Enkät
Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Denna enkät består av 7 delar och vi hoppas att den är enkel att besvara. Enkätsvaren kommer att behandlas anonymt och all information som lämnar din vårdcentral är avidentifierad. Del A Innehåller bakgrundsinformation om vem du är Del B Innehåller frågor om ditt sociala liv Del C Innehåller frågor om dina levnadsvanor Del D Innehåller frågor om din hälsa och dina läkemedel Del E Innehåller frågor/påståenden om ditt hälsotillstånd Del F Innehåller frågor/påståenden om din psykiska hälsa Del G - Innehåller KASAM formulär (Känsla av sammanhang) Del A. Bakgrund Tack för din medverkan Fylls i av personal Personnummer.. ID. Hur fick du huvudsakligen information om detta projekt? Via annons i tidning 2 Via informationsbroschyr/annons Via personal inom kommunen 4 Via personal inom primärvård/vårdcentral Via föreningsliv 6 Via privata kontakter/vänner 7 Via
2. Vilket eller vilka av nedanstående problem är orsaken till att du är med i detta projekt? Förhöjt blodtryck Ja 2 Nej Förhöjt blodsocker Ja 2 Nej Lättare depression/oro Ja 2 Nej Ökat bukomfång Ja 2 Nej. Är du kvinna eller man? Kvinna 2 Man 4. Vilket år är du född? 9. Var är du född? Sverige 2 Danmark/Finland/Island/Norge Övriga Europa 4 Asien Afrika 6 Australien/Nordamerika 7 Sydamerika 6. Vilken är din högsta utbildning? Folkskola/grundskola eller liknande 2 Gymnasieutbildning, yrkesskola, folkhögskola Universitets eller högskoleutbildning 4 Annat, nämligen: 2
Del B. Ditt sociala liv. Med vem delar du bostad? D.v.s. bor du tillsammans med under större delen av veckan. Ingen 2 Make/maka/sambo/partner Barn 4 Syskon Andra vuxna 6 Kombination av ovanstående 2. Vilken är din huvudsakliga sysselsättning? Arbetar som anställd 2 Egen företagare Tjänstledig 4 Ålderspensionär Sjuk/aktivitetsersättning (förtids-, sjukpensionerad) 6 Långtidssjukskriven (mer än månader) 7 Arbetssökande 8 Arbetsmarknadspolitisk åtgärd 9 Hemarbetande, sköter hushållet 0 Annat, nämligen. Om du plötsligt skulle hamna i en oförutsedd situation, där du på en vecka måste skaffa fram 000 kronor, skulle du klara det? Ja 2 Nej 4. Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt? Ja 2 Nej
. Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk? Ja, alltid 2 Ja för det mesta Nej, för det mesta inte 4 Nej, aldrig 6. Har du någon sjuk eller gammal närstående som du hjälper med vardagliga sysslor, ser till eller vårdar? Ja 2 Nej 7. På vilket av följande sätt skulle du helst beskriva dig själv när det gäller föreningsengagemang? Jag deltar aldrig i föreningsaktiviteter 2 Jag deltar sällan i föreningsaktiviteter (max gång per år) Jag deltar nu och då i föreningsaktiviteter 4 Jag deltar ofta i föreningsaktiviteter (normalt mer än en gång i månaden) Jag deltar mycket ofta i föreningsaktiviteter (normalt en gång per vecka) 8. Har du under de senaste 2 månaderna varit engagerad i någon/några av följande föreningar och organisationer? Flera alternativ kan anges Idrottsförening 2 Bostadsrätts/samfällighetsförening Pensionärsförening 4 Bistånds- eller hjälporganisation Religiös förening 6 Politiskt parti 7 Kulturförening 8 Invandrarförening 9 Annan förening: 4
9. Har du deltagit i någon av följande aktiviteter under de senaste 2 månaderna? Flera alternativ kan anges. Studiecirkel/kurs på din arbetsplats 2 Studiecirkel/kurs på din fritid Fackföreningsmöte 4 Annat föreningsmöte Teater/bio/konsert/konstutställning 6 Körsång 7 Religiös sammankomst 8 Sport/idrottstillställning 9 Skrivit insändare i tidning/tidskrift 0 Demonstration av något slag Offentlig tillställning t.ex. dans, bingo eller liknande 2 Privat sammankomst Inget av ovanstående 0. Har du under det senaste året deltagit i någon/några internetbaserade grupp/grupper? Ja 2 Nej Vet ej. Känner du till de sociala mötesplatser som finns nära dig? Sociala mötesplatser är de platser som kommunen (ibland tillsammans med föreningar) driver för att seniorer ska kunna träffas och göra saker tillsammans. Ja 2 Nej Vet ej 2. Utnyttjar du någon/några av dessa sociala mötesplatser? Ja, flera gånger i veckan 2 Ja, ca en gång i veckan Ja, nu och då 4 Nej Vet ej
Del C. Levnadsvanor Markera ett alternativ på varje fråga TOBAK. Mina rökvanor Jag har aldrig varit rökare 2 Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan 4 Jag röker, men inte dagligen Jag röker dagligen - 9 cigaretter/dag 6 0-9 cigaretter/dag 7 20 eller fler cigaretter/dag 2. Mina snusvanor Jag har aldrig varit snusare 2 Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan 4 Jag snusar, men inte dagligen Jag snusar dagligen - dosor/vecka 6 4-6 dosor/vecka 7 7 eller fler dosor/vecka ALKOHOL 6
. Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? Dricker < standardglas/ vecka eller inte alls 2 4 standardglas/vecka 9 standardglas/vecka 4 0 4 standardglas/vecka eller fler standardglas/vecka 4. Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? Aldrig 2 Mer sällan än gång/månad Varje månad 4 Varje vecka Dagligen eller nästan dagligen FYSISK AKTIVITET. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? 0 minuter/ Ingen tid 2 Mindre än 0 minuter 0, timme 4, timmar, 2, timmar 6 2, timmar 7 Mer än timmar 6. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 0 minuter åt gången). 0 minuter/ Ingen tid 2 Mindre än 0 minuter 0, timme 4, timmar, 2, timmar 6 2,- timmar 7 Mer än timmar 7
MAT 7. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? Två gånger per dag eller oftare 2 En gång per dag Några gånger i veckan 4 En gång i veckan eller mer sällan 8. Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)? Två gånger per dag eller oftare 2 En gång per dag Några gånger i veckan 4 En gång i veckan eller mer sällan 9. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg? Tre gånger i veckan eller oftare 2 Två gånger i veckan En gång i veckan 4 Några gånger i månaden eller mer sällan 0. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft Två gånger per dag eller oftare 2 En gång per dag Några gånger i veckan 4 En gång i veckan eller mer sällan 8
Del D. Hälsa och Läkemedel. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket bra 2 Bra Någorlunda 4 Dåligt Ganska dåligt 2. Mitt allmänna hälsotillstånd de senaste tre månaderna har Förbättrats 2 Varit oförändrat Försämrats. Har du under den senaste veckan använt något eller några av följande läkemedel. Sätt ett kryss på varje rad Ja Nej Vet inte 2 a) Astma/allergimedicin b) Smärtstillande medicin utan recept c) Smärtstillande medicin med recept d) Blodtryckssänkande medicin e) Blodfettssänkande medicin f) Diabetesmedicin g) Magkatarr/magsårsmedicin h) Lugnande/ångestdämpande medicin i) Sömnmedel/insomningsmedicin j) Antidepressiv medicin k) Naturläkemedel l) Annat läkemedel 4. Hur många läkemedel har du på recept? st 9
Del E. Hälsorelaterad livskvalitet Självskattning av hälsorelaterad livskvalitet (EQ D). Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag.. Rörlighet Jag går utan svårigheter 2 Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 2. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning 2 Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv. Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter 2 Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning 4. Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär 2 Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär. Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd 2 Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 0
6. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 00 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 0 0 9 0 8 0 7 0 Ditt nuvarande 6 0 0 4 0 0 2 0 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd..
Del F. Självskattning av psykisk hälsa (MADRS) Frågorna innehåller en rad olika påståenden om hur man kan må i olika avseenden. Påståendena uttrycks på en skala från 0-6; alltifrån frånvaro av psykiska besvär (0 poäng) till maximalt uttalade besvär (6 poäng). Sätt en ring runt siffran som du tycker bäst stämmer överens med hur du mått de senaste tre dagarna. Tänk inte allt för länge, utan försök svara spontant. KOM IHÅG, att bedömningen endast gäller de senaste tre dagarna.. Sinnesstämning Här ber vi dig att beskriva din sinnestämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det har varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, allt efter omständigheterna 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad 6 Jag är totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre 2. Oroskänslor Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du har haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits hela tiden. 0 Jag känner mig mestadels lugn 2 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro 4 Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stor, och som jag måste anstränga mig för att bemästra 6 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor 2
. Sömn Här ber vi dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömntabletter eller ej. Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0. 0 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna. 2 Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt 4 Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd 6 Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2- timmar per natt. 4. Matlust Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skilt sig från vad som är normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt, markera då det på 0. 0 Min aptit är som den brukar vara 2 Min aptit är sämre än vanligt 4 Min aptit har nästan helt försvunnit 6 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skall få någonting i mig, måste jag övertalas att äta. Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV tittande 0 Jag har inga koncentrationssvårigheter 2 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet (t ex läsning eller TV-tittande) 4 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor) 6 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting
6. Initiativförmåga Här ber vi dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för att komma igång med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste övervinna ett inre motstånd när du skall ta itu med något. 0 Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter 2 När jag ska ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig 4 Det krävs stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför mer eller mindre rutinmässigt 6 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor. 7. Känslomässigt engagemang Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje. 0 Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den, och det bereder mig både nöje och glädje 2 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat. 4 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta. 6 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste 8. Pessimism Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning du ger dig självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi och hälsa 0 Jag ser framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv. 2 Ibland klandrar jag mig själv och tycker att jag är mindre värd än andra. 4 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker annorlunda. 6 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag gjort. 4
9. Livslust Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? 0 Jag har normal aptit på livet. 2 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död. 4 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord ibland kännas som en möjlig utväg. 6 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall gå tillväga för att ta mitt eget liv.
Del G. K A S A M - formulär Ringa in den siffra mellan och 7 som stämmer bäst in på vad du tycker. Ringa t.ex. in siffran på första frågan om du mycket sällan har en känsla av det slaget. Mycket sällan Mycket ofta. Har du en känsla av att du inte riktigt bryr dig om vad som händer runt omkring dig? Mycket sällan Mycket ofta 2. Har det hänt att du har blivit överraskad av beteendet hos personer, som du trodde du kände väl? Har aldrig hänt Händer ofta. Har det hänt att personer du litat på gjort dig besviken? (H7-) Har aldrig hänt Händer ofta 4. Hittills har ditt liv... Helt saknat mål och mening Genomgående haft mål och mening. Känner du dig ofta orättvist behandlad? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 6. Har du en känsla av att du befinner dig i en obekant situation, och inte vet vad du ska göra? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 7. Är dina dagliga sysslor en källa till... Nöje och djup tillfredställelse Smärta och leda 6
8. Har du mycket motstridiga känslor och tankar? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 9. Händer det att du har känslor inom dig som du helst inte vill känna? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 0. Många människor känner sig ibland som en "olycksfågel". Hur ofta har du känt det så? Aldrig Mycket ofta. När något har hänt, har du vanligen funnit att du... Över-/undervärderat dess betydelse Sett realistiskt på 2. Hur ofta känner du att det inte är någon mening med de saker du gör i ditt dagliga liv? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig. Hur ofta har du känslor som du inte är säker på att du kan kontrollera? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig Övriga synpunkter: 7