Vägledning för vård och stöd vid missbruk och beroende i Skaraborg Gemensamt ansvar, samverkan och samordning 2014-01-20 Reviderad 2015-11-03 En delregional tillämpning av Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (2011-11-03), till stöd för lokala överenskommelser om samarbete. 1
Projektgruppen Projektgruppen som har sammanställt vägledningen är: Anders Dahlberg Marianne Gustafson Bengt Höglander Anna-Lena Ingelhag Ingela Skarin Tomas Sörman Matilda Tomic Enhetschef, Beroendeenheten och VUP Falköping, SkaS Verksamhetsutvecklare, SkaS Socialchef, Tidaholms kommun Enhetschef, VUP Lidköping, SkaS Enhetschef, Vuxenenheten, Mariestads kommun Kriminalvårdsinspektör, Kriminalvården Projektledare, Skaraborgs kommunalförbund Vårdsamverkan Vuxna Psykiatri Missbruk Vägledning för missbruks- och beroendevård i Skaraborg är antagen 2014-01-20 av samverkansgruppen Vuxna Psykiatri Missbruk, Vårdsamverkan Skaraborg. En översyn och revidering av vägledningen har genomförts hösten 2015. Följande personer har ingått i den arbetsgrupp som har reviderat dokumentet: Ulrika Bergman Håkan Blom Inger Böl Lotta Hjoberg Birgitta Junvik Björn Millton Malin Nilsson Matilda Tomic Avdelningschef socialpsykiatriska avdelningen, Skövde kommun Brukarrådet för missbruksfrågor i Västra Götaland Verksamhetsutvecklare, SkaS Socialchef, Mariestads kommun Socionom/KBT-terapeut, Beroendeenheten, SkaS Psykiatrisjuksköterska, Guldvingens VC, Närhälsan Enhetschef Beroendeenheten, SkaS Koordinator för samverkansgruppen Vuxna Psykiatri Missbruk 2
Innehåll Projektgruppen... 2 Vårdsamverkan Vuxna Psykiatri Missbruk... 2 Inledning... 4 Mål... 4 Huvudmännens uppdrag och ansvar... 4 Vård- och omsorgsprocess för personer med missbruks- och beroendeproblem i Skaraborg... 5 Förklaring vård- och omsorgsprocessen... 6 1. Förebygga missbruk och beroende... 6 2. Uppmärksamma och identifiera... 6 3. Utreda/diagnostisera... 8 4. Stödja/vårda/behandla... 10 5. Följa upp, avsluta... 14 Samordnad individuell plan (SIP) enligt gemensam riktlinje... 14 Samverkan och samordning med kriminalvården... 15 Barn... 15 Anmälningsskyldighet - 14 kap 1 Socialtjänstlagen... 15 Barns medverkan vid möten... 16 Tillnyktring... 16 Avvikelser i samverkan... 16 Brukarinflytande... 17 Kostnadsfördelning mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna... 17 Revidering av vägledning... 17 Referenslista... 17 3
Inledning Denna vägledning har arbetats fram av en projektgrupp bestående av representanter från VGregion, kommuner (socialtjänst) och kriminalvård utifrån ett uppdrag av Vårdsamverkan Skaraborgs styrgrupp. Beslut: 2012-06-04. Utgångspunkter för vägledningen är Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (2011-11-03) och Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2015). Vägledningen för Skaraborg syftar till att tydliggöra huvudmännens uppdrag och det gemensamma ansvaret för samverkan och samordning. Vägledningen är tänkt att utgöra en grund och ett stöd för upprättandet av lokala överenskommelser om samarbete. Vägledning för vård och stöd vid missbruk och beroende i Skaraborg vänder sig till chefer och medarbetare inom socialtjänst, primärvård, specialistpsykiatri och kriminalvård. Den målgrupp som avses i denna vägledning är personer som missbrukar eller är beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel och som är över 18 år. Mål Att få en förbättrad samordning mellan huvudmännen för att tillgodose enskildas samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Att stärka patientens/klientens/brukarens medverkan och delaktighet vid planering, genomförande och uppföljning av insatser. Att stöd, vård och behandling ska ske utifrån bästa tillgängliga kunskap. Huvudmännens uppdrag och ansvar En fungerande samverkan bygger på kunskap om det egna uppdraget, men också en kännedom om andra huvudmäns uppdrag och ansvar för vård och stöd vid missbruk och beroende. Det krävs också ett gemensamt ansvarstagande för angelägna insatser som kan uppstå i gråzonen mellan huvudmännens lagstadgade ansvarsområden. För att skapa en överblick har en vård- och omsorgsprocess sammanställts som illustrerar patientens/klientens/brukarens väg och huvudmännens uppdrag och ansvar. Västra Götalandsregionen Skaraborg har i vård- och omsorgsprocessen delats på två nivåer: primärvård och specialistpsykiatri. Samverkan/Samordning har lagts som en röd tråd genom hela processen. 4
Styrande dokument: Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (2011-11-03), Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2015), socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, lag om vård av missbrukare i vissa fall, lag med särskilda bestämmelser om vård av unga, patientlagen, Regional medicinsk riktlinje-ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Vård- och omsorgsprocess för personer med missbruks- och beroendeproblem i Skaraborg 1. Förebygga missbruk/beroende 2. Uppmärksamma och identifiera 3. Utreda/ diagnostisera 4. Stödja/vårda/ behandla 5. Följa upp, avsluta 1:1 Den enskilde Egenansvar för hälsosam livsstil 2:1 Den enskilde Kontakt med socialtjänst, primärvård eller specialistpsykiatri. 3:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid utredning. 4:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid planering och genomförande. 5:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid uppföljning. 1:2 Socialtjänst Alkohol- och drogförebyggande insatser, information om de hjälpmöjligheter som finns. 2:2 Socialtjänst Rådgivning. Användning av AUDIT/DUDIT för identifiering. 3:2 Socialtjänst Utredning enligt SoL och LVM. Användning av ASI. Kalla till SIP om den enskilde har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. 4:2 Socialtjänst Stöd och behandling enligt SoL och LVM. Psykologisk/psykosocial behandling, psykosocialt stöd. 5:2 Socialtjänst Följa upp planer och insatser tillsammans med den enskilde och med andra huvudmän. 1:3 Primärvård Hälsofrämjande arbete för att förebygga sjukdom och skada. Mödravård med förebyggande arbete 2:3 Primärvård Rådgivning. Användning av AUDIT/DUDIT för identifiering. 3:3 Primärvård Utredningssamtal som kompletteras med relevanta bedömningsinstrument/ medicinska test. Kalla till SIP om den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvård o socialtjänst. 4:3 Primärvård Läkemedelsbehandling och psykologisk/psykosocial behandling. 5:3 Primärvård Följa upp planer och insatser tillsammans med den enskilde och med andra huvudmän 1:4 Specialistpsykiatri Hälsofrämjande arbete för att förebygga sjukdom och skada 2:4 Specialistpsykiatri Användning av AUDIT/ DU- DIT för identifiering 3:4 Specialistpsykiatri Användning av MINI och SCID 1 för diagnostisering. Utredningen kompletteras med medicinska test. Kalla till SIP om den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. 4:4 Specialistpsykiatri Läkemedelsbehandling och psykologisk/psykosocial behandling. Abstinensbehandling i slutenvård 5:4 Specialistpsykiatri Följa upp planer och insatser tillsammans med den enskilde och med andra huvudmän 2:5 Kriminalvård Användning av AUDIT/ DU- DIT för identifiering. Rådgivning. Uppsökande arbete på häktet. 3:5 Kriminalvård Användning av ASI, ADAD, AUDIT/DUDIT vid personutredning. 4:5 Kriminalvård Abstinensbehandling i häktet. Stöd och behandling vid påföljd. 5:5 Kriminalvård Följa upp insatser tillsammans med den enskilde och med andra huvudmän. Samverkan/samordning 5
Förklaring vård- och omsorgsprocessen Se bild sidan 5. 1. Förebygga missbruk och beroende 1:1 Den enskilde Egenansvar för en hälsosam livsstil. 1:2 Socialtjänst Socialtjänsten ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Socialtjänsten ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns 1. 1:3 Primärvård Primärvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till primärvården ska, när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada 2. Ett hälsofrämjande förhållningssätt innebär att informera, stödja och motivera individer att ta ett eget ansvar för sin hälsa och att förbättra den. I möte med patient ska strukturerade hälsosamtal genomföras. Mödrahälsovården (MHV) är basen för kvinnohälsoarbetet bland kvinnor i fertil ålder. MHV har stor betydelse för folkhälsa och prevention. 1:4 Specialistpsykiatri Specialistpsykiatrin ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till specialistpsykiatrin ska, när det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada 3. Skaraborgs Sjukhus (SkaS) hälsofrämjande uppdrag ska genomsyra hela verksamheten och alla verksamheter på SkaS ska medverka till att förebygga och motverka livsstilsrelaterade sjukdomar. SkaS kunskap att förebygga sjukdomstillstånd ska tillvaratas och utvecklas och komma alla samverkansparter till del. 2. Uppmärksamma och identifiera Personer med riskbruk, missbruk eller beroende som kommer i kontakt med socialtjänsten, hälso- och sjukvården eller kriminalvården ska mötas med ett respektfullt, kompetent och empatiskt förhållningssätt. 1 3 kap.7 socialtjänstlagen 2 2 c hälso- och sjukvårdslagen 3 2 c hälso- och sjukvårdslagen 6
2:1 Den enskilde Kontakta socialtjänsten, primärvården, och/eller specialistpsykiatrin om man själv eller som anhörig uppmärksammar eller oroas för ett riskbeteende eller problem gällande alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande medel. 2:2 Socialtjänst En person som söker kontakt med socialtjänsten för ett riskbeteende eller problem gällande alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande medel ska erbjudas rådgivning. Vid inkomna anmälningar till socialtjänsten ska den person som anmälan gäller erbjudas samtal och rådgivning runt alkohol- och narkotikavanor. Särskilt uppmärksammas unga vuxna och föräldrar till minderåriga barn. Exempel på anmälningar till socialtjänsten: anmälan från andra myndigheter/verksamheter, såsom anmälningar från polismyndigheten om personer som har omhändertagits enligt LOB 4, eller trafiknykterhetsbrott, så kallad SMADIT 5. anmälan från anhöriga eller allmänheten. Socialtjänsten ska använda metoder som effektivt identifierar personer med riskfyllda alkoholvanor och narkotikakonsumtion. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att socialtjänsten bör använda AUDIT 6 för att identifiera personer med riskabla alkoholvanor eller alkoholproblem och DUDIT 7 för att identifiera personer med riskabla och skadliga narkotikavanor eller narkotikarelaterad problem. 2:3 Primärvård Primärvårdens roll är att upptäcka och motverka ett riskfyllt bruk av alkohol så tidigt som möjligt. Det ska finnas tydliga strategier för tidig upptäckt för att kunna åtgärda begynnande problem. Primärvården ska erbjuda en väl fungerande första linjens hälso-och sjukvård. För att identifiera personer med riskabla alkoholvanor eller alkoholproblem ska AUDIT användas och för att identifiera personer med riskabla och skadliga narkotikavanor eller narkotikarelaterade problem ska DUDIT användas. När det gäller gravida kvinnor ska personal inom mödrahälsovården (MHV) ha utbildning för såväl inledande screening som kort intervention. AUDIT ska användas för att identifiera gravida kvinnors alkoholbruk. Om personal på MHV upptäcker att en gravid kvinna har missbruksproblem eller ett beroende ska de tillsammans med kvinnan ta en kontakt med socialtjänsten för vidare utredning och bedömning av hjälpbehovet. I Offentlighets- och sekretesslagen framgår att sekretessen inte hindrar att uppgifter om en gravid kvinna eller närstående till henne lämnas från hälso- och sjukvården eller från socialtjänsten till en annan sådan myndighet om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet 8. Samtycke från den gravida kvinnan ska i möjligaste mån eftersträvas. 4 Lagen om omhändertagande av berusade personer 5 Samverkan Mot Alkohol och Droger I Trafiken 6 Alcohol Use Disorders Identification Test 7 Drug Use Disorders Identification Test 8 25 kap. 12 och 26 kap. 9 7
2:4 Specialistpsykiatri Specialistpsykiatrin ska använda metoder som effektivt identifierar personer med riskfyllda alkoholvanor och narkotikakonsumtion. Det ska finnas tydliga strategier för tidig upptäckt för att kunna åtgärda begynnande problem. Specialistpsykiatrin ska använda AUDIT för att identifiera personer med riskabla alkoholvanor eller alkoholproblem och DUDIT för att identifiera personer med riskabla och skadliga narkotikavanor eller narkotikarelaterade problem. 2:5 Kriminalvård Med samtliga personer som genomgår personutredning i brottmål inom kriminalvården samtalas det kring alkohol- och narkotikaanvändning. Screening görs i form av AUDIT och DUDIT. Rådgivning ges om var klienten kan etablera kontakt vid riskbruk, missbruk och beroende. Kriminalvården bedriver också uppsökande verksamhet på häktet för att upptäcka eventuellt missbruk. 3. Utreda/diagnostisera Motivation är avgörande för att vård- och behandlingsinsatser ska leda till att personer kommer ifrån sitt missbruk eller beroende. Ofta är motivationen som högst när den enskilde söker hjälp. Det är därför viktigt att socialtjänsten och hälso- och sjukvården erbjuder tider för bedömning och utredning i rimlig tid för att ta tillvara den enskildes motivation. 3:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid utredning. 3:2 Socialtjänst Socialtjänsten ska utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt kommit till socialtjänstens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd 9. Enlig Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att socialtjänsten bör använda ASI 10 för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- och narkotikaproblem. Frågorna i ASI-intervjun är indelade i sju livsområden: fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkoholanvändning, narkotikaanvändning, rättsliga problem, familj och umgänge samt psykisk hälsa. ASI finns i två versioner, ASI Grund och ASI uppföljning, samt ytterligare ett hjälpmedel för sammanställning inför återkoppling till klient ASI-återkoppling. Om den enskilde har behov av insatser från primärvård och/eller specialistpsykiatri och socialtjänsten ska kontakt tas för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP), under förutsättning att den enskilde samtycker till att detta görs 11. Enligt 7 LVM ska socialtjänsten inleda utredning när de genom anmälan enligt 6 LVM eller på något annat sätt, har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. 3:3 Primärvård Utredningssamtal om sjukdomshistoria och nuläge inhämtas genom att läkare eller annan vårdpersonal sammanställer information om patienten som är av vikt för diagnostik och vård. 9 11 kap. 1 socialtjänstlagen 10 Addiction Severity Index 11 2 kap 7 socialtjänstlagen 8
Utredningssamtalet kompletteras med relevanta bedömningsinstrument och medicinska tester som rekommenderas av Socialstyrelsen (se Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende). Om den enskilde har behov av insatser från både primärvården och socialtjänsten ska kontakt tas med socialtjänsten för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP), under förutsättning att den enskilde samtycker till att detta görs 12. Enligt 6 LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) ska en läkare genast göra en anmälan till socialnämnden, om hen i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 eller vård enligt denna lag och läkaren bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Primärvården ska utföra läkarundersökning enligt 9 LVM när socialtjänsten begär det. Läkaren ska i ett intyg lämna en redogörelse för den enskildes aktuella hälsotillstånd och hens allmänna behov av vård. Det ankommer inte på läkaren att göra en bedömning av om det finns förutsättningar för vård enligt LVM. 3:4 Specialistpsykiatri Som underlag för att ställa diagnos används instrument med strukturerade frågor. En korrekt diagnos är en förutsättning för möjligheten att välja rätt behandling. För diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende används MINI 13 och SCID 1 14. Utredningen kompletteras med relevanta medicinska tester som rekommenderas av Socialstyrelsen (se Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende) Ett stöd för bedömning av alkoholabstinens är CIWA- Ar skalan 15. Specialistpsykiatrin har ansvar för att göra psykiatriska och neuropsykiatriska utredningar. Det finns inget krav på längre tids drogfrihet för att starta en utredning. För att påbörja psykologutredning för att fastställa kognitiva funktioner bör patientens tillstånd ha stabiliserats. Detta ska prövas individuellt och utifrån drog. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att hälso- och sjukvården bör använda ASI för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- och narkotikaproblem. Frågorna i ASI-intervjun är indelade i sju livsområden: fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkoholanvändning, narkotikaanvändning, rättsliga problem, familj och umgänge samt psykisk hälsa. ASI finns i två versioner, ASI Grund och ASI uppföljning, samt ytterligare ett hjälpmedel för sammanställning inför återkoppling till patient ASIåterkoppling. På Beroendeenheten används ASI av socionomer i samverkan med kommunens socialtjänst. Om den enskilde har behov av insatser från både specialistpsykiatrin och socialtjänsten ska 12 3 f hälso- och sjukvårdslagen 13 mini international neuropsychiatric interview 14 structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders 15 Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Revised. Läkemedelsverket 2:2010. 9
kontakt tas med socialtjänsten för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP), under förutsättning att den enskilde samtycker till att detta görs 16. Enligt 6 LVM ska en läkare genast göra anmälan till socialnämnden, om hen i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 eller vård enligt denna lag och läkaren bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Specialistpsykiatrin kan utföra läkarundersökning enligt 9 LVM när socialtjänsten begär det, om det bedöms mest lämpligt för patienten. 3:5 Kriminalvård De bedömningsinstrument som används vid personutredning är AUDIT, DUDIT, ASI och ADAD 17. Kontakter tas med socialtjänsten för bland annat inhämtning av uppgifter för personutredningen, för planering och samverkan rörande kontraktsvård eller vid skyddstillsyn med föreskrift om vård och behandling. Om personutredningen påvisar missbruk och ett vårdbehov, lämnas förslag till domstolen om behandlingsåtgärder såsom behandlingsprogram, drogkontroller och behandlingshem. 4. Stödja/vårda/behandla Stöd, vård och behandling ska präglas av respekt för patientens/klientens/brukarens integritet och självbestämmande. För att den enskilde ska kunna ha inflytande över behandlingen och vara delaktig krävs att den enskilde får individuellt anpassad information om olika behandlingar, deras syfte, form, innehåll och evidens. Detta är en förutsättning för att behandlingen ska kunna utformas tillsammans med den enskilde och skapar förutsättningar för ett gott resultat, en säkrare vård och en ökad följsamhet till behandlingen. 4:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet i utformande och genomförande av vård och behandling. Eventuellt deltagande i självhjälpsgrupper. 4:2 Socialtjänst Socialtjänsten ska aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp och vård hen behöver för att komma ifrån missbruket. Socialtjänsten ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen följs 18. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de personer som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock inga inskränkningar i det ansvar som vilar på andra huvudmän 19. 16 3 f hälso- och sjukvårdslagen 17 Adolescent Drug Abuse Diagnosis 18 5 kap. 9 socialtjänstlagen 19 2 kap. 1 socialtjänstlagen 10
Socialtjänstens arbete kring missbruks- och beroendeproblematik regleras huvudsakligen i socialtjänstlagen. Insatser som ges enligt socialtjänstlagen är frivilliga för den enskilde. Socialtjänstens insatser ska utgå från de behov som den enskilde har. Stöd och behandling kan ske i både öppna och slutna former. Insatser som planeras ska sammanställas i en genomförandeplan. Av genomförandeplanen ska bland annat framgå om det ingår flera delar i insatsen och i så fall vilka; mål; när och hur insatsen ska genomföras; på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen samt när och hur planen ska följas upp. Psykologisk och psykosocial behandling: I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas bland annat att socialtjänsten bör erbjuda personer med alkoholmissbruk motivationshöjande behandling (MET), återfallsprevention (ÅP), community reinforcement approach (CRA) och tolvstegsbehandling. Även vid missbruk eller beroende av cannabis, bensodiazepiner, centralstimulerande preparat och opiater rekommenderar Socialstyrelsen att socialtjänsten bör erbjuda psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är exempelvis ÅP och CRA. Psykosociala stödinsatser I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att socialtjänsten bör erbjuda personellt boendestöd till personer med missbruk eller beroende som har behov av stöd i boende; boendeinsatser i form av vårdkedja eller bostad först till personer med missbruk eller beroende som är hemlösa; i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering i form av arbetsförberedande träningsmodeller och IPS-modellen 20 till personer med missbruk eller beroende och svag arbetsmarknadsanknytning; individuell case management i form av strengths model och/eller integrerade eller samverkande team till personer med missbruk eller beroende och samtidigt svår psykisk sjukdom. Socialtjänsten ska också erbjuda stöd till anhöriga 21. Arbetet med stöd till anhöriga ska omfatta socialtjänstens alla verksamheter. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att socialtjänsten bör erbjuda Al- eller Naranon-inspirerade stödprogram eller coping skills training till anhöriga. Vidare rekommenderar Socialstyrelsen att socialtjänsten bör erbjuda Craft 22 till anhöriga som vill motivera person med missbruk eller beroende till behandling. LVM: Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Om det är nödvändigt att personer med missbruk och beroende får vård men inte samtycker till detta kan vården under vissa förutsättningar ges mot den enskildes vilja. Detta relegeras i Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Socialtjänsten har ansvar för att utreda, socialnämnden ansöker om vården, förvaltningsrätten beslutar om vården och Statens institutionsstyrelse ansvarar för vården. LVU: Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. 20 individual placement and support 21 5 kap. 10 socialtjänstlagen 22 community reinforcement and family training 11
I 3 LVU anges att vård ska beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Vård med stöd av 3 får även beredas den som har fyllt 18 men inte 20 år, om sådan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Socialtjänsten har ansvar för att utreda, socialnämnden ansöker om vård, förvaltningsrätten beslutar om vården och Statens institutionsstyrelse ansvarar för vården. Kommunen har även ett ansvar att tillse att den enskilde som är i behov av tillnyktring får det. Se avsnitt Tillnyktring. 4:3 Primärvård Primärvården ansvarar för diagnosgruppen missbruk och beroende, inklusive tillvänjande medel exklusive narkotikamissbruk 23. Primärvården ska arbeta med läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, samt behandling av somatiska och psykiska åkommor som är relaterade till missbruket/beroendet och som inte kräver specialistvård. I primärvårdens uppdrag ingår behandling av lindriga former av ospecifik alkoholabstinens som inte kräver specialistpsykiatrins insatser. Läkemedelsbehandling I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med alkoholberoende behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon. Behandlingen syftar till att alkoholkonsumtionen ska upphöra eller minska, för att på så sätt minska de problem och skador som en hög alkoholkonsumtion medför. Socialstyrelsen rekommenderar även att hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med alkoholabstinens behandling med bensodiazepiner. Psykologisk och psykosocial behandling: I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas bland annat att hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med missbruk eller beroende motivationshöjande behandling (MET) och Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP). Primärvården har även ett ansvar att tillse att den enskilde som är i behov av tillnyktring får det. Se avsnitt Tillnyktring 4:4 Specialistpsykiatri Specialistpsykiatrin ansvarar för diagnosgruppen missbruk och beroende i kombination med psykisk sjukdom som tillhör specialistpsykiatrins ansvarsområde, narkotikaberoende exklusive tillvänjande läkemedel 24. 23 Regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri 24 Regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri 12
Specialistpsykiatrin ska arbeta med läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, samt behandling vid samsjuklighet. Specialistpsykiatri inom heldygnsvården ansvarar för svår abstinensbehandling där det finns risk för delirium tremens och abstinensepilepsi, samt akuta psykiatriska tillstånd. Ibland kan personer ha behov av inneliggande vård för att kunna bryta ett pågående missbruk trots att de ännu inte fått allvarliga abstinenssymptom. Psykiatriska öppenvården ansvarar för lättare abstinensbehandling i kombination med psykiatrisk sjukdom. Nedtrappning utifrån narkotikaklassade preparat. Läkemedelsbehandling I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas att hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling till personer med alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens med bensodiazepiner. Vid risk för delirium tremens bör personer erbjudas behandling med bensodiazepiner eller klometiazol Vid alkoholberoende rekommenderar Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon. Behandlingen syftar till att alkoholkonsumtionen ska upphöra eller minska, för att på så sätt minska de problem och skador som en hög alkoholkonsumtion medför. Psykologisk och psykosocial behandling: I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas bland annat att hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med missbruk eller beroende motivationshöjande behandling (MET) och Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP). Personal inom specialistpsykiatri har ett ansvar för att uppmärksamma anhörigas behov av stöd. Anhöriga kan få direkt stöd eller information om vart de kan vända sig för att få stöd från kommunen. Specialistsjukvården har även ett ansvar att tillse att den enskilde som är i behov av tillnyktring får det. Se avsnitt Tillnyktring 4:5 Kriminalvård Ett stort antal klienter inom kriminalvården genomgår olika typer av behandling. Syftet är att förhindra återfall i brott. Behandlingsprogram kan ges både på anstalt och vid påföljd i frihet, så kallad skyddstillsyn. Skyddstillsyn kan kombineras med föreskrift om vård eller behandling. Det innebär att klienten ska genomgå vård för problematik som hänger ihop med brottsligheten. Vilken vård som är lämplig bedöms vanligtvis av frivården i samråd med exempelvis läkare, socialtjänst eller beroendevård. Skyddstillsyn kan också kombineras med föreskrift om en särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård. Kontraktsvård kan bli aktuellt om personens missbruk väsentligt bidragit till brottsligheten. Istället för att dömas till fängelse kan den dömde få behandling för sina problem. Behandlingen kan vara på institution eller i öppenvård. I samband med häktning ansvarar kriminalvården för abstinensbehandling för de personer 13
som har behov av det. 5. Följa upp, avsluta Fortlöpande uppföljningar av insatser för att patienten/klienten/brukaren tillsammans med huvudmännen ska kunna göra förändringar om inte önskat resultat uppnås. Tydliga avslut med anvisning om vilken huvudman som ska kontaktas om behov av vård eller stöd skulle uppstå igen. 5:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid uppföljning. 5:2 Socialtjänst Uppföljning utifrån klientens/brukarens genomförandeplan, samt genom ASI uppföljning. Uppföljningen ska ske tillsammans med den enskilde. När det är aktuellt med insatser från flera huvudmän görs uppföljning tillsammans med samverkansparter. Avslut när behovet är tillgodosett eller kan tillgodoses på annat sätt. 5:3 Primärvård Primärvården ska följa upp planer och insatser med hjälp av de bedömningsinstrument som initialt användes. När det är aktuellt med insatser från flera huvudmän görs uppföljning tillsammans med samverkansparter. Avslut när måltillståndet är uppnått. 5:4 Specialistpsykiatri Specialistpsykiatrin ska följa upp planer och insatser med hjälp av de bedömningsinstrument som initialt användes. När det är aktuellt med insatser från flera huvudmän görs uppföljning tillsammans med samverkansparter. Avslut när måltillståndet är uppnått. 5:5 Kriminalvård Kriminalvården ska i god tid, innan verkställigheten avslutas, tillsammans med klient och samverkansparter följa upp given behandling. Samordnad individuell plan (SIP) enligt gemensam riktlinje Sedan 1 januari 2010 finns i lagstiftningen, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, bestämmelser om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när en person har behov av insatser från båda huvudmännen. Dagens specialisering inom vård och omsorg och mångfalden av utförare ställer höga krav på professionerna kring effektiv samordning. För den enskilde kan det vara otydligt vad olika verksamheter gör eller planerar att göra. En SIP gör att enskilda personer och deras närstående blir delaktiga i planeringen av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Planen gör det tydligt vad olika verksamheter ansvarar för och vilka kontaktpersoner som finns. Den enskilde måste alltid ge sitt samtycke till att en SIP tas fram. Personen som har behov av samordning, ska om möjligt delta och kan bistås av anhörig eller annan person som den enskilde väljer. 14
Arbetet med SIP ska börja utan dröjsmål, vilket ofta innebär inom några dagar från att behovet är upptäckt. Det är viktigt att den enskildes behov avgör när arbetet startar. Ibland kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats. Målet är att ett SIP-möte ska hållas inom tre veckor. I Västra Götalands län finns en myndighetsgemensam riktlinje, kallelse, mall samt utbildningsmaterial för samordnad individuell plan (SIP) framtaget. Allt material finns att hämta på Vårdsamverkan Skaraborgs webbsida SIP. Av riktlinjen framgår hur man tar fram och arbetar med SIP, från bedömning av behov till uppföljning och avslut. Samverkan och samordning med kriminalvården Många personer som har missbruks- och beroendeproblem behandlas periodvis inom kriminalvården. Socialtjänsten, primärvården och specialistspsykiatrin ska samverka med kriminalvården för att uppnå fungerande vårdkedjor och kontinuitet i vården. När det finns behov av samverkan och samordning för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till det, ska kriminalvården medverka vid samordningsmöten och upprättandet av en samordnad individuell plan (SIP). Barn Samtliga huvudmän ska i kontakten med personer med missbruks- eller beroendeproblem alltid identifiera om det finns minderåriga barn i familjen. Barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas. Anmälningsskyldighet - 14 kap 1 Socialtjänstlagen Den som arbetar på en myndighet vars verksamhet berör barn och unga ska genast anmäla till socialnämnden om den misstänker att ett barn far illa. Detsamma gäller den som är anställd i hälso- och sjukvården, tandvården, förskolan, skolan, socialtjänsten eller kriminalvården. Skyldigheten gäller oavsett om det är offentligt eller privat bedriven verksamhet. 15
Barns medverkan vid möten Om barn ska vara med vid ett SIP-möte eller en vårdplanering som anhörig eller ej får avgöras från fall till fall. Vårdnadshavaren beslutar om barnet ska delta. Främst är det barn över 12 år som kan tänkas bli delaktiga. När barn deltar måste barnets perspektiv och bästa beaktas och hänsyn tas till barnets ålder och mognad. Vid planering ska barnet ha med sig någon, vilkens främsta syfte är att vara ett stöd för barnet. Tillnyktring Polisen har ansvar för tillnyktring under omhändertagande enligt LOB 25. Både kommunens och Västra Götalandsregionens verksamheter har ett ansvar för att tillse att personer som är i behov av tillnyktring får det. I Skaraborg saknas idag en verksamhet som har ett uttalat ansvar för att tillgodose behovet av eventuell vård vid dessa tillstånd. En särskild observans, ibland sjukhusvård, krävs för personer: med alkoholkoncentrationer över 70 90 mmol/l (3 4 ). Så höga koncentrationer medför hos icke alkoholtoleranta individer risk för medvetslöshet och kräver därför medicinsk övervakning. Höga alkoholkoncentrationer hos alkoholberoende individer talar för ökad risk för svår abstinens när alkoholen har gått ur kroppen, med insulinbehandlad diabetes mellitus, eller som tidigare drabbats av krampanfall eller delirium tremens under tillnyktringsfasen. Patienter med andra kända allvarliga somatiska eller psykiatriska tillstånd måste värderas särskilt, till exempel personer med lunginflammation och personer med avancerat blandmissbruk. Avvikelser i samverkan Samverkan ska bygga på ömsesidig respekt för varandras uppdrag, profession, kompetens och erfarenhet. För att undvika tvister ska huvudmännens ansvar tydligt framgå i den enskildes samordnade individuella plan. Avvikelser i samverkan ska ske skriftligt utifrån gällande delregional rutin: Avvikelsehantering mellan Skaraborssjukhus, Närhälsan, privata vårdgivare och Skaraborgs kommuner. Rutinen finns att hämta på Vårdsamverkans webbsida. Rutin avvikelsehantering Avvikelser av principiell betydelse ska lyftas i den lokala samverkansgruppen, Trepart, för en gemensam dialog. Alla har ett ansvar för att lyfta avvikelser i Treparten och att dialogen kring avvikelser sker i en respektfull anda med målet att finna konstruktiva lösningar. Frågor som inte kan lösas på lokal nivå ska lyftas till Vårdsamverkangruppen Vuxna Psykiatri Missbruk. 25 Lagen om omhändertagande av berusade personer 16
Brukarinflytande Brukares och närståendes erfarenheter är en viktig kunskapskälla för att utveckla missbruksoch beroendevården, både på individnivå som på verksamhets- och systemnivå. Brukar- och närståendeorganisationer som företräder personer med missbruk och beroende ska ses som en resurs för att utveckla missbruks- och beroendevården. Socialstyrelsen har tagit fram en vägledning om brukarmedverkan och inflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruk- och beroendevård, Att ge ordet och lämna plats I Västra Götalands län finns ett länsövergripande Brukarråd för missbruksfrågor, www.brukarstyrd.se Kostnadsfördelning mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna Respektive huvudman ansvarar för insatser och kostnader i enlighet med sitt ansvar och vad som beslutats i den samordnade individuella planen (SIP). När en person vistas i familjehem, på behandlingshem eller på SiS-institution och är i behov av psykiatrisk utredning eller behandling, ska detta ske antingen genom att personen kommer till psykiatrisk öppenvårdsmottagning eller att psykiatrin svarar för behandlingen på institutionen. Även när en person vistas utomläns har specialistpsykiatrin ansvar för att psykiatrisk utredning och behandling tillgodoses. Vården kan ske i Västra Götalandsregionen Skaraborgs regi, eller genom att den enskildes vård överförs till det län där personen tillfälligt vistas. Kommunen har inte hälso- och sjukvårdsansvar i ovan nämnda hem utan ansvarar endast för boendet och de sociala insatserna. Om den enskilde efter en medicinsk bedömning av regionen anses vara i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser blir detta regionens ansvar. Överenskommelse om kostnadsfördelningen ska lösas mellan parterna innan placering påbörjas. Vård/behandling får inte utebli eller fördröjas på grund av ekonomiska tvister. Revidering av vägledning Samverkansgruppen Vuxna Psykiatri Missbruk, Vårdsamverkan Skaraborg, har ansvar för dokumentet och för revidering. En översyn ska göras årligen. Aktuell vägledning finns på Vårdsamverkan Skaraborgs webbsida. Vägledning för vård och stöd vid missbruk och beroende i Skaraborg. Referenslista Att ge ordet och lämna plats. Vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 17
Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Läkemedelsverkets föreskrifter (2:2010). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Socialtjänstlagen (2001:453) Patientlagen (2014:821) Västra Götalandsregionen (HSD-D 25-2012). Ansvarsfördelning mellan primärvården och specialistpsykiatrin. Regional medicinsk riktlinje. Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (2011-11-03). 18