Stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården åtta möjligheter Kunskapsunderlag Juni Beställningsnummer: 5445

Transkript

1 Stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården åtta möjligheter Kunskapsunderlag Juni 2017 Beställningsnummer: 5445

2 Förord Ens upplevelse beror så mycket på den person man träffar. Så beskrev en av de nyblivna föräldrar som vi träffade i våras sin syn på bemötande och kvalitet i förlossningsvården. Citatet ger uttryck för hur central kompetensförsörjningen är för att säkra en fortsatt trygg och säker förlossningsvård vårdens värde uppstår i mötet mellan patienterna och professionerna. En stärkt kompetensförsörjning är en prioriterad fråga inom den överenskommelse som regeringen och SKL har slutit för åren Målsättningen att förbättra förlossningsvården och kvinnors hälsa. Överenskommelsen utgör en del i arbetet för en mer jämställd hälso- och sjukvård och sker mot bakgrund av de utvecklingsområden som finns inom såväl förlossningsvården som andra insatser för kvinnors hälsa. Mot denna bakgrund har SKL under januari-mars 2017 genomfört en inledande studie som syftar till att ta fram en faktabaserad nulägesbeskrivning samt identifiera de viktigaste möjligheterna för en stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården. Arbetet har bedrivits i nära dialog med företrädare för patienter, professioner och landsting och regioner. Resultaten från studien visar på att vi behöver tänka i nya banor: Hur kan vi öka attraktiviteten för yrkena inom förlossningsvården? Finns nya arbetssätt som gör att alla professioner får arbeta på toppen av sin kompetens? Vad krävs av ledarskapet för att få en långsiktigt hållbar kompetensförsörjning inom förlossningsvården? Resultatet av den inledande studien är samlade i detta kunskapsunderlag. Kunskapsunderlaget riktar sig främst till landstingens och regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer och HR-direktörer, chefer inom förlossningsvården samt till företrädare för professionsoch fackliga organisationer. Det ska betonas att de utvecklingsområden och möjligheter som presenteras i detta material syftar till att ge en övergripande bild på nationell nivå. Alla beskrivna utmaningar är därmed inte aktuella för alla landsting/regioner/verksamheter och alla förslag på möjligheter är inte relevanta för samtliga verksamheter. Underlaget bör därför ses som ett smörgåsbord av förslag och förhoppningen är att det ska väcka inspiration till nya arbetssätt. Arbetet har genomförts av en arbetsgrupp bestående av Eva Estling och Elin Shaffer vid Sveriges Kommuner och Landsting, med externt stöd av Health Navigator. Vi vill rikta ett varmt tack till de personer och organisationer som har samarbetat med oss i framtagandet av detta kunskapsunderlag. Ett särskilt tack till Mia Ahlberg, Ann-Sofi Bennheden, Elisabet Fransson, Susanne Gustavsson, Andreas Herbst, Elisabeth Kristiansen, Gunilla Skoog och Olof Stephansson som tagit sig tid att läsa och ge sina kommentarer på kunskapsunderlaget. Förlossningsvården måste ges förutsättningar att erbjuda alla blivande föräldrar en säker vård av hög kvalitet. För att tillvarata potentialen i de möjligheter vi lyfter fram i detta kunskapsunderlag krävs ett kraftfullt regionalt och lokalt utvecklingsarbete. Vi tror också att det finns flera områden där en stärkt nationell samordning kan accelerera utvecklingsarbetet. Vi hoppas därför att underlaget ska underlätta en faktabaserad dialog kring hur fortsatt samarbete kan ske på nationell nivå mellan nyckelaktörerna på detta område. SKL kommer under hösten 2017 att bjuda in till en fortsatt dialog om hur vi tillsammans kan säkra framtidens kompetensförsörjning inom förlossningsvården. Stockholm i juni 2017 Eva Estling Samordnare, Sveriges Kommuner och Landsting 2

3 Sammanfattning Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården. Sverige har i flera avseenden en förlossningsvård av hög kvalitet. Under de senaste åren har flera rapporter dock konstaterat att kompetensförsörjningen inom förlossningsvården är en central utmaning. En stärkt kompetensförsörjning är en förutsättning för en fortsatt trygg och säker förlossningsvård, vilket gör att frågan är prioriterad inom ramen för den nuvarande nationella satsningen på en förbättrad förlossningsvård och kvinnohälsa. Syfte med arbetet är att ta fram en aktuell nulägesbeskrivning samt identifiera utvecklingsmöjligheter för en stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården. Som ett första steg har därför SKL genomfört en inledande analys som syftar till att beskriva nuläget samt identifiera utvecklingsmöjligheter för en stärkt kompetensförsörjning. Förhoppningen är att arbetet ska lägga en faktabaserad grund för en fortsatt dialog mellan nyckelaktörerna inom detta område; patienterna, professionerna, regionerna/landstingen och staten. I förlängningen är ambitionen att nyckelaktörerna tillsammans ska kunna identifiera och enas kring samordnade initiativ för en stärkt kompetensförsörjning. Arbetet tar sin utgångspunkt i utmaningar gällande kompetensförsörjning inom förlossningsvården, men möjligheter till lösningar finns i hela vårdkedjan. För att stärka kompetensförsörjningen behöver vi använda, utveckla och behålla den kompetens vi har, samt attrahera rätt kompetens till yrkena. Analysen fokuserar på förlossningsvården, men vi förhåller oss till och söker lösningar i hela vårdkedjan. Arbetet ämnar att besvara ett antal frågeställningar: Vilka behov möter förlossningsvården idag? I vilken utsträckning svarar kompetensförsörjningen upp mot behoven? Vilka är de viktigaste utvecklingsmöjligheterna för en stärkt kompetensförsörjning? Frågeställningarna har besvarats med hjälp av kvalitativ och kvantitativ analys samt analys av rapporter och publikationer. Den kvalitativa analysen har utgjorts av intervjuer med ca 50 personer kliniskt verksamma, chefer, experter och patienter. Nulägesbeskrivningen visar att kraven på förlossningsvården har ökat de senaste åren samtidigt som förutsättningarna att möta behoven har försvårats. Vi har identifierat åtta utvecklingsområden för en stärkt kompetensförsörjning. Antalet förlossningar och komplicerade graviditeter har ökat, patientgruppen har blivit allt mer heterogen och patienter ställer högre krav på delaktighet och inflytande. Samtidigt kan vi konstatera att förutsättningarna för att möta behoven har försvårats; tillgången på personal upplevs begränsad på flera håll i landet, utbildade barnmorskor arbetar i stor utsträckning utanför förlossningsvården och det finns en upplevelse av att det saknas kunskap för att möta kvinnor med en delvis annan behovsbild. Vi har identifierat åtta breda utvecklingsområden att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården. Vart och ett av dessa områden rymmer ett antal konkreta möjligheter. Se ramverk på nästa sida. 3

4 Det finns ett flertal områden som rymmer möjligheter till en stärkt kompetensförsörjning i förlossningsvården 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete ANVÄND KOMPETENSEN SÅ ATT RÄTT PERSON ÄR PÅ RÄTT PLATS I RÄTT TID 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet UTVECKLA KOMPETENSEN OCH SKAPA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ATT BEHÅLLA KOMPETENSEN 4 5 Öka flexibiliteten i arbetssätt utifrån verksamhetens och medarbetares behov Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna ÖKAD ATTRAKTIVITET FÖR YRKENA INOM FÖRLOSSNINGSVÅRDEN SÄKERSTÄLL ETT GOTT LEDARSKAP OCH MEDARBETARSKAP 6 7 Målstyrning och verksamhetsutveckling utifrån ett patientperspektiv Stärk förutsättningarna för ett gott ledarskap 8 Stärk förutsättningarna för ett gott medarbetarskap 4

5 Möjligheter till stärkt kompetensförsörjning Inom vilka områden finns möjligheter till utveckling? Vilka är möjligheterna? Vem är huvudsaklig mottagare? 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelning mellan professionerna Utforma bemanning utifrån ett teambaserat arbetssätt och en kompetensmix Skapa arenor för tvärprofessionellt utbyte och kompetensutveckling Bättre tillvarata nyanländas kompetens och erfarenhet inom förlossningsvården Meso-nivå Meso-nivå Meso-nivå Meso-/Makro-nivå 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja Designa vårdkedjan tillsammans med patienter utifrån identifierade behov Meso-/Makro-nivå 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet Utforma och kommunicera gemensamma mål för förlossningsvården Utvärdera konsekvenserna av centralisering inom förlossningsvården ur ett patientperspektiv Makro-nivå Makro-nivå 4 Öka flexibiliteten i arbetssätt utifrån verksamhetens och medarbetares behov Utveckla arbetstids- och lönemodeller som skapar ökad flexibilitet för verksamheten, patienten och medarbetarna Erbjud ökade möjligheter till arbetsplatsrotation för att främja kunskapsdelning, kompetensutveckling och öka förlossningsvårdens attraktivitet Meso-/Makro-nivå Meso-/Makro-nivå 5 Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna Etablera tydliga karriär- och utvecklingsvägar Utforma mentorskapsprogram för nyexaminerade medarbetare Förbättra förutsättningarna för att tillhandahålla VFU-platser Meso-/Makro-nivå Meso-/Makro-nivå Makro-nivå 6 Målstyrning och verksamhetsutveckling utifrån ett patientperspektiv Utforma mål och annan styrning utifrån bästa tillgängliga kunskap och patientens behov Involvera patienter som medaktörer i vårdens förbättrings- och utvecklingsarbete Meso-nivå Meso-nivå 7 Stärk förutsättningarna för ett gott ledarskap Skapa organisatoriska strukturer som ger chefer förutsättningar att vara goda ledare Ge förlossningsvårdens chefer kunskap om och verktyg för att driva förbättringsarbete Makro-nivå Makro-nivå 8 Stärk förutsättningarna för ett gott medarbetarskap ARBETSMATERIAL Etablera modeller och avsätt tid för verksamhetsnära utvecklingsarbete Möjliggör återhämtning, reflektion och feedback Etablera strukturer och processer för krishantering Meso-/Makro-nivå Meso-nivå Meso-/Makro-nivå 5

6 Innehållsförteckning En kombination av metoder har använts för att besvara frågeställningarna Syftet med arbetet är att identifiera möjligheter för en stärkt kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården Åtta möjligheter att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården har identifierats Vad är nästa steg? 6

7 Sverige har i flera avseenden en förlossningsvård av hög kvalitet... I WHO:s internationella jämförelse är Sverige ett av de länder med lägst mödradödlighet i världen. År 2015 låg siffran för mödradödlighet på 4 per levande födda i Sverige, år 1990 var samma siffra 8 per Låg förekomst av mödradödlighet i samband med förlossning Ovanligt med förlossningsskador hos nyfödda barn Systematiskt förbättringsarbete för att minska förlossningsrelaterade skador hos mödrar pågår Årligen upptäcks färre än 200 barn i Sverige med skador som uppstår under själva förlossningen. I jämförelse med nordiska länder ligger Sverige något högre gällande förlossningsskador. Enligt Socialstyrelsen har antalet allvarliga bristningar legat stabilt de senaste fem åren, för att under 2015 minska något. Nationella och regionala satsningar har initierats för att bättre upptäcka och hantera bristningar och andra förlossningsskador hos mödrar. I OECD:s internationella jämförelse är den perinatala dödligheten* i Sverige relativt låg. År 2014 var den perinatala dödligheten 5 per födslar i Sverige. Hög överlevnad bland nyförlösta barn Överlag positivt helhetsintryck av förlossningsvården hos patienter När patienter, vid hemgång eller återbesök, får skatta sin förlossningsupplevelse uppger de ett överlag positivt helhetsintryck enligt Graviditetsregistrets årsrapport. Nationell patientenkäts enkätsvar tyder på att andelen patienter med positivt helhetsintryck ligger i nivå med övrig sluten specialiserad sjukhusvård. Not: *Med perinatal dödlighet avses barn som dör inom sin första levnadsvecka samt dödfödda barn (födda efter vecka 28 eller med en minimumvikt om g). Beräknat per dödfödda samt levande födda barn. (OECD) Källa: WHO. Global Health Observatory (GHO) data. ( ); OECD. OECD.Stat. ( ); Socialstyrelsen. (2017). Öppna jämförelser 2016 Säker vård; Socialstyrelsen. (2017). Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2015; SKL. (2016). Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus. Kartläggning av nuläge och förbättringsområden; Nationell Patientenkät. Specialiserad sjukhusvård slutenvården ( ); Graviditetsregistret. (2016). Årsrapport

8 ... men kompetensförsörjningen inom förlossningsvården pekas ut som en central utmaning I SKL:s kartläggning av nuläge och förbättringsområden inom förlossningsvården och insatser för kvinnors hälsa, pekas kompetensförsörjningen ut som en påtaglig utmaning inom förlossningsvården. I kartläggningen belyses att det finns en brist på framförallt barnmorskor, såväl nyexaminerade som erfarna. Problemet ses som störst på förlossningsklinikerna i storstadsregionerna. Flera åtgärder så som stärkt bemanning, utveckling av teambaserade arbetssätt och kontinuerlig kompetensutveckling efterfrågas. En av slutsatserna i rapporten är att det krävs nya angreppssätt kring kompetens- och bemanningsutmaningen. I landstingens/regionernas rapportering av nuvarande och framtida kompetensförsörjningsbehov, uppger samtliga landsting att man ser stora utmaningar kring bemanning inom förlossningsvården. Framför allt upplevs brist på barnmorskor, undersköterskor och/eller administrativ personal. I redovisningarna belyses särskilt att: Det är svårt att attrahera och behålla erfarna barnmorskor inom förlossningsvården; många väljer att lämna förlossningsvården på grund av upplevd hög arbetsbelastning och stress. Det är svårt att attrahera blivande barnmorskor till förlossningsvården; det upplevs i nuläget inte vara en attraktiv arbetsplats. Förutom ett behov av barnmorskor, finns ett behov av administrativ personal och undersköterskor som kan avlasta barnmorskor. Ett flertal landsting uppger även att de har behov av fler specialistläkare inom kvinnohälsa. Källa: SKL. (2016). Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus. Kartläggning av nuläge och förbättringsområden; SKL (2016). Redovisning av insatser och utmaningar inom överenskommelsen, En förbättrad förlossningsvård och andra insatser för kvinnors hälsa 8

9 Bristande kompetensförsörjning inom förlossningsvården har även givit upphov till medial uppmärksamhet - Aftonbladet, feb SvD, maj Sveriges Radio, mars SvD feb SvD, april

10 Flera medarbetare inom förlossningsvården beskriver situationen som en nedåtgående spiral Vi är många som känner att förutsättningarna för att göra ett bra jobb inte finns i förlossningsvården. Man upplever sig helt enkelt inte kunna ge den vård man vet skulle vara bäst för patienten. Så man väljer att sluta. - Barnmorska Har man anställningsstopp från ledningen men personalen ropar efter avlastning så anställer man kanske AT-läkare istället som är billiga. Men det blir ju också kortsiktig, tillfällig arbetskraft. - Överläkare Specialisterna går till det privata, då finns det till slut inga erfarna kvar att vara handledare. Då blir de unga oerfarna osäkra och rädda - Överläkare Utvecklingstiden har skalats bort för medarbetarna, då blir det en ond cirkeln och man orkar inte bidra. Dessutom främjar det inte heller folk att söka till arbetsplatsen. - Barnmorska Bilden som speglas i media skapar en massa oro. När jag var gravid var min man till slut tvungen att riva ut alla förlossningsrelateradeartiklar ur tidningen så jag slapp se. - Nybliven förälder Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. 10

11 En stärkt kompetensförsörjning där kompetenta och engagerade medarbetare ges möjlighet att arbeta på toppen av sin kompetens är en förutsättning för en fortsatt trygg och säker förlossningsvård. 11

12 Syftet med studien är att identifiera möjligheter för en stärkt kompetensförsörjning STUDIENS SYFTE Ta fram en aktuell nulägesbeskrivning och identifiera utvecklingsmöjligheter för en stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården. TRE ÖVERGRIPANDE FRÅGESTÄLLNINGAR Vilka behov ska kompetensförsörjningen inom förlossningsvården svara mot? I vilken utsträckning finns förutsättningar för att möta behoven? Vilka är de viktigaste utvecklingsmöjligheterna för en stärkt kompetensförsörjning? 12

13 Förhoppningen är att lägga en faktabaserad grund för dialog mellan nyckelaktörerna Steg 1: Beskriv nuläget Beskriva behoven som kompetensförsörjningen inom förlossningsvården ska svara mot samt hur förutsättningarna ser ut för att möta dem. Steg 2: Identifiera utvecklingsområden Identifiera de viktigaste utvecklingsområdena och möjligheterna gällande kompetensförsörjning inom förlossningsvården. Steg 3: Dialog om möjligheter till samordnade initiativ Fortsatt dialog mellan patienter, professioner, landsting/regioner och övriga nyckelaktörer om möjligheterna till samordnade initiativ. FOKUS FÖR DET INLEDANDE ARBETET OCH DETTA KUNSKAPSUNDERLAG ÄR ATT LÄGGA EN FAKTABASERAD GRUND FÖR DIALOG KRING FORTSATT SAMARBETE MELLAN NYCKELAKTÖRERNA Företrädare för patienter, professionsorganisationer, fackförbund och landsting/regioner har involverats löpande i arbetet. 13

14 Innehållsförteckning En kombination av metoder har använts för att besvara frågeställningarna Syftet med arbetet är att identifiera möjligheter för en stärkt kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården Åtta möjligheter att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården har identifierats Vad är nästa steg? 14

15 För att besvara frågeställningarna har en kombination av metoder använts Analys av rapporter och publikationer, från exempelvis: Socialstyrelsen SCB Professionsorganisationer (SFOG, Svenska Barnmorskeförbundet) Graviditets- och bristningsregistret Nationella och internationella forskningsrapporter Mediebevakning fackpress och dagspress Kvantitativ analys av offentligt tillgänglig data, från exempelvis: Socialstyrelsen SCB OECD Kvalitativ analys Intervjustudie omfattande ca 50 personer - kliniskt verksamma, chefer, experter och patienter Semistrukturerade personliga intervjuer och telefonintervjuer Intervjuerna har varat mellan min 15

16 Den kvalitativa analysen omfattar intervjuer med ca 50 personer i olika positioner Fem intervjuteman för att identifiera möjligheter Attrahera rätt kompetens till yrkena Totalt ca 50 intervjuade personer 9 barnmorskor, varav flertalet i lednings- eller vårdutvecklande roller 3 undersköterskor Utveckla den kompetens som finns Skapa förutsättningar för ett sunt och hållbart arbetsliv Använda den kompetens som finns på rätt sätt Ledarskap, medarbetarskap och kultur som skapar förutsättningar för en god kompetensförsörjning 3 barnmorskor under pågående utbildning 4 experter inom kompetensförsörjning 10 specialistläkare, varav flertalet i lednings- eller vårdutvecklande roller 2 kulturtolkar / doulor 3 fysioterapeuter 10 nyblivna föräldrar, 4 patientföreträdare Not: Genom intervjuer har önskan varit att ta in perspektiv från olika yrkeskategorier, från personer i olika faser i sitt yrkesliv och från olika delar av landet. Patienterna som har intervjuats har haft erfarenhet av förlossningsvården i olika delar av landet. 16

17 Arbetet har sin utgångspunkt i utmaningar inom förlossningsvården; möjligheter finns i hela vårdkedjan Förenklad beskrivning av vårdkedjan Reproduktiv/ sexuell hälsa Graviditet Förlossning Eftervård (barn) Barnhälsovård, primärvård Barnavårdscentral (BVC) Vårdcentral / ungdomsmottagning, primärvård Mödrahälsovård, primärvård Barnmorskemottagning (Bmm) Förlossnings- & BB- vård, slutenvård Kvinnoklinik (KK) Eftervård (modern) Förlossningsavdelning BB Mödrahälsovård, primärvård Special-mödrahälsovård Fertilitetsenhet BB-hemvård Amningsmottagning Barnmorskemottagning (Bmm) Vid komplikationer Gynekologmottagning Bäckenbottencentrum, psykologimottagning m.m. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 17

18 Arbetets avgränsningar och rekommendation för tolkning och användning Arbetet är avgränsat till kompetensförsörjning inom förlossningsvården Den valda inriktningen för arbetet ska inte tolkas som att problematiken kring kompetensförsörjning är begränsad till förlossningsvården utmaningar finns även inom kvinnosjukvård i primärvård och specialiserad öppenvård (liksom inom andra vårdområden). En del av de identifierade utmaningarna (och möjligheterna) återfinns sannolikt även inom andra vårdområden. Analysen baseras i huvudsak på intervjuer vilket medför begränsningar Analysen av utvecklingsområden baseras i huvudsak på ca 50 intervjuer, där informanterna till studien har valts ut för att ge en så representativ bild som möjligt av nuläget i förlossningsvården och problemområden inom kompetensförsörjning. Den valda metoden medför dock begränsningar, bland annat när det gäller resultatens generaliserbarhet. Kompetensförsörjning är ett brett område; flera viktiga frågor berörs inte i detta arbete Det är viktigt att påpeka att analysen är explorativ till sin karaktär och vi lyfter fram de utvecklingsområden som varit mest framträdande i de intervjuer som studien huvudsakligen baseras på. Det finns sannolikt andra viktiga utvecklingsområden för att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården, som inte lyfts inom ramen för vår analys. Exempelvis berör vi inte innehållet i utbildningssystemet, och vi berör inte heller metoder och processer för rekrytering. Några förslag kan på kort sikt ge en ökad belastning på bemanningen men syftar till att skapa långsiktigt positiva effekter Vissa av förslagen på möjligheter kan innebära en tillfälligt ökad belastning på bemanningssituationen. De bedöms dock ge långsiktigt positiva effekter ur både ett bemannings- och bredare kompetensförsörjningsperspektiv. Relevansen i utvecklingsområden måste bedömas regionalt/lokalt idébank snarare än manual De åtta utvecklingsområdena är identifierade utifrån en samlad bild av det som framkommit i intervjustudien Resultaten syftar till att ge en övergripande bild på nationell nivå, och alla beskrivna utmaningar gäller således inte för alla landsting/regioner och alla verksamheter. Likaså är inte alla förslag på möjligheter relevanta för samtliga verksamheter. Relevansen i de olika utvecklingsområdena och möjligheterna måste därför bedömas på regional/lokal nivå och ambitionen är att underlaget ska ses som en idébank snarare än en manual för hur kompetensförsörjningen kan stärkas. 18

19 Innehållsförteckning En kombination av metoder har använts för att besvara frågeställningarna Syftet med arbetet är att identifiera möjligheter för en stärkt kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården Åtta möjligheter att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården har identifierats Vad är nästa steg? 19

20 Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården SAMMANFATTANDE BILD KRAVEN PÅ KOMPETENSFÖRSÖRJNINGEN INOM FÖRLOSSNINGSVÅRDEN HAR ÖKAT DE SENASTE ÅREN SAMTIDIGT SOM FÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR ATT MÖTA BEHOVEN HAR FÖRSVÅRATS Antalet förlossningar ökar Antalet komplicerade graviditeter och förlossningar ökar Patientgruppen blir allt mer heterogen Ökade förväntningar på delaktighet och inflytande Utbildade barnmorskor hittar i hög utsträckning sysselsättning utanför förlossningsvården Tillgången på barnmorskor samt obstetriker/ gynekologer upplevs som begränsad på flera håll i landet Gruppen av utbildade barnmorskor blir allt äldre och pensionsavgångar väntas Nuvarande kompetens- och resursnivå svarar inte upp mot behovet 20

21 Antalet förlossningar varierar över åren; de senaste åren har antalet ökat Enligt Socialstyrelsen föds ungefär barn varje år i Sverige. Antal förlossningar i Sverige, år Antalet förlossningar varierar över tid, men sett till de senaste tio åren har antalet ökat med 16 % enligt Statistiska Centralbyrån. År 2015 genomfördes förlossningar % Källa: SCB. Statistik databasen. ( ); Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda. ( ) 21

22 Betydande säsongsvariationer i antal förlossningar ställer krav på flexibilitet i förlossningsvården Antal förlossningar varierar avsevärt över året, med cirka 30 % fler förlossningar under sommarmånaderna jämfört med vintermånaderna. Antal födda i Sverige fördelat över året, år % % Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Källa: SCB. Statistik databasen. ( ). 22

23 De komplicerade graviditeterna och förlossningarna har blivit fler MÖDRARNAS ÅLDER ÖKAR FÖREKOMST AV ÖVERVIKT OCH FETMA HOS GRAVIDA ÖKAR Medelåldern hos alla kvinnor som födde barn år 2014 var drygt 30 år, och mer än var femte födande kvinna är idag över 35 år. Antal förstföderskor som är äldre än 35 år har ökat stadigt under talet: år 2000 var detta antal knappt och år 2015 drygt Det är stora regionala skillnader i ålder hos förstföderskor; äldst är förstföderskorna i Stockholm (30 år) och yngst är förstföderskorna i Kalmar län (27 år). Graviditet vid hög ålder medför ökade risker för bland annat missfall, för tidig födsel, havandeskapsförgiftning och dödföddhet. Andelen överviktiga och fetma har successivt ökat i Sverige, både sett till befolkningen i stort och till gravida kvinnor. Andelen kvinnor med övervikt eller fetma vid inskrivning i mödrahälsovården har ökat från 25 % till nästan 40 % de senaste 20 åren. Genomsnittligt BMI för födande kvinnor har de senaste 20 åren ökat från 23,5 till nästan 25. Gravida med högt BMI löper större risk att drabbas av komplikationer så som graviditetsdiabetes, högt blodtryck, havandeskapsförgiftning och blodpropp. Not: Överviktig avser ett BMI (Body Mass Index) mellan 25,0 och 29,9, till fetma räknas ett BMI om 30,0 eller högre. Källa: Socialstyrelsen. (2015). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn Medicinska födelseregistret Assisterad befruktning ; SKL. (2016). Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus. Kartläggning av nuläge och förbättringsområden; Socialstyrelsen. (2017). Pressmeddelande. Andelen kejsarsnitt och allvarliga bristningar varierar stort i landet. 23

24 En allt mer heterogen patientgrupp ställer nya kompetenskrav på förlossningsvården STÖRRE VARIATIONER I SPRÅKLIG OCH KULTURELL BAKGRUND HOS MÖDRAR STÖRRE MÖJLIGHETER FÖR HOMOSEXUELLA KVINNOR, ENSAMSTÅENDE OCH FUNKTIONSHINDRADE ATT BLI GRAVIDA Under de senaste 30 åren har andelen mödrar födda utanför Sverige ökat från drygt 10% till 27%. Andelen förväntas fortsätta öka under kommande år till följd av ökad invandring. Större bredd i språklig och kulturell bakgrund ställer andra kompetenskrav på förlossningsvården. Socialstyrelsen beskriver även att förstföderskor födda utanför Norden löper större risk för bland annat allvarliga bristningar. Beroende på de ansträngningar nyanlända många gånger har gått igenom bör uppmärksamhet fästas på eventuella psykiska eller fysiska problem vi inte är vana vid. Vi behöver lära oss mer om olika kulturer! - Informant i denna intervjustudie Medicinska framsteg och lagändringar har ökat möjligheterna för fler personer att få barn - Antalet fullständiga IVF-behandlingar (in vitro fertilisering) har ökat från cirka år 1991 till cirka behandlingar år IVF med donerade spermier blev tillåtet från år Under år 2005 blev det möjligt för homosexuella par att få barn genom assisterad befruktning på sjukhus i Sverige. I april år 2016 ändrades lagen så att det nu även är möjligt för ensamstående kvinnor att få assisterad befruktning. - I SKL:s kartläggning lyfts fram att fler kvinnor med funktionsvariationer eller olika sjukdomstillstånd kan bli gravida idag. I SKL:s kartläggning av förlossningsvården från 2016 beskrivs att det saknas kunskap inom förlossningsvården kring hur patienter med olika typer av behov och deras partners bör bemötas och stöttas på bästa sätt. Källa: SKL. (2016). Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus. Kartläggning av nuläge och förbättringsområden; Socialstyrelsen. (2015). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn Medicinska födelseregistret Assisterad befruktning ; Socialstyrelsen (2017), Medicinska födelseregistret. Socialstyrelsen (2015). Debattartikel. RFSU. (2009) Viktiga årtal och reformer. 24

25 Patienters förväntningar på delaktighet i vården ökar, men patientlagen har haft litet genomslag PATIENTERNAS FÖRVÄNTNINGAR PÅ DELAKTIGHET ÖKAR BRISTANDE GENOMSLAG FÖR PATIENTLAGEN Medborgarnas krav och förväntningar på tillgänglighet och service inom vården ökar generellt, och likaså krav på vårdens kvalitet. Parallellt sker en diversifiering av olika typer av förväntningar. Enligt rapporten Patientlagen i praktiken från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys upplever 90 % av patienterna det som viktigt att få vara med och bestämma om sin egen vård och behandling (ej specifikt för förlossningsvården). Samma rapport visar på att kvinnor ser medbestämmande och närståendes delaktighet som viktigare än vad män gör. Kvinnor idag vill veta mer och kräver information. Vi ställer höga krav. Det är en växande utmaning för yrkeskåren att stå till förfogande med information. - Informant i denna intervjustudie År 2015 trädde den nya patientlagen i kraft, vilken ställer ökade krav på vårdgivarens ansvar att stärka och tydliggöra patientens ställning i vården. I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppföljning av den nya patientlagen konstaterar myndigheten att patientens faktiska ställning i vården inte har förbättrats sedan patientlagen infördes. En före- och eftermätning, som utgår från patienternas erfarenheter, visar att patientens ställning är oförändrad eller försvagad. Patientens ställning har försvagats på de områden som handlar om tillgänglighet, information och delaktighet. Myndigheten lyfter att den låga kännedomen om patientlagen är en trolig delförklaring till de låga resultaten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderar en samlad strategi för att stärka patientens ställning, som inkluderar såväl en stärkt rättslig ställning för patienten samt stärkta insatser från huvudmännen för att öka genomslaget för patientlagen. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. (2015). Patientlagen i praktiken; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. (2017) Lag utan genomslag 25

26 Nyblivna föräldrar värdesätter, förutom hög medicinsk kvalitet, även trygghet och delaktighet De nyblivna föräldrar som intervjuats inom ramen för detta arbete, uppger att de förväntar sig att i förlossningsvården Få känna sig trygga och förberedda på sin graviditet, förlossning och tiden som småbarnsförälder. Få känna sig välkomna in i förlossningsvården, oavsett tid på dygnet eller året. Erbjudas det stöd och den hjälp som behövs utifrån sina egna behov och förutsättningar, oavsett vem man är. Bjudas in att vara delaktiga, där man har tillräckligt med information för att göra kunskapsbaserade val. Få bästa tänkbara kvalitet på vården under graviditet, förlossning och eftervård, oavsett region och sjukhus. Få en så positiv upplevelse som möjligt som bidrar till anknytningen till barnet. Jag hade bara velat ha någon som höll mig i handen, det hade kunnat vara vem som helst, t.o.m. någon ur städpersonalen. Jag behöver känna mig trygg för att sen kunna ge trygghet till barnet, och då behöver jag veta att det finns någon där som ger stöd. För att kunna vara delaktig krävs information, men som det ser ut nu får man ta reda på en hel del information själv. Men då blir det blir lätt en klassfråga eftersom vi är olika resursstarka i att ta reda på saker. Alla måste få bra vård, inte bara den som kan skrika högst. Känns som om man aldrig någonsin i sitt liv haft ett så stort behov av att inte hamna mellan stolarna. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. 26

27 Tillgången till barnmorskor och obstetriker/ gynekologer har varit stabil över åren... Antalet barnmorskor och obstetriker/gynekologer sysselsatta inom hälso- och sjukvården har varit relativt stabilt över tid, både sett i relation till antal förlossningar och sett till invånare i stort. Barnmorskor Under 2014 arbetade barnmorskor i hälso- och sjukvården. År 2014 var antalet barnmorskor drygt 64 per förlossningar. Detta att jämföra med år 2005 då antalet var 66 barnmorskor per förlossningar. Obstetriker/Gynekologer Under 2014 arbetade obstetriker/gynekologer i hälso- och sjukvården. År 2014 var antalet obstetriker/ gynekologer drygt 12 per förlossningar. År 2005 var detta antal detsamma. Antal barnmorskor och obstetriker/gynekologer sysselsatta inom hälso- och sjukvård per invånare, år % Barnmorska +1% Specialistläkare i obstetrik och gynekologi Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas. Hälso- och sjukvårdspersonal samt Graviditeter, förlossningar och nyfödda. ( ); Socialstyrelsen. (2017). Nationella planeringsstödet 2016

28 en stor andel av barnmorskorna arbetar dock inom andra verksamheter än förlossningsvården Mödrahälsovård och gynekologisk sluten- och öppenvård är, förutom förlossningsvården, verksamheter där barnmorskor är viktiga. Enligt resultat från Nationella planeringsstödens arbetstidsundersökning arbetar dock 11 % av barnmorskorna inom hälsooch sjukvården som något annat än som barnmorska. Andel barnmorskor verksamma inom respektive verksamhet, år 2015 Arbetar inom hälso- och sjukvård som annat än som barnmorska Gynekologisk slutenvård Gynekologisk öppenvård 14% 4% 11% Övriga 3% 32% Mödrahälsovård 36% Förlossnings- och BB vård Källa: Socialstyrelsen. (2017). Nationella planeringsstödet

29 Tillgången på barnmorskor samt obstetriker/ gynekologer upplevs som bristfällig på flera håll i landet ARBETSGIVARE UPPLEVER BRIST PÅ BARNMORSKOR INOM FÖRLOSSNINGSVÅRDEN MÅNGA BARNMORSKOR SÖKER SIG BORT FRÅN FÖRLOSSNINGSVÅRDEN TILL ÖPPENVÅRDEN I Socialstyrelsens enkätundersökning från 2016 rapporterar 15 av 21 landsting att tillgången till barnmorskor är otillräcklig. I samma rapport framkommer att 57% av arbetsgivarna uppger brist på nyexaminerade barnmorskor och 78% brist på yrkeserfarna barnmorskor. En majoritet av landstingen uppger att efterfrågan på obstetriker/gynekologer överstiger tillgången I Socialstyrelsens enkätundersökning från 2016 rapporterar 14 av 21 landsting uppger att efterfrågan överstiger tillgången för obstetriker/gynekologer. Liksom förlossningsvården så är öppenvården en viktig och relevant arbetsplats för barnmorskor. Dock finns, hos informanter i denna intervjustudie, en utbredd uppfattning att utflödet är högre än inflödet från slutenvården till öppenvården än omvänt. - Erfarna barnmorskor beskrivs söka andra arbetsplatser för att få ett mindre jourtungt och fysiskt påfrestande arbete samt för att få nya erfarenheter. - Även nyexaminerade barnmorskor beskrivs, i högre grad än tidigare, söka sig till alternativa arbetsplatser så som mödrahälsovården men även till arbeten så som distrikts- och skolsköterska, m.m. Förlossningsvården är en rekryteringskälla för öppenvården, och det kanske inte är så konstigt att man efter 10 år i akutvård vill testa ett 8-17 jobb. Men det som hänt nu är att även unga nyexaminerade barnmorskor vill till öppenvården redan efter 1-2 år. Vi tappar både de erfarna och det nya inflödet. - Informant i denna intervjustudie Källa: Socialstyrelsen. (2017). Nationella planeringsstödet 2016; SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys 29

30 Drygt hälften av barnmorskorna är 50 år eller äldre; gruppen 60 år eller äldre har ökat de senaste åren År 2014 var 22 % av de sysselsatta barnmorskorna 60 år eller äldre. Enligt Socialstyrelsen beräknas dagens pensionsavgångar öka fram till år 2020 för att därefter avta. Enligt Socialstyrelsens prognos kommer antalet barnmorskor (per invånare) att öka med 16 % mellan år 2014 och 2030 baserat på förslag om ökat antal utbildningsplatser. Informanter i denna intervjustudie lyfter vikten av att den kompetens och kunskap som finns hos erfarna barnmorskor överförs till de som är nyexaminerade. Antal barnmorskor fördelat på åldersgrupp, år % 2% 2% 2% 2% 19% 19% 19% 19% 20% 25% 25% 25% 26% 26% 38% 36% 34% 31% 30% 16% 17% 19% 21% 22% <30 år år år år >60 år Mindre än 1 % av barnmorskorna var män Källa: Socialstyrelsen. (2016). Nationella planeringsstödet 2016; Socialstyrelsen. (2017). Nationella planeringsstödet 2017; Socialstyrelsens statistikdatabas. Hälso- och sjukvårdspersonal. ( ) 30

31 Drygt hälften av obstetrikerna/gynekologerna är 50 år eller äldre År 2014 var 33 % av de sysselsatta gynekologerna/ obstetrikerna 60 år eller äldre. Åldersfördelningen för denna grupp är liknande den för övriga specialiteter. Antal läkare och specialistläkare fördelat på åldersgrupp, år % % 12% % 12% <30 år år 27% 28% 28% år 23% 21% 21% 27% 29% 33% 31% år >60 år Läkare Specialistläkare i obstetrik och gynekologi Specialistläkare (andra specialiteter) Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas. Hälso- och sjukvårdspersonal. ( ) 31

32 Nuvarande kompetens- och resursnivå svarar inte upp mot behovet DET FINNS BRISTANDE KUNSKAP FÖR ATT MÖTA DEN DIVERSIFIERADE BEHOVSBILDEN DET FINNS BRISTANDE PERSONELLA RESURSER FÖR ATT MÖTA DE ALLTMER KOMPLEXA BEHOVEN I SKL:s kartläggning beskrivs stödet till utlandsfödda kvinnor som en utmaning. Exempelvis tar utlandsfödda mödrar i lägre utsträckning del av särskilda insatser så som stöd för psykisk ohälsa, förlossningsrädsla och föräldrastöd i grupp under sin graviditet. I intervjustudien beskriver flertalet informanter en upplevelse av att det saknas kompetens och kunskap för att möta kvinnor med annan behovsbild både språkligt men även kulturellt. Det beskrivs även att förlossningsvården i högre grad måste arbeta för ökad jämställdhet och jämlikhet i sitt patientbemötande. I intervjustudien beskriver flera informanter att det ökande antalet komplexa graviditeter och förlossningar i kombination av ett utflöde av personal, gör att det sätts stor press på de medarbetare som arbetar kvar. Medarbetare rapporterar att de inte hinner med att möta de behov som finns på bästa sätt, att de behöver springa mellan patienterna och ständigt tvingas prioritera. Idag har vården en otroligt heteronormativ syn. Men förlossningsvården måste ha kunskap att kunna inkludera alla, att kunna möta samkönade par och att inkludera partnern, oavsett vem denne än är. - Informant i denna intervjustudie Det blir allt komplexare förlossningar. Vissa asylsökande kvinnor har 3-4 kejsarsnitt sedan tidigare, då finns det risk för stora blödningar och sammanväxningar. Läkarna blir oroliga och man kan får stå i 4 timmar med en sådan patient - Informant i denna intervjustudie Källa: SKL. (2016). Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus. Kartläggning av nuläge och förbättringsområden; SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 32

33 Generellt kortade vårdtider ställer högre krav på att upptäcka risker för bland annat depression VÅRDTIDEN FÖRKORTAS Vårdtiden inom förlossningsvården har minskat kraftigt de senaste decennierna. För vaginala förlossningar har den genomsnittliga vårdtiden minskat från 6 dygn år 1973 till under 2 dygn år För kejsarsnitt har vårdtiden minskat från drygt 9 dygn år 1973 till 3 dygn år I Socialstyrelsens enkätundersökning om vården efter förlossning vittnar vårdgivarna om att kortare vårdtider leder till att amningsproblem eller att symptom på psykisk ohälsa inte upptäcks. Samtidigt belyses att 8-15 % av alla gravida drabbas av depression i samband med sin graviditet eller förlossning. I samma rapport skriver Socialstyrelsen att 12 % av nyförlösta kvinnor i Stockholm söker vård vid en akutmottagning inom ett par veckor tiden efter en förlossning. Angivna orsaker är blödning, infektion eller olika bröstkomplikationer. Socialstyrelsen beskriver att faktorer så som återinskrivningsfrekvensen är viktiga att bevaka i och med förkortade vårdtider: om de akuta återinskrivningarna ökar kan det vara en indikation på att mödrar skrivs ut innan de är fysiskt och mentalt redo för hemgång eller att vårdplaneringen brister. Not: Akut återinskrivning efter förlossning innefattar andelen återinskrivning på vårdavdelning inom 30 dagar efter förlossning. Patienter som inkluderas är kvinnor med registrerad graviditets- eller förlossningsdiagnos och där återinskrivningen dokumenterats som oplanerad. Källa: SKL. (2016). Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus. Kartläggning av nuläge och förbättringsområden; Socialstyrelsen. (2017). Öppna jämförelser 2016 Säker vård; Socialstyrelsen (2017), Medicinska födelseregistret. Socialstyrelsen. (2017). Vård efter förlossning En nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning 33

34 Innehållsförteckning En kombination av metoder har använts för att besvara frågeställningarna Syftet med arbetet är att identifiera möjligheter för en stärkt kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården Åtta möjligheter att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården har identifierats Vad är nästa steg? 34

35 Det finns ett flertal områden som rymmer möjligheter till en stärkt kompetensförsörjning i förlossningsvården 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete ANVÄND KOMPETENSEN SÅ ATT RÄTT PERSON ÄR PÅ RÄTT PLATS I RÄTT TID 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet UTVECKLA KOMPETENSEN OCH SKAPA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ATT BEHÅLLA KOMPETENSEN 4 5 Öka flexibiliteten i arbetssätt utifrån verksamhetens och medarbetares behov Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna ÖKAD ATTRAKTIVITET FÖR YRKENA INOM FÖRLOSSNINGSVÅRDEN SÄKERSTÄLL ETT GOTT LEDARSKAP OCH MEDARBETARSKAP 6 7 Målstyrning och verksamhetsutveckling utifrån ett patientperspektiv Stärk förutsättningarna för ett gott ledarskap 8 Stärk förutsättningarna för ett gott medarbetarskap 35

36 Möjligheter till stärkt kompetensförsörjning Inom vilka områden finns möjligheter till utveckling? Vilka är möjligheterna? Vem är huvudsaklig mottagare? 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelning mellan professionerna Utforma bemanning utifrån ett teambaserat arbetssätt och en kompetensmix Skapa arenor för tvärprofessionellt utbyte och kompetensutveckling Bättre tillvarata nyanländas kompetens och erfarenhet inom förlossningsvården Meso-nivå Meso-nivå Meso-nivå Meso-/Makro-nivå 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja Designa vårdkedjan tillsammans med patienter utifrån identifierade behov Meso-/Makro-nivå 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet Utforma och kommunicera gemensamma mål för förlossningsvården Utvärdera konsekvenserna av centralisering inom förlossningsvården ur ett patientperspektiv Makro-nivå Makro-nivå 4 Öka flexibiliteten i arbetssätt utifrån verksamhetens och medarbetares behov Utveckla arbetstids- och lönemodeller som skapar ökad flexibilitet för verksamheten, patienten och medarbetarna Erbjud ökade möjligheter till arbetsplatsrotation för att främja kunskapsdelning, kompetensutveckling och öka förlossningsvårdens attraktivitet Meso-/Makro-nivå Meso-/Makro-nivå 5 Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna Etablera tydliga karriär- och utvecklingsvägar Utforma mentorskapsprogram för nyexaminerade medarbetare Förbättra förutsättningarna för att tillhandahålla VFU-platser Meso-/Makro-nivå Meso-/Makro-nivå Makro-nivå 6 Målstyrning och verksamhetsutveckling utifrån ett patientperspektiv Utforma mål och annan styrning utifrån bästa tillgängliga kunskap och patientens behov Involvera patienter som medaktörer i vårdens förbättrings- och utvecklingsarbete Meso-nivå Meso-nivå 7 Stärk förutsättningarna för ett gott ledarskap Skapa organisatoriska strukturer som ger chefer förutsättningar att vara goda ledare Ge förlossningsvårdens chefer kunskap om och verktyg för att driva förbättringsarbete Makro-nivå Makro-nivå 8 Stärk förutsättningarna för ett gott medarbetarskap ARBETSMATERIAL Etablera modeller och avsätt tid för verksamhetsnära utvecklingsarbete Möjliggör återhämtning, reflektion och feedback Etablera strukturer och processer för krishantering Meso-/Makro-nivå Meso-nivå Meso-/Makro-nivå 36

37 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete IDEAL SITUATION Förlossningsvården är en arbetsplats där alla medarbetare, oavsett yrkeskategori eller erfarenhetsnivå, arbetar mot gemensamma mål med patientens bästa i fokus. Samarbete och lärande sker både mellan olika yrkeskategorier och inom yrkeskategorierna. Varje medarbetare arbetar på toppen av sin kompetens, där arbetsuppgifter svarar mot respektive medarbetares yrkeskompetens och patientens behov. I varje situation är roller och ansvar tydliga och teamet agerar effektivt och synkroniserat. Varje medarbetare känner sig trygg i sin yrkesroll samt säker i vetskapen om att teamet finns där och backar upp vid behov. Förlossningsvården är en arbetsplats som möjliggör och tar tillvara på olika sorters kompetenser och kunskaper som är värdefulla för patienten och vårdens kvalitet, inklusive språkliga och kulturella kompetenser Det är svårt att få acceptans från personalen att skifta arbetsuppgifter folk vill inte släppa ifrån sig, man vill göra det själv. Men vi har fått förklara att man behöver lyfta bort uppgifter för att frigöra tid till rätt saker. Barnmorskor är utbildade att ta hand om det normala. Läkare utbildade att ta hand om det sjuka. Men det måste finnas en förståelse för att ens olika roller är lika viktiga. Som det ser ut nu så förstör yrkesgrupperna för varandra. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Medarbetare utför uppgifter som skulle kunna utföras mer effektivt av en annan yrkeskategori Våra intervjuer, liksom tidigare studier, indikerar att medarbetare utför arbetsuppgifter som skulle kunna utföras mer effektivt av andra yrkeskategorier. Detta leder bland annat till att kompetenser inte nyttjas optimalt. I vissa fall är förklaringen att det inte finns någon annan som kan göra arbetsuppgifterna, till exempel avsaknad av administrativ personal. I andra fall handlar det om att yrkeskategorier har arbetsuppgifter som de av tradition utfört men i realiteten skulle kunna utföras mer effektivt av andra yrkeskategorier. Protektionism och motsättningar förekommer mellan yrkeskategorierna Intervjuresultaten tyder också på att det finns en utbredd protektionism kring den egna professionens kunskapsområde och yrkeskategorierna tycks i alltför hög grad arbeta isolerat från varandra. Detta resulterar i att man har en begränsad förståelse för varandras kompetenser, något som dels leder till motsättningar, och dels hämmar kunskapsdelning mellan professionerna. Protektionism tycks också vara en förklaring till icke-ändamålsenlig arbetsfördelning. Många gånger verkar det finnas en vilja att avlasta andra yrkesgrupper och lära sig nya arbetsuppgifter, men en ovilja att släppa sina egna arbetsuppgifter till andra yrkesgrupper. Det saknas på flera håll en samarbetskultur inom yrkeskategorierna Flera respondenter vittnar om en kultur där man ogärna frågar om hjälp och där det finns en utpräglad stolthet i att klara sig själv. Detta resulterar både i ett begränsat lärande av varandra och i motsättningar inom yrkeskategorierna, till exempel mellan nya och erfarna medarbetare. Medarbetare upplever sig i hög grad vara ensamma i sitt arbete och i beslut, vilket bland annat kan bidra till otrygghet och stress. Kompetenser och erfarenheter hos nyanlända arbetssökande tillvaratas inte Att ta tillvara kompetenser hos personer med legitimation från andra länder är en generell utmaning för vården. Förlossningsvården som arbetsplats missar en chans att, förutom klinisk kunskap, ta tillvara på kulturella och språkliga kunskaper och erfarenheter hos personer med annan bakgrund. Kunskaper vilka skulle gagna i arbetet med att bättre möta den allt mer heterogena patientgruppen. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. 37

38 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete MÖJLIGHETER A Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna B Utforma bemanning utifrån ett teambaserat arbetssätt och en kompetensmix En möjlighet att säkerställa ett effektivare resursutnyttjande är att utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna. I arbetet med att utveckla roll- och ansvarsfördelning ingår dels att se över vilka arbetsuppgifter som mer effektivt kan utföras av någon annan yrkesgrupp på avdelningen, dels att se över eventuella behov av någon ytterligare kompetens i vårdteamet. Förutom att tydligt definiera roll- och ansvarsfördelning, är det i detta förändringsarbete centralt att man på chefsnivå erbjuder relevant utbildning. Detta för att få samtliga att känna sig trygga både med att släppa ifrån sig arbetsuppgifter och att ta emot nya arbetsuppgifter. En möjlighet att främja ett gott teamarbete och lärande i vardagen är att vid resursplanering frångå bemanningsscheman och att räkna huvuden för att istället se till individernas kompetens och teamets sammansättning där nya och erfarna medarbetare lär och stöttar varandra. Till stöd för detta kan nya bemanningsmodeller utarbetas, där teamets sammansättning och kompetens är i fokus. Utifrån dessa principer läggs sedan schema. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning (Meso-nivå) Ett flertal exempel finns att tillgå där nya yrkeskategorier har introducerats för att avlasta existerande medarbetare. Exempelvis har intervjuade i detta arbete reflekterat kring återinträde av vårdbiträden som arbetar med vårdnära tjänster. Även nya yrkeskategorier har införts för att förstärka kompetensområden där det idag finns utmaningar. Fördelarna med att anställa fysioterapeuter och dietister för att stärka eftervård och rehabilitering har lyfts fram i detta arbete. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning (Meso-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 38

39 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete MÖJLIGHETER C Skapa arenor för tvärprofessionellt utbyte och kompetensutveckling D Bättre tillvarata nyanländas kompetens och erfarenhet inom förlossningsvården Kontinuerlig och strukturerad fortbildning och kompetensutveckling som är gemensam för all personal ökar möjligheterna till effektiva team där yrkeskategorierna förstår, lär och kompletterar varandras kunskapsluckor. Att bättre tillvarata den kompetens och erfarenhet som finns hos nyanlända personer med utbildning i ett annat land, är en möjlighet att stärka upp bemanningen men även att komplettera vårdteamet med nya och relevanta kompetenser. Till detta krävs att verksamhetsledningen prioriterar att tid avsätts både i det vardagliga arbetet och vid specifika utbildningstillfällen. I Linköping samlas läkare, barnmorskor och undersköterskor på regelbunden basis för gemensamma övningstillfällen i krishantering. Något som har beskrivits leda till en rakare kommunikation i vardagen samt en förståelse för kollegornas kompetens och arbetssätt. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning (Meso-nivå) Exempel på kompetenser som i högre grad skulle kunna tillvaratas är språkliga och kulturella kunskaper både i form av formell och informell kompetens. I exempelvis Västra Götalandsregionen har doulor och kulturtolkar under flera år avlastat barnmorskor med stöd och språkhjälp för icke-svensktalande patienter. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 39

40 1 Utveckla och förtydliga roll- och ansvarsfördelningen mellan professionerna och stärk förutsättningarna för teamarbete Rollfördelning, attitydförändrande arbete och teamkänsla - exempel från kvinnokliniken i Linköping I Linköping har kvinnokliniken under drygt tio år arbetat strukturerat med ett organisatoriskt och kulturellt förändringsarbete. Nio faktorer lyfts fram som avgörande för att öka vårdkvalitet samt minska kejsarsnitt och instrumentell förlossning. 1. Övervakning av obstetriska resultat. Enheten har tydliga kvalitetsmål som utgår från ett patientperspektiv. Målen används för uppföljning där resultaten presenteras för samtliga medarbetare varje månad. Kvalitetsvariablerna presenteras även på klinikens hemsida för patienters möjlighet att skapa sig en uppfattning om vilken vård de kan förvänta sig. Resultaten utvärderas och jämförs mot andra regioner. 2. Rekrytering av barnmorske-samordnare. Syftet med att anställa samordnare är att se till att övriga barnmorskor har möjlighet att fokusera på patientvård och avlastas sidosysslor. Samordnarens roll är förutom att svara i telefon och CTG-övervakning, att leda arbetet under skiftet, ha ansvar för helheten och att allokera kvinnor till rätt barnmorska. 3. Risk-klassificering av de förlösande kvinnorna. Kvinnorna delas in i kategorier röd, gul, grön efter riskbedömning där röd är hög risk och grön låg risk. 4. Tre kompetensnivåer för barnmorskor. Anställda barnmorskor fördelades efter erfarenhet in i tre kategorier; med nyexaminerade i den lägsta nivån och barnmorske-samordnare i den högsta. Medelnivån innehåller handledare som är kunniga i obstetrik och kan handleda studenter och yngre kollegor. Varje skift planeras med en kompetensmix utifrån kompetensnivåerna och förlösande kvinnor tilldelas - beroende på sin riskgrupp - barnmorska med lämplig erfarenhetsnivå. 5. Teamarbete. Enheten har ett uttalat fokus på teamarbete både inom och mellan yrkesprofessionerna. Positiva effekter har konstaterats då läkare och barnmorskor har ett nära samarbete där de tillsammans diskuterar samtliga förlossningar. Läkare får då ökad förståelse för även de normala förlossningarna och kan i ökad utsträckning förlita sig på barnmorskans kompetens och därmed undvika onödiga kejsarsnitt eller instrumentell vaginal förlossning. 6. Obstetrisk morgonrond. Dagliga morgonmöten där samtliga i personalen samlas för att diskutera alla inlagda kvinnor, både de normala och riskfallen, för att skapa en gemensam förståelse och kontinuerlig utveckling i vardagen. 7. Färdigheter i fosterövervakning. Utbildning och godkänt webbaserat prov i CTG är krav för alla barnmorskor och obstetriker i tjänst på enheten. Utbildningen ges var 18e månad. 8. Obstetrisk färdighetsträning (PROBE). Som en del i att utveckla teamarbetet övar medarbetarna på regelbunden basis i att hantera krisscenarion. Övningen följs upp med strukturerad utvärdering i syfte att reflektera över lärdomar. 9. Öppen kommunikation kring strategi. Enheten har aktivt öppnat upp för samtal kring resultaten och sitt arbete både med patienter och med media, där exempelvis gravida kvinnor bjuds in en gång i månaden till en föreläsning. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys; Blomberg, M. (2016) Avoiding the first cesarean section-results of structured organizational and cultural changes. Acta Obstet Gynecol Scand 40

41 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja IDEAL SITUATION Vårdkedjan genom graviditet, förlossning och eftervård är samordnad och ger en kontinuitet för patienten, oavsett om vården ges i primärvård, öppen specialistvård eller slutenvård. Tillsammans med patienten tillgodoser medarbetare med rätt kompetens behoven av vård och stöd i rätt fas och under hela vårdkedjan. Vårdens resurser används effektivt genom att tillämpa LEONprincipen (Lägsta Effektiva Omhändertagande Nivå). UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Det finns brister i stöd till patienten inom det förebyggande arbetet, förlossningsvården och eftervården Våra intervjuer visar på en utbredd uppfattning om att vårdkedjan har kontinuitetsbrister och att rätt kunskap och kompetens inte erbjuds patienter i rätt fas i vårdkedjan. Medarbetare uttrycker att de har en önskan att kunna ge patienten bättre stöd genom vårdkedjan, men att nuvarande strukturer begränsar på flera sätt: Mödrahälsovården skulle kunna avlasta förlossningsvården och öka tryggheten hos blivande föräldrar genom ett mer individanpassat stöd till patienten och en ökad involvering av partnern. Flera respondenter har även uttryckt att informationen i mödrahälsovården om eftervården och den första tiden som förälder skulle kunna förbättras. Detta skulle kunna avlasta förlossningsvården och göra föräldrarna bättre förberedda på tiden efter förlossningen. I intervjuerna framkommer att medarbetare och patienter ofta upplever brister i övergången mellan förlossningsvårdtillfället och eftervården. Bland annat uttrycks att patienter under förlossningsvårdtillfället inte ges tillräcklig information om eventuella komplikationer efter förlossningen. Det är många gånger inte heller tydligt för patienten var den ska vända sig med frågor och oro efter utskrivning. Flera respondenter upplever att vården av kvinnan hamnar i skymundan av barnets behov efter förlossningen. Det finns stora variationer i vilken typ av information och stöd som erbjuds Omfattningen av stöd och information som erbjuds patienter genom vårdkedjan varierar, både mellan landsting men även inom landstingen. Exempel på variationer är vilka amningsråd som erbjuds, och hur och i vilken omfattning information om komplikationer ges. Gynekologisk efterkontroll beskrivs av vissa ha setts som en självklar del av eftervården, medan andra patienter uppger att de inte blivit erbjudna detta. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. Idag är det inte en sammankopplad vårdkedja. När patienten kommer till förlossningen från mödrahälsovården så är det en helt annan atmosfär, annan attityd, miljö och kultur. Glappet gör att man blir otrygg. Det kanske inte är möjligt att det är exakt samma person som följer patienten men att det är samma arbetskultur att man jobbar på samma sätt skulle trygga patienten. När patienter dör kopplat till förlossning handlar det ofta om att överlämningarna har brustit och information fallit mellan stolarna. Oförberedda patienter ökar andel bristningar och förlossningsrädsla. 41

42 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja MÖJLIGHETER A Designa vårdkedjan tillsammans med patienter utifrån identifierade behov En möjlighet att förbättra resursutnyttjandet och säkerställa att rätt kompetens är på rätt plats i rätt tid är att ser över vårdkedjan utifrån patientens behov av stöd i olika faser. Om mödrahälsovården exempelvis får ett ökat ansvar för förebyggande åtgärder och information finns sannolikt potential att avlasta förlossningsvården, samtidigt som den medicinska kvaliteten och patientupplevelsen kan förbättras. På samma sätt kan eftervården utvecklas då förbättrad information om vart patienterna kan vända sig efter förlossningen vid frågor eller oro minskar behovet av att uppsöka akutsjukvård. I våra intervjuer framkommer att patienterna men även medarbetare inom förlossningsvården efterfrågar en ökad kontinuitet. Det upplevs leda till en högre tillfredställelse med arbetet att få följa en och samma individ genom vårdkedjan och dessutom bidra till mer varierande arbetsuppgifter. För att möjliggöra en effektiv vårdkedja behöver patientens behov av stöd i respektive fas identifieras och synliggöras. Både medicinska och icke-medicinska behov behöver inkluderas. Utifrån en sådan översyn ur ett patientperspektiv kan vårdkedjan organiseras och samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Det finns också exempel på mer genomgripande förändringar av vårdkedjan inom förlossningsvården. I detta sammanhang nämns ofta caseload midwifery (se nästa sida för fördjupad beskrivning), men även andra vårdmodeller, vars syfte är att skapa en mer sammanhållen vårdkedja för patienten Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 42

43 2 Säkerställ en välfungerande vårdkedja EXEMPEL Se över vårdkedjan utifrån patientens behov av stöd i olika faser - exempel från internationell förlossningsvård Vid en internationell utblick finns flera olika organisatoriska alternativ som främjar kontinuitet. Vanligt förekommande är vårdformer så som team midwifery, och caseload midwifery. Team midwifery är en modell som förekommer i Australien och England, vilken utgår ifrån att en grupp om ca 6-10 barnmorskor arbetar i ett team där varje barnmorska ansvarar för ca 40 gravida kvinnor per år. Barnmorskorna roterar vanligen mellan mödrahälsovården, förlossningsvården och eftervården. Caseload midwifery är en vårdmodell som fått fotfäste i Australien, Nya Zeeland och England. Denna innebär att en barnmorska är huvudansvarig för vården av en kvinna genom graviditet, förlossning och eftervård. Till sin hjälp har barnmorskan en kollega som täcker upp vid frånvaro. Flertalet studier har utvärderat detta arbetssätt. En randomiserad studie från Australien som inkluderade kvinnor med lågrisk-graviditeter visade att kvinnor som vårdats i caseload-modellen hade mindre risk för kejsarsnitt, fler vaginala födslar, färre epiduralbedövningar och färre klipp. Dessutom behövde färre av barnen neonatalvård Liknande modeller testas nu i Sverige. I Uppsala finns sedan ett par år ett samarbete mellan förlossningsavdelningen på Akademiska sjukhuset och en privat barnmorskemottagning. Barnmorskor från mottagningen turas om att dela på en schema-rad vid förlossningsavdelningen. Samarbetet uppges ha bidragit till en förstärkt vårdkedja, bl.a. genom en ökad integrering mellan förlossningsvården och mödravården, och stärkta relationer mellan enheterna. Modellen har även ökat möjligheten för barnmorskorna att upprätthålla sin kompetens som förlossningsbarnmorskor. Det etablerade goda samarbetet var också en förutsättning när barnmorskemottagningen under testade en egen caseload-modell i projektform. Tio gravida med förlossningsrädsla fördelades mellan två barnmorske-par som följde kvinnorna både under graviditet och förlossning. Barnmorske-paren delade på jouren i anknytning till kvinnornas beräknade förlossningstid. Projektet fick positiv respons från de gravida och involverade barnmorskor uttryckte att fick vi välja skulle vi utan tvekan göra det till en permanent verksamhet. Även i Västernorrland testas nu ett liknande projekt där unga kvinnor, förstföderskor och/eller förlossningsrädda, i Kramfors/Sollefteå ska tilldelas en barnmorska utifrån caseload-modellen. Beskrivna vårdmodeller har både för- och nackdelar för medarbetaren. I Danmark genomfördes nyligen en studie kring caseload midwifery-modellens inverkan på barnmorskors liv och arbetsförhållanden. Studien påvisade positiva effekter för medarbetarna i form av hög arbetstillfredsställelse. Denna tillfredsställelse genererades bland annat av möjligheten till självständigt arbete utan att förlora närheten till den teknologi och modern utrustning som finns vid en fullskalig förlossningsavdelning. Ett antal nackdelar för barnmorskan redovisades också. Exempel på dessa var upplevda svårigheter att balansera arbetet med privatlivet (p.g.a. oförutsägbara arbetstider), samt en ökad arbetsbelastning och ett högt personligt ansvar. Studien drar slutsatsen att fördelarna överväger nackdelarna men att positiva och negativa konsekvenser noggrant måste utvärderas och hanteras vid praktisk tillämpning. I Danmark finns vårdmodellen på 61 % av de offentliga förlossnings-enheterna, ofta i kombination med standardmodellen. Barnmorskorna har själva frihet att välja modellen eller byta tillbaka till en standardtjänst. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys; Jepsen, I., et al. (2016) A qualitative study of how caseload midwifery is constituted and experienced by Danish midwives. Elsevier Ltd. McLachlan, H., et al (2012). Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. 43

44 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet IDEAL SITUATION Svensk hälso- och sjukvård tillhandahåller en god förlossningsvård på lika villkor för hela befolkningen. Regionerna och landstingen såväl som klinikerna följer upp sin verksamhet mot nationellt fastställda kvalitetsmål och har möjlighet att jämföra och utvärdera sig mot andra verksamheter. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Det saknas en gemensam målbild för förlossningsvården vilket riskerar leda till geografiska skillnader Idag upplevs en otydlighet och bristande samsyn kring målbilden för förlossningsvården: Vilka mål ska vi arbeta mot? Hur ska vi följa upp kvaliteten av vårt arbete? Avsaknad av en nationellt överenskommen gemensam målbild för förlossningsvården riskerar att leda till ojämlik vård samt svårigheter att följa upp och utvärdera det lokala och regionala arbetet. Centraliseringen av förlossningsvården skapar oro hos vissa patienter och professioner Förlossningsvården, liksom övrig svensk hälso- och sjukvård, genomgår en ökad centralisering. Detta beskrivs i våra intervjuer ha både positiva och negativa konsekvenser för patienter och medarbetare. Bland fördelarna med en ökad centralisering lyfts att en hög medicinsk kompetens och beredskap kan erbjudas utifrån patientens aktuella behov, oavsett var i landet och på vilken klinik som vården ges. Kritiken mot centralisering av förlossningsvården har aktualiserats de senaste åren i samband med att förlossningskliniker på mindre orter har stängts. Stängningarna har bland annat lett till att patienter på dessa orter får längre avstånd till närmaste förlossningsklinik. Samtidigt framkommer i våra intervjuer att medarbetare som arbetar på de större klinikerna (som får ett bredare uppdrag) kan uppleva att vården blir mindre personlig. Det finns en uppfattning om att allt för storskalig förlossningsverksamhet leder till en känsla av löpande band, vilket upplevs negativt både för patienten och för personalens arbetsmiljö enligt vissa respondenter i vår intervjustudie. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. Vi saknar nationella riktlinjer för förlossningsvården Vi har allt för otydliga mål, måste bli mer sifferstyrda. Styra efter graviditetsregistret eller nationella mål, men då måste dessa först bli bättre. Vad är resultatet? Vad är patientens upplevelse? På en stor klinik jag arbetade på kändes det som att jag var en del av ett löpande band, där man inte eftersträvar det naturliga utan fokus var hela tiden på att få plats. Forcerade födslar för att det skulle gå framåt, lät inte de födande ta sin tid. Men att jobba på en mindre klinik där flödet inte är lika stort är kanske lite annorlunda. 44

45 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet MÖJLIGHETER A Utforma och kommunicera gemensamma mål för förlossningsvården B Utvärdera konsekvenserna av centralisering inom förlossningsvården ur ett patientperspektiv En möjlighet till att säkerställa en jämlik förlossningsvård av hög kvalitet är att utforma, enas kring och kommunicera nationella mål för förlossningsvården, som kan ligga till grund för regional och lokal uppföljning. Nationella kvalitetsmål kring centrala aspekter som medicinsk kvalitet, tillgänglighet och patientupplevd kvalitet kan bidra till en ökad tydlighet kring uppdraget för förlossningsvården och vilka förväntningar patienter kan ha på vården, oavsett vart i landet man bor. Nationella mål kan också lägga grunden för en ökad samsyn inom förlossningsvården och underlätta rörlighet mellan regioner/landsting och vårdgivare. Det saknas idag nationella riktlinjer för förlossningsvården. Graviditetsregistret har dock tagit fram nationella målvärden som idag används för kvalitetsuppföljning bland annat kring blödningar, bristningar, antal återbesök till mödrahälsovården osv. Huvudsaklig mottagare: Högre ledning (Makro-nivå) En möjlighet att säkerställa en jämlik förlossningsvård av hög kvalitet är att utvärdera konsekvenserna av centralisering inom förlossningsvården ur ett patientperspektiv. Vi kan konstatera att det finns både för- och nackdelar oavsett val av organisering av förlossningsvården på en övergripande nivå. Centraliseringen av vård har tydliga fördelar, samtidigt som vissa patienter och professioner uttrycker oro över utvecklingen. En oberoende utvärdering av konsekvenserna av centralisering inom förlossningsvården skulle kunna leda till ett mer faktabaserad beslutsfattande kring nivåstrukturering. Utvärderingen bör exempelvis belysa restidens betydelse för såväl patientsäkerhet som patientupplevd kvalitet och betydelsen av sjukhusets/klinikens storlek och tillgång till akutsjukvård utifrån parametrar som patientsäkerhet, patientupplevd kvalitet, arbetsmiljö och ekonomi. En sådan utvärdering bör även belysa hur eventuella negativa konsekvenser av en ökad centralisering kan hanteras. Tänkbara åtgärder skulle kunna innefatta utvecklade transportlösningar till förlossningsklinik, temporära boendelösningar m.m. Huvudsaklig mottagare: Högre ledning (Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 45

46 3 Utveckla lösningar för geografisk jämlikhet ILLUSTRATIVT EXEMPEL Möta ett behov utifrån lokala förutsättningar - exempel från den norska förlossningsvården Norge har mycket stora geografiska avstånd mellan tätorterna. För att möta denna utmaning har Norges förlossningsvård tre olika vårdnivåer, som erbjuder olika kompetensnivåer Norges förlossningsvård är uppdelad i tre vårdnivåer med kvinneklinikker, födeavdelinger och därtill småskaliga så kallade födestuer som finns i regioner i med långa avstånd till större förlossningsenheter. Födestuer : Minst 40 födslar per år samt 24/7 jour av barnmorskor. Födeavdelinger : Minst födslar per år, 24/7 jour av barnmorskor, obstetriker/gynekolog, anestesiläkare, pediatriker. Har även operationsrum. Kvinneklinikker : Minst 1500 födslar per år, 24/7 jour av barnmorskor, obstetriker/gynekolog, anestesiläkare, pediatriker och har operationsrum samt neonatalavdelning. Modellen med mindre enheter i glesbygden, födestuer, beskrivs ha både för- och nackdelar. Fördelarna inkluderar, utöver närhet till vård för patienter i glesbygd, ökade möjligheter till en individanpassad vård och sammanhållen vårdkedja. Det senare eftersom samma barnmorska ofta bistår under graviditet, förlossning och eftervård. Bland nackdelarna nämns att all beredskap och kompetens, så som operationsrum och neonatalavdelning, inte finns på plats på dessa enheter och därmed inte kan erbjudas dessa patienter. Modellen förutsätter att patienterna risk-klassificeras och styrs till rätt vårdnivå utefter risknivå, god uppföljning av barnmorska under graviditet, samt att det finns utarbetade processer och modeller för samverkan mellan vårdnivåerna. Helse Nord 16 städer Helse Midt- Norge 8 städer Helse Vest 9 städer Helse Sør-Øst 20 städer 2 kvinnoklinikker 7 födeavdelinger 7 födestuer 2 kvinnoklinikker 6 födeavdelinger 3 kvinnoklinikker 4 födeavdelinger 2 födestuer 8 kvinnoklinikker 9 födeavdelinger 3 födestuer Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys; Det kongelige helse- och omsorgsdepartement. ( ). St.meld. nr. 12. En gledelig begivenher 46

47 4 Öka flexibiliteten i arbetssätt utifrån verksamhetens och medarbetares behov IDEAL SITUATION Verksamheten upplever sig ha möjlighet till ändamålsenlig bemanning både avseende antal medarbetare och kompetensnivå, för att erbjuda god vård under årets alla dagar och dygnets alla timmar. Arbetsscheman planeras utifrån patienternas och verksamhetens behov, där medarbetarnas individuella behov och önskemål beaktas i möjligaste mån. Det finns goda möjligheter för medarbetarna att arbeta kvar inom förlossningsvården under olika faser i livet. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Dagens arbetstids- och lönemodeller gör det svårt för verksamheterna att bemanna kvällar, nätter, helger och sommarmånader Förlossningsvården är i sig en jourtung verksamhet. För att verksamheten ska ha möjlighet att bemanna med tillräcklig och rätt kompetens även under jourtid, krävs incitament för personalen att vilja arbeta dessa tider. I våra intervjuer framkommer att det på flera håll idag upplevs saknas en löne- och arbetstidsmodell som i tillräcklig grad premierar arbete på obekväma arbetstider. Detta beskrivs leda till att personal söker sig bort ifrån förlossningsvården (vilket skapar en ökad arbetsbörda för dem som väljer att stanna kvar). Många medarbetare upplever att arbetet är svårt att kombinera med privatlivet i olika faser i livet I intervjuerna beskrivs att många medarbetare upplever att de under lång tid ställt upp och satt patientens bästa i centrum, på bekostnad av sitt eget privatliv. Medarbetare, särskilt i den yngre generationen, uppges i allt högre grad vilja ha inflytande över schemaläggning samt ha en större flexibilitet i arbets- och tidsplanering för att de ska vilja stanna på arbetsplatsen. I några intervjuer har dock potentiella risker med ett allt för stort inslag av individuell schemaläggning lyfts både rörande långsiktiga hälsorisker för medarbetarna till följd av oregelbundna arbetstider och svårigheter att lägga scheman för verksamheterna. Det går inte att bestämma när barn ska födas, så då måste vi istället hitta smarta arbetssätt som får folk att vilja jobba. Det stora inslag av individuell schemaläggning vi har idag gör att verksamheten riskerar att bli lidande, men det blir även dåligt för medarbetare som blandar kvällar, helger, nätter osv. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. Många utbildar sig men hoppar av p.g.a. att existerande schemamodeller inte är förenliga med ett vanligt liv. Många är mitt uppe i sitt egna småbarnsliv och det går helt enkelt inte att få ihop med familj. Förlossningsvården är en rekryteringskälla för öppenvården, och det kanske inte är så konstigt att man efter 10 år i akutvård vill testa ett 8-17 jobb. Men det som hänt nu är att även unga nyexaminerade barnmorskor vill till öppenvården redan efter 1-2 år. Vi tappar både de erfarna och det nya inflödet. 47

48 4 Öka flexibiliteten i arbetssätt utifrån verksamhetens och medarbetares behov MÖJLIGHETER A Utveckla arbetstids- och lönemodeller som skapar ökad flexibilitet för verksamheten, patienten och medarbetarna B Erbjud ökade möjligheter till arbetsplatsrotation för att främja kunskapsdelning, kompetensutveckling och öka förlossningsvårdens attraktivitet En möjlighet att skapa bättre förutsättningar för att bemanna verksamheten utifrån det faktiska behovet är att utveckla arbetstids- och lönemodellerna. Medarbetarnas önskemål och behov måste alltid balanseras mot vad som är bäst för patienterna och verksamheten. Detta behöver dock inte stå i motsatsförhållande till varandra. Ett flertal olika arbetstids- och bemanningsmodeller har testats inom olika vårdverksamheter. Några av dessa ger medarbetare större inflytande vid schemaläggning, några fokuserar på att ha en större flexibilitet i längd på arbetspass, och andra ger större möjligheter till lönespridning baserat på vilka pass medarbetare väljer att arbeta. Ett möjlighet vore att öka det ömsesidiga lärandet mellan olika landsting/regioner inom detta område genom att utvärdera och sprida kunskap om effekterna av olika arbetstids- och lönemodeller. Nya arbetstids- och lönemodeller bör testas som pilotförsök med strukturerad uppföljning och utvärdering. En möjlighet för att öka attraktiviteten för yrkena inom förlossningsvården för medarbetare i olika faser i livet, är att underlätta och stärka förutsättningarna för att växla mellan olika arbetsplatser och arbetsgivare. Ett förslag inom detta område som framkommit i intervjuerna är att förbättra möjligheterna att ha fler än en arbetsgivare samtidigt. Ett annat förslag är att skapa strukturer för att kunna rotera mellan arbetsplatser. Detta skulle kunna ske både i inledningen av karriären, liknande en AT-tjänst, och senare i karriären genom exempelvis års- eller halvårs-rotationsprogram. Utbyte skulle exempelvis kunna ske mellan olika vårdavdelningar öppen- och slutenvård större och mindre sjukhus Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 48

49 5 Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna IDEAL SITUATION Inom förlossningsvården ges varje medarbetare möjlighet till kontinuerlig kompetensutveckling, inom områden som är relevanta för verksamheten. Det finns tydligt definierade och kommunicerade utvecklingsmöjligheter för alla professioner. Det finns en bredd av karriärvägar, där utveckling kan innebära såväl ökat ledaransvar som specialisering och fördjupning. Ansvaret är anpassat utifrån de enskilda medarbetarnas kompetensnivå. Verksamheten tar hänsyn till att yrken så som barnmorska är ett lärlingsyrke, där den som är nyexaminerad får möjlighet lära av de mer erfarna. Utbildningssystemet, sett till den teoretiska och den verksamhetsförlagda utbildningen, är anpassat och utformat för att möta behovet av att utbilda ny personal. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Det finns en frånvaro av tydliga karriärvägar samt otydlighet i förväntningar på kompetens hos nyexaminerade I intervjuerna framkommer att i synnerhet barnmorskor upplever att det saknas tydliga karriärvägar. Barnmorskor förväntas ofta ha samma roll och ansvar, oavsett nivå av erfarenhet och specialistkunskap. Många upplever att den enda tydliga karriärmöjligheten är att bli chef. I intervjuerna beskrivs att frånvaron av utvecklingsmöjligheter kan skapa frustration och låg motivation bland mer erfarna barnmorskor. Många beskriver även att otydlighet i förväntningarna på kompetens och ansvar skapar osäkerhet och otrygghet framförallt hos nyexaminerade barnmorskor. Medarbetare uppger att de inte har kunskap om vilken kompetensutveckling som de har rätt till. Konsekvensen blir att medarbetarna missar en möjlighet till utveckling som är viktig både för att upprätthålla en hög vårdkvalitet och för att bibehålla motivation för arbetet. Det saknas verksamhetsförlagda utbildnings (VFU) - platser I intervjuer lyfts att VFU-platser är en flaskhals avseende utbildning av fler barnmorskor. En önskan att utbilda sig till barnmorska finns hos många sjuksköterskor, men tillgången till verksamhetsförlagd praktik och tillgången till handledare är en brist vilket begränsar möjligheten att utbilda fler. Från huvudmännens sida måste man diskutera och planera för att garantera - både läkare och barnmorskor - stöd under de första 3-4 åren. Det är enbart då som man kan få det självförtroendet som krävs för att orka med. När man får sin legitimation då är man barnmorska och det är man tills man går i pension, det finns ingenting däremellan. Det saknar jag verkligen. Jag gör min VFU på BB nu, där handleds jag av en sjuksköterska, det blir ju lite konstigt att det inte är en barnmorska som lär mig. Men det beror på bristen. Möjlighet till specialistinriktning är viktigt för att nyttja kompetensen rätt. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. 49

50 5 Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna MÖJLIGHETER A Etablera tydliga karriär- och utvecklingsvägar En möjlighet att skapa ökad tydlighet kring karriär- och utvecklingsvägar är att utforma nya roller med tydligt differentierade krav på kompetens och erfarenhet. En sådan kompetenstrappa för barnmorskor skulle ge en ökad tydlighet både kring förväntningar och krav. Liknande kompetenstrappor skulle även kunna utarbetas för undersköterskor. Med en kompetenstrappa förtydligas även alternativa (horisontella) karriärvägar. Förutom ökad motivation och arbetsglädje hos enskilda medarbetaren, kan detta bidra till öka kunskap inom verksamheten och vårdkvalitet. I kompetenstrappan bör de olika stegen vara kopplade till ansvar och befogenheter, och det bör finnas beskrivet vad medarbetaren förväntas kunna samt vilken fortbildning de kan förvänta sig i varje steg. Kompetensstegen bör även kopplas till lön. En viktig karriär- och utvecklingsväg kan vara forskning. Hälso- och sjukvården kan utvecklas som kunskapsorganisation och här blir etablering och utveckling av forskartjänster för olika professioner en viktig del. Kompetenstrappor för sjuksköterskor har tagits fram lokalt på flera håll i landet. Sahlgrenska universitetssjukhuset satsar exempelvis på alternativa karriärvägar genom så kallade karriärtjänster med möjlighet till högre lön och forskning, i syfte att få sjuksköterskor och andra yrkesgrupper att stanna. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Efter ett tag känner man att man behöver utmaningar. Då är det spännande att få vara med inom ett område som man tycker är intressant. Att få vara processledare innebär också att få testa på att leda utan att behöva vara chef vilket är lockande. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys; Dagens medicin. (2017). Sahlgrenska satsar på karriärtjänster. ( ). Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. 50

51 5 Förbättra och förtydliga karriär- och utvecklingsmöjligheterna MÖJLIGHETER B Utforma mentorskapsprogram för nyexaminerade medarbetare C Förbättra förutsättningarna för att tillhandahålla vfu-platser En möjlighet att stärka introduktionen till yrket och öka tryggheten för nyexaminerade är att införa mentorskapsprogram. Ett mentorskapsprogram skulle kunna utformas så att nyexaminerade medarbetare tilldelas mentorer som kan erbjuda ett strukturerat stöd under de första åren i yrket, i alltifrån praktisk handledning till stöd och rådgivning kring etiska frågor. Ett sådant system skulle även ge erfarna barnmorskor ett karriäralternativ. Genom att viss del av arbetstiden förläggs till att coacha mindre erfarna kollegor kan seniora medarbetare bidra med sin kompetens, och samtidigt ha möjlighet att trappa ner det tyngre kliniska arbetet (både gällande jour och tungt kroppsarbete vid förlossning). Ett sådant erbjudande om att fungera som mentor skulle även kunna riktas till barnmorskor som uppnått pensionsåldern, men som överväger att fortsätta arbeta. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) För att säkerställa en långsiktig kompetensförsörjning där inflödet av nyutbildad personal svarar upp mot behovet krävs att utbildningarna är utformade därefter. En viktig del är att se till att VFU-platser finns tillgängliga för att ta emot barnmorskor under utbildning. Då barnmorskeutbildningen är ett lärlingsyrke är det avgörande att säkerställa tillgången till handledare. Att vara handledare är även ett sätt att få möjlighet att utvecklas och stärkas i sin egen roll som verksam barnmorska. Dagens brist på handledarkompetens gör att det finns behov av nya typer av handledarmodeller. Ett exempel på samordning och förtätning av praktik är så kallade studentavdelningar, det vill säga avdelningar som drivs av studenter under handledning. På högre ledningsnivå är det även angeläget att betrakta utbildningsuppdragen utifrån ett verksamhetsperspektiv, bland annat genom att utvärdera vad uppdraget betyder för verksamheten i övrigt och hur utbildningsuppdraget integreras i det dagliga vårdarbetet. Vidare bör utvärderas huruvida möjligheterna till att erbjuda vfu nyttjas optimalt: Erbjuds vfu på dygnets alla timmar? Under alla delar av året? Huvudsaklig mottagare: Högre ledning (Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys.; Hälso- och sjukvårdens utbildningsuppdrag (2017), Region Jönköpings län 51

52 6 Målstyrning och verksamhetsutveckling utifrån ett patientperspektiv IDEAL SITUATION Verksamheterna styrs utifrån tydliga mål som utgår från bästa tillgängliga kunskap och patienternas medicinska och ickemedicinska behov. Det finns en tydlig strategi för hur målen ska uppnås. Alla medarbetare har en samstämmig bild av verksamhetens mål och värderingar, och enskilda medarbetare kan se hur deras arbete bidrar till att uppnå målen. Patienterna är naturliga medaktörer i vårdens förbättringsarbete och uppföljning. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Det saknas ofta tydliga mål för förlossningsvården I intervjuerna beskrivs att många verksamheter saknar tydliga mål. Denna avsaknad av tydligt kommunicerade mål har negativa konsekvenser för medarbetarna: Medarbetare har svårt att utvärdera sin egen arbetsinsats, vilket leder till otrygghet i yrkesrollen och till bristande motivation. Det skapas en grogrund för slitningar mellan professionsgrupperna eftersom samsyn kring verksamhetens riktning saknas. Patienterna involveras i låg grad i förbättrings- och utvecklingsarbetet I nästintill samtliga intervjuer pekar respondenterna på vikten av att sätta patientens behov i centrum samtidigt anser flera att det saknas en strukturell förståelse för vilka av patientens ickemedicinska behov som är viktigast att bemöta samt hur dessa behov förändras. Vad är viktigt för dagens förlösande kvinnor för att de ska känna sig trygga? Hur vill dessa patienter och deras partner bli bemötta, involveras och få stöd? Av vem och när? Flera kliniskt verksamma inom förlossningsvården uttrycker att verksamheterna måste bli bättre på att involvera patienterna i kontinuerligt förbättrings- och utvecklingsarbete. I förbättringsarbete behöver vi ha patientrepresentanter. Inte patientföreningar utan riktiga patienter, då kan vi fånga in massa spännande förbättringsområden. Idag vet vi inte riktigt vad patienterna behöver. Som det ser ut idag är vi alldeles för känslomässigt styrda. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. På kliniken måste vi titta på kvaliteten i vården och arbeta för ständig förbättring. I det krävs att vi inte bara står bredvid utan har en tydlig styrning. Titta exempelvis på förlossningsbristningar och se gör vi bra eller dåligt? Titta, mäta och förstå. Nästa steg är att fråga Är vi nöjda med detta? 52

53 6 Målstyrning och verksamhetsutveckling utifrån ett patientperspektiv MÖJLIGHETER A Utforma mål och annan styrning utifrån bästa tillgängliga kunskap och patientens behov B Involvera patienter som medaktörer i vårdens förbättrings- och utvecklingsarbete Tydlighet kring mål och styrning: möjliggör samsyn kring verksamhetens riktning, vilket tydliggör ramar inom vilka medarbetarna kan arbeta både självständigt och som ett team. ger ökad möjlighet till uppföljning, vilket kan öka tillfredställelse och motivation hos medarbetarna. skapar en tydlighet kring vad som måste prioriteras i oförutsedda situationer eller när resurserna är knappa. En ökad tydlighet kring mål och annan styrning kan bidra till en mer positiv arbetsmiljö liksom förbättrade förutsättningar för en god vård. Målen måste utarbetas utifrån den bästa tillgängliga kunskapen och patienternas behov. En förutsättning för framtagande av mål är att det finns en förståelse och samsyn kring vilka kvalitetsmått som bör användas, samt utarbetade processer för hur dessa ska inkorporeras i den dagliga verksamheten. Kvalitetsregistren är en naturlig källa för att identifiera kvalitetsmått och indikatorer som kan ligga till grund för mål och uppföljning. För att bättre förstå behovet och förväntningarna hos patienter och deras partners, bör dessa bjudas in som medaktörer i vårdens förbättrings- och kvalitetsarbete. Patienter kan involveras i förbättringsarbetet på olika sätt, till exempel genom att lämna synpunkter på vårdens processer och utförande, eller hur den fysiska miljön utformas. Det finns ett stort antal angreppssätt för att fånga patienternas behov, synpunkter och erfarenheter i utformningen av vården. För att involvera patienterna som medaktörer i vården, krävs tid och kunskap om hur ett sådant arbete kan planeras och utföras. En möjlighet som återkommande föreslagits i intervjuerna är att skapa modeller för att bjuda in patienter för deltagande i fokusgrupper. Sådana fokusgrupper skulle öka möjligheterna för förlossningsvårdens medarbetare att exempelvis hålla sig uppdaterade kring patienters ickemedicinska behov och/eller få en ökad förståelse för hur partnern bättre kan involveras. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning (Meso-nivå) Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning (Meso-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 53

54 7 Stärk förutsättningarna för ett gott ledarskap IDEAL SITUATION Cheferna har en rimlig arbetsbörda och det finns en balans mellan administrativa arbetsuppgifter, daglig ledning och utvecklingsarbete. Cheferna har verktyg, kompetens och resurser för att utveckla sin verksamhet och sina medarbetare. Cheferna har stöd från ledningen och mandat för att driva förbättringsarbete. Medarbetarna känner att cheferna är närvarande och att man får det stöd som behövs för att trivas och utvecklas. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Verksamhetsnära chefer saknar ofta tid och kompetens för att driva förbättringsarbete För att kunna utveckla och förbättra verksamheten och behålla sina medarbetare, krävs att cheferna i förlossningsvården har förutsättningar att vara goda ledare. I intervjuerna framkommer att dessa förutsättningar idag saknas i många verksamheter: Arbetssituationen för verksamhetsnära chefer präglas av hög arbetsbelastning, med stora utmaningar att bemanna verksamheten och schemalägga personal samt en hög administrativ börda. Flera av intervjupersonerna upplever att många chefer i första linjen har svårt att balansera arbetsgivarrollen mot medarbetarnas önskemål och behov. Flera av de intervjuade beskriver en situation där cheferna är begränsade i sin möjlighet att utveckla och ta tillvara på personalens kompetens. Medarbetare uppfattar cheferna som frånvarande. I stora personalgrupper upplever medarbetare att cheferna inte ser dem och att det finns för lite eller ingen tid för feedback. Ledarskapet måste ha kunskap och verktyg att utveckla och förbättra verksamheten utifrån en tydlig målsättning. Man ska inte bli chef bara för att man jobbat länge på ett ställe. Första linjens chefer har händerna bakbundna. De saknar rätt instrument och mandat. De sitter i kläm mellan deras chefers krav uppifrån och personalens behov nedifrån, så personalen känner att cheferna är uddlösa. Med personalgrupper om 100 personer på en chef och en biträdande fick man som personal aldrig feedback. Man skulle bara foga in sig i maskineriet. Tillslut var det inte värt det längre, även om jag trivdes med själva arbetet och kollegorna. Jag slutade. Med en dålig organisation som lämpar över ansvaret på cheferna så sliter man bara ut cheferna. I längden väljer cheferna att sluta eller blir sjukskrivna. Och så blir det svårt att rekrytera. Istället får man göra dyra lösningar med hyrpersonal. Man måste gå till botten och rätta till i organisations-strukturen Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. 54

55 7 Stärk förutsättningarna för ett gott ledarskap MÖJLIGHETER A Skapa organisatoriska strukturer som ger chefer förutsättningar att vara goda ledare B Ge förlossningsvårdens chefer kunskap om och verktyg för att driva förbättringsarbete En förutsättning för ett gott ledarskap är att det finns organisatoriska strukturer som stödjer detta. Den högre ledningen i landsting/regioner bör kontinuerligt utvärdera förutsättningarna för med avseende på exempelvis: Målstyrning: Finns tydliga mål och prioriteringsordningar för cheferna att förhålla sig till? Arbetsbelastning: Är storleken på personalgrupperna rimlig? Ansvar över ett för stort antal medarbetare begränsar möjligheten att vara en närvarande ledare och behålla och utveckla medarbetare. Stödsystem: Finns välfungerande stödsystem (exempelvis IT- och administrativt stöd) på plats och nyttjas det av cheferna? Kommunikation: Finns det arenor och kanaler för två-vägskommunikation mellan ledning, chefer och medarbetare? Tillit: Finns det en välfungerande tillitskedja och vetskap om att förändringsinitiativ tas tillvara längre upp i organisationen? I Västra Götalandsregionen har man beslutat att personalgrupperna ska vara mellan 10 och som mest 35 medarbetare. Flera andra landsting och regioner har motsvarande riktlinjer i sin personalpolicy. Syftet med detta är att stödja ett gott ledarskap som i sin tur ska leda mot en förhöjd kvalitet i verksamheten. För att kunna vara goda ledare krävs att cheferna har kunskap i och verktyg för ledarskap och förändringsarbete. För att lyckas med detta krävs att ledarskapet erkänns som en särskild kompetens som cheferna måste utbildas i och låta utveckla över tid. Chefer måste också erbjudas relevanta mötesplatser och strukturer för lärande samt ges möjlighet att delta i dessa. Ledarskap inom hälso- och sjukvården kräver utöver traditionell chefskunskap (ekonomi, arbetsrätt, etc.) både professionell kunskap (ämneskunskap, etik, etc.) och förbättringskunskap (systemförståelse, analys, förändringspsykologi, etc.). Tidigare studier indikerar att förbättringskunskap ofta är ett eftersatt område. Ett tänkbart sätt att utveckla och stötta första linjens chefer är ett nationellt nätverk eller mentorskapsprogram för första linjens chefer. Huvudsaklig mottagare: Högre ledning (Makro-nivå) Huvudsaklig mottagare: Högre ledning (Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys; Vårdanalys (2016). Chefers syn på förbättringsarbete i hälso- och sjukvården.; Vision (2015) Artikel Fler satsar på mindre personalgrupper. 55

56 8 Stärk förutsättningarna för ett gott medarbetarskap IDEAL SITUATION Medarbetarna upplever att arbetsbelastningen är rimlig och att det finns en balans mellan patientnära tid, utvecklingsarbete och återhämtning. Medarbetarna har en vilja att ta ansvar för sin relation till arbetet, arbetsplatsen, sin chef och sina kollegor. Detta innefattar att ta ansvar för den egna utvecklingen, ta initiativ till förbättring och utveckling av verksamheten, samt bidra till ett gott arbetsklimat. Förlossningsvården får sina medarbetare att känna sig värdefulla för arbetsplatsen. Medarbetare både tillåts och uppmuntras till att driva utvecklingsarbete. Det finns en tilltro till att cheferna lyssnar och värdesätter initiativ och förbättringsförslag. Det finns etablerade strukturer för att tillvarata initiativ och förbättringsförslag och föra dem vidare i organisationen. Varje medarbetare känner att verksamheten och ledningen står bakom dem och stöttar dem i deras arbete både i det dagliga arbetet och i eventuella krissituationer. UTMANINGAR I DAGENS SITUATION Tiden för att reflektera över sin arbetsplats och sin egen arbetsinsats beskrivs vara begränsad I intervjuerna framkommer en utbredd uppfattning av att medarbetarnas arbetstid blivit allt mer koncentrerad till patientnära arbete, vilket bland annat sker på bekostnad av tid till reflektion och återhämtning. Medarbetare vittnar om en hög arbetsbelastning där de ständigt känner att de inte räcker till i arbetet med patienterna, och att det finns än mindre utrymme för reflektion. Det saknas ofta strukturer och processer för verksamhetsnära utvecklingsarbete För att lyckas med lokalt utvecklingsarbete krävs strukturer och processer som förenklar för medarbetare att involvera sig och genom vilka medarbetare får känna delaktighet och ägarskap i förändringsarbeten. I intervjuerna framkommer dock en upplevelse av att sådana strukturer och processer ofta saknas idag. Risken för kriser leder till rädsla hos medarbetare och krishanteringen tycks i vissa fall vara bristfällig Förlossningsvården är ett vårdområde med stora risker för oförutsedda kriser och beskrivs ofta som ett IVO-anmälningstungt vårdområde. Flera respondenter beskriver att det finns en utbredd rädsla för att göra fel, samt en kultur av att det har blivit viktigare att inte göra fel än att göra rätt. Medarbetare uppger att det finns en oro för själva krisen, men även för att personligen bli anmälda. Denna rädsla beskrivs leda till att läkare avskräcks från att utbilda sig till obstetriker och till att vissa barnmorskor väljer att inte arbeta i förlossningsvården. Det beskrivs även leda till överdokumentation samt åtgärder som inte bedöms vara motiverade men nödvändiga för att hålla ryggen fri. I de fall en krissituation uppstår, beskrivs att det är vanligt förekommande att medarbetare slutar, bland annat för att stödet för att hantera och bearbeta krissituationer är bristfälligt. Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. Samtliga citat kommer från informanter i intervjustudien. Det måste finnas arenor där man får föra fram synpunkter och blir lyssnad till. Att det inte enbart är en envägs-kommunikation... Man hinner inte andas och reflektera kring vad som är bra och mindre bra i arbetsgruppen. Den tiden finns helt enkelt inte. Det borde vara obligatoriskt att ha en strategi för svåra kriser. Man blir ingen empatisk doktor eller barnmorska om man måste följa upp på hästen igen mentaliteten. 56

57 8 Stärk förutsättningarna för ett gott medarbetarskap MÖJLIGHETER A Etablera modeller och avsätt tid för verksamhetsnära utvecklingsarbete B Möjliggör återhämtning, reflektion och feedback C Etablera strukturer och processer för krishantering För att kunna ta tillvara på medarbetarnas drivkraft i det verksamhetsnära utvecklingsarbetet är det viktigt att etablera strukturer och processer som möjliggör detta. För detta krävs arenor där medarbetaren har möjlighet att föra fram sina åsikter och från vilka frågorna tas vidare. I tillägg krävs att initiativ till förbättringsarbete både uppmuntras och premieras från högre ledning. En grundläggande förutsättning är att verksamheten har en välfungerande tillitskedja där medarbetarna litar på och känner sig trygga med att deras initiativ och delaktighet tas tillvara. I Region Kronoberg har man utformat tjänster, vilka har 20 % avsatt tid till kvalitetsutveckling. Oavsett hur mycket det finns att göra på avdelningen är direktivet från ledningen att avsatt tid till förbättringsarbete inte ska bortprioriteras. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Möjlighet till återhämtning och utrymme för reflektion är en viktig förutsättning för att medarbetarna ska kunna ta ansvar för relationen till sin arbetsplats, sin chef och sina kollegor. För detta krävs att tid avsätts men även att reflektion och återhämtning är integrerat på ett naturligt sätt i det dagliga arbetet. Detta förutsätter en arbetsledning som tar ansvar för att dessa moment genomförs och utvecklas. I tillägg är konstruktiv återkoppling på regelbunden basis ett viktigt verktyg för att medarbetare ska utvecklas i sin yrkesroll. För detta krävs att tid är avsatt för uppföljning och återkoppling, men även att det finns kunskap hos närmaste chefer i att ge konstruktiv feedback. På ortopeden i Trollhättan har man utformat tjänster med 80 % patientkontakt, 10 % utbildning och 10 % reflektionstid.. Satsningen beskrivs ha lett till ett ovanligt högt söktryck på dessa tjänster. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning (Meso-nivå) För att minska rädslan för krissituationer och för att bli anmäld är det viktigt att verksamheterna har tydliga strukturer och processer för patientsäkerhetsarbete, där krishantering är en viktig del. För att öka tryggheten bör varje arbetsplats ta fram strategier kring krishantering. Förutom att beskriva den vårdrelaterade handläggningen vid krissituationer är det viktigt att beskriva hur medarbetare ska stöttas. Inblandade medarbetare behöver vid en kris snabbt fångas upp och få hjälp att bearbeta de eventuella känslor och trauman som kan uppstå. Ett flertal intervjuade i detta arbete lyfter att förlossningsvården har utmaningar inom riskhantering liknande de i andra verksamheter. En möjlighet vore att i ökad utsträckning se till vilka rutiner för krishantering som andra vårdområden och organisationer (polis, brandkår, militär, etc.) med stor erfarenheter inom detta har. Huvudsaklig mottagare: Verksamhetsledning/Högre ledning (Meso-/Makro-nivå) Källa: SKL (2017). Intervjustudie. Health Navigator analys. 57

58 Innehållsförteckning En kombination av metoder har använts för att besvara frågeställningarna Syftet med arbetet är att identifiera möjligheter för en stärkt kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen är en central utmaning inom förlossningsvården Åtta möjligheter att stärka kompetensförsörjningen inom förlossningsvården har identifierats Vad är nästa steg? 58

59 Vad är nästa steg? Ambitionen är att detta arbete ska kunna användas för att identifiera och enas kring samordnade initiativ för en stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården Merparten av potentialen i de möjligheterna som har lyfts fram i detta arbete kräver utvecklingsarbete på regional och lokal nivå. Vi hoppas därför att detta kunskapsunderlag ska bidra med inspiration till er som är beslutsfattare i förlossningsvården. Vi tror också att det finns flera områden där en stärkt nationell samordning kan stödja arbetet och skapa förutsättningar för goda resultat lokalt och regionalt. Ett sådant stöd kan exempelvis utgöras av kompetensutvecklingsinsatser riktade till olika målgrupper, eller nationella nätverk för kunskapsspridning. Om du har förslag på och tankar kring vilka nationella initiativ som du ser skulle kunna bidra till en stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården, ta gärna kontakt med mig! Vi kommer att intensifiera det fortsatta arbetet under hösten 2017 i nära dialog med nyckelaktörer på området. Målsättningen är en stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården idag och i framtiden! Stockholm i juni 2017 Eva Estling Samordnare, Sveriges Kommuner och Landsting eva.estling@skl.se 59