 Källa: Samtliga sifferuppgifter är i det följande hämtade från Riks-Stroke. 15 Det innebär att SÄS Skene är ett av de 4 sjukhus i riket där mer än 1/3 av strokepatienterna är över 85 år. 8 (18)

9 11,8 % skrivs ut till särskilt boende (riket 8,9 %) 64,7 % skrivs ut till eget boende utan behov av hemtjänst (riket 72,9 %) Efter redan beslutad strukturförändring som kommer att börja gälla från och med slutet av 2010 kommer samtliga akuta inläggningarna av strokepatienter att ske vid SÄS Borås och först efter något/några dygns vårdtid flyttas patienten, i förekommande fall, till strokeenheten i Skene. Primärvården Primärvården har i dagsläget rehabiliterings- och habiliteringsansvar på basnivå för ca 97 % av de invånare som bor i Borås, Bollebygd, Ulricehamn och Tranemo. För övriga 3 % ligger ansvaret på kommunen. När det gäller det medicinska ansvaret så har primärvården ansvar för samtliga patienter. I Mark och Svenljunga har Samrehab ansvar för samtliga invånares rehabiliterings- och habilitering på basnivå oavsett om de är inskrivna i primärvård eller i kommun. Inventeringen av primärvården har inte gått att genomföra som planerat. Det beror på att den enkät som skickades ut till primärvårdsområdescheferna i ReKo Sjuhärads upptagningsområde inte vidarebefordrats till berörda vårdcentraler som planerat. En intervju genomfördes därför istället utifrån enkäten med en vårdcentralschef och en biträdande verksamhetschef för primärvårdsrehab i MUST-området. När det gäller BoBo-området finns inga resultat. När det gäller arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk rehabilitering så ligger en retrospektiv kartläggning i form av en journalgranskning och en enkätundersökning bland arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom primärvården till grund för de fakta som presenteras nedan. Såväl den retrospektiva kartläggningen som enkätundersökningen har gjorts inom ramen för Samverkansprojekt Stroke som leds av Samverkansrådet för arbetsterapi och sjukgymnastik inom ReKo Sjuhärad. En sammanfattning av den ovan beskrivna inventeringen presenteras här och kan sägas ge en fingervisning om hur strokevården ser ut i primärvården i ReKo Sjuhärads område. Det finns ett regionalt vårdprogram för stroke i Västra Götalandsregionen som har utarbetats med de nationella riktlinjerna som bas. I Mark och Svenljunga kommun har det även utarbetats ett lokalt vårdprogram för stroke, vilket gäller för Skene lasarett samt primärvård och kommun i Mark och Svenljunga. Ett arbete med att ta fram ett arbetsterapeutiskt och ett sjukgymnastiskt rehabiliteringsprogram vid stroke som ska gälla för hela vårdkedjan i ReKo Sjuhärads upptagningsområde pågår i det ReKo-projekt som nämns ovan. Inventeringen visade vidare att rutiner och tidsintervall för uppföljning till läkare på vårdcentral varierar inom området och att den checklista i samband med återbesök i primärvården som återfinns i Regionalt vårdprogram för stroke inte används på någon av de tillfrågade enheterna. 9 (18)

10 Rutiner för uppföljning saknas även hos arbetsterapeuter och sjukgymnaster i primärvården enligt den retrospektiva kartläggning som gjorts under tre månader Journalgranskningen visar också att det i primärvården brister i omhändertagandet av patienterna eftersom det saknas behandlingsriktlinjer och kompetens. Inom ramen för ovan nämnda projekt arbetar man därför nu med att förbättra omhändertagandet av de patienter som nyinsjuknat i stroke genom att ta fram behandlingsriktlinjer, nivåstrukturering och en plan för kompetensutveckling. Informationen som ges om sjukdomen stroke och dess konsekvenser till patienter och anhöriga är mycket varierande. Tillgången till information är beroende på i vilken del av upptagningsområdet patienten bor och medför att han/hon kan erbjudas alltifrån schemalagda informationsträffar till att inte få någon specifik information om stroke alls. I ReKo-projektet som nämns ovan har en utbildning om stroke startat. Syftet är att ge stokedrabbade och deras närstående ökad kunskap om stroke och dess konsekvenser, information om vidare rehabiliteringsinsatser och var de kan vända sig för att söka dessa insatser samt möjlighet att knyta kontakter och utbyta erfarenheter med andra i samma situation. En första utbildningsomgång har genomförts och resultaten har varit mycket goda. Kommunerna I kommunerna består patientgruppen till största delen av personer över 65 år som är i behov av kommunala insatser. Denna grupp är ofta multisjuk, det vill säga har flera diagnoser och är ofta i behov av sjukvård. Vårdtagarens individuella behov styr dessa insatser. Kommunens insatser består av sökta och beviljade sociala insatser i form av korttidsboende, hemtjänst och så vidare, och kommunal hemsjukvård som omfattar rehabiliterings/habiliteringsinsatser på basnivå och sjuksköterskeinsatser. Vårdbehovet för denna grupp kvarstår oftast livet ut men om behovet av hemsjukvård upphör återgår patienten till regionens sjukvård, dvs i första hand till primärvården. 16 Kommunal hemsjukvård Inventeringen som gjorts inom ReKo Sjuhärads område via de Medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (MAS) i kommunerna, visar att de kommunalt anställda sjuksköterskorna följer de behandlingsåtgärder som uppkommer vid en vårdplanering, som är angivna genom remiss eller via omvårdnadsepikris som sjukhuset utfärdar för patienter med diagnosen stroke. Läkarepikriser skickas endast till kommunens sjuksköterska på begäran. 16 Detta regleras i det vårdavtal som reglerar hälso-och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland (2006). Vidare regleras det i Hälso-och sjukvårdslagen 1982:763 samt i Lagen om yrkesverksamhet inom Hälso- och sjukvårdens område 1998: (18)

11 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster följer utfärdad rehabiliteringsplan i de fall sådan är upprättad. En sammanfattande epikris av den givna vården lämnas också. Vårdplanering sker oftast på sjukhuset där biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast medverkar. Vilka som deltar är ofta beroende på geografiskt avstånd och tidsåtgång. Några kommuner har vårdplaneringsteam som ansvarar för dessa planeringar, andra planerar patientens fortsatta vård via telefon då patientens medverkan riskerar att försvåras. Arbetsterapeut, sjukgymnast, kommunal sjuksköterska, omvårdnadspersonal och i förkommande fall enhetschef och biståndsbedömare har teamträffar minst en gång per månad där uppföljning och fortsatta åtgärder diskuteras för samtliga patientgrupper, inte för specifika diagnoser. Dessa team har ett stort ansvar vad gäller insatser, vårdplanering, kontakter med anhöriga och ställningstaganden i olika frågor. Kommunal omvårdnadspersonal är utbildad i vardagsrehabilitering i några kommuner medan andra planerar att genomföra utbildningar. Arbetsterapeuters och sjukgymnasters roll är att handleda omvårdnadspersonal. Inventeringen visar också att det inte finns några lokala handlingsplaner gällande strokesjukvård i kommunerna. Vårdplansarbetet är också eftersatt men där förväntas en förbättring vid införandet av KLARA SVPL När det gäller samverkan mellan primärvårdens läkare och den kommunala hemsjukvården, så lämnar den en del övrigt att önska. Det samma gäller såväl för den gemensam vårdplanering som för den gemensamma uppföljningen av patienter med diagnosen stroke som båda tycks obefintliga. Patienter i den kommunala hemsjukvården som tidigare drabbats av stroke eller har en annan, långt framskriden sjukdom och som återinsjuknar ställs ofta den kommunala sjuksköterskan i ett svårt dilemma då frågan om nyttan av sjukhusvård kan väckas. Om patient eller anhörig tidigare uttalat att sjukhusvård vid försämring inte är önskvärd skall detta vara diskuterat med patient/anhörig och ansvarig vårdpersonal samt dokumenterat i patientens omvårdnadsjournal. I dessa fall saknas ofta en vårdplan där ansvarig läkare också tagit ställning till vårdnivå. För att patienten ska kunna vårdas i hemmet eller i särskilt boende ska adekvat medicinsk bedömning kunna göras på plats. Hembesök av ansvarig läkare i ordinärt boende bör också kunna utföras vilket regleras genom lokala avtal. Enlig de Nationella riktlinjerna för Strokesjukvård krävs att vissa villkor är uppfyllda när det gäller behandling i hemmet, av ovanstående patientgrupp. 11 (18)

12 För patienter som inte är anslutna till den kommunala hemsjukvården ansvarar läkare inom primärvården tillsammans med patient och anhöriga för bedömning om patienten har ett behov av kommunens insatser och då, tillsammans med berörda initiera en vårdplanering. Om det uppstår brister i vårdkedjan riskerar patienten antingen att hamna mellan stolarna eller lämnas åt sitt öde. Läkarmedverkan i kommunernas hemsjukvård är reglerat genom vårdavtalet. Samrehab i Mark/Svenljunga Samrehab är en gemensam och samfinansierad verksamhet för Västra Götalandsregionen i det här fallet SÄS Skene och primärvården i Mark och Svenljunga samt Marks och Svenljunga kommuner. Verksamheten omfattar arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel. Arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska insatser ges i slutenvården, vid poliklinisk mottagning i primärvården, samt i patientens hem. Delar av verksamheten, ff a inom slutenvården, är indelad för att på bästa sätt möta olika patientgruppers skiftande behov. Även i andra delar av verksamheten kan enskilda personers kompetens om stroke tas tillvara t ex i gruppverksamhet Hemrehab ansvarar för rehabilitering på basnivå såväl regionalt i primärvården som kommunalt. Detta sker genom träning i patientens hem, vård och träning på korttidsavdelningar samt via gruppverksamheter så som t ex dagrehab och BASgrupp. (BAS är både en träningsgrupp och en förkortning för träningsinnehållet och utläses Balans, Aktivitet och Styrka.) Efter utskrivning från slutenvården inbjuds patienter och närstående vid upprepade tillfällen till tvärprofessionell information om stroke. Läkare, kurator, arbetsterapeuter, sjukgymnast och vid behov logoped medverkar. Sjukgymnast och arbetsterapeut kommer från både slutenvård och öppenvård. Samverkan mellan rehabilitering vid sluten och öppenvård sker även i en träningsgrupp två gånger/vecka med fasta gruppdeltagande under tidsbegränsad period om ca 11 veckor. Syftet med Träningsgrupp Stroke (företrädelsevis för personer under 65 år) är att upprätthålla/förbättra deltagarnas färdigheter och att ge dem ett forum för utbyte av erfarenheter samt att väcka deras motivation till fortsatt rehabilitering/träning när träningsperioden avslutas. Ytterligare ett syfte med verksamheten i grupperna är att göra det lättare för patienterna att hitta egna träningsformer utanför sjukvården och att motivera dem till fortsatt egen träning. Efter varje träningsperiod om 11 veckor görs en behovsbedömning tillsammans med patienten. Om behov föreligger kan ytterligare träningsperiod erbjudas. Under pågående period inbjuds patientens närstående till en samtalsträff med kurator. Sedan något år tillbaka pågår ett försök med att utveckla ett resursteam som har spetskompetens för Strokerehabilitering. Resursteamets uppgift blir att göra bedömningar så patienten får optimal rehabilitering på rätt nivå. De ska även ge råd och stöd till kollegor samt också kartlägga och presentera gemensamma utbildningsbehov. 12 (18)

13 Ett förslag om att inrätta en Strokemottagning i Skene finns utarbetat av Terapilinje stroke SÄS, Skene, men ännu har inga beslut fattats i frågan. Ett pågående samarbete mellan resursteamet, strokesjuksköterskan och andra vårdgivare har gett upphov till och resulterat i detta förslag. Informationsöverföring En gemensam rutin för samordnad vårdplanering, SVPL har införts i Västra Götalandsregionen Denna rutin kompletteras med en IT-tjänst, KLARA, under hösten 2009, för att säkerställa den gemensamma vårdplaneringen. När det gäller informationsöverföring mellan primärvård och kommun är det inte helt klarlagt hur informationen ska säkerställas men det finns lokala rutiner utarbetade på vissa håll. Följsamheten till och möjligheterna till att följa rutinerna varierar dock. Specifik information i skrift till patienter som drabbats av stroke är obefintlig. SÄS Borås, lämnar ingen skriftlig information till patient eller anhörig om sjukdomen stroke. Informationen som ges sker muntligt från behandlande läkare. Exempel från omvärlden Vårt uppdrag rymmer en del där vi ska inhämta kunskap från andra sjukvårdsområden i Västra Götaland, dvs i vårt närområde, om hur man där uppnått en god vård för patienter med Stroke. Vi har inte kunnat hitta något, som vi anser, tillräckligt bra exempel, så vi har tagit oss friheten att vidga vår sökning och har då hittat exemplet Danderyds kommun strax norr om Stockholm samt ytterligare ett exempel från Norrbotten. Exemplet Danderyd Vi har valt exemplet Danderyds sjukhus eftersom strokeenheten vid sjukhuset utsågs till årets strokeenhet 2007 av det nationella kvalitetsregistret för strokevård. Riksstroke har funnits sedan 1994, men utmärkelsen årets strokeenhet delades ut för första gången år 2008 (alltså med ett års fördröjning). I Danderyds kommun har man arbetat enligt följande modell under de senaste 18 åren med goda resultat. Strokeenheten på Danderyds sjukhus har ett upptagningsområde på cirka invånare. Strokeenheten har 27 vårdplatser som beläggs till av 90 % strokepatienter och 10 % av neurologpatienter. 13 (18)

14 Medelvårdtiden för strokepatienterna är 6 dagar. På strokeenheten har man vårdat 1000 strokepatienter, av dessa är 200 TIA-patienter. 17 Direktinläggning av patienterna sker via röntgenavdelningen dygnet runt efter trombolyslarm. Strokeenheten arbetar i multidisciplinära team. Där ingår läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator och psykolog. Teamet har dagligen korta rehabronder (ca 15 min.). Vid dessa möten görs en bedömning av patientens fortsatta rehabiliteringsbehov. Denna bedömning ska för varje enskild patient göras senast på dag 3 efter inläggningsdagen. Som en kvalitetssäkringsåtgärd finns utskrivningskriterier finns framtagna. Patienter och anhöriga erbjuds alltid information i form av en timmas föreläsning varje vecka. Patienterna får en patientepikris som bl.a. omfattar viktiga medicinska data, läkemedel och planerad uppföljning. Patienten erbjuds återbesök till sjuksköterska efter 6 veckor och läkarbesök efter 3 månader till strokeenhetens mottagning. De patienter som efter avslutad sjukhusvård skrivs ut till hemmet (ca 60 % av patienterna) får tillgång till så kallade Stroketeam för fortsatt rehabilitering. I Danderyd finns det 8 stroketeam som består av en kurator, en logoped, en sjukgymnast och en arbetsterapeut i varje team. Insatsen för den enskilde patienten kan bli allt från ett samtal till hemrehabilitering under kortare eller längre tid. Personalen i stroketeamen är anställda både av kommunen och av primärvården som delar lika på kostnaderna. Exemplet Norrbotten 18 Bakgrunden till den omorganisation av strokevården som gjordes i Norrbottens län under perioden beskrivs i det följande. Vid en uppföljning av strokesjukvården i Norrbotten som gjordes genom Riks-stroke (nationellt kvalitetsregister för uppföljning av strokesjukvård) samt vid en kartläggning av befolkningens åsikter i Norrbotten avseende strokevården, uppdagades att strokedrabbade inte fick en fullgod rehabilitering och uppföljning efter utskrivning från strokeenheten. Ett stort antal av de tillfrågade tyckte att rehabiliteringen på sjukhusen var bra, men inte rehabiliteringen efter hemkomsten. Siffrorna i Riks-stroke visade också att det fanns behov av att förbättra informationen om stroke till de drabbade och deras närstående. En kartläggning av strokevården och efterföljande rehabilitering gjordes inom Kiruna, Gällivare, Kalix, Sunderby och Piteå sjukhusupptagningsområden. 17 TIA är en förkortning för Transitorisk Ischemisk Attack och är det samma som en övergående syrebrist i hjärnan. 18 Texten under den här rubriken bygger på följande källa: Strokevård i Norrbottens län, Vital i norr. Birgitta Fagervall-Yttling, Centrala arbetsgruppen samt på personlig kontakt (telefonintervju) med Birgitta Fagervall-Yttling Birgitta Fagervall-Yttling var projektledare för arbetet med att ta fram vårdprogrammet för strokevård i Norrbottens län. 14 (18)

15 Man tittade på: Vad är god strokevård och rehabilitering? Flödesschema Förslag på förbättringsområde Vårdtid Vilka hinder fanns inom de olika sjukhusens upptagningsområden? Därefter utarbetade en projektgrupp med representanter från Norrbottens sjukhus, primärvård och kommuner i samarbete "Vårdprogram för stroke i Norrbotten". Syftet med vårdprogrammet är att det skall bidra till att strokepatienterna i Norrbottens län skall få en likvärdig vård av hög kvalitet. Vårdprogrammet skall användas av samtliga vårdgivare inom Norrbottens Läns Landsting och förhoppningsvis även av kommunerna. Det kan också användas i undervisningssyfte till personal och patient/närstående. Projektgruppen utgick i sitt arbete från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård och ett flertal redan befintliga vårdprogram från Norrbotten och Västerbotten samt från vårdprogrammen "Stroke i C-län" (Landstinget i Uppsala län,) och "Vård och omsorgsprogram för Strokevård i Södertälje, Salem och Nykvarn". Projektgruppen har i sitt arbete försökt uppfylla Socialstyrelsens riktlinjer och samtidigt anpassa vårdprogrammet efter förhållandena i Norrbottens län. Vårdprogrammet är baserat på den kunskap och de erfarenheter som gruppens medlemmar besatt vid tillfället, de nationella riktlinjerna för strokesjukvård och den sjukvårdsstruktur som var aktuell då vårdprogramsarbetet bedrevs under åren Norrbottens strokevårdsprogram bygger alltså på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård. Man medverkar i Riks-Stroke som är ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård. Kvalitetssäkringen av vården bygger på ett frågeformulär som besvaras/fylls i vid tre olika tillfällen: i akutskedet, efter tre månader och vid (1 års) uppföljningen. I Norrbotten är samtliga 5 sjukhus med i Riksstroke. Syftet med Riksstroke är att bidra till att strokevården håller en hög och jämn kvalitet, för att tillförsäkra patienterna bästa möjliga vård. Strukturen i Norrbottens strokevårdsprogram utgörs av individens väg genom vårdkedjan i form av ett standardiserat vårdprogram. I programmet ingår följande delar: Grundläggande förutsättningar för Strokevård Diagnostik och behandling Omvårdnad och rehabilitering När patienten kommer hem Bra att veta Genomförande och uppföljning Separat handbok: trombolys. Strokemanual.doc. Det standardiserande vårdprogrammet förväntas bidra till att strokepatienterna i Norrbottens län ska få en likvärdig vård och en rehabilitering av hög kvalitet. För att 15 (18)

16 möjliggöra detta lyfts några särskilda punkter på förbättringsområden fram av den arbetsgrupp som har utformat Norrbottens strokevårdsprogram. Punkterna är som följer: Tydliga rutiner för en fungerande vårdkedja från specialistvård till primärvård och kommun. Ett reviderat strokevårdsprogram. Ökad kompetens och förståelse gällande rehabiliteringens betydelse för patienten. Fungerande rutiner för sekundär prevention (normalisera blodtrycket, information/råd om rökstopp och aktivt erbjudande till rökavvänjningssköterska/grupp, kostråd och fysisk aktivitet). Norrbottens län ligger nu i framkant i landet när det gäller att följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokevård. Det finns strokeenheter på samtliga fem sjukhus och patientenkäter visar att 94 % av vårdtagarna var nöjda eller mycket nöjda med sin vård under Riksstroke Som en del av vår inventering har vi samlat siffror från Riksstroke avseende SÄS Borås, SÄS Skene och Danderyds sjukhus. De finns sammanställda i en tabell nedan. Före tabellen kommer en kort text om Riksstroke och svårigheten med att tolka siffrorna från kvalitetsregistret. I en artikel i Läkartidningen skriver Peter Appelros, Birgitta Stegmayr och Andreas Térent bland annat följande om kvalitetsregistret riksstroke och om kvalitetsmätning av strokevård. 19 Författarna ser positivt på Riks-Stroke som kvalitetsregister för strokesjukvården. Att mäta kvalitet inom strokesjukvården är svårt. Orsaken är att alla patienter inte läggs in eller ens kommer till sjukhus. Alla patienter kanske inte heller registreras, vilket kan bero på att de ligger på avdelning där man inte har som rutin att registrera som man gör på en strokeenhet. Detta kan skapa problem när man jämför mellan olika sjukhus, men även när man jämför den egna verksamheten över tid. Meningen med registret är att man ska kunna följa den egna verksamheten, eventuellt vill man också jämföra om man ligger bättre eller sämre till. När man gör dessa jämförelser kan man använda vissa basfaktorer till exempel ålder, strokesvårighet och antal patienter som inkluderas vid utskrivning och efter tre månader. För att säkert kunna bedöma resultatparametrar som rörlighet och ADLbehov efter tre månader krävs att fallinsamlingen är komplett även vid uppföljningen. Om rapporteringen från vårdande sjukhus brister, t ex att alla insjuknade inte registreras eller en del patienter inte läggs in på sjukhus medan andra ligger på avdelningar som inte har rutinen. Möjligheten att jämföra mellan olika sjukhus är därmed begränsad. Om man ändå väljer att göra detta måste man beakta felkällorna. 19 Appelros, Peter, Stegmayr, Birgitta och Térent, Andreas. (2008). Riks-Stroke och hur fallgropar vid tolkning av resultatet undviks. Läkartidningen nr 8, 2008 volym 105 sid (18)

17 Man har enligt artikelförfattarna kommit fram till att det finns fallgropar vid tolkning av Riks-Stroke parametrar. Därför måste man analysera data mot bakgrund av antalet insamlade fall, strokesvårighetsgrad, medelålder och antal fall som saknar tremånadersuppföljning. Om dess ligger någorlunda konstant bör utfallsmåtten kunna jämföras mellan olika år. Fallinsamlingen måste vara så komplett som möjligt och vid bortfall kan man inte räkna med att de som inte registrerats, följts upp eller på annat sätt saknas har samma egenskaper som de inkluderade. Strokesvårighetsgrad har en stark prediktion på hur utfallet kommer att vara vid uppföljning efter tre månader. Riks-Stroke 2007 Skene inv. Borås inv. Danderyd inv. Registrerade vårdtillfällen: Täckningsgrad: 81,4 % 81,4 % 80,8 % Saknar uppföljning: 3,6 % 1,9 % 9,2 % Medelålder: 77,9 77,1 75,5 85 år: 34,2 % 30,7 % 25,6 % Strokesvårighetsgrad fullt vakna: 78,8 % 77,4 % 82,6 % Vård på strokeenhet under hela eller delar av 84 % 90 % 100 % vårdtiden: Medelvårdtid: 22 dgr 21 dgr 6 dgr Uppföljning efter 3 månader ADL-oberoende: 75 % 80 % 89 % Eget boende utan hemtjänst: 70 % 62 % 57 % Eget boende med hemtjänst: 19 % 22 % 14 % Särskilt boende och övrigt: 11 % 15 % 29 % Nöjd med rehabilitering: 87 % 90 % 85 % Missnöjd med rehabilitering: 6 % 4 % 7 % Tillgodosedda behov - ja: 72 % 85 % 77 % Förslag Ovan presenterade inventering och kartläggning av Strokesjukvård i kommuner och primärvård i ReKo Sjuhärad samt vid SÄS Borås och Skene tillsammans med exemplen från omvärlden utmynnar i följande förslag: Arbetsgruppen för samverkansprojektet föreslår att: ReKo Sjuhärad utser en arbetsgrupp som får i uppdrag att utifrån de uppdaterade Nationella riktlinjerna för strokesjukvård (2009) arbeta fram ett lokalt vårdprogram där ansvarsgränserna mellan organisationerna och kommande kompetensbehov tydliggörs, samt att göra en konsekvensanalys av vad ett framtida arbetssätt kommer att innebära. Därmed anser vi uppdraget fullföljt och rapporten överlämnas härmed. 17 (18)

18 Referenslista Appelros, Peter, Stegmayr, Birgitta och Térent, Andreas. (2008). Riks-Stroke och hur fallgropar vid tolkning av resultatet undviks. Läkartidningen nr 8, 2008 volym 105 sid Fagervall-Yttling, Birgitta. Strokevård i Norrbottens län, Vital i norr., Centrala arbetsgruppen Inde, Marianne. (2006). Patientnärmre vård - Hur gör man? Landstinget, Värmland..Riks-Stroke nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård Socialstyrelsen 2004.Livssituationen två år efter stroke. En uppföljning av strokedrabbade och deras närstående. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Medicinskt och hälsoekonomiskt dokument. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Beslutsstöd för prioriteringar. 18 (18)