Stress och psykisk ohälsa på jobbet

Transkript

1 Stress och psykisk ohälsa på jobbet Lisbeth Slunga Järvholm, överläkare, docent vid Arbets och miljömedicin, VLL Sofia Nording, leg psykolog vid Stressrehabilitering, VLL Therese Eskilsson, leg sjukgymnast, lektor vid samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet och Stressrehabilitering, VLL Arbets och Beteendemedicinskt Centrum Västerbottens läns landsting Verksamhetschef Jens Wahlström Utreda, förebygga och behandla ohälsa relaterad till ARBETE, MILJÖ och LIVSSTIL Arbets- och miljömedicin Avdelningschef Lars Modig Regionuppdrag NorBet Beteendemedicin Sorsele Umeå Stressrehab Avdelningschef Katarina Steinholtz Umeå universitet Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Yrkes och miljömedicin 1

2 Psykisk ohälsa Stress och livsstilsrelaterade besvär Sömnsvårigheter Lätta medelsvåra depressioner Ångesttillstånd Utmattningssyndrom Neuropsykiatriska tillstånd ADHD m fl Andra psykiatriska diagnoser Missbruk, droger 2

3 Psykisk ohälsa i Sverige I nationella folkhälsoenkäten 2013 rapporterade 21% av kvinnor och 15% av män nedsatt psykiskt välbefinnande. Cirka 90% av de som sjukskrivs i Sverige för psykisk sjukdom har Stress och livsstilsrelaterade besvär. Huvuddelen av de som behöver vård för psykiska problem behandlas inom primärvården. Cirka 3% av den vuxna befolkningen får psykiatrisk specialistvård varje år. Depressioner och ångestsyndrom vanligare bland kvinnor, alkohol och drogrelaterade besvär hos män. Psykisk ohälsa i Sverige I Sverige var ca 2% av den arbetande befolkningen årligen sjukskriven med psykiatrisk diagnos under perioden De flesta med psykiatriska diagnoser är i arbete. Minskad risk för sjukskrivning vid god kontroll i arbetet. För en effektiv arbetsåtergång efter långvarig sjukskrivning är det nödvändigt att arbetsplatsen involveras. 3

4 Arbetsorsakade besvär Källor till stress Arbetsstress Stress hemma Ekonomisk stress Svåra livshändelser 4

5 Varför ser det olika ut för kvinnor och män? 5

6 6

7 7

8 Tidiga tecken på stress och utmattning 8

9 Stressreaktion Andas snabbare ytligare Ökad muskelspänning Varm svettas Hjärtat slår fortare Blodtrycket ökar Koncentrerad Fokuserad Pigg & alert GER ENERGI! Stressreaktion Aktivitet Återhämtning från stressreaktion 9

10 Balans? KRAV BELASTNING FÖRMÅGA RESURSER BEHOV Ohälsosam stress Kroppssymtom ökar Aktivitet Återhämtning från stressreaktion 10

11 Ohälsosam stress Konstant ytlig andning Okoncentrerad Anspänd i kroppen, smärta Uppvarvad Hjärtrusningar Ofokuserad Trött Störd sömn TAR ENERGI! 11

12 Förlopp utmattningssyndrom Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden. C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor: Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress Känslomässig labilitet eller irritabilitet Sömnstörning Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Utmattningen beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen. 12

13 Psykisk ohälsa Tillfälliga reaktioner som blir långvariga Depression, ångest, utmattningssyndrom Andra psykiatriska sjukdomar inklusive neuropsykiatriska diagnoser Varningssignaler Kroppssymtom: Värk Huvudvärk Hjärtklappning Tryck över bröstet/upplever svårigheter att andas Bröstsmärtor Mag/tarmbesvär Yrsel Ljud och ljuskänslighet Känslomässiga symtom: Nedsatta energiresurser Sömnstörning Trötthet Uttröttbarhet Oro och rastlöshet Nedstämdhet Känslomässig labilitet, irritabilitet 13

14 Varningssignaler Kognitiva symtom: Koncentrationsnedsättning Minnespåverkan Påverkad simultankapacitet Påverkad initiativförmåga Påverkad exekutiv förmåga Påverkad organisationsförmåga Varningssignaler Beteendemässiga: Arbetar ständigt övertid Inte har tid att komma till möten, fikaraster, passar inte tider Är ofta uppvarvad Börjar tappa engagemanget i sina arbetsuppgifter Orkar inte sina arbetsuppgifter som tidigare, fastnar i uppgifter Säger sig vara helt slut efter arbetsdagen och orkar inte med fritidssysslor Berättar om sömnbesvär Börjar uttrycka tvivel på sin egen kompetens Nedprioritering av återhämtning och avkoppling Sjuknärvaro Frånvaro: korttidsfrånvaro eller nyttjar alla tillfällen till ledighet 14

15 Bikupa Vilka varningssignaler kan du se bland dina medarbetare, och vad gör du i det läget? Balans mellan aktivitet och återhämtning Fritid Arbete Fritid Arbete 15

16 Balans i arbetet Pauser, reflektion, ställtid och variation Standardiserade arbetssätt Struktur (mallar, checklistor, rutiner) Tydliggöra mål och aktiviteter Avsluta och utvärdera Utrymme för anpassningar (individens resurser och förmågor) Rehabilitering vid stressrelaterad psykisk ohälsa 16

17 Vilken evidens finns angående rehabilitering och återgång i arbete vid sjukskrivning för psykisk ohälsa? Rehabrådets slutbetänkande vid lättare psykisk ohälsa Trots bristfällig evidens, men väl utformad konsensus kliniskt, rekommenderas ett multimodalt rehabiliteringsprogram som bör innehålla följande komponenter: Livsstilsförändring med avseende på balans mellan aktivitet och vila Stressreduktion enligt någon av de tekniker som idag används kliniskt Samtalsbehandling, som bör vara fokuserad på arbete och andra ev. stressorer, som kan vara KBT inriktad eller ha en psykodynamisk teoribas, och som kan ges individuellt men hellre i grupp Arbetsinriktad rehabilitering, gärna med rehabiliteringskoordinator, gärna med hjälp av manualiserad teknik som exempelvis ADA (ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång). 17

18 Effekt av psykologiska behandlingar vid psykisk ohälsa Systematisk metaanalys 2017; 45 RCT studier ( patienter/medarbetare) Depression, ångest, stress/utmattningssyndrom, insomni Psykologisk intervention i jämförelse med en kontrollgrupp Utfallsmått sjukskrivning och symtom Resultat Psykologiska interventioner större effekt på symtom och sjukskrivning än sedvanlig behandling (liten effekt) (Salomonsson S. et al. Psychological Medicine 2017) Involvering av arbetsplatsen Det vetenskapliga underlaget för vilken åtgärd som är mest effektiv vid återgång i arbete efter en sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa är svagt. Kunskapsöversikten visar dock tydligt att arbetsplatsen måste vara involverad för att medarbetaren ska komma tillbaka i arbete på ett bra sätt. 18

19 Riktlinjer psykisk ohälsa på arbetsplatsen Studier har visat att arbetsplatsnära utredning och insatser är avgörande för att förebygga och åtgärda arbetsoförmåga Forskning visar att det är avgörande att tidigt påbörja ett samtal om förmåga i relation till nuvarande arbete samt att inkludera den anställdes egen uppfattning om sina besvär och sin möjlighet att klara av arbetet. Vid utredning av funktion och arbetsförmåga bör problemlösningsbaserad samtalsmetodik användas. Ex Arbetsplatsdialog för arbetsåtergång (ADA) och Krav och funktionsschema (KOF) Irene Jensen Professor i företagshälsovård Karolinska Institutet Åtgärder vid sjukskrivning (Forskningsöversikt 2017) Vården Skapa multidisciplinära rehabiliteringsteam Kontakt med arbetsgivare; utse opartiska rehabiliteringskoordinatorer som håller ihop processen Identifiera riskgrupper via primärvården Stärk primärvårdens förmåga att identifiera och behandla personer med psykisk ohälsa Skapa processer för förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen Stärk vårdens kompetens att använda livsstilsrelaterade insatser och förebygga sjukfrånvaro, såsom att främja fysisk aktivitet och hälsosam mat Fysisk aktivitet på recept (FaR) 19

20 Åtgärder vid sjukskrivning (Forskningsöversikt 2017) Individnivå Medicinsk utredning och utvärdering av arbetsförmåga Skapa plan för återgång i arbete där individen är delaktig i utformningen Anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplatsen Gradvis återgång i arbete/deltidssjukskrivning Regelbundet stöd, uppföljning och handledning från arbetsgivaren Problemlösningsbaserad samtalsmetodik Relevant evidensbaserad terapi, individuellt, via telefon och internet, eller i grupp Medicinering Fysisk aktivitet Åtgärder vid sjukskrivning (Forskningsöversikt 2017) Organisationsnivå Identifiera och åtgärda barriärer som motverkar arbetsåtergång Arbetsgivaren involverad i processen Samarbeta med vård och myndigheter Införa rutiner kring sjukfrånvarohantering såsom trepartssamtal, koordinering av insats, regelbunden uppföljning Anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplatsen 20

21 Sammanfattningsvis Arbetsplatsen och samverkan är av stor betydelse vid återgång i arbete! ADA+ Strukturerad dialogmodell som främjar samverkan mellan den sjukskrivne, arbetsgivaren, vården/företagshälsan och FK

22 Processen för ADA + Rehabiliteringskoordinator samordnar Poäng med att genomföra intervju enskilt med båda parter Poäng med att rehabiliteringskoordinatorn är neutral Personintervju Arbetsgivarintervju Dialogsamtal Uppföljning Intern samverkan (teamet) Extern samverkan (FK, AF, FHV) Rehabiliteringskoordinator Stödja personen och (arbetsgivaren) i sjukskrivnings och rehabiliteringsprocessen Arbetsmiljöarbete Diagnosspecifika behov/förutsättningar Utgå från förutsättningar på arbetsplatsen 22

23 Enskild intervju med person och arbetsgivare Förväntningar/farhågor I vilken utsträckning anses sjukskrivningen orsakad av förhållanden på arbetet? eller utanför arbetet? Vad har arbetsgivaren gjort för att underlätta arbetssituationen före respektive under aktuell sjukskrivning? Har personen före aktuell sjukskrivning själv försökt få några förändringar till stånd? Motivation och tilltro Stöd från kollegor och arbetsgivare Parternas egna förslag för återgång i arbete SAM? Tillgång till företagshälsovård? Dialogsamtalet Fokus att i dialog diskutera hållbar återgång Hälsofrämjande förhållningssätt Anpassning av arbete utifrån aktuell kapacitet (fysiskt, mentalt, kognitivt) Skriftlig plan med delat ansvar Person Arbetsuppgifter Arbetsmiljö Arbetsgivare 23

24 Anpassning av arbete Arbetsgivaren har huvudansvar för den fysiska, organisatoriska och sociala arbetsmiljön. Arbetsmiljöarbetet ska ske systematiskt (SAM). För att förebygga skador och ohälsa hos medarbetare kan arbetsgivaren behöva anpassa arbetet. När skada har uppstått har medarbetaren rätt att få hjälp med anpassningar och rehabilitering med syfte att återfå arbetsförmåga. AFS 1994:1 Medarbetaren bör aktivt medverka i anpassningar och rehabilitering. Belastningsergonomi Anpassa arbetsstationen undvik böjd, vriden rygg, armar ovan axelhöjd Begränsa repetitivt arbete pauser, variation växla mellan uppgifter Undvik tung manuell hantering lyfta, bära, skjuta eller dra Förekommer vibrationer (helkropp eller verktyg) gör en riskbedömning (gränsvärden) (AFS 2005:15) Se över organisatoriska förhållanden Tidspress, styrt arbete, brist på återhämtning Hög mental belastning, snabba beslut Undersök behov/möjlighet till ergonomisk riskbedömning (FHV) AFS 2012:2 Skapa VARIATION i arbetsuppgifterna! 24

25 Kognitiv ergonomi Det är vanligt med kognitiva nedsättningar (tillfälliga och kroniska). Det som är nödvändigt för vissa är bra för alla! Arbetsmiljöverkets kunskapssammanställning 2014:2 Den hjärnvänliga arbetsplatsen kognition, kognitiva funktionsnedsättningar och arbetsmiljö Minne, koncentration, uppmärksamhet, exekutiv förmåga. Kognitiv ergonomi vid utmattningssyndrom Kartlägg och planera Hitta balans mellan aktivitet och återhämtning Minimera kraven på delad uppmärksamhet Ta hjälp av yttre hjälpmedel och struktur Använd knep för att minnas bättre Skapa en god digital arbetsmiljö Ta hjälp av omgivningen 25

26 Verktyg för arbetsgivare vid stressrelaterad psykisk ohälsa 5 verktyg! Agera tidigt! Kommunikation och dialogsamtal Anpassning av arbetsuppgifter Tydlig skriftlig plan Uppföljning 26

27 Agera tidigt Identifiera tidiga tecken, varningssignaler Tidig kontakt Vid sjukskrivning informera om rutiner, regler etc Ta stöd av FHV efterfråga ADA+ Kommunikation Tid och plats Visa respekt! Tidsram och dagordning Vara rak, tydlig och ärlig! Vid behov stödperson Öppna frågor (hur, på vilket sätt, kan du beskriva..) Undvik oklara referenser och svepande generaliseringar, istället faktabaserat Lyssna aktivt (uppmärksamhet, koncentration, feedback, omformulera, fråga) 27

28 Dialogsamtal Fokus att i dialog diskutera hållbar återgång Hälsofrämjande förhållningssätt Anpassning av arbete utifrån aktuell kapacitet (fysiskt, mentalt, kognitivt) Samtalet mynnar ut i en skriftlig plan med delat ansvar Person Arbetsuppgifter Arbetsmiljö Arbetsgivare Anpassning av arbetsuppgifter Utgå från medarbetarens arbetsuppgifter. Vad behöver medarbetaren för att lyckas genomföra arbetsuppgifterna på ett hållbart sätt? Belastningsergonomi Kognitiv ergonomi Vad behöver medarbetaren göra, träna på, förändra? Vad behöver du som AG göra? 28

29 Tydlig skriftlig plan Tidsperiod (för planen) Målsättning (omfattning och upplägg) Arbetsinnehåll Åtgärder medarbetare Åtgärder arbetsgivare Uppföljning Rimliga åtgärder (antal och omfattning) Diskutera hur och vilken information som ska delges till kollegorna KONKRET OCH TYDLIGT! Nytt! Lagkrav 1 juli 2018 Arbetsgivaren är skyldig att genomföra en skriftlig plan för återgång i arbete för den medarbetare som bedöms ha nedsatt arbetsförmåga pga sjukdom under minst 60 dagar. Exempel på plan för anpassning av arbete Dialogsamtal: Närvarande: Kim Bergqvist (medarbetare), Anna Svensson (arbetsgivare), Arbete och omfattning: Undersköterska 100 %. Idag sjukskriven 75 % och arbete 25 %. Tidsperiod för planen: Målsättning Återgång till arbete 50 % Arbete dagligen kl Arbetsinnehåll (50 %) Delta i morgonarbetet på sal Provtagning i röda teamet, mån, ons, fre (gå parallellt under 14 dgr). Beställa förrådsvaror tisdag och torsdag. 29

30 forts. exempel på plan för anpassning av arbete Åtgärder medarbetare 1. Använda lyfthjälpmedel och be om hjälp vid tunga förflyttningar 2. Variera arbetsställning (provtagning, beställning av varor) 3. Använd checklista (vid provtagning och beställning av varor) 4. Ta fikapaus 15 min. 5. Ta paus/avbryt i aktivitet kort stund varje timme eller mellan patienterna. Åtgärder arbetsgivare 1. Informera berörd personal om Kims plan för anpassning av arbete. 2. Köpa in ståbord som kan användas vid beställning av varor. 3. Planera för återkommande utbildning i förflyttningsteknik. 4. Ta fram checklista för provtagning och beställning av varor. 5. På APT, diskutera miljön i fikarummet. 6. Uppföljning av åtgärderna med Kim, 1 gång/vecka (torsdagar). 7. Uppföljning/utvärdering av planen Uppföljning Uppföljning är A och O! Du som arbetsgivare ansvarar för att regelbundet boka in tid för uppföljning Följ upp det som står i planen Vid svårigheter tätare uppföljning Var flexibel anpassa/redigera planen vid behov Dokumentera alla uppföljningar 30

31 Bikupa Dela med dig av dina tankar angående verktygen; Agera tidigt! Kommunikation och dialogsamtal Anpassning av arbetsuppgifter Tydlig skriftlig plan Uppföljning Förebyggande och hälsofrämjande åtgärder 31

32 Risk och friskfaktorer i arbetet Riskfaktorer Fysiskt och mentalt krävande arbete Otrygg anställning Små utvecklingsmöjligheter Obalans insats/belöning Höga krav och låg kontroll i arbetet Mobbning, hot, trakasserier, kränkningar och konflikter Bristande socialt stöd från chefer/medarbetare Bristande psykosocial, organisatorisk och fysisk arbetsmiljö Organisationsförändringar t.ex. teknik och ledningsförändringar, omstruktureringar och nedskärningar Fördomar om psykisk ohälsa 32

33 Inventera riskfaktorer Antal Stressorer/riskfaktorer Gradera Stor arbetsmängd 2 Högt arbetstempo tidspress 3 Svåra/komplexa arbetsuppgifter 4 Ensidigt, upprepat och monotont arbete 5 Bristande kontroll över det egna arbetet 6 Ensamarbete 7 Oklara förväntningar på arbetsinsats 8 Oklara roller 9 Bristande erkänsla/uppskattning 10 Upplevelse av orättvisor 11 Ständiga förändringar 12 Otrygghet i anställningen 13 Skiftarbete oregelbundna arbetstider 14 Konflikter 15 Risker för hot och våld 16 Kränkningar trakasserier Lägg till ev ytterligare stressorer 0 = inga problem 5 = måttliga problem 10 = mycket stora problem Ju fler desto större risk ADDITIV EFFEKT Bikupa Hur kan du arbeta med riskfaktorer på din arbetsplats, exempelvis identifiera, åtgärda, minska och förebygga? 33

34 Friskfaktorer Socialt stöd och bra socialt klimat Bra ledarskap och närvaro av chef på arbetet Tydlig arbetspolicy och systematiskt arbetsmiljöarbete Utvecklingsmöjligheter för anställda Strukturer för kommunikation och kännedom om verksamheten Delaktighet och inflytande för stärkt engagemang och kontroll för anställda Rättvis och respektfull behandling Samarbeten och teamarbete Erkännande och feedback Balans mellan insats och belöning Anställningstrygghet för de anställda Känsla av sammanhang Begriplighet (jag vet) Vad jag gör, vart jag är på väg, hur jag gör vid hinder. Hanterbarbet (jag kan) Tillgång till tillräckliga resurser som jag kan använda på ett effektivt sätt. Meningsfullhet (jag vill) Det jag gör betyder något i verksamheten, gör att vi lever upp till mål. 34

35 Arbetsplatsens känsla av sammanhang Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Kunskap Resurser och stöd Motivation Egen roll Påverkansmöjligheter Värderingar Feedback Kompetens Positiva upplevelser Ork Arbetsplatsens känsla av sammanhang Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Kunskap om Omvärlden Organisationens historia Företagets organisation Arbetsinnehållet Egna rollen Förändringar Återkoppling Från chefen, kollegor, klienter Resurser och stöd Material, verktyg, människor Tydlig organisation Klara riktlinjer Påverkansmöjligheter Arbetstakten Arbetets planering Kompetens Yrkeskunnande Social kompetens Kommunicera Ork Fysisk, psykisk Distansering, pauser Motivation Visioner, mål Rimlig lön, förmåner Värderingar Etik och moral, Centrala värderingar Rättvis behandling Positiva upplevelser Relationer; kollegor/chef Trevlig miljö, Trivselaktiviteter Humor Variation i arbetet Självkänsla TS4 Reflekterande Öppenhet Helhetsbild av arbetet Dellve & Eriksson 2016 (efter Antonovsky 1990) Tillåtande, harmoniskt klimat som ger möjlighet till flexibilitet och ansvarstagande Uppskattning och berikande socialt klimat 35

36 Bild 70 TS4 känsla av sammanhang på arbetsplasen är en känd modell som inrymmer många friskfaktorer. Förra chefsgruppen tyckte att det var ett praktiskt bra ex på hur man ex kan be medarbeteren fylla i vid medarbetersamtal. Det blir konkret vad som saknas och där det behöver stärkas Therese Stenlund;

37 Bikupa Hur kan du arbeta med friskfaktorer på arbetsplatsen? Arbetsmiljöarbete 36

38 Arbetsmiljöarbete 37

39 Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2001:01, 3 Det systematiska arbetsmiljöarbetet skall ingå som en naturlig del i den dagliga verksamheten. Det skall omfatta alla fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. Varför har vi arbetsmiljöproblem trots tydlig lag och föreskrift? 38

40 Företagshälsovård en oberoende resurs!? Arbetsmiljölagen 39

41 AFS 2015:4 Arbetsbelastning Arbetsgivaren ska se till att de arbetsuppgifter och befogenheter som tilldelas arbetstagarna inte ger upphov till ohälsosam arbetsbelastning. Det innebär att resurserna ska anpassas till kraven i arbetet. Arbetstid Arbetsgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att motverka att arbetstidens förläggning leder till ohälsa hos arbetstagarna. Arbetsmiljölagen Kränkande särbehandling Arbetsgivaren ska klargöra att kränkande särbehandling inte accepteras i verksamheten. Arbetsgivaren ska vidta åtgärder för att motverka förhållanden i arbetsmiljön som kan ge upphov till kränkande särbehandling. Förebygga & hantera: SAM Systematiskt arbetsmiljöarbete Undersök Glöm inte undersöka organisatoriska faktorer Var noga med att inkludera ALLA i undersökningen Se till att berörda och deras skyddsorganisationer kommer till tals Riskbedöm Finns risk för ohälsa p.g.a. obalans mellan krav och resurser? Åtgärda Konkret handlingsplan för åtgärder Minska kraven eller öka resurserna? Förankra handlingsplanen Utse ansvarig Följ upp Bättre balans mellan krav och resurser? Positiva och negativa konsekvenser av åtgärderna 40

42

43 Chefens förutsättningar 42

44 Resultat från Chefios Chefens arbetssituation 43

45 Chefoskopet 44

46 Hälsofrämjande verktyg Andrea Eriksson och Lotta Dellve, KTH Gruppdialog och reflektion kring olika teman, 6 träffar + 1 uppföljningsträff Gotalandsregionen/startsida/Vard och halsa/institutetfor stressmedicin/ism/halsoframjandearbete/verktyg_och_metoder/hallbart ledarskap ivardag och forandring/ Healthy organizations are not created by accident! Grawitch et al

47 Workshop Workshop inklusive fika kl Fika och diskutera tillsammans/utbyt erfarenheter Vad kommer Du konkret att arbeta vidare med i Din verksamhet för att främja hälsa, samt förebygga och rehabilitera psykisk ohälsa? 46

48 Panelsamtal kl Frågor/diskussion med föreläsare utifrån er workshop 47