Utvärdering av Faktadokumentens användning i det kliniska vardagsarbetet vid Landstinget i Jönköpings Län 2011:3

Qulturum Rapport Utvärdering av Faktadokumentens användning i det kliniska vardagsarbetet vid Landstinget i Jönköpings Län 2011:3

Författare: Jeanette Byskén Henriksson Staffan Ekedahl Lars-Göran Persson ISSN 1652-3954

Utvärdering av Faktadokumentens användning i det kliniska vardagsarbetet vid Landstinget i Jönköpings län Att ta reda på Fakta går sakta men att se saker i stort går fort! (Alf Henriksson)

Författare Jeanette Byskén Henriksson Leg Sjuksköterska, Fil Mag Utredare Landstingets Kansli 551 11 Jönköping jeanette.bysken.henriksson@lj.se Staffan Ekedahl Leg Läkare Medlem i redaktionsgruppen för Fakta Distriktsläkare Hälsans Vårdcentral 2 551 11 Jönköping staffan.ekedahl@lj.se Lars-Göran Persson MD, Med Dr Ordförande i Faktagrupp Öron, näsa och hals Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping Distriktsläkare Habo Vårdcentral 551 85 Jönköping lg.persson@lj.se

Sammanfattning I Landstinget i Jönköpings län pågår ett arbete med att utveckla och införa ett samlat kliniskt kunskapsstöd för diagnostik, behandling och rehabilitering av vanliga sjukdomstillstånd, symtom och levnadsvanor. Kunskapsstödet, i form av så kallade Faktadokument, baseras såväl på nationella som landstingsövergripande riktlinjer och publiceras på landstingets intranät. Faktadokumenten innefattar vårdprocessen och bland annat kvalitetsindikatorer, sjukskrivningsregler och arbetsfördelning mellan primär- och slutenvård. Syftet med utvärdering var att få kunskap om hur Faktadokumenten används i klinisk vardag. En enkätstudie genomfördes våren 2011. Enkäten utgjordes av två övergripande frågeområden: Vad man tycker om Faktadokumenten och Vilka konsekvenser Faktadokumenten leder till i vardagsarbetet och innehöll utrymme för kommentarer efter respektive frågeområde. Enkäten skickades ut till 5198 personer verksamma inom primär- och länssjukvård, och besvarades av 2800 (54%) personer. Av resultatet framgår att Faktadokumenten inte används i den utsträckning de borde. Det finns flera orsaker till detta. En är att relevanta målgrupper har för liten kännedom om dokumenten. Det finns därför ett stort behov av utbildningar som ökar kunskapen om dokumentens innehåll och användningsområden. Faktadokumenten uppskattas som en kunskapsbas av de allra flesta som använder dem men bör vidareutvecklas. Det är intressant att konstatera att en ganska stor andel av de som arbetar såväl i primärvården som i slutenvården uppfattar att Faktadokumenten medverkar till en överföring av både arbetsuppgifter och kostnader från slutenvården till primärvården vilket överensstämmer med de övergripande sjukvårdspolitiska målen.

Innehållsförteckning Sammanfattning Innehållsförteckning Bakgrund.. 1 Allmänt om kunskapsstyrning 1 Landstinget i Jönköpings län.. 1 AKO 2 Fakta... 2 Syfte... 4 Metod... 4 Enkät... 4 Målgrupp... 5 Genomförande... 5 Analys... 5 Resultat... 5 Diskussion... 15 Referenser...17 Bilagor Bilaga 1 Enkät 18 Bilaga 2 Informationsbrev till målgrupp 23 Bilaga 3 Kompletterande resultat diagram... 24 1

Bakgrund Allmänt om kunskapsstyrning Det är inte särskilt kontroversiellt att understryka behovet av samverkanslösningar mellan olika områden och därmed en effektivisering av det sammantagna resursutnyttjandet. Att däremot styra mot, och i praktiken skapa former för effektiv samverkan är betydligt mer komplicerat. Hälso- och sjukvården återfinns inom ramen för några av samhällets mest komplexa verksamheter. De är politiskt styrda och präglas av multidimensionella mål och ett stort antal aktörer med stundom motsatta intressen (1,2). Verksamheterna skall uppfylla svårdefinierade målsättningar som god hälsa och vård på lika villkor och bedrivas inom ramen för budgetbegränsningar och ökande krav på effektivitet. Samverkanslösningar ställer därför höga krav på flexibilitet, anpassningsförmåga och nytänkande (3,4). Särskilt höga krav ställs på att de styrsystem och styrtekniker som tillämpas måste uppfylla två väsentliga och grundläggande förutsättningar: Styrningen måste vara accepterad och uppfattas som legitim (5,6,7). De begrepp som används i styrningen måste vara möjliga att förstå och använda i kommunikationen (5,6,7). Samtidigt är det viktigt att ta i beaktande att all styrning i någon mening utgår från resurser och aktörers kontroll av resurser vilket påverkar den potential som finns i styrning och styrsystem (5,6,7). Inom ramen för ekonomiska styrsystem återfinns fördelning och kontroll av finansiella resurser med det grundläggande syftet att skapa förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande (8). Landstinget i Jönköpings län Jönköpings län är landets femte största Landsting med över 336 000 invånare. Medellivslängden i länet är något högre än i övriga riket. För kvinnor 83,3 (riket 83,0) och män 79,4 (riket 78,9). År 2009 var andelen kvinnor 50,1% andel män var 49,9% (9). Inom länet finns tre sjukhus; Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö samt Värnamo sjukhus. En vanlig dag inom hälso- och sjukvården kostar cirka 19 miljoner kronor. 6 100 får sjukvårdande behandling, 1 400 besöker läkare på vårdcentral, 1 300 besöker specialistläkare, 200 läggs in på sjukhus, 800 röntgas och 11 barn föds (9). Landstinget i Jönköpings län är en av länets största arbetsgivare. Antalet anställda inom Landstinget överstiget 10 000, medelåldern är 49 år, 81 procent är kvinnor (9). Landstingets hälso- och sjukvård är organiserad för att styra mot god hälsa och vård på lika villkor. Man har konstaterat att den kunskapsstyrning som bedrivits har varit splittrad på flera olika grupperingar av sakkunniga inom samma ämnesområden. Därför har Landstinget beslutat att samordna och förbättra kunskapsstödet till verksamheterna genom att låta sakkunniga kliniska specialister arbeta fram Faktadokument för de vanligaste sjukdomsgrupperna (10,11). 1

AKO Allmänläkarkonsulter på sjukhus (AKO) har funnits i Sverige sedan 1995. Modellen hämtades från Danmark där den kallades praksiskonsult(12). Målsättningen med verksamheten var att förbättra samarbetet mellan primärvård och sjukhusvård, och att gemensamt utarbeta rutiner för omhändertagandet av patienter med vanligt förekommande sjukdomar så att sjukvården utnyttjades så rationellt som möjligt. Dessutom ville man förbättra kommunikationen mellan primärvård och sjukhusvård. Allmänläkarkonsulter startade i Jönköpings sjukvårdsområde 1999. Läkare inom sluten och öppenvård gjorde tillsammans dokument med gemensamma riktlinjer för omhändertagandet av patienter med vanligt förekommande sjukdomar. Dokumenten innehöll rekommendationer för diagnostik, behandling och remittering av patienter. Dokumenten gick sedan på remiss till vårdcentraler och sjukhuskliniker innan de fastställdes. En utvärdering som gjordes efter 5 års arbete visade att verksamheten i stort fungerat bra (13). Fakta Fakta är en vidareutveckling av AKO och startade som ett projekt 2007. Fakta dokumenten ersätter AKO dokumenten och skall gälla både för sluten och öppenvård i Landstinget i Jönköpings län och för de privata vårdcentralerna. I och med vårdval blev Faktadokumenten styrdokument och reglerar uppdraget inom vårdavtalet (14). Fakta syftar till att skapa en webbaserad kunskapsbas på Landstinget i Jönköpings Läns intranät. Dokumenten ska fungera som ett länsgemensamt beslutsstöd i det grundläggande medicinska vardagsarbetet och även innehålla tillgängliga länkar till omvårdnad och rehabiliteringskunskap. Fakta ägs och förvaltas av Landstinget och ska stå fritt från kommersiella intressen (11). Faktadokumenten ska vara kortfattade och uppbyggda enligt en gemensam mall samt praktiskt inriktade. Teoribakgrunder och annat görs åtkomligt via länkar i dokumenten, t ex till Socialstyrelsens nationella riktlinjer m.m. Dokumenten är i detta skede inte avsedda att ersätta vårdriktlinjer inom specialistvården utan har sin målgrupp i första hand inom primärvården, men blir användbara för alla. Skillnaden mellan ett Faktadokument och vårdriktlinjer inom specialistvården ligger i graden av fördjupning. Riktlinjer som enbart rör specialistvården kan finnas tillgängliga i Faktadokumentet genom länkning. Hälso- och sjukvårdsdirektören är ordförande i Fakta ledningsgrupp. Det finns en Faktakoordinator (allmänläkare) och en redaktionskommitté. Fakta är strukturerat i 23 ämnesområden (Tabell 1) och för varje område ansvarar en Faktagrupp, utsedd av Faktas ledningsgrupp efter godkännande i respektive MPG (Medicinsk Program Grupp) (11). 2

Tabell 1 Beskrivning av Faktadokumentens ämnesområden. Ämnesområden av Faktadokument Barn och ungdomshälsa Geriatrik Habilitering Hud och STI Infektion och smittskydd Endokrinologi och hypertoni Hematologi Kardiologi Lungor och allergi Mage och tarm Nefrologi Neurologi Kirurgi och urologi Kvinnohälsa Levandsvanor Onkologi Ortopedi Palliativ vård Psykisk hälsa Reumatologi Smärta Ögon Öron, näsa och hals Faktagrupper De 23 Faktagrupperna är länsgemensamma och sammansatta av slutenvårdsläkare, primärvårdsläkare, apotekare samt omvårdnads och rehabiliteringsrepresentanter med mandat och uppdrag för hela länet. Läkarrepresentant för slutenvården är kontaktperson i läkemedelsfrågor i gruppen om inget annat överenskommes. Faktagrupperna utgör kunskapsstöd åt läkemedelskomittén och ska stödja Cosmics datajournalsystem. På uppdrag av respektive MPG ansvarar Faktagrupperna för vilka dokument som ska produceras inom deras ämnesområde samt för implementering till relevanta målgrupper (11). Faktadokument I syfte att skapa enhetlighet och reglera dokumentens omfattning finns författaranvisningar. En viktig utgångspunkt är att Faktadokumenten ska harmonisera med befintliga nationella och regionala vårdriktlinjer där sådana finns. Dokumenten ska disponeras med bestämda rubriker (Tabell 2). Tabell 2. Beskrivning av Faktadokumentens disposition. Disposition av Faktadokument Vårdnivå och remiss Lokala tillämpningar Diagnostik och utredning Prevention Behandling (inklusive läkemedel) Sjukskrivning Uppföljning Kvalitetsindikatorer Omvårdnad Rehabilitering Webbteknikens möjligheter med länkning till andra kunskapskällor utnyttjas systematiskt och t ex finns inom avsnittet Sjukskrivning en länk till 3

Socialstyrelsens sjukskrivningsrekommendationer för olika diagnoser. Vidare återfinns referenser för dokumentet (t ex nationella vårdprogram och vetenskapliga studier) samt länkar till ytterligare kunskapsstöd och information samt till patientinformation. (11). För närvarande finns drygt 200 olika Faktadokument och nya tillkommer hela tiden. Inom avsnittet Vårdnivå och remiss skall ansvarsfördelningen mellan olika vårdnivåer tydliggöras. Utgångspunkten är att dokumenten ska vara länsövergripande men lokala tillämpningar får beskrivas i särskilt avsnitt när sådana finns. I varje Faktadokument finns angivet dess författare och ansvarig medicinsk programgrupp samt datum för dokumentets tillkomst, senaste uppdatering och giltighet. Processen Efter att Faktagruppen, med stöd av eventuell adjungerad författare, utarbetat ett förslag till Faktadokument går dessa till redaktionskommittén för granskning och redaktionell justering och i nästa steg till referensgrupper med allmänläkarkonsulter, specialistnätverk och andra Faktagrupper för granskning och synpunkter. Redaktionskommittén godkänner dokument som sedan godkänns av MPG. Formellt ansvarar sjukvårdens ledningsgrupp för att dokumentet fastställs som länsövergripande. Uppdatering ska ske minst vartannat år eller tidigare vid behov. IT teknikens möjlighet till automatisk påminnelse till ansvarig för respektive Faktagrupp utnyttjas för att bevaka att så sker. När ett nytt Faktadokument tillkommer, förändras eller utgår sker information via Faktanyheter (11). Syfte Syftet med utvärderingen var att få kunskap om hur Faktadokumenten används vid det kliniska beslutsfattandet, att se hur långt man kommit med implementeringen av Faktadokumenten och identifiera nödvändiga förändringar. Resultatet blir ett verktyg för styrning och utveckling av Fakta. Metod Enkät En enkät genomfördes kring två övergripande frågeområden: Vad man tycker om Faktadokumenten och Vilka konsekvenser Faktadokumenten leder till i vardagsarbetet och innehöll utrymme för kommentarer efter respektive frågeområde (bilaga 1). I enkäten ställdes 23 frågor, först bakgrundsdata såsom kön, yrkesprofession, organisationstillhörighet och därefter frågor kring Fakta. Svaren på frågorna hade på förhand angivna svarsalternativ. Efter fråga 13-19 fanns möjlighet till egna kommentarer, och enkäten avslutades med Frågan Har du några förslag till förbättringar av Faktaarbetet? 4

Målgrupp Kriterier för att delta i enkäten var profession; läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, kurator, arbetsterapeut och verksamhetsområde; primärvård offentlig och primärvård privat samt slutenvården. Exakta uppgifter om antal anställda med ovanstående kriterier fanns inte, men utifrån hälso- och sjukvårdskatalogens uppgifter erbjöds 5198 att delta. Genomförande Deltagarna fick ett personligt informationsbrev med inbjudan att delta i studien via landstingets e-post (bilaga 2). Enkäten distribuerades och sammanställdes elektroniskt via det webb-baserade programmet EsMaker. Enkäten besvarades anonymt. Analys Analysen omfattar både kvantitativa och kvalitativa data. När det gäller kommentarerna har ett urval gjorts. Ingen uträkning av eventuella signifikanta skillnader mellan grupper har gjorts. Resultat Enkäten skickades till 5198 personer och besvarade av 2800 (54%) Fördelningen uppdelat på profession, kön och antal som besvarat enkäten framgår av Tabell 3. Tabell 3. Beskrivning av antal deltagare som erbjudits delta och besvarat enkäten fördelat utifrån profession och kön. Profession Erbjudits Besvarat Kvinna Man Verksamhetschef *) 51 25 26 Läkare 1024 462 189 273 Sjuksköterskor 3541 1431 1294 137 Sjukgymnaster 225 136 104 32 Psykolog / Kurator 205 119 95 24 Arbetsterapeut 203 131 125 6 Angett annat *) 470 437 33 Totalt: 5198 2800 (54%) 2269 (81%) 531 (19%) *)Antalet verksamhetschefer som erbjudits är motsvarande antalet vårdcentraler inom primärvården och kliniker inom slutenvården och ingår i redovisade siffror för yrkesprofessionerna. Antalet annat som erbjudits skulle vara 0, men för att säkerställa målgruppen hade vi med rubrik annat i syfte att fånga upp eventuella fel i utskicksunderlaget för målgruppen. Av de 2800 som besvarat enkäten arbetar 849 (30%) inom offentlig primärvård, 94 (3%) arbetar inom privat primärvård och 1857 (67%) arbetar inom slutenvården. 5

De som besvarade frågan Känner du till Fakta och har du i något sammanhang använt dig av information i Fakta? med Nej avslutar automatiskt enkäten. Totalt svarade 1925 medarbetare Nej. Av dessa arbetade 445 (23,1 %) inom primärvård offentlig, 39 (2 %) inom primärvården privat och 1441 (74,9 %) inom slutenvården. 1628 (84,6 %) var kvinnor och 297 (15,4 %) var män. De medarbetare (875) som besvarade frågan med Ja kunde fortsätta besvara enkäten. Av dessa uppgav 59 medarbetare annat som profession och utgör inte målgrupp för utvärderingen varför de exkluderades. 816 (29% av de 2800 som besvarat enkäten) medarbetare känner till och har använt sig av Fakta utgör målgrupp för enkäten. Av dessa medarbetare är 40 verksamhetschefer, 281 läkare, 300 sjuksköterskor, 198 paramedicinare. 586 (71,8 %) var kvinnor och 230 (28,2 %) var män. I den fortsatta resultatredovisningen visas svaren på de olika frågorna i enkäten uppdelat efter profession. Vi har valt att slå ihop svarsalternativen mycket bra och bra, respektive mycket dåligt och dåligt. Vad man tycker om Faktadokumenten som beslutsstöd På frågan vad man tyckte om Faktadokumenten som beslutstöd svarade 588 (72%) mycket bra/bra. Läkare och sjuksköterskor inom primärvården är mer nöjda med Faktadokumenten som beslutsstöd än övriga.(figur 1). Figur 1. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat Mycket bra / Bra - varken eller - Dåligt / Mycket dåligt på frågan Vad tycker du om Faktadokumenten som beslutsstöd? 6

Vilka konsekvenser leder Faktadokumenten till i vardagsarbetet Enkätens andra frågeområde belyste frågeområdena styrning, arbetsbelastning, kostnader, kommunikation och samverkan. Styrning Frågeområdet behandlar medarbetarnas bedömning av inslaget av styrning gällande remittering, uppföljning, diagnostiska metoder och behandling (inkl. läkemedel). Styrning gällande remittering och uppföljning Läkarna är mer positiva än övriga till styrning gällande remittering och uppföljning. I kommentarer framförs farhågor för att Faktadokumentens utformning kan försvåra en individuell handläggning av patienten samt att styrningen ofta inte har följts upp med resurser. Sjuksköterskorna ger uttryck för att omvårdnadsbehovet är otillräckligt dokumenterat (Figur 2). Figur2. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket positivt/positivt - varken eller - negativt/mycket negativt på frågan Hur upplever du inslaget av styrning i Faktadokumenten vad gäller remittering och uppföljning? Öppna kommentarer (ett urval) Primärvårdens uppdrag förtydligas. Det är bra med tydliga anvisningar. Det blir lättare att göra rätt från börja. Så länge Fakta inte är komplett förblir många områden och patientgrupper oreglerade. Det finns ett intryck av att slutenvårdens synpunkter ofta väger tyngst vid utformning av Faktadokumenten. Styrning till rätt vårdnivå är ofta inte anpassad till resurskartan. 7

Det finns en risk att Faktadokumenten som blir enhetligt utformade försvårar en individuell handläggning av patienter. Styrning gällande diagnostik och behandling Läkarna i primärvården var mest positiva till styrningen vad gäller diagnostiska metoder och behandling (inkl. läkemedel). Bland kommentarerna återkommer synpunkter på inflytande i Faktagrupperna. Uttryck ges för att alla professioner och ansvarsområden inte uppmärksammas vid Faktadokumentens utformning (Figur 3). Figur 3. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket positivt/positivt - varken eller - negativt/mycket negativt på frågan Hur upplever du inslaget av styrning i Faktadokumenten vad gäller diagnostiska metoder och behandling (inkl. läkemedel)? Öppna kommentarer (ett urval) Faktadokumenten befrämjar enhetlig handläggning och lika-vård-föralla patienter. Faktadokument har fått mer genomslag i primärvården än inom slutenvården. Faktadokumenten tenderar att bli kostnadsdrivande pga. anvisningar kring diagnostik och behandling. Faktadokumenten förefaller användas i mindre utsträckning bland annan personal än läkare. Det föreligger ett alltför litet inflytande från icke-läkare i Faktagrupperna, något som präglar dokumenten. 8

Arbetsbelastning Frågeområdet behandlar medarbetarnas bedömning av vilka konsekvenser Faktadokumenten får gällande arbetsbelastning inom primärvården respektive slutenvården. Arbetsbelastning i primärvården Läkare och paramedicinare inom primärvården bedömer mer än övriga att Faktadokumenten bidragit till en ökad arbetsbelastning inom primärvården. Flera kommentarer ger uttryck för att Faktadokumenten är alltför styrande och att exempelvis ofullständiga remisser skickas tillbaka. (Figur 4). Figur 4. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket ökad/ökad - varken eller - minskad/mycket minskad på frågan Vilken konsekvens bedömer du Faktadokumenten får för arbetsbelastningen inom primärvården? Öppna kommentarer (ett urval) Faktadokument sparar tid åt primärvården. Man slipper leta kunskap. Faktadokumenten används ibland som skyddsmur av sjukhusvården vilket försvårar ett konsultativt stöd för primärvården. Faktadokumenten medför ofta att väl utformade och underbyggda remisser kräver grundläggande undersökningar eller behandlingar som är kostsamma för primärvården. Beror på hur mycket vi i primärvården respektive slutenvården kommer att kunna påverka. Det finns ju en tendens att mer och mer läggs över i primärvården. Faktadokument medverkar till att remisserna blir mer adekvata och håller högre kvalitet 9

Arbetsbelastning i slutenvården Läkare i såväl primärvården som slutenvården bedömer att Faktadokumenten bidragit till en minskad arbetsbelastning inom slutenvården. Flera kommentarer ger uttryck för behov att bättre styra patienter till vård på rätt vårdnivå (Figur 5). Figur 5. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket ökad/ökad - varken eller - minskad/mycket minskad på frågan Vilken konsekvens bedömer du Faktadokumenten får för arbetsbelastningen inom slutenvården? Öppna kommentarer (ett urval) Faktadokument kan medverka till att sjukhusvården kan fokusera på de patienter man bäst behövs för. Många Faktadokument visar på att mer av vården kan och bör skötas av Primärvården, vilket avlastar sjukhusvården.. Det finns en risk att Faktadokumenten inte hjälper till att också producera bassjukvård trots att man har resurser för det. Kostnader Frågeområdet behandlar medarbetarnas bedömning av vilka konsekvenser Faktadokumenten får avseende kostnader för t.ex. undersökningar, prover och läkemedel inom primärvården respektive slutenvården. 10

Kostnader för primärvården Läkare inom primärvården bedömer mer än övriga att Faktadokumenten bidrager till en kostnadsökning för primärvården. Flera kommentarer berör Faktadokumentens kostnadspåverkan. Utgångspunkten i dessa kommentarer är att om Faktadokumenten påverkar kostnaderna för primärvården ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslaget medför kostnadsökningar för primärvården ska en finansiering av dessa föreslås (Figur 6). Figur 6. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket ökad/ökad - varken eller - minskad/mycket minskad på frågan Vilken konsekvens bedömer du Faktadokumenten får för kostnaderna för primärvården (för t.ex. undersökning, prover och läkemedel)? Öppna kommentarer (ett urval) Faktadokumenten medverkar till högre kostnadseffektivitet inom sjukvården totalt sett. Faktadokumenten tenderar att bli kostnadsdrivande pga. undersökningar som bör göras före remittering. Farhågor för ökad belastning och kostnad för primärvården pga. att Faktadokumenten inte kompenseras ekonomisk. Kostnader för slutenvården Samtliga personalgrupper inom såväl primärvården som slutenvården gör bedömningen att kostanden för slutenvården snarare minskar än ökar på grund av Faktadokumenten (Figur 7). 11

Figur 7. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket ökad/ökad - varken eller - minskad/mycket minskad på frågan Vilken konsekvens bedömer du Faktadokumenten får för kostnaderna för slutenvården (för t.ex. undersökningar, prover och läkemedel)? Öppna kommentarer (ett urval) Minskad kostnad för slutenvården pga. att relevanta undersökningar ofta redan är gjorda. Minskad kostnad för slutenvården pga. minskade köer och färre felremitterade patienter Kommunikation och samverkan Frågeområdet behandlar medarbetarnas bedömning av hur kommunikationen och samverkan mellan primärvård och slutenvård har påverkats av Faktadokumenten. 310 (38%) medarbetare tycker att kommunikation och samverkan påverkats positivt eller mycket positivt av Faktadokumenten. Verksamhetschefer, läkare och sjuksköterskor skattar något mer positivt. Bland kommentarer finns uttryck för delaktighet, fatta beslut och ta del av kunskap och information om vårdens utformning och resultat (Figur 8). 12

Figur8. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat mycket positiv/positiv - varken eller - negativt/mycket negativt på frågan Hur tycker du att kommunikationen och samverkan mellan primärvård och slutenvård har påverkats av Faktadokumenten? Öppna kommentarer (ett urval) Faktagruppernas sammansättning och arbetssätt skapar bra kontaktytor och ömsesidig respekt/förståelse. Allt går lättare när man vet att man kommit överens. Risk att Faktadokumenten skapar ett stereotypt förhållningssätt hos remissmottagaren. Primärvården måste få tydligare kanaler för att vara delaktiga i utarbetandet av hur underlagen/fakta ska fungera. Medverkan i Faktagrupper Det är fler läkare som medverkar i Faktagrupperna än övriga yrkesgrupper och slutenvården har flera personer än primärvården av de som besvarat enkäten. De som uppger sig medverka i en Faktagrupp fördelar sig utifrån kategori enligt följande: 8 (6,1%) verksamhetschefer, 73 (55,3%) läkare, 26 (19,7%) sjuksköterskor, 10 (7,5%) sjukgymnaster, 7 (5,3%) kurator eller psykolog, 8 (6,1%) arbetsterapeut. 43 (32,6%) befinner sig inom primärvården offentligt, 3 (2,3%) inom primärvården privat och 86 (65,2%) inom slutenvården. 74 (56,1%) är kvinnor och 58 (43,9%) är män (Figur 9). 13

Figur 9. Andel procent av medarbetarna inom respektive profession och organisation som svarat ja eller nej på frågan Är du verksam i någon Fakta arbetsgrupp? Av de som medverkar i Faktagrupperna ägnar majoriteten 103 (78%) medarbetare 1-5 arbetstimmar i genomsnitt åt arbete med Faktadokument i månaden. 3 (2,3%) läkare inom slutenvården ägnar 16-20 eller >20 arbetstimmar, medan sjuksköterskor inom primärvården ägnar minst antal arbetstimmar i genomsnitt åt arbete med Faktadokument i månaden. De som medverkar i Faktagrupperna tycker att Faktadokumenten i högre utsträckning har betydelse i vardagsarbetet än övriga. De upplever också kommunikationen och samverkan mellan primärvården och slutenvården mer positiv på grund av Faktadokumenten. Förbättringsförslag Enkäten avslutades med Frågan Har du några förslag till förbättringar av Faktaarbetet? vilket resulterade i 216 kommentarer. Dessa kan sammanfattas i följande punkter: Fler och mer heltäckande Faktadokument. Sprid information om Fakta till fler! Förbättra sökmotorn. Tid och resurser att både arbeta i Faktagrupp och hinna ta del av nya Faktadokument. Mät och utvärdera konsekvenser av Faktadokumenten i vården. Faktautbildning åt fler. 14

Diskussion Metoddiskussion Den genomförda utvärderingen bygger på att 5198 anställda erbjöds att besvara enkäten, varav 2800 svarade, dvs. ett bortfall på 46%. Hälso- och sjukvårdens adressregister (HSA) gör det svårt att identifiera rätt målgrupp för enkäten. Kriterier för att ingå i utvärderingen var profession; läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, kurator, arbetsterapeut och yrkesverksamma inom verksamhetsområde; primärvård offentlig och primärvård privat samt slutenvården. Som exempel på svårighet att nå rätt målgrupp kan nämnas att vid granskning av utskick till sjuksköterskor återfanns i gruppen även biomedicinska analytiker, som inte var en tänkt målgrupp. Detsamma gäller för gruppen läkare inom medicinsk diagnostik, som inte heller var tänkt som målgrupp. Ytterligare metodbegränsningar kan vara tillgång och kunskapsnivå inom dataområdet bland målgruppen. Webb-baserad undersökning har för och nackdelar. En av de viktigaste fördelarna är, att man kan nå hög representation. Nästan alla i en organisation har en e-post adress. Dessutom är kostnaden för att genomföra undersökningen ganska låg. Nackdelen med en sådan undersökning är att det opersonliga förhållandet till läsaren kan leda till att många avstår från att svara, vilket leder till låg svarsfrekvens. En stor arbetsbelastning med stress kan också vara en förklaring till det stora bortfallet. Resultatdiskussion Det huvudsakliga syftet med utvärderingen var att få kunskap om hur Faktadokumenten används vid det kliniska beslutsfattandet, att se hur långt man kommit med implementeringen av Faktadokumenten och identifiera angelägna förändringar för styrning och utveckling av Fakta. Trots bortfallet i enkätundersökningen bedömer vi att det går att dra slutsatser av resultaten. Kunskapen om Faktadokumenten bör öka Av 2800 medarbetare som besvarade enkäten exkluderades 1925 då de svarade nej på frågan: Känner du till Fakta och har du i något sammanhang använt dig av information av Fakta? Ytterligare 59 medarbetare exkluderas då de uppger annat som profession och inte uppfyller kriterier för att ingå i utvärderingen. Resultatet visar att Faktadokumenten inte används i den utsträckning de borde. Det finns flera orsaker till detta. En är att relevanta målgrupper har för liten kännedom om dokumenten. Det finns också ett stort behov av utbildningar som ökar kunskapen om dokumentens innehåll och användningsområden. För närvarande hålls utbildningar kring Faktadokumenten för läkare inom primärvården ett par gånger per termin. Dessa utbildningar är dubblerade så att alla läkare skall ha möjlighet att delta. Behovet av styrande och stödjande Faktadokument. Enligt socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård (SOSFS 2005:12) skall det finnas en 15

organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning. Det är angeläget att belysa begreppet styrning, som varit föremål för diskussion inom vården en längre tid. Resonemang bör föras kring vilket ansvar hälso- och sjukvården har för att tillhandahålla god hälsa och vård på lika villkor med hög kvalitet och effektivitet så att de som har behov också får dessa tillgodosedda. Å ena sidan bör styrning inom hälso- och sjukvården medverka till lika-vård-föralla- patienter, å andra sidan finns en risk att styrande dokument som blir enhetligt utformade försvårar en individuell handläggning av patienten Ur ekonomiska synpunkter är det särskilt viktigt att styrande dokument medverkar till att effektiviteten ytterligare förbättras. Det gäller att patienterna i större utsträckning än tidigare behandlas på rätt vårdnivå. Många Faktadokument visar på att mer av vården kan och bör skötas i Primärvården, vilket avlastar sjukhusvården. För att underlätta och säkerställa vårdens processer krävs sannolikt en utveckling av nuvarande organisationsform inom Landstinget i Jönköpings Län. Styrning till rätt vårdnivå är ofta inte anpassad till resurskartan. Samordning och koordinering mellan organisationer bör utvecklas Faktadokumenten syftar till att skapa en webbaserad kunskapsbas på Landstingets i Jönköpings Län intranätet. Dokumenten ska fungera som ett länsgemensamt beslutsstöd i det grundläggande medicinska vardagsarbetet. Den organisation som idag tar fram, förvaltar, utvecklar och ger ut styrande och stödjande Faktadokument bedöms till stora delar vara relevant och funktionell. Vi tolkar utvärderingen så att inom den grupp där Faktadokumenten är kända och används är man övervägande positiv till dokumenten och dess roll som kunskapsstöd i vården. Detta gäller såväl verksamhetschef som medarbetare (ffa. läkare och sjuksköterskor). Det gäller i mindre utsträckning paramedicinsk personal, vilket kan förklaras av att denna grupp sedan tidigare har ett välutvecklat kunskapsstöd i form av lokala riktlinjer. Medarbetare inom primärvården, särskilt läkare, är mest nöjd med Faktadokumenten vilket kan förklaras av att Faktadokumenten i stor utsträckning riktar sig till denna grupp. Det är intressant att konstatera att en ganska en ganska stor andel av de som arbetar i såväl primärvården som slutenvården uppfattar att Faktadokumenten medverkar till en överföring av både arbetsuppgifter och kostnader från slutenvården till primärvården vilket överensstämmer med de övergripande sjukvårdspolitiska mål. Slutsatsen är att Faktadokumenten uppskattas som en kunskapsbas av de som använder dem, men kan vidareutvecklas. 16

Referenser 1. Östergren, Katarina och Kerstin Sahlin-Andersson, 1998, Att hantera skilda världar: Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration, Stockholm: Landstingsförbundet. 2. Siverbo, Sven, (red), 2007, Demokratisk och effektiv styrning. En antologi om forskning i offentlig förvaltning, Lund: Studentlitteratur. 3. Danermark, Berth, 2005, Samverkan himmel eller helvete, Malmö: Gleerups Utbildning AB 4. Danermark, Berth & Christian Kullberg, 1999, Samverkan välfärdsstatens nya arbetsform,lund; Studentlitteratur 5. Macintosh, Norman & Robert Scapens, 1990, Structuration theory in management accounting, Accounting, Organizations and Society, Vol. 15, Nr. 5, s. 455-477 6. Whittington, Richard, 1992, Putting Giddens into action: Social Systems and Managerial Action, Journal of Management Studies, Vol. 29, Nr. 6, s. 693 712 7. Ahrens, Thomas & Chris Chapman, 2002, The structuration of legitimate performance measures and management: day-to-day contests of accountability in a U.K. restaurant chain,management Accounting Research, Vol. 13, s. 151-171 8. Guthrie, James, 1998, Application of accrual accounting in the Australian public sector rhetoric or reality? Financial Accountability & Management, Vol. 14, Nr. 1, s. 1-19 9. Årsredovisning 2009. Huskvarna: Landstinget i Jönköpings län, 2010. 10. Mot en effektivare kunskapsstyrning : kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 11. Om Allmänt kliniskt kunskapsstöd - Fakta. Landstinget i Jönköpings län;2010; Available from: http://www.lj.se/infopage.jsf?childid=12709&nodeid=38576&nodetype=12 12. Olesen F, Brix Jensen P, Grinsted P, Skjold Henriksen J. General practitioners as advisers and Coordinators in hospitals. Quality in Health Care 1998;7:42-47. 13. Persson L-G, Ekedahl S. AKO (Allmänläkarkonsult). En utvärdering av fem års AKO-verksamhet i Jönköpings sjukvårdsområde. Primärvårdens FoU-enhet 2004:3. Available from: http://www.lj.se/info_files/infosida26087/ako.pdf 14. Om Regelbok för vårdval i Jönköpings län 2011; Available from: http://www.lj.se/info_files/infosida38390/regelbok_for_vardval_i_jonkopings_lan.pdf 17

Bilaga 1 Enkät Enkät för utvärdering av Fakta Fakta dokument har funnits publicerade på intranätet sedan maj 2009. Dokumenten innehåller riktlinjer för hur hälso- och sjukvården i Landstinget i Jönköpings län skall ta hand om patienter med vanliga sjukdomar. Dokumenten utformas ämnesvis med hjälp av multiprofessionellt sammansatta Fakta-grupper med representation från öppen och sluten vård. Via Faktas ämnessidor nås även relevanta delar av klinikernas behandlingsriktlinjer och övrigt kunskapsstöd inom och utom landstinget. För att verksamheten med Fakta skall bli så bra som möjligt är det viktigt att veta vad du som användare tycker. Alla uppgifter i enkäten kommer att behandlas konfidentiellt. Vi hoppas du vill ta dig några minuter för att besvara enkäten. Om du INTE känner till eller använt Fakta ber vi dig ENBART svara på de första 7 frågorna. Senast 4 februari måste vi ha ditt svar! För Fakta ledningsgrupp Staffan Ekedahl Distriktsläkare, Faktakoordinator 1. Jag är Kvinna Man 2. Vilken är din yrkesprofession? Verksamhetschef Läkare under utbildning Läkare, specialist Sjuksköterska Sjukgymnast Kurator eller psykolog Arbetsterapeut Annat: 3. Jag arbetar inom Primärvården, offentligt Primärvården, privat Slutenvården 18

4. Inom vilket sjukvårdsområde är du verksam? Jönköpings sjukvårdsområde Höglandets sjukvårdsområde Värnamo sjukvårdsområde 5. Har du, i något sammanhang, fått information om Fakta? Ja Nej 6. Hur har du fått information om Fakta? Flera alternativ kan väljas Klinikmöte/arbetspl atsträff Av en kollega Av min chef Läst på intranätet Har inte fått någon information På annat sätt: 7. Känner du till Fakta och har du i något sammanhang använt dig av information i Fakta? Svarar du Ja på frågan fortsätter enkäten på nästa sida. Svarar du Nej avslutas enkäten. Ja Nej 8. Vet du var du kan hitta Fakta dokumenten på intranätet? Ja Nej 19

9. Hur ofta brukar du använda något Fakta dokument eller i övrigt söka kunskap via Faktasidan i ditt vanlig arbete? Dagligen Någon/några gånger i veckan Någon/några gånger i månaden Mera sällan Aldrig 10. När du söker kunskap i Fakta använder du Flera alternativ kan väljas sökmotorn för Fakta letar dig fram via rubrikerna 11. Vilken betydelse har Fakta dokumenten för ditt vardagsarbete? Mycket stor Stor Varken eller Liten Ingen 12. Vad tycker du om Fakta dokumenten som beslutsstöd? Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt 13. Hur upplever du inslaget av styrning i Fakta dokumenten vad gäller remittering och uppföljning? Mycket positivt Positivt Varken eller Negativt Mycket negativt Kommentar: 20

14. Hur upplever du inslaget av styrning i Fakta dokumenten vad gäller diagnostiska metoder och behandling (inkl. läkemedel)? Mycket positivt Positivt Varken eller Negativt Mycket negativt Kommentar: 15. Vilken konsekvens bedömer du Fakta dokumenten får för arbetsbelastningen inom primärvården? Mycket ökad Ökad Varken eller Minskad Mycket minskad Kommentar: 16. Vilken konsekvens bedömer du Fakta dokumenten får för kostnaderna för primärvården (för t.ex. undersökning, prover och läkemedel)? Mycket ökad Ökad Varken eller Minskad Mycket minskad Kommentar: 17. Vilken konsekvens bedömer du Fakta dokumenten får för arbetsbelastningen inom slutenvården? Mycket ökad Ökad Varken eller Minskad Mycket minskad Kommentar: 21

18. Vilken konsekvens bedömer du Fakta dokumenten får för kostnaderna för slutenvården (för t.ex. undersökningar, prover och läkemedel)? Mycket ökad Ökad Varken eller Minskad Mycket minskad Kommentar: 19. Hur tycker du att kommunikationen och samverkan mellan primärvård och slutenvård har påverkats av Fakta dokumenten? Mycket positivt Positivt Varken eller Negativt Mycket negativt Kommentar: 20. Är du verksam i någon Fakta arbetsgrupp? Svarar du Ja på frågan fortsätter enkäten med fråga 21 på nästa sida. Svarar du nej kommer du till fråga 23. Ja Nej 21. Hur ofta lägger du arbetstid på ditt uppdrag i Fakta arbetsgrupp? Varje vecka Varje månad Enstaka tillfällen 22. Hur många arbetstimmar ägnar du i genomsnitt åt arbete med Fakta dokument i månaden? 1-5 6-10 11-15 16-20 > 20 23. Har du några förslag till förbättringar av Fakta arbetet? Tack för att du tog dig tid att besvara denna enkät. Dina svar kommer att vara till god hjälp för att utveckla verksamheten med Fakta! 22

Bilaga 2 Informationsbrev till målgrupp Hej Fakta dokument har funnits publicerade på intranätet sedan maj 2009. Dokumenten innehåller riktlinjer för hur hälso- och sjukvården i Landstinget i Jönköpings län skall ta hand om patienter med vanliga sjukdomar. Dokumenten utformas ämnesvis med hjälp av multiprofessionellt sammansatta Fakta-grupper med representation från öppen och sluten vård. Via Faktas ämnessidor nås även relevanta delar av klinikernas behandlingsriktlinjer och övrigt kunskapsstöd inom och utom landstinget. För att verksamheten med Fakta skall bli så bra som möjligt är det viktigt att veta vad du som användare tycker. Alla uppgifter i enkäten kommer att behandlas konfidentiellt. Vi hoppas att du vill ta dig några minuter för att besvara enkäten. Om du INTE känner till eller använt Fakta ber vi dig ENBART svara på de första 7 frågorna. Vi lottar ut 2 biobiljetter till 10 slumpvis utvalda som besvarat enkäten. Senast 4 februari måste vi ha ditt svar! Har du frågor om enkäten kontakta Jeanette Byskén Henriksson, jeanette.bysken.henriksson@lj.se Du kommer till den genom att klicka på följande länk: Länk till enkäten Om det krävs att du loggar in, för att kunna genomföra undersökningen, använd följande lösenord: G4N4E7F6 Fungerar inte länken klipp ut följande adress och klistra in den i din webbläsare. www.esmaker.net/nx2/p.aspx?i=9eca9f7a-d843-40fe-ba6b-e06b2709e609 Tack för din medverkan! För Fakta ledningsgrupp Staffan Ekedahl Distriktsläkare, Faktakoordinator Din e-postadress kan inte på något sätt kopplas samman med dina avgivna svar. Om e-postmeddelandet inte visas korrekt, kan det ses i sin helhet via följande länk: www.esmaker.net/nx2/public/showmail.aspx?i=9eca9f7a-d843-40fe-ba6be06b2709e609&r=1724895&l=32 23

Bilaga 3 Kompletterande resultat diagram 1. Jag är 2. Vilken är din yrkesprofession? 3. Jag arbetar inom 24

4. Inom vilket sjukvårdsområde är du verksam? 5. Har du, i något sammanhang, fått information om Fakta? 6. Hur har du fått information om Fakta? 25

7. Känner du till Fakta och har du i något sammanhang använt dig av information i Fakta? 8. Vet du var du kan hitta Faktadokumenten på intranätet? 9. Hur ofta brukar du använda något Faktadokument eller i övrigt söka kunskap via Faktasidan i ditt vanliga arbete? 26

10. När du söker kunskap i Fakta använder du 11. Vilken betydelse har Faktadokumenten för ditt vardagsarbete? 27

12. Hur ofta lägger du arbetstid på ditt uppdrag i Fakta arbetsgrupp? 13. Hur många arbetstimmar ägnar du i genomsnitt åt arbete med Faktadokument i månaden? Profession 1-5 6-10 11-15 16-20 > 20 Verksamhetschefer alla 8 0 0 0 0 Läkare primärvården 20 11 2 0 0 Läkare slutenvården 34 3 0 2 1 Sjuksköterskor primärvården 5 0 0 0 0 Sjuksköterskor slutenvården 18 2 1 0 0 Paramedicinare primärvården 5 3 0 0 0 Paramedicinare slutenvården 13 4 0 0 0 Alla 103 23 3 2 1 28