Granskning av landstingets valfrihetssystem. Rapport På uppdrag av revisorerna i Landstinget Västernorrland

Transkript

1 Granskning av landstingets valfrihetssystem Rapport På uppdrag av revisorerna i Landstinget Västernorrland

2 Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING INLEDNING BAKGRUND SYFTE REVISIONSKRITERIER METOD VÅRDVAL I SVERIGES LANDSTING VÅRDVAL EN ÖVERSIKT KOMMENTAR VÅRDVAL VÄSTERNORRLAND UTGÅNGSPUNKT - MÅL ANSVARSFÖRDELNING OCH ORGANISATION BEDÖMNING VÅRDVAL REGELBOK UTGÅNGSPUNKT FRITT VAL AV VÅRDCENTRAL UPPDRAGET ALLMÄNNA VILLKOR MEDICINSK SERVICE KVALITETSKRAV VÅRDVALETS ERSÄTTNINGSMODELL UPPFÖLJNING UPPFÖLJNING ENLIGT REGELBOKEN ÅTERRAPPORTERING UPPFÖLJNING AV UTBETALNINGAR AV ERSÄTTNINGAR SANKTIONSMÖJLIGHETER BEDÖMNING EKONOMISK REDOVISNING PRIMÄRVÅRDEN PRIMÄRVÅRD I EGEN REGI BEDÖMNING ÖVERGRIPANDE OM EFFEKTERNA AV VÅRDVALET HITTILLS MÅNGFALD OCH VALFRIHET TILLGÄNGLIGHET PRIMÄRVÅRDENS KVALITET EKONOMI BEDÖMNING KORTA SVAR PÅ REVISIONSFRÅGORNA

3 1 Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av revisorerna genomfört en granskning av landstingets valfrihetssystem. Syftet med granskningen har varit att bedöma om landstingets regelverk är ändamålsenligt och att klargöra om effekterna av regelbokens innehåll och utformning är de avsedda samt att analysera och bedöma regelbokens inverkan på landstingets styrning och ledning, ekonomi samt intern kontroll. En effekt av införandet av vårdval är att det politiska ansvaret för primärvård som beställare (LS) och utförare (FPTN), i praktiken, har skiljts åt inom landstinget. Formellt sett framgår dock inte ansvaret som beställare och det ansvaret innebär i landstingsstyrelsens reglemente. Det framgår inte heller vilket ansvar som landstingsstyrelsen har för primärvården. Bedömningen är att ansvaret för primärvården och för vårdvalet är otydligt definierat i landstingsstyrelsens samt folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens reglementen. I och med valfrihetsmodellen aktualiseras landstingets roller som beställare, ägare av egen regi och utförare. För att verksamheten ska kunna skötas på ett ändamålsenligt sätt är det viktigt att dessa roller definieras och tydligt fördelas i den politiska organisationen. Ett konstaterande är att rollerna som utförare och ägare inte har getts ett definierat innehåll. Ägarrollen har överhuvudtaget inte hanterats i styrmodellen. Otydligheter i ansvar och roller motverkar en effektiv styrning. En bedömning är att det inte finns ett, i landstingets perspektiv, ändamålsenligt regelverk för vårdval Västernorrland. I allt väsentligt saknas riktlinjer för att hantera landstingets roller som huvudman, ägare och utförare av vårdvalstjänster. Detsamma gäller beträffande riktlinjer för hur likvärdiga villkor (konkurrensneutralitet) ska kunna upprätthållas. Av särskild vikt är det finns direktiv för ekonomiska resultatkrav på egen regi som även omfattar hur ett negativt och positivt resultat ska hanteras. Ett konstaterande är att beställar- och utföraransvaret inte organisatoriskt hålls isär på ett tydligt sätt i tjänstemannaorganisationen. Vårdvalets beställarfunktion ingår organisatoriskt i en enhet som också har en stödjande och normerande funktion för delar av vården, t.ex. mödra- och barnhälsovård. Inom enheten ingår också folkhälsocentrum som arbetar på uppdrag av FPTN. I förhållande till nämnden får enheten både en beställar- och utförarroll. Beställarfunktionens uppdrag har inte formellt tydliggjorts. En tveksamhet som framkommer är om landstinget i tillräcklig utsträckning har prioriterat frågan om att utforma en ändamålsenlig och effektiv styrning samt organisation för att förvalta hälsovalet. Landstinget har valt ett brett vårdvalsuppdrag vilket kan ha en begränsande effekt när det gäller nyetableringar framförallt i glesbygd. Uppdraget och de krav som ställs på primärvården definieras i regelboken som i sin tur årligen revideras. En samlad bedömning är att den införda vårdvalsmodellen har skapat grundförutsättningar för en ändamålsenlig skötsel av primärvården inom hälsovalet. Genom den årliga beredningen av regelboken och av ersättningsmodellen finns dessutom goda förutsättningar att fortlöpande utveckla och förbättra vårdvalsmodellen. Regelboken har utvecklats sedan vårdvalets införande 2010 och bedöms som i huvudsak relevant. Inför 2013 har en relativt stor förändring gjorts av ersättningsmodellen med bl.a. införande av faktorer som påverkar ersättningen till vårdcentralerna utifrån faktisk sjuklighet och risk för ohälsa. Sammantaget är bedömningen att ersättningsmodellen har förut- 3

4 sättningar att i stort sett ge likvärdiga förutsättningar för utförare i primärvården. En tveksamhet finns dock om utformningen av den målbaserade ersättningen i sig ger tillräckligt starka incitament till måluppfyllelse. När det gäller glesbygdsersättningen bör det prövas om den i tillräcklig utsträckning bidrar till likvärdiga förutsättningar för primärvården i glesbygden. Uppföljningen av vårdvalet görs i huvudsak med utgångspunkt från den uppföljningsbilaga som ingår i regelboken. De svagheter som framkommer handlar om att det inte görs någon uppföljning i förhållande till de krav som ställts för godkännande och att medicinska revisioner har gjorts i begränsad utsträckning. En brist är dessutom att då uppföljningar presenteras i delårsrapporter och i årsbokslut så redovisas ingen samlad analys av utfallet eller åtgärdsplanen när avvikelser i måluppfyllelsen framkommit. En brist i återrapporteringen är utfallet per hälsocentral inte redovisas för nämnden samt att utfallet för vårdvalet och särskilda ej konkurrensutsatta uppdrag inte särredovisas i delårsrapporten och i bokslutet. När det gäller utbetalningar av ersättning till utförarna kan konstateras att det inte har gjorts någon riskanalys av utbetalningsprocessen. Utbetalningar till egen regi föregås inte av attest eller rimlighetsbedömningar. En övergripande bedömning är att vårdvalet utifrån den uppföljning som redovisats ännu inte har haft tydlig utläsbar effekt. Det har tillkommit fem privata hälsocentraler vilket kan sägas ha ökat utbudet och bidragit till att öka mångfalden/valfriheten. En viss förbättring av tillgängligheten har uppnåtts genom utökat öppethållande. För närvarande finns inga tydliga indikationer om hur kvaliteten inom och förtroendet för primärvården har påverkats. En konsekvens av vårdvalet är att primärvårdens uppdrag har blivit tydligt. I beställarperspektivet redovisas ett positivt ekonomiskt resultat för primärvården samtidigt som den egna regin har haft betydande underskott sedan vårdvalet infördes. Underskotten har i princip avskrivits vilket i sig är konkurrensstörande. Hittills har det saknats riktlinjer för hur underskott i egen regi ska hanteras. Återbetalningen från laboratoriemedicin av överskott ensidigt till egen regi är inte acceptabelt. Rekommendationer Tydliggör i landstingsstyrelsens reglemente ansvaret för primärvården och för valfrihetsmodellen. Anpassa FPTN:s reglemente så att det tydligt framgår att nämnden inom primärvården i huvudsak är utförare i landstingets regi. Klargör riktlinjer för landstingets olika roller som beställare, ägare av egen regi och utförare. Definiera hur landstinget ska säkerställa likvärdiga villkor för utförare inom vårdvalet. Underskott i egen regi måste hanteras konkurrensneutralt. 4

5 Överväg hur ansvaret för beställarfunktionen kan göras tydligare i tjänstemannaorganisationen. Överväg om beställarfunktionen har tillräckliga resurser för en effektiv avtalsförvaltning och utveckling av vårdvalsmodellen. Gör riskbedömningar av vårdvalet utifrån ett kvalitets- och ekonomiperspektiv. Säkerställ att medicinsk revision genomförs och att ställda krav i regelboken kontinuerligt följs upp. Gör en riskanalys av ersättningsprocessen och av de IT-system som används inom processen. De avstämningar och kontroller som tillförs processen bör vara utformade med stöd av riskanalysen. Utveckla den målbaserade ersättningen så att den ger tydligare drivkrafter till måluppfyllelse. Utveckla återrapporteringen av vårdvalet vid delårsrapportering så att primärvård som är konkurrensutsatt och ej konkurrensutsatt särredovisas. FPTN bör löpande följa upp det ekonomiska utfallet för respektive hälsocentral. 5

6 2 Inledning 2.1 Bakgrund Riksdagen antog den 25 februari 2009 propositionen Vårdval i primärvården. Förändringen av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebar att från den 1 januari 2010 skulle landstingen 1 ha organiserat primärvården så att medborgarna kunde välja vårdgivare eller utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta ska ske genom att landstingen inför ett vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:963) om valfrihetssystem, LOV. Vårdvalssystemet ska utformas så att alla utförare behandlas lika. Vårdgivare, som uppfyller de krav som landstingen ställer, har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Invånarnas val får inte begränsas till ett viss geografiskt område (inom landstinget) och ersättningen ska följa den enskildes val av utförare. Den upphandlande myndigheten ska löpande annonsera upphandlingen på Kammarkollegiets webbplats för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Med utgångspunkt i lagen om valfrihetssystem införde Landstinget Västernorrland den 1 januari 2010 regelbok för tillämpningen av den nya lagstiftningen. Regelbokens innehåll uppdateras årligen inför beslut av landstingsfullmäktige. Syftet med vårdvalssystemet är att öka patienternas valmöjligheter och underlätta för nya vårdgivare att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. 2.2 Syfte Syftet med granskningen har varit att bedöma om landstingets regelverk är ändamålsenligt (ur landstingets perspektiv), att klargöra om effekterna av regelbokens innehåll och utformning är de avsedda samt att analysera och bedöma regelbokens inverkan på landstingets styrning och ledning, ekonomi samt intern kontroll (t ex ansvarsfördelningen mellan landstingsstyrelsen/beställarutskottet och Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden). För att uppnå syftet med granskningen har följande delfrågor omfattats av granskningen: Har beställarenheten ett tydligt och ändamålsenligt uppdrag? Följs vårdvalet upp, t.ex. vad gäller prestationer, på ett tillfredsställande sätt? Säkerställer ersättningsprocessen att vårdcentraler/hälsocentraler erhåller rätt ersättning för utförda tjänster? Är den ekonomiska redovisningen av vårdvalet i landstinget tydlig och rättvisande? Vilka åtgärder vidtas om landstingets hälsocentraler redovisar ett negativt resultat och är de åtgärder som vidtas ändamålsenliga? 1 Med landsting menas landsting, regioner och Gotlands kommun. 6

7 2.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen för analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna kan hämtas ifrån lagar och förarbeten eller interna regelverk, policies och fullmäktigebeslut. Kriterier kan också ha sin grund i jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning har följande huvudsakliga revisionskriterier använts som bedömningsgrund: Lag (2008:962) om valfrihetssystem. Regelverk med bilagor (2012 och 2013). Beslut av landstingsfullmäktige och av landstingsstyrelsen som har relevans för det område som granskas 2.4 Metod Förstudien har genomförts som en dokument- och intervjustudie Intervjuer Intervjuer har genomförts med: Landstingsstyrelsens ordförande och representant för oppositionen. Beställarutskottets ordförande och representant för oppositionen. Ordförande i folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden. Landstingsdirektör. Ekonomidirektör. Primärvårdschef. Tf enhetschef, enheten för vård och folkhälsa. Ekonom, ekonomi- och administrativa avdelningen (arbetar med vårdvalet). Ekonom, ekonomi- och administrativa avdelning (arbetar med primärvårdsförvaltningen). Två verksamhetschefer för vårdcentraler och två verksamhetschefer för hälsocentraler Dokument Exempel på dokument som har granskats: Reglementen. Regelverk med bilagor. Ekonomiska rapporter. Dokumenterad uppföljning av vårdvalet. Landstingsplan och budget 7

8 3 Vårdval i Sveriges landsting 3.1 Vårdval En översikt Landstingsfullmäktige i Västernorrland beslutade i november 2009 att införa vårdval fr.o.m.1 januari När det gäller mål för och utformningen av vårdvalsmodeller finns det likheter men också vissa skillnader mellan landstingen. Det finns en förhållandevis stor överensstämmelse mellan landstingen vad gäller grund- eller basåtagandet i primärvården. Socialstyrelsen har identifierat fem verksamhetsområden där landstingens vårdvalssystem skiljer sig åt nämligen; barnhälsovård (BVH), mödrahälsovård (MHV), rehabilitering, hemsjukvård och medicinsk fotvård. Det är fem landsting, varav Landstinget Västernorrland är ett, som har låtit sina vårdvalsystem omfatta samtliga fem verksamhetsområden. Det landsting som starkast skiljer ut sig i förhållande till övriga är Stockholms läns landsting (SLL). Skillnaden gäller både ersättningssystemets utformning och bredden på uppdraget. SLL har valt ett smalt uppdrag för husläkarverksamheten samtidigt som ersättningen i huvudsak (60 procent) utgörs av en rörlig besöksersättning differentierad mellan olika personalkategorier. Nedanstående tabell är hämtad från Uppföljning av vårdval i primärvården - Landstingens vårdvalssystem och erfarenheter Delrapport 2 (Konkurrensverket, maj 2010). Figur 1 Verksamheter som ingår i landstingens vårdvalsmodeller BVC MHV Rehab Hemsjukvård Medicinsk fotvård Halland Ja Nej Ja Ja Ja Västmanland Ja Ja Ja Ja Ja Stockholm Ja Ja Nej Ja Ja Gotland Ja Nej Ja Ja Nej Kronoberg Ja Nej Ja Ja Nej Region Skåne Nej Nej Ja Nej Nej Uppsala Nej Nej Ja Nej Nej Östergötland Ja Nej Ja Ja Ja VG regionen Ja Nej Nej Ja Ja Sörmland Ja Nej Ja Nej Nej Jönköping Nej Nej Ja Ja Ja Kalmar Nej Nej Ja Ja Nej Blekinge Ja Nej Ja Nej Nej Värmland Ja Ja Ja Ja Ja Örebro Ja Ja Ja Ja Nej Dalarna Ja Ja Ja Nej Ja Gävleborg Nej Nej Ja Nej Ja Västernorrland Ja Ja Ja Ja Ja Jämtland Ja Ja Ja Nej Ja Västerbotten Ja Ja Ja Ja Ja Norrbotten Ja Ja Ja Ja Ja En annan skillnad mellan huvudmännen är synen på primärvårdens roll i vårdvalet. Vårdval Halland beskrivs som en närsjukvårdsreform medan SLL och Landstinget Västmanland fokuserar på husläkar- respektive familjeläkarverksamheten. Landstinget Halland har t.ex. målet att 80 procent av alla öppenvårdsbesök ska ske i närsjukvården, vilket också har påverkat ersättningssystemets utformning. I någon mening förefaller vårdvalssystemet som det först utformades i Landstinget Halland ha varit förebild för merparten av de landsting som därefter har utformat sina vårdvalssystem. 8

9 Det förekommer skillnader mellan landstingen i hur de har utformat ersättningsmodellerna inom ramen för respektive vårdval. Nedan framgår vilka komponenter som 2012 ingick i landstingens ersättningsmodeller. Uppgifterna är hämtade från skriften Vårdval i primärvården (2012) utgiven av SKL: Figur 2 - Ersättningsmodeller inom landstingens vårdval Landsting Kapitationsersättning Vårdtyngd/ålder Socioekonomi Införandet av hälsoval utgör en potentiell möjlighet till strategisk förändring av hälso- och sjukvården. Härigenom skapas en möjlighet att lyfta primärvården och ge den en mer framträdande roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Per definition tvingar införandet huvudmannen att definiera primärvårdens roll och uppdrag. Hur uppdrag, vårdvalsmodell och ersätt- Besökser Glesbygdsersättning sättning (listade) Målrelaterad ersättning Täcknings -grad Målbaserad ers Halland Ålder Nej Nej Ja Ja Ja Västmanland Ålder/ACG CNI Nej Ja Nej Ja Stockholm Ålder Nej Nej Ja Ja Ja Gotland Ålder Nej Nej Ja Ja Nej Kronoberg ACG CNI Ja Ja Ja Ja Region Skåne ACG CNI Nej Nej Ja Ja Uppsala Ålder Nej Ja Ja Nej Ja Östergötland Ålder Ja Ja Ja Ja Ja VG regionen Ålder/ACG CNI Ja Nej Ja Ja Sörmland Ålder Ja Ja Ja Ja Ja Jönköping Ålder /ACG CNI Ja Ja Nej Ja Kalmar Ålder/ACG CNI Nej Priobesök Ja Ja Blekinge Ålder Nej Nej Nej Ja Ja Värmland Ålder/ACG CNI Ja Nej Nej Ja Örebro Ålder CNI Ja Ja Nej Ja Dalarna ACG CNI Särna Ja Ja Ja Gävleborg Ålder CNI Ja Ja Ja Ja Västernorrland Ålder CNI Ja Ja Ja Ja Jämtland Ålder CNI Ja Ja Nej Nej Västerbotten Ålder m.m. CNI Ja Ja Ja Ja Norrbotten Ålder CNI Ja Ja Ja Ja Förutom Landstinget Västernorrland så planerar fyra landsting att införa ACG som grund för den fasta ersättningen per individ från 2013 eller En annan förändring i Landstinget Västernorrland i förhållande till 2012 är att täckningsgrad inte längre finns med i ersättningsmodellen. Totalt hade 233 (23 %) mottagningar tillkommit enligt Konkurrensverkets rapport Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar Slutrapport, november Det är främst i regionerna Stockholms läns landsting och i Landstingen i Jönköpings och Värmlands län som det skett en relativt stor ökning av antalet mottagningar relativt situationen före vårdvalet. I nästan samtliga landsting har det netto tillkommit mottagningar efter vårdvalets införande. Bara i ett landsting (Jämtland) var det färre vårdmottagningar i augusti 2010 än före vårdvalets införande. I Landstinget Västernorrland har införandet av vårdvalet inneburit att 6 privata vårdcentraler startat, varav en senare stängde sin verksamhet. Det fanns 27 vårdcentraler innan och f.n. ingår 32 vårdcentraler/hälsocentraler i vårdvalet. Av dessa är 11 privata och 21 landstingsdrivna. Innan vårdvalet fanns det 6 upphandlade vårdcentraler enligt LOU. Netto har fem vårdcentraler tillkommit. 3.2 Kommentar 9

10 ningssystem utformas har en avgörande betydelse för vilka effekter som blir en konsekvens av vårdvalet. Med hänvisning till att det inte finns någon nationell modell för hur modellerna för vårdval/hälsoval ska utformas så är det upp till varje landsting att utforma sin egen lösning. Beroende på hur systemen har utformats påverkas sedan förutsättningarna för etablerandet av vårdenheter och incitamenten att bedriva en ändamålsenlig hälso- och sjukvård. När det gäller vårdvalsmodellen i Västernorrland kan det noteras att vårduppdraget är brett, d.v.s. omfattande samt att ersättningsmodellen i stort sett överensstämmer med de principer som tillämpas av de flesta landsting. 4 Vårdval Västernorrland 4.1 Utgångspunkt - Mål Beslutet om att införa vårdval i landstinget togs av fullmäktige november Det har inte framkommit, enligt det principförslag som låg till grund för fullmäktiges beslut, att landstingsspecifika mål har formulerats för vårdvalet i Västernorrland. Utan beslutet var att införa vårdval fr.o.m. den 1 januari 2010 i enlighet med riksdagens riktlinjer. Enligt regeringens proposition 2008/09:74 om vårdval i primärvården är syftet med reformen att öka patientens valfrihet och att underlätta för vårdgivare att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Ytterligare avsikter som framgår av propositionen utgörs av att vårdval ska leda till förbättringar inom följande områden; patientinflytande, kontinuitet, tillgänglighet, helhetssyn och mångfald. Av regelboken för 2013 framgår att primärvården är grunden för hälso- och sjukvården och att den ska vara ett förtroendegivande förstahandsval vid behov av hälso- och sjukvård. Vidare framgår att primärvårdens uppdrag är att erbjuda medborgarna i Västernorrlands län, trygg och effektiv vård med hög kvalitet och på lika villkor. Individen får själv fatta beslut om var, när och av vem vård ska ges samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Kravet på och uppföljningen av kvalité och god vård bygger på kriterierna i Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården (SOSFS: 2011:9) samt avtalets innehåll för vårdval. 4.2 Ansvarsfördelning och organisation Politiskt ansvar Landstingsstyrelsen Av landstingsstyrelsens reglemente framgår inte explicit att landstingsstyrelsen har ett ansvar för vårdvalet eller för valfrihetssystemet. Däremot framgår att landstingsstyrelsen fullgör uppgifter inom lagen om valfrihetssystem och har hand om de förvaltnings- och verkställighetsuppgifter i övrigt som inte har uppdragits till annan nämnd. Landstingsstyrelsen fullgör även landstingets uppgifter enligt 7 HSL, d.v.s. att planera hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen avser även hälso- och 10

11 sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Av reglementet framgår också att landstingstyrelsen är indelad bl.a. i ett beställarutskott. Enligt landstingsplanen fördelas hela resursramen för primärvård till landstingsstyrelsen Beställarutskottet I reglementet för landstingsstyrelsens beställarutskott framgår ett antal uppgifter inom vårdvalet. Beställarutskottet ska: Bereda förslag till förändringar i regelboken för Vårdval Västernorrland och i andra regelverk som styr en prestationsbaserad ersättning inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Bereda förslag till beslut om viten samt förslag till beslut om att häva avtal som ingåtts inom ramen för Vårdval Västernorrland och eventuella andra vårdval som beslutas under mandatperioden. Initiera regelbundna uppföljningar av åtagande enligt avtal och överenskommelser. Detta gäller såväl landstingets egen hälso- och sjukvård och tandvård som privata vårdgivare inom dessa områden Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden Av reglementet framgår att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden (FPTN) är ansvarig för landstingets primärvård och tandvård i egenskap av vårdgivare. I praktiken innebär det att nämnden har det politiska utföraransvaret för primärvård i egen regi. FPTN tillkom fr.o.m Under 2010 hade landstingsstyrelsen både beställar- och utföraransvaret. Därutöver framgår det att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden fullgör landstingets uppgifter inom folkhälsoområdet, primärvården och vad som i lag sägs om hälsooch sjukvårdsnämnd för den verksamheten med undantag för 7 9 hälso- och sjukvårdslagen. Upplysningsvis kan då nämnas att enligt 5 HSL, som det enligt reglementet förefaller som att FPT-nämnden ansvarar för, så har bl.a. landstinget ansvar att organisera primärvården så att alla bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster (vårdvalssystem) Tjänstemannaorganisation Enheten för vårdval och folkhälsa Tidigare fanns beställarfunktionen för vårdvalet i Landstingsstaben beställning. I och med den senaste organisationsförändringen, i slutet av 2012, ingår beställarfunktionen i hälsooch sjukvårdsavdelningen som i sin tur är en avdelning inom landstingsdirektörens stab. Hälso- och sjukvårdsavdelningens huvuduppdrag är att handlägga strategiska hälso- och sjukvårdsfrågor. Avdelningen består av tre enheter: Folkhälsa och Vårdval, Kvalitets- och patientsäkerhet samt Hälso- och sjukvårdsadministrativ enhet. 11

12 I samband med förändringen i organisationen har inte det tidigare uppdraget till beställarstaben reviderats. Den uppdragsbeskrivning som vi har tagit del av är upprättad inom enheten och är daterad Av den uppdragsbeskrivningen framgår bl.a. att enheten ska: Anpassa, utveckla och justera vårdvalsmodellen. Informera medborgare om listning, primärvårdsuppdraget, öppna jämförelser. Handlägga, godkänna och teckna avtal med LOV enheter, LOU entreprenörer och bedömningstandvård. Lösa avtalstvister, tolkning av lagstiftning i samråd med Landstingsstaben Upphandling. Ansvara för uppföljning och utveckling av listningsmodellen, kapiteringsmodellen och läkemedel (i samverkan med Analysenheten) Ansvara för uppföljning av tecknade avtal/överenskommelser Säkerställa driften av IT-system för säker utbetalning till respektive vårdcentral. Fortlöpande uppföljning och analys av utbetalningsmodell. Årligen utarbeta förslag till beställning utifrån landstingsplan/politisk beställarnämnd/lagar och föreskrifter som resulterar i Regelboken för avtal mellan beställaren och vårdgivaren. Ansvara för kontinuerlig rapportering av resultat till den politiska organisationen. Det har inte framkommit om ovanstående uppdrag har fastställts politiskt eller på tjänstemannanivå. Ytterligare en beskrivning av vad landstingsstaben ansvarar för framgår av dokumentet Beställning/uppföljning av Vårdval Västernorrland, I princip bekräftas ovanstående uppdrag beträffande vårdvalet i den skrivningen exklusive det som handlar om IT-system, utbetalningsmodell och listningsmodell. Utöver ovanstående nämns att beställningsstaben ansvarar för barnhälsovård, mödrahälsovård, bedömningstandvård samt samordning av asylhälsa. Inom vårdvalsenheten finns förutom enhetschefen; vårdutvecklare, hälso- och sjukvårdsplanerare, medicinskt ledningsansvarig läkare, hjälpmedelshandläggare 2 och systemförvaltare 3. En ekonom från ekonomi- och administrativa avdelning arbetar för vårdvalsenheten. För listningsadministration köps dessutom motsvarande en tjänst in. Enheten för vårdval och folkhälsa, har förutom beställarfunktionen inom vårdvalet, ansvar för följande områden: Folkhälsocentrum. Ansvarar för att stimulera och utveckla folkhälsoarbetet i länet. Följer upp och analyserar hälsoutvecklingen, bereder underlag för politiska beslut och beställningar samt utvecklar och stödjer införandet av metoder och program i hälso- och sjukvården. Folkhälsocentrum arbetar på uppdrag av FPTN. Hälsovård för asylsökande. Föräldrabarnhälsovårdsenhet (FBHV). Enheten består av vårdutvecklare för barnhälsovård samt mödrahälsovård, barnhälsovårdsöverläkare, mödrahälsovårdsöverläkare samt 2 Projektanställning till årets slut. 3 Köper 0,25 tjänst för informationsöverföring och vårdplaneringsprocessen. 12

13 vårdutvecklare för FBHV-psykologerna. FBHV har övergripande ansvar för utbildning, vårdutveckling, uppdatering av riktlinjer samt ansvar för uppföljning i form av granskning av verksamheterna utifrån kravspecifikationer och om de erbjuder en likvärdig barnhälsovård och mödrahälsovård. Bedömningstandvård, allmäntandvård barn och ungdom enligt LOV och administration av läkare och sjukgymnaster enligt den nationella taxan. För folkhälsa och vårdval upprättas inte en gemensam verksamhetsplan. För folkhälsocentrum tas en verksamhetsplan fram medan arbetet med vårdvalet styrs dels av regelbokens uppföljningsbilaga, dels av årscykeln som framgår i nedanstående figur. För vårdvalet upprättas en årlig verksamhetsberättelse. Figur 3 Vårdvalets årscykel 2013 i beställarperspektivet Årscykel Vårdval Resultat- Telefonmätning, vårdgarantin till bokslutet Nationell patientenkät Okt Nov Dec Uppföljningar medicinsk kvalitet kompetensutveckling Hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande Effektiv hälso- och sjukvård Jan Feb Förvaltningsberättelse/Bokslut Erfarenhetsåterföring nationell mätning Resultat förs in i Resultattavlan SKLs Telefonmätning Tele Q Delårsrapport 2 Budget 2014 Vårdöverenskommelseravstämning Sept Aug Juli Juni Maj Mars April SKL:s Telefonmätning Tele Q SKL:s mätning Vårdgarantin Slutrapport uppföljning SÄBO Återföring av resultat- Telefonmätning och Vårdgarantin Förslag till ny Regelbok Delårsrapport 1 Revidering av Regelbok Vårdöverenskommelser- checka av Den senaste förändringen av organisationen har inte genomförts i samråd med beställarstaben. För närvarande arbetar enheten i förhållande till landstingsstyrelsen/beställarutskottet med vårdvalet och i förhållande till FPT-nämnden med folkhälsa. En uppfattning som har framkommit i granskningen är att de uppgifter som i dag ingår i enheten för folkhälsa och vårdval inte har ett självklart samband. Det finns en tendens till att vårdvalsdelen blir involverad i frågor som har med verksamhetsstöd att göra. Konsekvensen blir att det tar tid i anspråk som istället borde läggas på vårdvalsuppdraget. Frågor som har med primärvård och vårdcentraler adresseras per definition till vårdvalsfunktionen. Det senare tyder på att det inte finns en tydlig och enhetligt uppfattning inom landstinget vilket uppdrag beställarfunktionen har Primärvården I landstingets organisation, efter de förändringar som gjorts under hösten 2012, utgör primärvården i egen regi ett av fyra verksamhetsområden. Direktören för primärvården är direkt underställd landstingsdirektören och ingår i landstingsdirektörens ledningsgrupp. 13

14 4.2.3 Styrning av egen regi Det har inte framkommit att särskilda ekonomistyrregler har tagits fram för primärvård i egen regi i syfte att säkerställa konkurrensneutralitet. Det har inte heller framkommit att det finns ett internt regelverk eller spelregler för egen regi, t.ex. beträffande hur en hälsocentral som år efter år går med förlust ska hanteras eller om egen regi har ett s.k. sistahandsansvar. För primärvård i egen regi har inte ägardirektiv eller motsvarande fastställts. Inom ramen för vårdvalet finns i landstinget rollerna beställare, utförare och ägare. Landstinget har också ytterst ett ansvar ( sistahandsansvar ) för att alla som bor i landstinget har tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. När det gäller ansvaret som ägare och utförare har dessa roller inte gjorts tydliga. Ägarrollen har överhuvudtaget inte hanterats i styrmodellen. Det har inte heller framkommit att det finns riktlinjer i landstinget för hur likvärdiga villkor (konkurrensneutralitet) ska tillgodoses. 4.3 Bedömning Ett viktigt krav på huvudmannen, då en vårdvalsmodell har införts, är att landstingets organisation för vårdvalet och tillämpningen av vårdvalsmodellen är konkurrensneutral. För att kunna uppnå konkurrensneutralitet är det därför av betydelse att landstinget, så tydligt som det går, särskiljer rollerna som finansiär/beställare av primärvård och som ägare/utförare av primärvård i egen regi. När det gäller det politiska ansvaret för valfrihetsmodellen inom primärvården framgår det inte på ett entydigt sätt vilken nämnd/styrelse som har det ansvaret. Möjligen kan det indirekt utläsas av landstingsstyrelsens reglemente, men tydligast framgår landstingsstyrelsens ansvar i landstingsplanen, med hänvisning till att hela resursramen för primärvården fördelas till styrelsen. Inom landstingsstyrelsen finns ett beställarutskott med ett, i allt väsentligt, beredande uppdrag vad gäller regelbok och ersättningsmodell. Dessutom ansvarar utskottet för att initiera regelbunden uppföljning av vårdvalet. Bedömningen är att landstingsstyrelsens ansvar för primärvården och dess valfrihetsmodell tydligt bör framgå av styrelsens reglemente. För FPTN är det tydligt att de ansvarar för landstingets primärvård i egenskap av vårdgivare. Samtidigt framgår det dock att nämnden fullgör landstingets uppgifter inom bl.a. primärvården med undantag för planeringen av hälso- och sjukvård. I 5 HSL som då täcks in av reglementet framgår ansvar för att organisera ett vårdvalssystem. Sammantaget förefaller detta något motsägelsefullt. Reglementet bör i detta avseende anpassas till de faktiska förhållandet att nämnden är utförare av primärvård. FPTN:s ansvar som driftstyrelse för hälsocentralerna har inte närmare definierats i reglementet eller på annat sätt. En fråga som inte har hanterats överhuvudtaget är ägarperspektivet i förhållande till hälsocentralerna. I och med att landstinget bedriver primärvård i konkurrens aktualiseras ägarperspektivet. Bedömningen är att rollen som ägare bör tydliggöras till innehåll samtidigt som det klargörs vem som ska utöva den. En vanlig lösning är att landstingsstyrelsen förvaltar ägarrollen, t.ex. när det gäller bolag men också för egenregi när den bedrivs i konkurrens. I landstinget har dock landstingsstyrelsen beställarrollen för primärvård, vilket gör att den knappast kan företräda landstingets roll som ägare. 14

15 En samlad bedömning är att det finns en otydlighet vad gäller de olika roller i den politiska organisationen som blivit en konsekvens av att vårdval har införts. För att verksamheten ska kunna skötas på ett ändamålsenligt sätt är det viktigt att dessa roller definieras och tydligt fördelas i den politiska organisationen. I tjänstemannaorganisationen hålls ansvar och roller isär under landstingsdirektören som dock har det övergripande tjänstemannaansvaret för både beställning och utförande i egen regi. Beställarfunktionen är en del av hälso- och sjukvårdsavdelningen som i sin tur är en strategisk stödfunktion för hela hälso- och sjukvården i landstingen. Den organisatoriska enhet som vårdvalet ingår i, folkhälsa och vårdval, har också ansvar för att stödja och följa upp folkhälsa, barn- och mödrahälsovård, m.m. Enhetens roll och uppdrag medför i praktiken en viss undanträngning av de uppgifter som rör beställaruppdraget inom vårdvalet. Det finns också en risk att beställarfunktionen ses som en stödfunktion till primärvården. Det är svårt att se att det finns några verksamhetsmässiga motiv eller samordningsvinster relaterade till att samordna t.ex. folkhälsouppdraget med beställaruppdraget. När det gäller FBHV så kan det finnas en koppling mellan uppföljning av vårdvalet och FBHV:s uppföljning inom sitt ansvarsområde. Samtidigt är det tveksamt att organisera verksamhet som bl.a. utformar riktlinjer tillsammans med verksamhet som utvecklar och förvaltar vårdavtal. Det kanske mest tveksamma inslaget i nuvarande organisation är att beställarfunktionen ingår i en enhet som både har en beställar- och utförroll i förhållande till FPTN. Bedömningen är att det varken är ändamålsenligt eller stödjer uppgiften att förhålla sig konkurrensneutralt. Det har inte framkommit att det finns en formellt fastställd uppdragsbeskrivning för uppdraget att utveckla och förvalta vårdvalet. Det finns en internt upprättad uppdragsbeskrivning från I praktiken har beställarfunktionen arbetat utifrån uppgiften att förvalta och utveckla vårdvalsmodellen. I huvudsak har det inneburit att årligen bereda förslag till regelbok (beställning) och ersättningsmodell, kontinuerlig uppföljning av träffade överenskommelser/avtal och kontinuerlig rapportering av resultat från uppföljningen till den politiska organisationen och till utförarna. Slutsatsen är dock att en uppdragsbeskrivning måste tas fram som gör det tydligt vilket uppdrag som vårdvalets beställarfunktion på tjänstemannanivå ska ha. För att tydliggöra hur ansvaret för uppdraget ska genomföras i operativa termer bör en årlig verksamhetsplan fastställas för vårdvalets beställaransvar. Den löpande uppföljning och kontroll som årligen görs av vårdvalets genomförande bör bl.a. baseras på en riskanalys. Det har varken innan eller efter införandet gjorts någon riskbedömning av vårdvalsmodellen. En stark rekommendation är dock att riskbedömningar bör integreras i den för vårdvalet tillämpade planeringsprocessen. Riskbedömningen bör göras utifrån bl.a. styr-, uppföljnings-, och kontrollperspektiv med syfte att säkerställa en ändamålsenlig verksamhet, d.v.s. identifiering och hantering av risker som kan hindra måluppfyllelsen. Ett konstaterande är att beställar- och utföraransvaret inte organisatoriskt hålls isär på ett tydligt sätt i tjänstemannaorganisationen. Samtidigt är det politiska ansvaret för de olika roller som blir en konsekvens av vårdval införts, otydligt definierade. Det gäller både beställar- och utföraransvaret men även ägar- och sistahandsansvar. En tveksamhet fram- 15

16 kommer om landstinget i tillräcklig utsträckning har prioriterat frågan om att utforma en ändamålsenlig och effektiv styrning samt organisation för att förvalta hälsovalet. Roller och befogenheter framstår inte som tydligt definierade. Det har inte framkommit att det finns särskilda ekonomistyrregler för primärvården i egenregi. I praktiken innebär det en risk för konkurrenssnedvridning om t.ex. underskott i egen regi direktavskrivs. Bedömningen är att det måste finnas likvärdiga eller konkurrensneutrala villkor som tar hänsyn till att primärvård är en konkurrensutsatt verksamhet. En sammanfattande bedömning är att det i princip inte finns, ett i landstingets perspektiv, ändamålsenligt regelverk för vårdval Västernorrland. I allt väsentligt saknas riktlinjer för att hantera landstingets roller som huvudman, ägare och utförare av vårdvalstjänster. Detsamma gäller beträffande riktlinjer för hur likvärdiga villkor inom ramen för vårdvalet ska kunna upprätthållas. 5 Vårdval Regelbok 5.1 Utgångspunkt För att kvalificera sig som vårdgivare inom Vårdval Västernorrland krävs att en komplett ansökan lämnas in som uppfyller de krav vilka ställs i Regelboken för godkännande inklusive bilagor. Landstingsfullmäktige beslutade om regelboken för godkännande 2013 den 20 juni Till regelboken finns fem bilagor: 1. Uppföljning. 2. IT. 3. Ersättning. 4. Avtal. 5. Ansökan. I detta avsnitt görs en kortfattad beskrivning av uppdrag och av väsentliga förutsättningar i Vårdval Västernorrland. Utgångspunkten utgörs av Regelbok för godkännande Fritt val av vårdcentral Listningssystem Folkbokförda i länet kan fritt välja att lista sig på vårdcentral i offentlig eller privat regi. Det är också möjligt att avstå från att välja. Vid ickevalsalternativet gäller listning till närmaste vårdcentral, enligt geografiska närhetsprincipen, oberoende av vårdgivare. Fritt val av vårdcentral innebär ingen begränsning till hur ofta aktiva val får göras. Vårdcentralen har en skyldighet att ta emot länsinvånare som väljer att lista sig vid vårdcentralen Listningskansliet är ansvarig för listningssystemet samt kontroll av listning för att säkerställa att ersättning följer invånarens val av vårdcentral 16

17 5.3 Uppdraget Basuppdrag Vårdvaluppdraget innehåller: Familjeläkarmottagning Distriktssköterskeverksamhet Barnhälsovård Mödrahälsovård Arbetsterapeutverksamhet Sjukgymnastverksamhet Psykosociala insatser Hemsjukvård Avancerad sjukvård i hemmet Vårdgivarna ansvarar även för läkarresurserna vid kommunernas särskilda boenden Uppdrag Under rubriken uppdrag beskrivs vad uppdraget omfattar och krav på vad som ska känneteckna genomförandet. Exempel på vad som framgår är krav på tillgänglighet och att vårdgarantins krav på kontakt samma dag ska gälla, samt att den som har behov av att träffa läkare ska få göra det inom sju dagar. Vidare beskrivs under uppdraget vilka krav som ställs på genomförandet av de olika deluppdrag som ingår. Dessutom redovisa vilka särskilda uppdrag som finns. En iakttagelse är att dessa uppdrag egentligen inte ingår i vårdvalet utan direktbeställs av beställarfunktion från landstingets primärvård. 5.4 Allmänna villkor I de allmänna villkoren har landstinget skrivet in att vårdgivaren förbinder sig att bedriva vård i enlighet med gällande konventioner, lagstiftning, författningar och Socialstyrelsens allmänna råd. Riktlinjer och föreskrifter som utfärdats av statliga och kommunala myndigheter ska även följas av vårdgivaren; att vårdgivaren har ansvaret för att känna till de lagar, förordningar och föreskrifter som gäller för att bedriva hälso- och sjukvård. Vidare framgår villkor avseende t.ex. : patientjournal, utbildning samt forskning och utveckling, medicinsk service, läkemedel, hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial, personal, kompetens, hyresavtal, samverkan och samråd, information och marknadsföring, patientnämnd, patientsäkerhet, miljö m.m. Sammantaget hanterar de allmänna villkoren ett brett spektrum av förbehåll. Det som dock saknas är en allmän skrivning om att vårdgivaren ska känna till och följa landstingets styrdokument som är relevanta för primärvården. 5.5 Medicinsk service. Vårdcentralen ansvarar för att nödvändiga laboratorie-, kliniskt fysiologiska och radiologiska analyser och undersökningar utförs. Vårdgivaren rekommenderas att anlita lands- 17

18 tingets medicinska service. Om vårdgivaren väljer att anlita annan leverantör av medicinsk service och utrustning ska anlitad leverantör vara ackrediterad av SWEDAC eller motsvarande kvalitetssäkring, motsvara landstingets krav på kompetens, avvikelsehantering, tekniskt underhåll, IT-säkerhet, patientsäkerhet samt återkommande kompetensutveckling. Kravet på sammanhållen journalföring innebär att medicinska resultat ska kunna publiceras med referensvärden på en gemensam laboratorielista. Eftersom det ännu inte är möjligt att hantera andra leverantörer i landstingets journalsystem så går det f.n. inte att anlita externa leverantörer av medicinsk service. 5.6 Kvalitetskrav I regelboken framgår krav på kvalitet och kvalitetsstyrning under olika avsnitt. I avsnittet om förutsättningar för godkännande av vårdgivare framgår att Vårdval Västernorrland innebär att primärvård utförs av godkända vårdgivare, såväl offentliga som privata, utifrån ersättning som landstinget beslutar. Godkännandet av vårdgivaren ger en grundläggande kvalitetssäkring och likvärdiga konkurrensvillkor. I vårdgivarens ansökan ska bifogas en redogörelse för hur vårdgivarens kvalitetsledningssystem ska utformas och hur vårdgivaren ska uppfylla den lagstiftning som finns rörande detta. Denna redogörelse ska innehålla en beskrivning av hur det systematiska arbetet ska se ut rörande: Kvalitetskontroll- beskrivning av vårdgivarens avvikelsehanteringssystem som säkerställer att negativa händelser och tillbud inte återupprepas Kvalitetsstyrning - beskrivning av hur vårdgivarens utformning av dokumenterade rutiner som medför att rätt personal utför rätt arbete i rätt tid Kvalitetssäkring - en beskrivning av mätbara mål som vårdgivaren ska följa Kvalitetsutveckling en beskrivning av hur vårdgivaren avser att utvärdera och analysera verksamhetens resultat för att med denna kunskap kunna vidta åtgärder till att förbättra vården Vidare framgår det av regelboken att vårdgivaren ska bedriva ett fortlöpande, systematiskt och dokumenterat arbete med kvalitets- och verksamhetsutveckling så att hälso- och sjukvårdslagens krav på god kvalitet i hälso- och sjukvård tillgodoses. Deltagande i den nationella patientenkäten är obligatoriskt. Vårdgivaren ska inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enligt med Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9. Av de allmänna villkoren framgår också särskilda kompetenskrav. I kravet ingår att mer än hälften av de verksamma läkarna ska vara specialister i allmänmedicin med reell kompetens och dokumenterad erfarenhet av hela det uppdrag som ingår i tjänsten. Mer än hälften av de verksamma sjuksköterskorna ska ha distriktssköterskekompetens. Dessutom ska det finnas sjuksköterska med diabetessköterskekompetens och personal med psykologisk och psykosocial kompetens som har minst grundläggande utbildning i psykoterapi. Fotterapeut 18

19 ska ha kompetens i medicinsk fotsjukvård. Läkare på BVC ska ha specialistkompetens i allmänmedicin eller pediatrik. I ersättningsmodellen kan målbaserad ersättning utgå för i ersättningsbilagan specificerade kvalitetsindikatorer. Vårdvalets uppföljningsmodell för kvalité och god vård bygger på kriterierna i Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården (SOSFS: 2011:9) samt avtalets innehåll för vårdval. Uppföljning sker inom följande områden: hälso- och sjukvård i rimlig tid. patientfokuserad hälso- och sjukvård. kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. säker hälso- och sjukvård. effektiv hälso- och sjukvård. jämlik hälso- och sjukvård. hälsoinriktad vård. ekonomisk ersättning. uppdrag/åtagande Bedömning En samlad bedömning är att den vårdvalsmodell som landstinget utformat i många stycken har gemensamma drag och krav som överensstämmer med hur ett flertal landsting valt att utforma sina vårdvalsmodeller. Den regelbok (förfrågningsunderlag) som fastställts innebär att primärvårdens uppdrag i väsentlig grad har tydliggjorts, i förhållande till situationen innan vårdvalet. Trots detta kan konstateras att uppdraget är brett och att de uppgifter som primärvården har att hantera är omfattande och att det inte finns riktlinjer för genomförande av uppdraget i sin helhet. De kvalitetskrav som ställs på tjänstens utförande har inte samlats under en huvudrubrik i regelboken utan olika kvalitetskrav framgår på skilda håll i dokumentet. Det är en fördel om de krav som ställs beträffande kvalitet finns redovisat samlat under en huvudrubrik i regelboken. Ibland uttrycks också kraven på kvalitet på ett övergripande sätt. Konsekvensen av övergripande beskrivningar av landstingets kvalitetskrav är att det blir otydligt vilka faktiska krav som beställaren ställer. Det i sin tur kan utgöra en risk för att viktiga kvalitetskrav inte får en tillräckligt styrande effekt. När olika kvalitetskrav ställs på tjänstens utförande är det samtidigt viktigt att i regelboken klargöra hur det ska följas upp. De skrivningar som finns i regelboken om att landstinget har en skyldighet att fortlöpande inspektera vårdgivarens verksamhet och att det innebär verksamhetsrevisioner, medicinsk revision och revision av vårdgivarens ledningssystem, ger ingen tydlig anvisning om vilken faktiskt uppföljning som kommer att göras. För att styrningen och uppföljningen ska ha förutsättningar att kunna bli effektiva och trovärdiga är det viktigt att det finns både systemmässiga och personella förutsättningar att följa upp i enlighet med den definierade modellen. Det är också viktigt att de resultat som framkommer genom uppföljningen på ett både överskådligt och lättillgängligt sätt kan göras tillgängliga för medborgarna. Denna information är viktig för att underlätta för medborgarna att göra medvetna val. På landstingets hemsida under Vårdval Västernorrland 19

20 finns för närvarande ingen sådan samlad presentation av vad som framkommit i uppföljningen av vård- och hälsocentralerna. En faktor som kan vara begränsande för etablering av nya vårdcentraler är att primärvårdsuppdraget är brett, samtidigt som en stor del av ersättningen är fast d.v.s. relaterade till antal listade. Etablerandet av en ny vårdenhet är förenat med relativt stora investeringskostnader, vilket leder till att verksamheten får höga driftkostnader direkt från start och är därför beroende av att kunna uppnå en tillräcklig intäktsnivå tidigt. Särskilt känsligt blir det om kapitering utgör en stor del av ersättningen och att den rörliga besöksersättningen samtidigt är relativt låg. Med hänvisning till ovanstående förutsättningar kan det finnas hinder i modellen som motverkar viljan att etablera sig inom ramen för vårdvalsmodellen. 5.7 Vårdvalets ersättningsmodell Utgångspunkt Vårdgivaren svarar för all vårdkonsumtion på primärvårdsnivå enligt grunduppdraget. I vårdgivarens kostnadsansvar ingår den egna verksamheten vid vårdcentralen, läkemedel som förskrivs och medicinsk service. Dessutom har vårdcentralerna kostnadsansvar bl.a. för listade personers besök vid andra enheter inom vårdvalet. För genomförandet av detta ansvar utgår ersättning enligt den av landstingsfullmäktige fastställda ersättningsmodellen. Ersättningsnivån i modellen omprövas årligen då fullmäktige hanterar budgeten. Inför 2013 beslutades om en ny ersättningsmodell. Syftet med modellen är att ge incitament för att skapa en jämlik vård i länet. År 2013 är ett övergångsår när det gäller införandet av ACG 4. Fr.o.m kommer ACG att tillämpas fullt ut Ersättningsmodellens utformning De olika komponenter som ingår i ersättningsmodellen framgår i nedanstående figur. Tabell 1 - Ersättningsmodell i Vårdval Västernorrland, 2013 För 2013 har fullmäktige fastställt en ekonomisk ram för primärvården på mnkr. Av detta används 62 procent till generell ersättning och 38 procent till särskild ersättning. 4 Adjusted Clinical Groups 20

21 Generell ersättning Tabell 2 - Modell för generell ersättning Vårdpeng Vårdpengen består dels av grundersättning för samtliga listade samt av tre målgruppsrelaterade grundersättningar, dels av ersättning för vårdtyngd (ACG) och för socioekonomiskt (CNI 5 ) betingad ohälsa. ACG mäter den sammanvägda vårdtyngden utifrån de listades diagnoser som sätts i primärvården och i sjukhusvården. Diagnoserna värderas med hjälp av fem faktorer; varaktighet, svårighetsgrad, diagnossäkerhet, sjukdomsorsak, specialistvård och i viss mån ålder och kön. Systemet kräver noggrann diagnossättning. CNI mäter socioekonomiska faktorer som förutser sjukvårdsbehov och behov av förebyggande hälso- och sjukvårdsinsatser. Delmodellen tar hänsyn till sju olika faktorer bl.a; ensamboende äldre än 64 år, födda utanför EU, arbetslösa, ensamstående föräldrar, individer som flyttat sista året, lågutbildade och barn under fem år. Vårdpengen 610,5 mkr delas upp i en grundersättning 61,0 mkr och en ersättning för ACG och CNI på 549,5 mkr. Prestationsbaserad ersättning Den prestationsbaserade delen av ersättningen består av två komponenter; besöksersättning och folkhälsa. En enhetlig besöksersättning på 172 skr (inklusive patientavgift) utgår per besök hos yrkeskategorier med behandlingsansvar. Hemsjukvårdsbesök av läkare har en högre ersättning, 410 skr per besök. Det finns också en s.k. otrohetsersättning för besök på vårdcentral inom länet där patient inte är listad vilket innebär att vårdcentralen, som utför besöket, får en ersättning från den vårdcentral som den listade tillhör. Ersättningen för folkhälsa utgår från levnadsvanor där Identifikation, Åtgärd och Resultat registreras. Områden som ger ersättning 2013 är tobak, alkohol, fysisk aktivitet samt övervikt/fetma. I 2013 års ersättning ingår också hälsoundersökning för och 60-åringar samt hälsosamtal för 75-åringar. 5 Care Need Index 21

22 Den prestationsbaserade besöksersättningen utgör totalt ca 113,3 mkr och ersättningen för folkhälsa ca 24 mnkr. Målbaserad ersättning Den målbaserade ersättningen består av två kvalitetsindikatorer; kontinuitet (50 procent) och undvikbar slutenvård (50 procent). Indikatorerna är indelade i två målnivåer. Totalt kan 15,2 mkr utgå i målbaserad ersättning Särskild ersättning Den särskilda ersättningen delas upp i uppdragsbaserad och övrig ersättning. Särskilda uppdrag är; sjukvårdsrådgivning, ungdomsmottagning, vårdplaneringssköterska samt psykologmottagning för föräldra- och barnhälsovård. Samtliga dessa uppdrag utförs av den egna primärvården efter överenskommelse med beställaren. Den sammanlagda ersättningen för dessa uppdrag 2013 är 37 mnkr. Övriga ersättningar avser: läkemedel, hjälpmedel, glesbygdsstöd, AT/ST kostnader samt övergripande tjänster i form av BVH, MHV, FBHV-psykolog och asylhälsovården. Läkemedel Vårdcentralerna ansvarar för sina listade patienters kostnader för allmänläkemedel oavsett vem som förskrivit läkemedlen. Ersättningsmodellen för läkemedel inom primärvården i Landstinget Västernorrland fördelar resurser till allmänläkemedel, samt ApoDos-tjänsten. Ersättningen för läkemedel innehåller i huvudsak två delar. Dessa är allmänläkemedel och ApoDos-tjänsten. Ersättningens storlek för var och en av dessa baserar sig på historisk förbrukning. Fördelningen sker i huvudsak utifrån listade efter ålderskategori och kön. Budgeten för allmänläkemedel och ApoDos 2013 är 262,3 miljoner kronor varav 39,3 miljoner avser listade personer med diabetes. Vårdcentralen ansvarar för 50 % av sina ekonomiska över- och underskott för allmänläkemedel. Det finns också en kvalitetsersättning relaterad till läkemedelskommitténs kvalitetsindikatorer. Glesbygdsstöd Ersättningsmodellens glesbygdsstöd baseras på vårdcentralens avstånd till närmaste sjukhus eller närsjukvårdscentrum. Modellen utgår från tre avståndsgrupper; km, km samt 61 km och längre. För varje grupp finns en uppräkningsfaktor. Totalt fördelas 32,5 mnkr enligt modellen. Det finns också en filialersättning som kan utgå efter ansökan för vårdcentral och distriktsköterskemottagning. 22