Ansökan om mottagande i förskoleklass vid Åsbackaskolan 1 Personuppgifter Barnets fullständiga namn Barnets personnummer Barnets adress Kommun 2 Mottagande Ansökan gäller mottagande i förskoleklass tidigast från och med 3 Kontaktuppgifter barnets nuvarande förskola, förskoleklass eller annan pedagogisk verksamhet Kommun Skolform Förskolans eller skolans namn Förskolans eller skolans adress Namn rektor eller förskolechef Namn kontaktperson på skolan eller i förskoleklassen 4 Tekniska hjälpmedel Mitt barn använder följande tekniska hjälpmedel 5 Hälsofrågor Ange eventuell funktionsnedsättning utöver hörselnedsättning Version 2014-08-11 1 (5)
6 Obligatoriska handlingar Personbevis där vårdnadshavare framgår Aktuellt audiogram eller intyg om CI, ej äldre än 18 månader Utvecklingsbedömning av psykolog, ej äldre än 24 månader 7. Övriga handlingar Pedagogisk bedömning Utredning från Barn- och ungdomshabiliteringen Utredning från Barn- och ungdomsmedicinsk klinik eller mottagning Utredning från pedagogiska hörselvårdens psykolog, eller motsvarande Utredning från Audiologklinik Utredning från Resurscenter döv/hörsel, dövblind eller tal och språk Annat: 8 Motivering till ansökan 9 Övriga upplysningar 2 (5)
10 Underskrift vid ansökan av vårdnadshavare Vid gemensam vårdnad krävs underskift av båda vårdnadshavarna Vårdnadshavares namnteckning Vårdnadshavares namnteckning Adress, om annan adress än elevens Adress, om annan adress än elevens E-postadress E-postadress 3 (5)
Ansökan med tillhörande handlingar ska ha kommit in till Specialpedagogiska skolmyndigheten senast den 15 mars året eleven ska påbörja förskoleklassen. Ansökan skickas till Specialpedagogiska skolmyndigheten Box 1100 871 29 Härnösand 12. Fritidshem eller elevboende Önskemål om plats i fritidshem Ja Nej (Särskild ansökningsblankett finns på www.spsm.se) Önskemål om elevboende Ja Nej För mer information och, eller ansökan om boende och, eller fritidshemsplats, kontakta rektor på berörd specialskola Åsbackaskolan Elisabeth Brynje Starfelt 010-473 56 23 elisabeth.starfelt@spsm.se 4 (5)
Personuppgiftslagen Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM) registrerar och behandlar personuppgifter i ärendehanteringssystemet W3D3. Syftet med detta är att kunna bedriva vår verksamhet, bland annat att handlägga ärenden, på ett effektivt sätt. För att registrera och behandla de personuppgifter som finns i den här ansökan behöver SPSM ditt godkännande av behandlingen. Ändamålet med behandlingen är att handlägga ansökan om mottagande i förskoleklass vid specialskola för ditt barn. Du har enligt 26 personuppgiftslagen (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftlig undertecknad ansökan till oss, få besked om vilka personuppgifter om ditt barn som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om ditt barn. Samtycke enligt personuppgiftslagen Jag samtycker till att SPSM behandlar personuppgifter om mitt barn i enlighet med det ovanstående. Barnets namn Samtycke att inhämta uppgifter Jag samtycker till att handläggare på SPSM hämtar in uppgifter om mitt barn som behövs för att pröva den här ansökan från de verksamheter som har utrett mitt barn och som jag har angett i ansökan om mottagande i förskoleklass vid specialskola. Barnets namn 5 (5)