Aspekter på vårdvalet. Förstudie. Förstudierapport. På uppdrag av revisorerna i Landstinget

Transkript

1 Aspekter på vårdvalet Förstudie Förstudierapport På uppdrag av revisorerna i Landstinget Dalarna

2 Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING INLEDNING BAKGRUND SYFTE REVISIONSKRITERIER METOD VÅRDVAL I SVERIGES LANDSTING ÖVERGRIPANDE VÅRDVAL EN ÖVERSIKT KOMMENTAR HÄLSOVAL DALARNA BEREDNING AV OCH BESLUT OM INFÖRANDET AV HÄLSOVAL DALARNA MÅL OCH AMBITIONER MED INFÖRANDET INFORMATION TILL MEDBORGARNA ANSVARSFÖRDELNING OCH ORGANISATION BEDÖMNING HÄLSOVAL FÖRFRÅGNINGSUNDERLAG UTGÅNGSPUNKT UPPDRAG ERSÄTTNING FÖR GRUNDUPPDRAGET UPPFÖLJNING UPPFÖLJNING ENLIGT FÖRFRÅGNINGSUNDERLAGET ANNAN UPPFÖLJNING ÅTERRAPPORTERING ÖVERGRIPANDE OM EFFEKTERNA AV HÄLSOVALET HITTILLS MÅNGFALD OCH VALFRIHET TILLGÄNGLIGHET PRIMÄRVÅRDENS KVALITET EKONOMI BEDÖMNING SVAR PÅ FÖRSTUDIENS FRÅGESTÄLLNINGAR

3 1 Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en förstudie av Hälsoval Dalarna med syfte att ur ett revisionellt perspektiv belysa effekterna av landstingets införande av hälsoval samt ge underlag för bedömning av behovet av fördjupade granskningar. En övergripande bedömning är att hälsovalet ännu inte har haft några mer avgörande effekter på primärvården. Genom införandet av hälsovalet är primärvården i Dalarna konkurrensutsatt. Det har tillkommit tre nya privata hälsocentraler vilket kan sägas ha ökat utbudet och bidragit till att öka mångfalden/valfriheten. Merparten av hälsocentralerna har vidtagit åtgärder för att förbättra tillgängligheten. För närvarande finns inga tydliga indikationer om hur kvaliteten inom och förtroendet för primärvården har påverkats. När det gäller ekonomi och kostnadskontroll kan konstateras att beställaren hade ett positivt resultat 2010 och att utfallet hittills tyder på motsvarande för Däremot har den egna regin redovisat ett stort underskott 2010 och kommer att redovisa underskott Eftersom den egna regin även fortsättningsvis kan komma att minska vad gäller antalet listade så är det en fortsatt stor utmaning, för egen regi att vidta kontinuerliga anpassningsåtgärder för att hålla ekonomin i balans. Utformningen av vårdvalsmodellen och av ersättningsmodellen ger en grundförutsättning att uppnå eftersträvade effekter. Mjöligheten att stimulera konkurrensen begränsas dock av att hälsovalsuppdraget är brett med en i huvudsak fast ersättning och en listningsprincip som är till fördel för hälsocentraler som etablerades innan hälsovalet infördes. Inom glesare befolkade delar av Dalarna finns det en risk att utformningen av förutsättningarna för hälsovalsmodellen överhuvudtaget inte stimulerar vårdgivare till att vilja etablera sig. Det finns till och med en risk för att de nuvarande förutsättningarna kan försvåra möjlighet att driva en ekonomiskt hållbar verksamhet över tid i glesbygd. Det saknas t.ex. ett generellt glesbygdsstöd i ersättningsmodellen. Ett viktigt område för att säkerställa en ändamålsenlig verksamhet utgörs av uppföljningen av hälsovalsmodellen. En fortsatt utveckling krävs då för att identifiera relevanta uppföljningsindikatorer för viktiga målområden och hur uppföljningen på ett överskådligt sätt kan återföras och presenteras för olika intressenter. Hälsovalskansliets initiativ att följa upp kraven i förfrågningsunderlaget genom en enkät och platsbesök är en odelat positiv åtgärd. För framtiden är det viktigt att genomföra medicinska revisioner och revisioner av ledningssystem. När det gäller frågan om konkurrensneutralitet kan det konstateras att det är en brist att det inte finns ekonomistyrregler för primärvård i egen regis om tar hänsyn till att verksamheten är konkurrensutsatt. Hanteringen av egen regis underskott bedöms som inte helt konkurrensneutralt. Både styrningen och konkurrensneutraliteten kan förstärkas om beställaroch utförarorganisationen tydligare hålls isär i den övergripande tjänstemannaorganisationen. Det är också viktigt att roller och ansvar tydligt definieras. Ägarperspektivet på primärvården i egen regi bör också hanteras. 3

4 För att stärka beredskapen att hantera olika situationer som kan inträffa inom ramen för hälsovalet så bör systematiska riskbedömningar göras av hälsovalsmodellen. Krav som har med utförandet av uppdraget att göra har inte beskrivits på ett samlat och tydligt sätt. I flera fall framgår inte hur kraven ska följas upp. Medborgarna har inte tillgång till en lättillgänglig information som stöd för att göra ett väl övervägt val av hälsocentral. Lanstinget Dalarna har t.ex. ingen egen sammanställd information till medborgarna vare sig på hemsidan eller i tryckt form som ger relevant information för jämförelse av vårdenheterna. En samlad bedömning är att den införda hälsovalsmodellen har skapt grundförutsättningar för en ändamålsenlig skötsel av primärvården inom hälsovalet. Genom den årliga beredningen av förfrågningsunderlaget och av ersättningsmodellen finns dessutom goda förutsättningar att fortlöpande utveckla och förbättra hälsovalsmodellen. Slutsatsen i denna förstudie utifrån vad som har framkommit är att det inte på kort sikt finns starka motiv till att göra en fördjupad granskning. Ett område som det råder viss oklarhet kring och där en fördjupad granskning skulle kunna övervägas gäller tillhandahållandet av primärvårdsjourer. Detsamma gäller frågan om styrningen av primärvård i egen regi. I övrigt föreslås att revisorerna inom ramen för den grundläggande granskningen i första hand följer upp de rekommendationer som lämnats i denna förstudie. Förslag Mot bakgrund av det som framkommit i denna förstudie lämnas följande förslag: Överväg om ansvaret för beställar- och utförarrollen kan göras tydligare i tjänstemannaorganisationen. Pröva även frågan om primärvården i egen regi ska organiseras som ett eget verksamhetsområde. Överväg om beställarfunktionen i form av hälsovalskansliet har tillräckliga resurser för en effektiv avtalsförvaltning och utveckling av hälsovalsmodellen. Gör riskbedömningar av hälsovalet utifrån ett kvalitets- och ekonomiperspektiv. Säkerställ att medicinsk revision genomförs och att ställda krav i förfrågningsunderlaget kontinuerligt följs upp Ta fram, utifrån en riskanalys, en intern kontrollplan för ersättningsprocessen. Utveckla kvalitetsersättningen så att den ger tydligare drivkrafter till måluppfyllelse. Utveckla återrapporteringen av hälsovalet vid delårsrapportering så att det även omfattar utfall inom viktiga målområden. Överväg att införa en särskild glesbygdsersättning. Säkerställ att medborgarna får tillgång till information som underlättar väl övervägda val. Ta fram en handlingsplan för hantera situationen om nedläggning av en hälsocentral aktualiseras. 4

5 2 Inledning 2.1 Bakgrund Enligt riksdagsbeslut ska alla landsting/regioner sedan 1 januari 2010 ha infört valfrihetssystem i primärvården. Vårdvalssystemen ska följa Lagen om valfrihetssystem (LOV) och kan ses som ett alternativ till lagen om offentlig upphandling, LOU. Vid upphandlingar enligt LOV är priset fastställt på förhand och utförare konkurrerar med sin kvalitet. I Landstinget Dalarna fattade landstingsfullmäktige 2009 beslut om införandet av vårdval, benämnt hälsoval, genom att fastställa ett förfrågningsunderlag. Detta har därefter reviderats under hösten I förfrågningsunderlaget preciseras bl.a. uppdraget, grunderna för ersättning (en kombination av kapitering, uppnådd täckningsgrad, kvalitetsmått och besöksersättning) och övriga villkor. Ur ett medborgarperspektiv innebär hälsovalsreformen att medborgarna har rätt att fritt lista sig vid önskad vårdcentral i länet. Hittills har cirka 34 procent av Dalarnas invånare aktivt valt vårdcentral sedan starten med Hälsoval Dalarna våren Av dessa aktivt listade har cirka 25 procent valt de tre privata vårdcentralerna som finns i länet. Totalt har ca 8,5 % av Dalarnas invånare aktivt valt en privat vårdcentral. Revisorerna har i sin granskningsplan för år 2011 beslutat att ska man genomföra en förstudie utifrån ett antal aspekter på vårdvalsmodellen. 2.2 Syfte Syftet med förstudien har varit att ur ett revisionellt perspektiv belysa effekterna av landstingets införande av hälsoval samt ge underlag för bedömning av behovet av fördjupade granskningar. Revisorerna har med utgångspunkt från syftet definierat att förstudien bör omfatta nedanstående delar: Översiktlig analys av vårdvalets införande och dess effekter i Dalarna utifrån lagstiftarens intentioner och landstingsfullmäktiges beslut. Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt bl.a. följande frågeställningar: Leder omfattningen av vårdvalsuppdraget och den valda ersättningsmodellen till eftersträvade effekter? Säkerställer vårdvalsuppdragets konstruktion en ändamålsenlig vård i glesbefolkade delar av länet? Finns handlingsplaner, strategier etc. för hantering av situationer där t.ex. vårdsvalsersättningen inte medger (t.ex. för få listade patienter) verksamhet inom ramen för uppställda villkor eller vid t.ex. en hastig nedläggning av en vårdcentral? 5

6 Finns en ändamålsenlig beredskap i form av organisation, rutiner etc. för hantering av frågor som inte reglerats i vårdvalsuppdraget? Konsekvenser och hantering av förekommande överkostnader i den landstingsdrivna primärvården (konkurrensneutraliteten)? Tillhandahållande och hantering av primärvårdsjour i olika delar i länet? Hantering och fördelning av läkemedelskostnader? Hantering av filialbegreppet? Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå förstudiens syfte. Ernst & Young har föreslagit att följande frågeställningar även beaktas i förstudien: Genomförs uppföljningen i enlighet med förfrågningsunderlaget? Har medborgarna tillgång till relevant och lättillgänglig information för valet av vårdgivare? Har landstinget utformat en konkurrensneutral organisation inom ramen för vårdvalsmodellen? Underlättar listningsmodellen etablering av nya vårdenheter? Finns det förutsättningar att utöva en tillräcklig intern kontroll av vårdvalet? 2.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i förstudien för analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna kan hämtas ifrån lagar och förarbeten eller interna regelverk, policies och fullmäktigebeslut. Kriterier kan också ha sin grund i jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Kommunallagen. Lag om valfrihetssystem (LOV). Landstingsfullmäktiges beslut om införande av hälsoval. Förfrågningsunderlag, Hälsoval Dalarna. Landstings- och Finansplan Metod Förstudien har genomförts som en dokument och intervjustudie Intervjuer Intervjuer har genomförts med: Landstingsstyrelsens ordförande 6

7 Biträdande landstingsdirektör Ekonomidirektör Controller Hälsokanslichef Systemförvaltare Hälso- och sjukvårdsdirektör Verksamhetschefer för två vårdcentraler i egen regi Verksamhetschefer för två vårdcentraler i privat regi Dokument Exempel på dokument som har granskats: Landstingsplan. Underlag för beslut om införande av Hälsoval Dalarna. Projektplan för införandet av Hälsoval. Förfrågningsunderlag 2011, Hälsoval. Statistik om hälsoval (landstingets egen och nationell). Genomförda uppföljningar av hälsovalet. Uppföljning av ekonomi. 7

8 3 Vårdval i Sveriges landsting 3.1 Övergripande Riksdagen antog den 25 februari 2009 propositionen Vårdval i primärvården. Förändringen av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebar att från den 1 januari 2010 skulle landstingen 1 ha organiserat primärvården så att medborgarna kunde välja vårdgivare eller utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta ska ske genom att landstingen inför ett vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:963) om valfrihetssystem, LOV. Vårvalssystemet ska utformas så att alla utförare behandlas lika. Vårdgivare, som uppfyller de krav som landstingen ställer, har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Invånarnas val får inte begränsas till ett viss geografiskt område (inom landstinget) och ersättningen ska följa den enskildes val av utförare. Den upphandlande myndigheten ska löpande annonsera upphandlingen på Kammarkollegiets webbplats för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Det övergripande syftet med reformen är att stärka patienternas valfrihet, stimulera mångfald och flytta makten från landstinget till patienterna. 3.2 Vårdval En översikt Landstinget Dalarna införde hälsovalet formellt fr.o.m. januari Den aktiva listningen enligt Hälsovalet kom i gång fr.o.m. maj När det gäller mål för och utformningen av vårdvalsmodell finns det likheter men också vissa skillnader mellan landstingen. Det finns en stor överensstämmelse mellan landstingen vad gäller grund- eller basåtagandet i primärvården. Socialstyrelsen har identifierat fem verksamhetsområden där landstingens vårdvalssystem skiljer sig åt nämligen; barnhälsovård (BVH), mödrahälsovård (MHV), rehabilitering, hemsjukvård och medicinsk fotvård. Det är fem landsting som har låtit sina vårdvalsystem omfatta samtliga fem verksamhetsområden. Landstinget Dalarnas hälsoval omfattar fyra verksamhetsområden. Det landsting som starkast skiljer ut sig ifrån övriga är Stockholms läns landsting (SLL). Skillnaden gäller både ersättningssystemet och bredden på uppdraget. SLL har valt ett smalt uppdrag för husläkarverksamheten samtidigt som ersättningen i huvudsak (60 procent) utgörs av en rörlig besöksersättning differentierad mellan olika personalkategorier. Nedanstående tabell är hämtad från Uppföljning av vårdval i primärvården - Landstingens vårdvalssystem och erfarenheter Delrapport 2 (Konkurrensverket, maj 2010). 1 Med landsting menas landsting, regioner och Gotlands kommun. 8

9 Figur 1 Verksamheter som ingår i landstingens vårdvalsmodeller BVC MHV Rehab Hemsjukvård Medicinsk fotvård Halland Ja Nej Ja Ja Ja Västmanland Ja Ja Ja Ja Ja Stockholm Ja Ja Nej Ja Ja Gotland Ja Nej Ja Ja Nej Kronoberg Ja Nej Ja Ja Nej Region Skåne Nej Nej Ja Nej Nej Uppsala Nej Nej Ja Nej Nej Östergötland Ja Nej Ja Ja Ja VG regionen Ja Nej Nej Ja Ja Sörmland Ja Nej Ja Nej Nej Jönköping Nej Nej Ja Ja Ja Kalmar Nej Nej Ja Ja Nej Blekinge Ja Nej Ja Nej Nej Värmland Ja Ja Ja Ja Ja Örebro Ja Ja Ja Ja Nej Dalarna Ja Ja Ja Nej Ja Gävleborg Nej Nej Ja Nej Ja Västernorrland Ja Ja Ja Ja Ja Jämtland Ja Ja Ja Nej Ja Västerbotten Ja Ja Ja Ja Ja Norrbotten Ja Ja Ja Ja Ja En annan skillnad mellan huvudmännen är synen på primärvårdens roll i vårdvalet. Vårdval Halland beskrivs som en närsjukvårdsreform medan SLL och Landstinget Västmanland fokuserar på husläkar- respektive familjeläkarverksamheten. Landstinget Halland har t.ex. målet att 80 procent av alla öppenvårdsbesök ska ske i närsjukvården, vilket också har påverkat ersättningssystemets utformning. I någon mening förefaller vårdvalssystemet som det först utformades i Landstinget Halland ha varit förebild för merparten av de landsting som därefter har utformat sina vårdvalssystem. Det förekommer skillnader mellan landstingen i hur de har utformat ersättningsmodellerna inom ram för sina respektive vårdval. Nedan framgår vilka komponenter som ingick i början av år 2010 i landstingens ersättningsmodeller: Figur 2 - Ersättningsmodeller inom landstingens vårdval Besöksersättning (listade) Målrelaterad ersättning Kapitationsersättning Glesbygdsersättning Socioekonomi Ålder ACG Täckningsgrad Övriga mål x x x Halland x x Västmanland x x x Stockholm x x x Gotland x x x x Kronoberg x x x x Region Skåne x x x x x Uppsala x x x x Östergötland x x x x x x VG regionen x x x x x x Sörmland x x x x x x Jönköping x x x x x x Kalmar x x x x x Blekinge x x x Värmland x x x x x x Örebro x x x x x Dalarna x x x x x x Gävleborg x x x x x x Västernorrland x x x x x Jämtland x x x x x Västerbotten x x x x x Norrbotten x x x x 9

10 I nedanstående diagram framgår hur antalet vårdmottagningar inom primärvården förändrades med anledning av vårdvalet Figur 3 Jämförelse antal vårdmottagningar före och efter införandet av vårdval Vårmottagningar före vårdval Vårdmottagningar i aug 2010 Källa: Uppföljning av vårdval i primärvården - Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar Slutrapport (Konkurrensverket, november 2010) Totalt har 233 (23 %) mottagningar tillkommit i Sverige. Det är främst i regionerna, SLL och i Landstingen i Jönköpings och Värmlands län som det skett en relativt stor ökning av antalet mottagningar relativt situationen före vårdvalet. I nästan samtliga landsting har det netto tillkommit mottagningar efter vårdvalets införande. Bara i ett landsting (Jämtland) var det färre vårdmottagningar i augusti 2010 än före vårdvalets införande. I Landstinget Dalarna har Hälsovalet hittills inneburit att tre privata hälsocentraler har tillkommit. 3.3 Kommentar Införandet av hälsoval utgör en potentiell möjlighet till strategisk förändring av hälso- och sjukvården. Härigenom skapas en möjlighet att lyfta primärvården och ge den en mer framträdande roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Per definition tvingar införandet huvudmannen att definiera primärvårdens roll och uppdrag. Hur uppdrag, vårdvalsmodell och ersättningssystem utformas har en avgörande betydelse för vilka effekter som blir en konsekvens av vårdvalet. Med hänvisning till att det inte finns någon nationell modell för hur modellerna för vårdval/hälsoval ska utformas så är det upp till varje landsting att utforma sin egen lösning. Beroende på hur systemen har utformats påverkas sedan förutsättningarna för etablerandet av vårdenheter och incitamenten att bedriva en ändamålsenlig hälso- och sjukvård. När det gäller Hälsoval Dalarna kan det noteras att vårduppdraget som ingår i hälsovalet är relativt brett och att ersättningsmodellen till stora delar överensstämmer med de principer som tillämpas av samtliga landsting, med undantag av Stockholms läns landsting. 10

11 4 Hälsoval Dalarna 4.1 Beredning av och beslut om införandet av Hälsoval Dalarna I juni 2009 fattade fullmäktige beslut om att införa Hälsoval Dalarna. Underlaget för beslutet hade tagits fram av en projektledningsgrupp med tillhörande arbetsgrupper. Projektets styrgrupp utgjordes av en politiskt blocköverskridande grupp. Efter fullmäktiges beslut tog arbetet vid att ta fram detaljerade regler och krav (förfrågningsunderlag) på leverantörer. I november 2009 beslutade fullmäktige att anta förfrågningsunderlag med förutsättningar, inklusive uppföljningsbilaga samt att fastställa ersättningsnivån för Hälsoval Dalarna. 4.2 Mål och ambitioner med införandet I den projektrapport som projektledningsgruppen lämnade Rapport Hälsoval anges som syftet med Hälsoval Dalarna att: bredda vårdutbudet förbättra kvalitet och tillgänglighet därmed ökat förtroende för primärvården ge större frihet och ökat lokalt ansvar för vårdgivare oavsett driftsform skapa tydligare konkurrens mellan vårdgivare. På nationell nivå framgår enligt Regeringens proposition 2008/09:74 om vårdval i primärvården att syftet med reformen är att öka patientens valfrihet och att underlätta för vårdgivare att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Ytterligare ledord som används i propositionen utgörs av patientinflytande, kontinuitet, tillgänglighet, helhetssyn och mångfald. Intentioner med den primärvård som bedrivs inom Hälsoval Dalarna är att den ska ta hand om huvuddelen av människors vardagliga sjukvårdsbehov och ska därför utgöra basen i hälso- och sjukvården. Av befolkningens behov ska procent tillgodoses nära/lokalt. Vidare anges att primärvården ska ge god vård på lika villkor. När det gäller god vård hänvisas till principerna för God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet för hälso- och sjukvården enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för god vård ska vara vägledande. 4.3 Information till medborgarna Under 2010 delades tidningen Hälsoval Dalarna, i två olika utgåvor samt Hälsovalsblanketter, ut till samtliga hushåll i länet. Dessutom informerades medborgarna via lokalpressen, via reklam på bussar och biografer att snart kommer det information och valblanketter hem till er. I samband med detta uppmanades man att göra ett aktivt val. Det finns dock ingen specifik information om hälsocentralerna som underlättar möjligheten att göra val. Det ges heller ingen information om hälsocentralernas kvalitet baserat på den uppföljning som görs. Ambitionen enligt förfrågningsunderlaget är dock att vissa uppföljningsresultat från hälsovalsrapporten ska publiceras på landstingets webbplats. 11

12 4.4 Ansvarsfördelning och organisation Politiskt ansvar I förhållande till hälsoval Dalarna har landstingsstyrelsen ansvaret både som beställare och utförare av primärvård i egen regi. För att inom styrelsens ram skilja på beställar- och utföraransvar har det inrättats en särskild hälsovalsberedning med uppgift att bereda hälsovalsfrågorna till Landstingsstyrelsen. I uppdraget ingår att informera om, planera och följa upp genomförandet av hälsovalet samt att föreslå de kriterier och regelsystem som krävs för att privata vårdgivare ska kunna etablera sig i länet på likartade villkor. Beredningen ansvarar också för informationssatsningar Tjänstemannaorganisation Under landstingsdirektören finns två förvaltningar: Central förvaltning och hälso- och sjukvårdsförvaltning. Inom central förvaltning finns hälso- och sjukvårdsenheten där hälsovalskansliet ingår. Primärvården i egen regi är organiserad inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen och respektive hälsocentral är direkt underställd landstingsdirektören. För primärvården i egen regi finns en funktion som primärvårdssamordnare. I hälsovalskansliet finns två tjänster inrättade. Under hösten har organisationen varit tillfälligt förstärkt med en tjänst Styrning av egen regi Det har inte framkommit att särskilda ekonomistyrregler har tagits fram för primärvård i egen regi i syfte att säkerställa konkurrensneutralitet. Hälsocentralerna i egen regi redovisade ett negativt resultat 2010 på -57 mnkr. För 2011 är prognosen att det samlade resultatet för egen regi kommer att bli -30 mnkr. För primärvården finns planerade åtgärder inom budget 2011 för att reducera kostnaderna med 25 mnkr. Primärvården har inte fått ta med sig 2010 års underskott och kommer sannolikt inte heller att behöva ta med sig eventuellt underskott Beredskap att hantera olika situationer Någon särskild riskbedömning har inte gjorts med syfte att identifiera risker som kan komma att kräva en särskild hantering. Därför har det inte heller framkommit att det finns särskilda handlingsplaner för att t.ex. hantera en hastig nedläggning av en hälsocentral eller för situationer där antalet listade inte är tillräckliga för att nå ett balanserat resultat och samtidigt klara hela primärvårdsuppdraget. De instrument som finns för att hantera ovanstående utgörs i första hand av avtalet där det framgår fr.o.m hur vårdgivare ska medverka då verksamheten övergår till annan utförare. Om det finns ett bristande underlag av listade i något område för att driva en fullvärdig hälsocentral kan möjligen frågan prövas i förhållande till de regler som finns för filialer. 12

13 4.5 Bedömning Ett viktigt krav på huvudmannen då en s.k. vårdvalsmodell har införts är att organisation och styrning av vårdvalsmodellen kännetecknas av konkurrensneutralitet. För att kunna uppnå konkurrensneutralitet är det därför av betydelse att landstinget tydligt särskiljer rollerna som finansiär/beställare av primärvård och som ägare/utförare av primärvård i egen regi. Ett konstaterande är att beställar- och utföraransvaret inte organisatoriskt hålls isär vare sig i tjänstemannaorganisationen eller i den politiska organisationen på nämndnivå. Landstingsstyrelsen fullgör formellt både rollen som beställare och utförare. Införandet av en hälsovalsberedning är i sig positiv men förändrar inte den grundläggande ansvars- och rollfördelningen. Respektive roll och ansvar har inte beskrivits på ett tydligt sätt. I tjänstemannaorganisationen under landstingsdirektören finns ett specifikt ansvar för beställarfunktionen medan utförandet i egen regi lyder direkt under landstingsdirektören. Det har inte framkommit att det finns särskilda ekonomistyrregler för primärvården i egenregi. I praktiken innebär det en risk för konkurrenssnedvridning om t.ex. underskott i egen regi direktavskrivs. Bedömningen är att det måste finnas ekonomistyrregler som tar hänsyn till att primärvård är en konkurrensutsatt verksamhet. Utmaningen för egen regi är att anpassa sig till de intäktsminskningar som blir följden av att invånare väljer att lista sig hos privata vårdgivare som etablerar sig. Intäktsminskningen kommer direkt, samtidigt som kostnadsreduceringar t.ex. genom av personalminskning inte omedelbart får effekt när det handlar om fast anställd personal. För att klara av omställningskrav som följer av minskande kundunderlag är det viktigt att det finns en strategi för att så snabbt som möjligt kunna genomföra nödvändiga anpassningar. En viktig fråga är om landstinget i tillräcklig utsträckning har prioriterat frågan om att utforma en effektiv och konkurrensneutral organisation för att förvalta hälsovalet. Roller och befogenheter framstår inte som tydligt definierade. Innan hälsovalsmodellen beslutades och implementerades gjordes en viss riskbedömning av modellen och av ersättningsmodellen. En mer samlad systematisk riskbedömning borde dock ha gjorts, Det är en stark rekommendation att riskbedömningar (riskanalyser) genomförs. Riskbedömningen bör göras utifrån bl.a. styrningsperspektivet, d.v.s. identifiering och hantering av risker som kan hindra måluppfyllelsen. På landstingets hemsida under Hälsoval Dalarna finns för närvarande ingen samlad presentation av vad som framkommit i uppföljningen av vårdenheterna. Det är viktigt att de resultat som framkommer genom uppföljningen på ett både överskådligt och lättillgängligt sätt kan göras tillgängliga för medborgarna. Motsvarande material bör även finnas tryckt med hänvisning till att inte alla har möjlighet att informera sig via hemsidan. Denna information är viktig för att underlätta för medborgarna att göra medvetna val. Överhuvudtaget ger inte hemsidan ett tillfredsställande underlag till medborgarnas val av hälsocentraler. Hur beställaren ska hantera en situation där en vårdcentral läggs ner bör tydliggöras i en strategi eller handlingsplan. Ett antal konsekvenser kan bli följden av en nedläggning som kan kräva en hantering. En särskild riskbedömning bör göras för att identifiera vilka risker som kräver att en hantering har förberetts. 13

14 5 Hälsoval Förfrågningsunderlag 5.1 Utgångspunkt Förutsättningarna för att kvalificera sig som vårdgivare inom ramen för Hälsoval Dalarna framgår av nedanstående dokument. Förfrågningsunderlag/uppdrag/avtal Bilaga 1 Uppföljning Bilaga Ersättning Riktlinjer Filial. Landstingets modell för hälsoval finns beskriven i förfrågningsunderlaget (2011). Fr.o.m kommer vissa förändringar av förutsättningarna att ske. Landstingsfullmäktige beslutar om förslaget till förändringar vid sammanträdet den 21 och 22 november I detta avsnitt görs en kortfattad beskrivning av uppdrag och av väsentliga förutsättningar i övrigt för Hälsoval Dalarna. Utgångspunkten utgörs av förfrågningsunderlaget Viktiga förändringar enligt förfrågningsunderlag 2012 kommer dock att redovisas. 5.2 Uppdrag Basuppdrag Vårdvaluppdraget innehåller läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, barnmorskemottagning för familjeplanering och gyn-hälsa, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, hembesök, läkarmedverkan i särskilda boenden inklusive LSS rehabilitering, mödravård och barnhälsovård Allmänna villkor I de allmänna villkoren har landstinget skrivet in att vårdgivaren har ansvaret för att känna till de lagar, förordningar och föreskrifter som gäller för att bedriva hälso- och sjukvård. Vidare ska vårdgivaren känna till och följa landstingets styrdokument som är relevanta för primärvården. I de allmänna villkoren definieras även krav på hälsocentralernas bemanning och kompetens, utbildning m.m. Vidare framgår av de allmänna bestämmelserna vårdgivarens ansvar för läkemedelshanteringen och betalningsansvar för läkemedel. I princip innebär betalningsansvaret att den hälsocentral som förskriver läkemedlet också har kostnadsansvaret Listningssystem Alla folkbokförda i Dalarna har rätt att lista sig hos godkända hälsocentraler. De medborgare som avstår ifrån att aktivt välja hälsocentral listas passivt till en hälsocentral utifrån närhetsprincipen (icke-val alternativet). Konsekvensen av listningssystemet vid införandet av Hälsoval blev att de som inte har gjorde ett aktivt val kvarstod passivt på befintliga enheter, d.v.s. hälsocentraler i landstingets regi. Närhetsprincipen infördes som ett icke-vals 14

15 alternativ , vilket innebär att nyfödda och nyinflyttade tillhör hälsocentralen i det geografiska närområdet till dess att ett aktivt val har gjorts. Det är hälsovalskansliet som administrerar listningssystemet Uppföljning och kvalitetskrav I förfrågningsunderlaget redovisas krav på kvalitet under olika avsnitt. Krav som ställs är bl.a. att primärvården ska ge god vård på lika villkor och att vårdgivaren ska ha ett ledningssystem enligt aktuell föreskrift från Socialstyrelsen för kvalitet och patientsäkerhet. Vårdgivaren ska också följa alla tillämpliga lagar, förordningar och andra normer och föreskrifter. Vidare ska landstingets kvalitetsmål, överenskommelser i vårdprogram och vårdkedjeprogram eller motsvarande efterlevas. Enligt förfrågningsunderlaget kommer uppföljningen att ske enligt samma rutiner som gäller för övrig primärvård inom landstinget. Av beskrivningen framgår områden för uppföljning, former för uppföljning och redovisning av uppgifter. De områden som kommer att följas upp är de som ingår i god vård samt samverkan och hälsofrämjande. I avtalet har också skrivits in att landstinget har rätt att genomföra förvaltningsrevision, medicinsk revision samt granskning av leverantörens debiteringsunderlag. För att få bedriva primärvård inom Hälsoval Dalarna förutsätts att vårdgivaren lämnar in en ansökan och att företaget har uppfyllt ställda krav. Vårdgivaren blir därmed godkänd och tilldelas avtal. Innan en hälsocentral får starta upp görs en kontroll (verifiering) av att de avtalsmässiga förutsättningarna är uppfyllda. För hälsocentraler i egen regi tecknas likvärdiga överenskommelser. Hälsovalet ställer enligt vad som framgår av de allmänna villkoren krav på att vårdgivaren ska följa författningar och riktlinjer m.m. samt landstingets styrdokument som är relevanta för verksamheten Filial I förfrågningsunderlaget framgår att en vårdgivare får, efter beslut av Landstinget Dalarna, öppna filial för listade patienter i sin kommun eller i angränsande kommuner under förutsättning att vårdgivaren har listade patienter i dessa. Med filial avses en underavdelning till den huvudmottagning som har vårdavtal enligt LOV i Landstinget Dalarna och bedrivs i annan lokal på fast adress. Listningen sker till den vårdgivare som har huvudansvaret för hela primärvårdsuppdraget. Konkurrensverket ansåg i ett beslut att Landstinget Dalarnas tidigare hantering, av möjligheten att använda sig av filialer i hälsovalssystemet brustit mot principerna om likabehandling och proportionalitet i lagen om valfrihetssystem. Landstinget har även brustit mot principen om öppenhet eftersom samtliga villkor för valfrihetssystemet inte framgick av förfrågningsunderlaget. 15

16 De nu gällande riktlinjerna för etablering av filialer fastställdes den 9 maj Det har inkommit fyra ansökningar om att etablera filial, vilka har beviljats men ännu har ingen öppnats Primärvårdsjourer I Landstinget Dalarna finns fem primärvårdsjourer. Dessa är belägna i Borlänge, Falun, Avesta, Ludvika och Mora. Primärvårdsuppdraget är detsamma för respektive primärvårdsjour. I vissa fall är dock primärvårdsjourerna samlokaliserade med akutmottagningarna t.ex. i Falun och Avesta, vilket skapar en närhet till specialistsjukvårdens kompetens vid behov av remittering. I Avesta bemannas t.ex. inte primärvårdsjouren av primärvårdsläkare. Det finns skillnader i öppettider mellan de olika primärvårdsjourerna. De skillnader som finns beträffande primärvårdsjourerna är en konsekvens av politiska överväganden och beslut. I hälsovalsuppdraget ingår att hälsocentralerna ska medverka i den av landstinget organiserade gemensamma jour- och beredskapsverksamhet, på de villkor landstinget tillämpar, inom de samverkansområden landstinget fastställer. Primärvårdsjourernas verksamhet finansieras genom det avdrag på 800 kr per besök som dras från den listades hälsocentral. För 2012 planeras en förändrad finansieringsmodell för primärvårdsjourerna som bl.a. innebär att avdraget kommer att sänkas och att en form av strukturbidrag införs Bedömning De kvalitetskrav som ställs på tjänstens utförande finns inte beskrivet under en samlad rubrik i förfrågningsunderlaget. Istället finns olika kvalitetskrav inbäddade på olika håll i underlaget. De kvalitetskrav som landstinget har på tjänstens utförande bör i huvudsak samlas under en rubrik. Kvalitetskraven kan dessutom med fördel struktureras utifrån de sex kvalitetsområden som definierats inom ramen för god vård. Det som inte framgår direkt av förfrågningsunderlaget är t.ex. krav på en patientsäker vård. Fr.o.m finns det ett krav på att patientsäkerhetsarbetet ska ske enligt Patientsäkerhetslagen. Ett sådant krav bör tydliggöras med en begäran om att vårdgivaren ska ha rutiner för att kunna bedriva en patientsäker vård som landstinget kan följa upp. Av särskild betydelse bör det vara att ställa krav på att vårdgivaren har ett system för riskbedömning och riskhantering. När olika kvalitetskrav ställs på tjänstens utförande är det samtidigt viktigt att i förfrågningsunderlaget klargöra hur det ska följas upp. De skrivningar som finns om att revision av bl.a. ledningssystem och att landstinget har rätt att genomföra medicinsk revision är otydlig. Konsekvensen av övergripande beskrivningar av landstingets kvalitetskrav är att det blir otydliga vilka faktiska krav som beställaren ställer. Det i sin tur kan utgöra en risk för att viktiga kvalitetskrav inte får en tillräcklig styrande effekt. Ett konstaterande är att de principer som tillämpats för listning, då hälsovalsmodellen infördes, innebar en konkurrensnackdel för nyetablerade vårdenheter eftersom de helt hänvi- 16

17 sas till de som aktivt listar sig och den passiva listning som blir en konsekvens av nyfödda och inflyttade som inte listar sig aktivt. Etablerandet av en ny vårdenhet är förenat med relativt stora investeringskostnader, vilket leder till att verksamheten får höga driftkostnader direkt från start och är därför beroende av att få en relativt hög intäktsnivå tidigt. Särskilt känsligt blir det om kapitationsersättningen utgör en stor del av ersättningen och att den rörliga besöksersättningen samtidigt är relativt låg. Med hänvisning till ovanstående förutsättningar kan det finnas hinder som motverkar viljan att etablera sig inom ramen för hälsovalsmodellen. Beträffande de riktlinjer som nu har fastställts för filialer inom hälsovalet är bedömningen de hanterar de brister som konkurrensverket påtalade. När det gäller primärvårdsjourerna förefaller det som att de inte fullt ut hanteras på ett likartat sätt i länet. Det finns skillnader beträffande både öppettider och bemanning och i viss mån skillnader i tillgänglighet till specialistsjukvårdens resurser. En bedömning som görs i denna förstudie är att frågan om tillhandhållandet av primärvårdsjourer, stödjer möjligheten till en vård på lika villkor bör kunna bli föremål för en fördjupad granskning. 5.3 Ersättning för grunduppdraget Utgångspunkt Vårdgivaren svarar för all vårdkonsumtion på primärvårdsnivå enligt grunduppdraget. I vårdgivarens kostnadsansvar ingår den egna verksamheten vid hälsocentralen, läkemedel som förskrivs och medicinsk service. Dessutom har vårdcentralerna även kostnadsansvar bl.a. för listade personers besök vid andra enheter inom hälsovalet och hos allmänläkare och sjukgymnast med annan offentlig finansiering. För genomförandet av detta ansvar utgår ersättning enligt den av landstinget fastställda ersättningsmodellen. Ersättningsnivån i modellen omprövas årligen då fullmäktige hanterar budgeten vid novembersammanträdet Ersättningsmodellens utformning I nedanstående framgår de komponenter som ingår i ersättningsmodellen för Hur stor andel som respektive komponent utgör av den totala ersättningen framgår i parenteserna. Kapitation (70 %) varav, vårdtyngd, enligt ACG-mätningar (80 %) socioekonomiska faktorer, enligt CNI-mätningar (20 % ) Täckningsgrad (20 %) Kvalitetsmått (5 %) Besöksersättning (5 %). Den fasta ersättningen motsvarar ca 90 procent av den totala och den rörliga ca 10 procent. För privata vårdgivare utgår en momskompensation motsvarande 3 procent på vårdersättningen. 17

18 Inför 2012 har vissa förändringar gjorts av ersättningsmodellen. Den främsta förändringen är att ersättningen för läkemedelsansvaret bryts ut från kapiteringsersättningen och blir en egen komponent i ersättningsmodellen Kapitering Grundkomponenten i ersättningsmodellen är en kapiteringsersättning 2 som utgår efter antalet listade. Kapitationen baseras i sin på Adjusted Clinical Groups (ACG) och Care Need Index (CNI). ACG mäter den sammanvägda vårdtyngden utifrån de listades diagnoser som sätts i primärvården. Diagnoserna värderas med hjälp av fem faktorer; varaktighet, svårighetsgrad, diagnossäkerhet, sjukdomsorsak, specialistvård och i viss mån ålder och kön. Systemet kräver noggrann diagnossättning. CNI mäter socioekonomiska faktorer, som förutser sjukvårdsbehov och behov av förebyggande hälso- och sjukvårdsinsatser. Delmodellen tar hänsyn till sju olika faktorer bl.a; ensamboende äldre än 64 år, födda utanför EU, arbetslösa, ensamstående föräldrar, individer som flyttat sista året, lågutbildade och barn under fem år. För privata vårdgivare ges en momskompensation på tre procent. Generellt ligger landstingens momskompensation i intervallet 2 6 procent, många har valt nivån tre procent. Vid de intervjuer som gjorts med representanter för vårdgivarna framkommer en uppfattning om att kapiteringsersättningen upplevs som ändamålsenlig Ersättning för läkemedel För 2011 ingår ersättningen för läkemedelsansvaret i kapiteringsersättningen. Hälsocentralerna ansvarar för läkemedel till listade inklusive för listade patienter inskrivna i hemsjukvården. Från och med 2012 fördelas anslaget för läkemedel enligt en särskild ersättningsmodell. Ersättningen delas upp i två steg, dels ersättning per listad i olika åldersgrupper (sex grupper), dels en kvot för täckningsgrad. Kvoten för täckningsgrad beräknas utifrån hur stor andel av de listades totala läkemedelskostnader som har förskrivits på den egna vårdcentralen samt hur följsamheten varit mot läkemedelsavdelningens rekommendationer. Det har riktats kritik mot den tidigare modellen där läkemedel ingår som en del i kapiteringsersättningen. Problemet gäller i första hand att modellen inte tar hänsyn till de hälsocentraler som har en hög täckningsgrad också förskriver en större andel läkemedel än de som har en låg täckningsgrad. Konsekvensen blir att de med hög täckningsgrad underkompenseras och de med låg täckningsgrad överkompenseras. Inom egen regi har det dock tilllämpats en intern utjämningsmodell mellan hälsocentralerna för att kompensera ovanstående förhållande. Ett syfte med den modell som införs är att komma till rätta med denna skevhet. 2 Tanken med en kapiteringsersättning är att ersättningen ska överensstämma med den listning Hälsocentralen har, dvs. dess befolkningsansvar, kapiteringsersättning = ersättning per individ i olika åldersgrupper. 18

19 5.3.5 Täckningsgrad Täckningsgraden speglar fördelningen av besök som kan göras antingen i primärvård eller i den specialiserade vården. Syftet med ersättningen är att stimulera till att så mycket som möjligt av besöken görs inom primärvården. Täckningsgraden visar hur stor andel av vårdenhetens listade invånares konsumtion, av all öppen hälso- och sjukvård som tillgodoses på primärvårdsnivån, i förhållande till de listade invånarnas totala konsumtion av all öppen hälso- och sjukvård i länet. Ett belopp (800 skr/invånare, 2011) per invånare avsätts för täckningsgrad och en miniminivå sätts (72 procent). Hälsocentralernas utfall beträffande täckningsgrad låg i september 2011 i intervallet procent. Ett genomgående mönster är att hälsocentraler i tätorter, i nära anslutning till sjukhus, har en lägre täckningsgrad och hälsocentraler i glesbygd med längre avstånd till sjukhus en högre täckningsgrad Glesbygdsersättning Någon egentlig glesbygdsersättning ingår inte i ersättningsmodellen. Särna hälsocentral får som enda hälsocentral ett glesbygdstillägg på tkr (2011). Det framgår inte av förfrågningsunderlaget hur ersättningen beräknas eller vilka kriterier som tillämpas. De faktorer i övrigt i ersättningsmodellen som påverkar förutsättningarna för verksamhet i glesbygd utgörs av täckningsgrad och läkemedelsersättning. Den senare införs fr.o.m Kvalitetsmått I ersättningsmodellen för 2011 finns sex kvalitetsmått som under förutsättning att fastställda målvärden uppnås, berättigar till kvalitetsersättning. Den maximala ersättningen som kan utgå under ett år är 196 skr/listad (2011). För varje kvalitetsmått kan maximalt 1/6 av årsbeloppet utgå. Följande kvalitetsmått ingår i ersättningsmodellen för 2011: Telefontillgänglighet. Måluppfyllelse läkemedel. Index läkarbesök kroniska/akut sjuka. Andelen personer som tillfrågats om rökning vid besök. Antal personer som erbjudits/genomgått tobaksavvänjningsstöd av dem som svarat ja på frågan om dom röker. Andel av listade som genomgått screeningbedömning för bruk av alkohol För 2012 kommer fyra kvalitetsmått att användas. 19

20 5.3.8 Besöksersättning och patientavgift För samtliga besök, oavsett vilken personalkategori som berörs, utgår en besöksersättning. År 2011 utgör ersättningen 55 skr/besök. Dessutom ersätts telefonkonsultation till läkare med 50 % av ersättningen för ett besök på mottagningen. Vårdgivaren är skyldig att ta ut och administrera de av landstinget fastställda vårdavgifterna och följa det med patientavgifterna förenade regelverket. Patientavgiften som betalas till vårdenhet tillfaller landstinget Övriga ersättningar Särskilda ersättningar har specificerats för bl.a. tolk, provtagning åt specialistmottagning, besök av någon som är listad på annan hälsocentral, utomlänspatient, patienter från annat land, råd och stöd till personal på särskilt boende, vård till asylsökande och hälsosamtal med asylsökande Avdrag Avdrag görs för besök bl.a. av listad på annan hälsocentral, besök på jourcentral, primärvårdsbesök i annat landsting, privat vårdgivare på nationell taxa m.m Medicinsk service Hälsocentralen ansvarar nödvändiga laboratoriemedicinska, klinisk fysiologiska, röntgendiagnostiska och liknande undersökningar. Under åren 2010 och 2011 gäller att vårdgivaren ska använda sig Landstinget Dalarnas egna verksamheter eller de enheter som landstinget anlitar för dessa undersökningar. I förfrågningsunderlaget för år 2012 tas kravet på att använda landstingets enheter bort. Istället riktas definierade kvalitetskrav på de medicinska servicetjänster som hälsocentralerna ansvarar för Bedömning Den ersättningsmodell som tillämpas för hälsovalet i Landstinget Dalarna överensstämmer till stora delar i sin grundkonstruktion med andra landstings ersättningsmodeller. För att motverka att inte kostnader och ersättning balanserar så görs riskjusteringar. Faktorer som används är t.ex. ålder, kön, socioekonomi och ACG. Landstinget Dalarna använder sig av ACG och socioekonomi för att riskjustera. Det finns studier som visar på att kostnadsvariationer mellan vårdenheter till stor del kan förklaras av socioekonomiska förhållanden. På individnivå har dock skillnader i sjukdomsbörda störst betydelse för kostnaderna. En fråga som inte f.n. kan ges ett absolut svar är huruvida den relativa fördelningen i kapiteringen mellan ACG och CNI är ändamålsenlig. Vad är det som säger att fördelning som nu tilllämpas bäst avspeglar de kostnadsskillnader som finns mellan hälsocentralerna. En kritisk omständighet vid användningen av ACG är diagnossättningens enhetlighet och kvalitet. Variationer i diagnostik mellan läkare/hälsocentraler kan innebära att diagnosbaserad sjukdomsbörda inte har en tillräcklig tillförlitlighet. Incitamenten att ställa diagnos kan också påverkas när det används vid resursfördelning. Ur ett både patient- och konkurrensperspek- 20

21 tiv är det viktigt att inga väsentliga skevheter finns inbyggda i den tillämpade ersättningsmodellen. En samlad bedömning är att utformningen av landstingets ersättningsmodell i grunde är relevant i den mening att den innehåller merparten av de komponenter som bör beaktas för att ge likvärdiga förutsättningar för hälsocentralernas hälso- och sjukvård. Därmed inte sagt att varje delkomponent har utformats på ett ändamålsenligt sätt. Den främsta invändningen mot den nuvarande modellen är att den inte direkt beaktar glesbygdsfaktorn på annat sätt än att en riktad ersättning ges till Särna hälsocentral. Indirekt fungerar i viss mån täckningsbidraget som en kompensation till verksamhet som bedrivs i glesbygd i den mån hälsocentralen har en högre täckningsgrad än gränsvärdet för att ett tillägg ska kunna utgå. Även läkmedelsersättningen som införs fr.o.m beaktar det förskrivningsbehov som följer av variationer i täckningsgrad. Om dessa förutsättningar är tillräckliga för att ge likvärdiga villkor att bedriva primärvård eller ej i glesbygd är dock inte möjligt att besvara i denna förstudie. Ett konstaterande är dock att merparten av landstingen i sina ersättningsmodeller har valt att lägga in en särskild glesbygdskomponent. Vanligtvis baseras den på avståndet till närmaste sjukhus. En slutsats i förstudien är dock att det krävs en särskild analys, av de merkostnader som kan vara förknippade med hälsocentraler i glesbygd som grund för utformning av en eventuell generell glesbygdskomponent i ersättningsmodellen. Den generella risk som finns med en ersättningsmodell som innehåller ett brett uppdrag tillsammans med en huvudsaklig fast ersättning och ett relativt omfattande kostnadsansvar (all konsumtion av primärvård inklusive läkemedel och medicinsk service) är att det kan leda till undervård. Vårdgivaren får då ett incitament att inte lista individer med ett större vårdbehov och att remittera patienter till t.ex. specialistvård I den rörliga ersättningen utgör det som kallas kvalitetsmått (målbaserad ersättning) en viktig del. Motivet till att använda en målbaserad ersättning är vanligtvis att de mål och riktlinjer som finns beträffande vården ska följas. I detta sammanhang är det av väsentlig betydelse vilka indikatorer som används. De sex indikatorer som används under 2011 är i huvudsak olika typer av processmått. Någon värdering av i vilken utsträckning använda mått är medicinskt relevanta eller inte har inte gjorts i denna förstudie. Inför 2012 har dock en förändring gjorts av indikatorer/mått. Ur styrsynpunkt är det viktigt när målrelaterad ersättning används, att de valda indikatorerna som styr ersättningen är av avgörande betydelse för ändamålsenligheten och konstanta över tid. Användningen av ekonomiska incitament är dock knappast i sig tillräckligt för att säkerställa den medicinska kvaliteten. Det kan därför finnas motiv att satsa mer resurser på uppföljning och revision av hälsocentralernas medicinska kvalitet. Sannolik utgör en målrelaterad ersättning ett incitament till måluppfyllelse men samtidigt finns det ingen inhemsk kunskap om effekterna av en sådan ersättning. Internationella erfarenheter (från USA och främst brittisk primärvård) har visat att effekterna av målbaserad ersättning är blygsamma. Det finns också en risk att man styr fel t.ex. tränger undan den vård som inte belönas. En annan aspekt på modellen med kvalitetsersättning är att den inte har kombinerats med kvalitetsbristavdrag, d.v.s. att avdrag görs då definierade kvalitetsnivåer inte uppnås. En kombination av kvalitetsersättning och kvalitetsbristavdrag kan sannolikt ge starkare drivkrafter till måluppfyllelse än då enbart kvalitetsersättning används. 21

22 Sammanfattningsvis kan konstateras att det ersättningssystem som Landstinget Dalarna har valt för hälsovalsmodellen i sin grundkonstruktion är ändamålsenlig. Samtidigt finns det en risk att ersättningssystemet kan ha vissa svagheter som påverkar ändamålsenligheten negativt. I första hand avses då att ersättningsmodellen inte direkt hanterar de särskilda förutsättningar som gäller för primärvård i glesbygd. Även om både ACG och CNI är faktorer som förklarar vårdbehov så bör det prövas om den relativa fördelningen mellan faktorerna i kapiteringen ger en relevant ersättning i förhållande till faktiska sjukvårdsbehov som följer av listningen. En tveksamhet finns dessutom om utformningen av kvalitetsersättningen i sig ger tillräckligt starka incitament till måluppfyllelse. 6 Uppföljning 6.1 Uppföljning enligt förfrågningsunderlaget Syftet med uppföljningen är att bidra till en utveckling av primärvården och om hälsocentralen lever upp till kraven i förfrågningsunderlaget. Därutöver vill landstinget följa måluppfyllelsen inom områden av särskild betydelse för primärvårdens utveckling och kvalitet. I en särskild bilaga till förfrågningsunderlaget finns beskrivet vilken uppföljning av hälsovalet som ska göras: De områden som följs upp utgår från områden som ingår i begreppet god vård: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker hälso- och sjukvård, patientfokuserad hälso- och sjukvård, effektiv hälso- och sjukvård, jämlik hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvård i rimlig tid. Ytterligare två områden som omfattas av uppföljningen utgörs av samverkan och hälsofrämjande. Under respektive område finns ett antal uppföljningskriterier redovisade, sammanlagt 23 kriterier under 2011 inklusive kvalitetsmåtten. Former för uppföljning: Vårdenhetens verksamhetsberättelse med beskrivning av verksamheten och verksamhetsstatistik (enligt mall) Revision av bl. a ledningssystemet Patient- och befolkningsenkäter Analys av verksamhetsberättelse, verksamhetsstatistik från vårdenheterna och patient och befolkningsenkäter (dialogform). I uppföljningsbilagan redovisas vad vårdgivarna årligen ska rapportera. I uppföljningsbilagan redovisas också fördjupade uppföljningar (revision) som ska göras, främst utifrån kvalitetsaspekter. Dessa uppföljningar ska göras vartannat år. Exempel som då anges är ledningssystem, sjukresor, smittskydd m.m. Denna typ av revision och även medicinsk revision har inte hittills gjorts. Enligt uppgift finns det planer på att genomföra medicinsk revision under Måtten följs upp genom informationsinsamling med stöd av journalsystem, statistik från läkemedelsenheten, kvalitetsbokslut, TeleQ, m.m. Det har inte gjorts någon uppföljning av om Hälsocentralernas registrering i praktiken görs på ett korrekt sätt. 22