004-01-19 00-10-08 007-0-05 Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan ReKo sjuhärads område Sidan 1 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Innehållsförteckning Kontaktuppgifter för vårdprogrammet... 7 Inledning... 8 Mål för sårbehandling... 8 Patienter med sår... 8 Kapitel 1 - Vårdstandard... 10 Kvalitetssäkring... 10 Vårdstandard... 11 Kapitel - Medicinsk diagnos, utredning och ansvar... 14 Utredning... 14 Anamnes... 14 Aktuellt sår... 14 Inspektion... 15 Undersökning... 15 Laboratorieundersökning... 15 Ansvar... 15 Behandlingsansvar... 16 Informera patienten... 16 Prognosen beror på patientens tillstånd...16 Kapitel - Definition av sår... 17 Kapitel 4 - Övergripande principer för sårläkning... 18 Sårläkningsprocessen... 18 Förutsättningar för sårläkning lokalt i såret... 18 Läkningshämmande faktorer... 19 Optimal sårläkning... 0 Kapitel 5 - Bedömning och dokumentation av sår... 1 Riktlinjer för datainsamling... 1 Att tänka på vid datainsamlingen... 1 Fastställande av mål... 1 Utvärdering... Bedömning av såret... Checklista för omläggningsjournal... Byte av vårdgivare... 5 Kapitel 6 - Rengöring av sår... 6 Val av omläggningsmetod... 6 Såromläggning vid ren rutin... 7 Efter såromläggningen... 7 Såromläggning vid steril rutin... 8 Efter såromläggningen... 8 Kapitel 7 - Principer för val av förband... 9 Grundkrav på förband... 9 Välj förband efter sårtyp... 9 Upphandlade förband och produkter... 9 Personliga hjälpmedel... 0 Sidan av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Kapitel 8 - Allmänt om bensår... 1 Fastställ orsak till bensår... 1 Kapitel 9 - Venösa bensår... Utseende och symtom... Lokalisation... Utredning... Behandling... Kompressionsbandagering... Val av binda... Lindningsteknik... 4 Kompressionsstrumpa... 5 Ordination/förskrivning... 6 Lokalbehandling - venösa bensår... 6 Lokalbedövning... 6 Omläggningsintervall... 6 Omläggningsrutin... 6 Sårrengöring... 7 Förbandsval... 7 Åtgärder vid luktproblem... 7 Hudförändringar i samband med venös insufficiens... 8 Salva, kräm eller lotion - Vilken skillnad?... 9 Kapitel 10 - Arteriella sår... 40 Utseende... 40 Lokalisation... 40 Diagnostik... 40 Behandling... 40 Ödem vid arteriella bensår... 41 Lokalbehandling - arteriella sår... 41 Lokalbedövning... 4 Omläggningsintervall... 4 Omläggningsrutin... 4 Förbandsval... 4 Ankeltryck och ankeltrycksindex... 4 Utrustning för mätning... 4 Tillvägagångssätt... 4 Referensvärden för ankeltrycksindex... 44 Kapitel 11 - Diabetesfotsår... 45 Bakomliggande orsaker... 45 Riskfötter... 46 Profylax... 46 Patientundervisning... 46 Fotvård... 46 Inspektion och tidiga åtgärder... 47 Lokalisation... 47 Sidan av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Utredning... 47 Diabetesfotmottagning... 47 Behandling... 48 Antibiotika förslag... 49 Lokalbehandling - diabetiska fotsår... 49 Smärtlindring... 49 Lokalbedövning... 49 Omläggningsintervall... 49 Omläggningsrutin... 49 Val av förband... 49 Kapitel 1 - Infekterade sår... 51 Orsak... 51 Profylax... 51 Isolering... 51 Lokalbehandling - infekterade sår... 5 Lokalbedövning... 5 Omläggningsintervall... 5 Sårrengöring... 5 Förbandsval... 5 Sårodling... 5 Provtagningsteknik... 5 Tolkning av odlingssvar... 5 Antibiotikabehandling förslag... 5 Kapitel 1 - Trycksår och profylax... 55 Vad är ett trycksår?... 55 Vårdpersonalens ansvar... 55 Uppkomst av trycksår... 55 Yttre riskfaktorer... 55 Inre riskfaktorer... 57 Trycksårspunkter... 58 Riskbedömning... 58 När ska en riskbedömning göras?... 58 Vad ska bedömas?... 59 Stadieindelning... 59 Förebygga trycksår... 61 Patientundervisning... 61 Teamarbete... 61 Avlasta tryck... 61 Tryckavlastande hjälpmedel... 6 Tryckavlastande madrasser...6 Förskrivning av tryckavlastande madrass... 64 Sittdynor... 64 Andra tryckavlastande hjälpmedel... 65 Hudvård... 65 Sidan 4 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Hudinspektion... 65 Nutrition... 66 Lokalbehandling - Trycksår... 66 Omläggningsintervall... 66 Omläggning... 66 Förbandsval... 67 Kapitel 14 - Akuta sår... 68 Kapitel 15 - Kirurgiska sår... 69 Profylax... 70 Lokalbehandling postoperativ bandagering... 71 Vätskande operationssår... 71 Komplikationer... 71 Postoperativa sårinfektioner... 71 Etiologi och riskfaktorer... 7 Symtom... 7 Utredning... 7 Behandling... 7 Sårruptur... 7 Åtgärd... 7 Blödning... 7 Åtgärd... 7 Hudtransplantation... 74 Fullhudstransplantat... 74 Pinch-/Punchgrafting... 74 Lokalbehandling Tagställe... 75 Fullhud... 75 Delhudstransplantat - hyvlad... 75 Pinch-/punchgraft... 75 Lokalbehandling Mottagarställe... 75 Fullhud... 75 Meshat delhudstransplantat... 75 Pinch-/punchgraft... 76 Kapitel 16 - Traumatiska sår (stick-, kross- och skärsår)... 77 Utredning... 77 Åtgärd och behandling... 77 Smärtlindring... 78 Rengöring... 78 Sårexcision... 78 Sårrevision... 78 Sårförslutning... 78 Bandagering... 79 Immobilisering... 79 Eventuell antibiotikabehandling...79 Dokumentera... 79 Sidan 5 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Informera patient/närstående... 79 Åtgärd beroende på skadeorsak... 80 Uppföljning... 81 Kapitel 17 - Brännskador... 8 Definition... 8 Hudens normala funktion... 8 Brännskadans djup och utbredning...8 Öppenvård eller slutenvård?... 84 Remiss till kirurg... 84 Återbesök inom öppenvård...84 Primär behandling vid mindre brännskador... 84 Lokalbehandling Brännskada... 85 Omläggning vid återbesök... 86 Djup dermal hudsskada eller fullhudsskada... 86 Primär behandling vid större brännskador eller vid lokalisation till ansikte, händer, fötter... 86 Specifika åtgärder... 87 Förberedelse förflyttning av patient till brännskadeavdelning... 88 Infektion och antibiotika... 88 Rehabilitering... 88 Kapitel 18 - Kylskador... 89 Diagnostik... 89 Behandling... 89 Lokalbehandling - Kylskador... 89 Kapitel 19 - Övriga sår... 90 Vaskulit (leukocytoklastisk vaskulit)... 90 Reumatiska sår... 90 Pyoderma gangränosum... 91 Necrobiosis lipoidica... 91 Primär atrophie blanche (livedo vaskulit)... 91 Hypertensiva sår (angiodermitis nekrotikans, Martorell's sår)... 9 Cancer-sår... 9 Sårbildande lichen ruber... 9 Sår i strålningsskadad hud... 94 CREST-syndrom (med sår)... 94 Kapitel 0 - Smärtlindring vid kroniska sår... 95 Smärtanalys... 95 Målformulering... 95 Läkemedel... 96 Utvärdering... 96 Kapitel 1 - Remissinstanser... 97 Remissinstans beroende på sårtyp... 97 Misstanke om arteriellt sår... 97 Misstanke om venöst bensår... 97 Misstanke om diabetesfotsår...97 Sidan 6 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Misstanke om infekterat sår... 98 Misstanke om trycksår... 98 Övriga sår... 99 Ordlista... 100 Referensförteckning... 10 Länkförteckning... 105 Bilagor Bilaga 1 - Förbandsbilaga Bilaga - Modifierad Nortonskala (blankett) Bilaga - RAPS-skala (blankett) Bilder/illustrationer Fotografier publiceras med tillstånd av företag och kliniker. Upphovsrätt beskrivs vid respektive foto. Copyright för illustrationer innehavs av Ulrika Källman och Anita Dahlquist där annat ej anges. Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till förbättringsteamet. För kontaktuppgifter, se ReKo sjuhärads webbplats på adress: http://reko.vgr.se under rubrik Vårdprogram/. Sidan 7 av
004-01-19 00-10-08 Inledning 007-0-05 Oavsett om ett sår är ett kroniskt svårläkande sår (t.ex. bensår och trycksår) eller är orsakat av operation eller trauma, så påverkar det alltid patientens vardag. Vi som vårdare behöver ha kunskap om sårläkning och sårbehandling för att kunna ta hand om varje enskild patient på bästa sätt. Att behandla sår är en av de vanligaste omvårdnadsåtgärderna oavsett vårdform. Mål för sårbehandling Det övergripande målet för sårbehandlingen är att såret ska läka, minska patientens lidande samt, så långt det är möjligt, försöka underlätta hans eller hennes dagliga liv. Det finns dock sår som, trots omfattande adekvata insatser, ej läker. Målet för behandlingen måste då sättas utifrån andra, för patienten, viktiga faktorer, t.ex. att förbättra livskvalitén, uppnå smärtlindring, förebygga komplikationer etc. Målet ska om möjligt diskuteras fram tillsammans med patienten och eventuellt närstående. De överenskomna målen ska dokumenteras. Sätt även upp delmål, se kapitel 5, avsnitt Fastställande av mål. Patienter med sår Patienter med sår är oftast äldre och har bakomliggande sjukdomar som kan förorsaka och/eller "underhålla ett sår". Patienter med svårläkta sår upplever en känslomässigt svår situation som kan ta sig uttryck såsom hopplöshet och förtvivlan. De kan också uppleva störd nattsömn p.g.a. smärta och/eller läckage från förbandet. Läckaget kan förstöra kläder och sängkläder. Patienten känner sig ofta ofräsch och såret kan också lukta illa men även upplevas som kosmetiskt störande för patienten. Patienter med t.ex. bensår, blir ofta mindre rörliga, dels p g a smärtor, dels p.g.a en dåligt utförd lindning (då bandaget ständigt åker ned). De beskriver också ökad försiktighet inför att duscha och/eller träna p.g.a missriktad "omtanke" om såret. Bristande kontinuitet av "omläggare" och olika rutiner kan leda till att patienten blir osäker och rådvill inför omläggningssituationen. Det är därför viktigt med en gemensam sårläkningspolicy. Sidan 8 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Vårdprogrammet har fastställts av: Vårdsamverkansgruppen ReKo sjuhärad, 004-01-19 Vårdsamverkansgruppen KOLA, 00-10-08 Ingela Tuvegran Ordförande Vårdsamverkansgruppen ReKo sjuhärad Ulla Stjernlöf Ordförande Vårdsamverkansgruppen KOLA Sidan 9 av
004-01-19 00-10-08 Kapitel 1 - Vårdstandard 007-0-05 Kvalitetssäkring Målsättningen med vårdprogrammet är att patienter med sår ska få en kvalitativ god vård oavsett vårdform. Ett strukturerat arbetssätt ger vinst både för patientvård och ekonomi. Kvalitetssäkring är därför en viktig del i syfte att erhålla en gemensam vårdstandard. Förutsättningar för kvalitetssäkring beträffande sårbehandling finns och följande kvalitetsnivåer föreslås: Preventiva åtgärder vidtagna Riskbedömning för uppkomst av trycksår, identifiering av riskfot för uppkomst av diabetiska fotsår, adekvat kompressionsbehandling. Vid all behandling av sår ska orsaken till såret vara utredd! Oavsett om såret är orsakat av yttre trauma eller underliggande sjukdom är det nödvändigt att ställa etiologisk diagnos. För att kunna göra det måste man ta med, inte bara såret, utan hela patienten och dennes omgivning i bedömningen. Ställd diagnos har sedan avgörande betydelse för fortsatt behandlingsstrategi. Bakomliggande orsaker åtgärdade Exempel på orsaker som bör åtgärdas är tryckavlastning, ödembehandling, optimalt diabetesläge, optimalt nutritionsstatus, infektionsbehandling, optimal arteriell/venös cirkulation, optimal lokalbehandling. en ska finnas dokumenterad i en vård- och behandlingsplan Det är viktigt att sårbehandlingen rapporteras och dokumenteras i epikris/utskrivningsmeddelande alternativt medföljande medicin- och omvårdnadsjournal när patienten byter vårdform eller vårdgivare. Optimera livskvalité Minskat antal omläggningar, minskad smärta, minimera lukt. Se till patientens vardag. Patienten ska erbjudas grundläggande kunskaper om fysiologi och sårläkning och vilka faktorer som påverkar sårläkningen När patienten förstår blir det lättare för honom eller henne att fullfölja en föreslagen behandling. Patienten och dennes närstående ska informeras om behandling, symtomlindring, vikten av att medverka och förväntat resultat. Vad ovanstående kvalitetsnivåer innebär i form av metod- och resurskrav samt vilken/vilka vårdgivare som främst berörs framgår av nedan angiven vårdstandard. Sidan 10 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Vårdstandard Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Medicinsk bedömning och diagnos Att vid all behandling av sår ska orsaken till såret vara utredd. Diagnos satt inom mån. Läkare fastställer sannolik diagnos utifrån en helhetsbedömning av patienten. Vid nyuppkommet sår konsulteras distriktsläkare. Distriktsläkare gör ställningstagande för vidare utredning, direkt eller vid komplikation. P, S K Avvikelserapportering Omvårdnad, Medicinsk bedömning, diagnos och behandling Att bakomliggande orsaker åtgärdas såsom: - optimalt nutri- K, P, S tionsstatus Nutritionsbedömning, v b med hjälp av SGAprotokoll. Vägning Blodprover (CRP, P-glucos, S-zink, S-albumin) - tryckavlastning Utöver lägesändring i form av aktivitet eller vändschema - användning av fullgoda hjälpmedel, främst tryckreducerande madrasser. SSK ansvarar för att det upprättas en plan för näringstillförsel och/eller näringstillskott för patienter med nedsatt näringstillstånd. V b konsult dietist. Läkare ansvarar för ordination av blodprover Madrass förskrivs enl. riktlinjer i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel. Under vårtid på sjukhus ingår alla madrasser i grundutrustning och förskrivs ej. P, S K Avvikelserapportering K, P, S - ödembehandling Korrekt lindning K, P, S Ev. pumpstövelbehandling Kompressionsstrumpor vid läkt sår. Kirurgisk åtgärd vid ytlig venös insufficiens om så är möjligt Pumpstövel förskrivs enligt riktlinjer i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel Beroende på kompressionsklass är vissa strumpor hjälpmedel, se Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel Remittering till kärlkirurg Duplex utredning P, S K P, S K S P, K - optimalt diabetesläge V b insulin istället för kost- eller tablettbehandling. Remittering till Diabetesteam, ev. Diabetesfotmottagning. P, S (K) *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Sidan 11 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning - infektionsbehandling - optimal arteriell/ venös cirkulation Att sårbehandling ska finnas dokumenterad i en vårdoch behandlingsplan för att: - synliggöra patientens vård och behandling - säkerställa kontinuitet i vård och behandling när patienten byter vårdgivare. - säkerställa kontinuitet i vård och behandling när patienten byter vårdform. Att patientens livssituation respekteras och beaktas: - adekvat smärtlindring - minimera antalet omlägg-ningar, lukt och läckage Sårodling, Klinisk anamnes och blodprover. Kärlkirurgisk bedömning Angiografi alternativt Duplex Antibiotikabehandling vid påtaglig infektion. V b remiss till Infektionskliniken. Erbjudande om kirurgi där så är möjligt. P, S (K) S (P, K,) Dokumentation i journal. Fotografering v b K, P, S Enligt lokal anvisning Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Dokumentation i journal kombinerat med muntlig rapportering. Dokumenterad smärtanalys och smärtskattning (VASskala) för bedömning av kontinuerlig smärta samt smärta vid förbandsbyte/ såromläggning. Adekvat förbandsval som svarar upp till ställda krav. Åtgärder vidtas så som: - Lokalbedövning vid omläggning - Anv av icke vidhäftande förband alternativt gelbildande förband - Överväg pinchgrafttransplantation - Vidare utredning (arteriell insuff, vaskulit?) - Smärtlindrande behandling med läkemedel (konsult till smärtmottagning?). Ordination av lokalbehandling sker utifrån ställda krav i samråd med patient, närstående och terapeutiskt team. Att patienten erhåller samma/ likartade produkter oavsett vårdgivare. Avvikelserapportering K, P, S K, P, S Avvikelserapportering K, P, S Avvikelserapportering K, P, S *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Sidan 1 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Prevention Att preventiva åtgärder ska vidtas: - riskbedömning för uppkomst av trycksår - identifiering av riskfot för uppkomst av diabetiska fotsår Användning av Modifierad Nortonskala / RAPS-skala för patienter i riskzon. Observation, inspektion av fötter vid läkarbesök samt i den dagliga omvårdnaden. Sårhandledare introducera bedömningsskala som verktyg. V b remittering till Diabetesfotmottagning K, P, S Avvikelserapportering K, P, S Patientundervisning K, P, S Hjälp då egenvård ej är tillräcklig Remittering till fotvårdsspecialist K, P, S Egenvård Att patienten och dennes närstående ska erbjudas grundläggande kunskaper i fysiologi och sårläkning för att uppnå complience samt främja egenvård. Information och undervisning till patient och närstående. Kontinuerlig information och undervisning (muntligt och skriftligt). K, P, S *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Sidan 1 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Kapitel - Medicinsk diagnos, utredning och ansvar Vid all sårbehandling ska orsaken till såret vara utredd. Oavsett om såret är orsakat av yttre trauma eller underliggande sjukdom är det nödvändigt att ställa en etiologisk diagnos. För att kunna göra det måste man bedöma, inte bara såret, utan hela patienten och dennes omgivning. Ställd diagnos har sedan avgörande betydelse för fortsatt behandlingsstrategi. Om man inte utreder och åtgärdar de läkningshämmande faktorerna hos patienten, kan det leda till fördröjd eller helt utebliven läkning. Utredning Anamnes Hereditet? Varicer? Tidigare sår - vilket ben? Orsak? Tidigare djup ventrombos? Tidigare benödem vid graviditet, operation eller fraktur? Tidigare arteriell eller venös kirurgi? Kardiell insufficiens - aktuell medicinering? Hypertoni - aktuell medicinering? Rökning? Hyperlipidemi? Diabetes - aktuell medicinering? Kollagenos, RA? Claudicatio intermittens? Anemi? Malign sjukdom? Kostvanor / näringsintag / viktminskning? Aktuellt sår Trauma? Duration? Förlopp? Smärta? Smärta vid högläge och lågläge? Behandling? Kompression? Sidan 14 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Inspektion Perifer kyla eller blekhet Långsam perifer fyllnad Vanligen arteriell orsak, se kapitel 10. Nekros Ytliga varicer Pittingödem Vanligen venös orsak, se kapitel 9 Pigmentering Lokalisation Infektion, se kapitel 1, Infekterade sår - smärta, vätskning, rodnad, värmeökning. Eksem - rodnad, fjällning, klåda. Undersökning Mät såret och rita av. Fotografera såret om möjlighet finns, gärna digitalt. Palpera arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior. Är dessa palpabla föreligger ingen arteriell orsak. Mät arm- och ankeltryck. Ankeltryck >100 mm Hg talar emot arteriell orsak. OBS! Falskt höga värden kan ses hos patienter med diabetes eller mediascleros, se bild och metodbeskrivning, kapitel 10 under rubrik Ankeltryck och ankeltrycksindex. Laboratorieundersökning Blodprover: Hb, P-glucos, S-albumin och eventuellt S-zink vid svårläkta sår. Orsaken till att dessa blodprover bör tas är att anemi ger dålig syrgasförsörjning, vilket i sin tur leder till försämrad sårläkning. Vid diabetes är optimal insulininställning en förutsättning för sårläkning. Lågt S-zink kan också ge försämrad sårläkning och behandlas enbart vid brist. Ansvar Teamarbete mellan olika yrkesprofessioner kring patienter med svår sårproblematik har en avgörande betydelse för ett lyckat resultat. Ofta behöver omläggningsteknik kompletteras med medicinsk kunskap och omvårdnadskompetens. Läkaren har det övergripande ansvaret för diagnostik, utredning, läkemedel samt behandling av bakomliggande sjukdomar och, i samråd med övriga teamet, ordination av lokalbehandling. Läkaren har likaså övergripande ansvar för uppföljning. Sjuksköterskan har ansvar för patientens omvårdnad och att omvårdnadsinsatser dokumenteras i journalen, se vidare kapitel 5, Bedömning och dokumentation av sår. Sidan 15 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Behandlingsansvar I de fall patienten vårdas i slutenvård har den patientansvarige läkaren (PAL) vid aktuell vårdinstans behandlingsansvaret. Vid vårdtillfällets slut övergår behandlingsansvaret till PAL i öppenvård i de fall inget annat överenskommits. Det är viktigt att sårbehandlingen rapporteras och dokumenteras i epikrisen/utskrivningsmeddelandet, alternativt medföljande medicin- och omvårdnadsjournal, när patienten byter vårdform eller vårdgivare, se kapitel 5, avsnitt Byte av vårdgivare. Informera patienten Det är viktigt att ge patienten grundläggande kunskaper om fysiologi och sårläkning och vilka faktorer som påverkar sårläkningen. När patienten förstår blir det lättare för honom eller henne att fullfölja en föreslagen behandling. Patienten och dennes närstående ska informeras om behandling, vikten av medverkan och förväntat resultat. Patienten ska erbjudas symtomlindring, särskilt smärtlindring. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt, 004-11-0 Prognosen beror på patientens tillstånd Prognosen, d.v.s. den förväntade tiden för läkning, varierar allt efter patientens ålder, allmäntillstånd, näringstillstånd, rökning, rörlighet och sjukdomar såsom diabetes. Därför kan man inte ange en generell prognos. Varje patient är unik. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt, 004-11-0 Sidan 16 av
004-01-19 00-10-08 Kapitel - Definition av sår 007-0-05 Vulnus, primärläkande sår, till exempel operationssår, är sår utan vävnadsdefekt. Sårkanterna läggs emot varandra och sutureras. Ulcus, sekundärläkande sår, till exempel bensår eller trycksår, är vävnadsdefekter som måste utfyllas för att såret ska kunna läka. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt, 004-11-0 Sidan 17 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Kapitel 4 - Övergripande principer för sårläkning Sårläkningsprocessen Sårläkning är en dynamisk och komplicerad process. Nedan följer en kort beskrivning av de tre faser som den normala sårläkningsprocessen omfattar, om inte andra bakomliggande orsaker finns och/eller andra komplikationer tillstöter. Inflammatoriska fasen - rengöringsfasen. Under denna fas sker en biologisk rening genom att de vita blodkropparna eliminerar bakterier och främmande kroppar s.k. fagocytos. Symtom som rodnad, värmeökning, smärta, svullnad ses och ska ej förväxlas med infektion. Denna fas brukar normalt pågå i cirka -4 dygn. Nybildningsfasen - Granulationsvävnad är en ny lucker och blodkärlsrik bindväv som är lättblödande och känslig. Denna tillför syre, vitaminer, spårmetaller, annan näring och transporterar samtidigt bort nedbrytnings- och slaggprodukter. Nybildningen sker från botten av såret/sårhålan. En förutsättning för att bilda granulationsvävnad är att såret är rent. Processen underlättas också om granulationsytan hålls fuktig. Epitelialisering - Epitelskiktet "vandrar in" från sårkanterna eller från befintliga hårsäckar/svettkörtlar. Det tar cirka veckor för såret att utveckla ett tunt täckande epitelskikt. Ärrbildningsfasen - mognadsfasen. Gradvis sker en ökad hållfasthet och elasticitet i vävnaden. Nybildning och ombyggnad av kollagen fortsätter. Den största vävnadsökningen sker efter cirka månader och totalt tar processen cirka 1 år! Hållfastheten blir endast cirka 50 % av normal bindväv. Alla hudskador som inkluderar djupare vävnad än epitellagret kommer att lämna ärr. Förutsättningar för sårläkning lokalt i såret Fuktighet Alla celler kräver fuktighet. Fuktighet i en sårhåla underlättar avstötningen av död vävnad och gynnar cellnybildningen. Detta innebär dock inte tillförsel av fukt. Jämn temperatur Temperaturväxlingar försenar sårläkningen, bl.a. försämras syretillgången vid sänkning av temperaturen. Ett exempel då temperaturväxlingar inträffar är frekventa omläggningar. Varje gång omläggning utförs störs sårläkningsprocessen och sårläkningen försenas (under förutsättning att rengöringsfasen är avklarad). Det kan ta cirka 40 minuter för såret att återfå temperaturen i sårhålan. Det tar cirka timmar för t.ex. de vita blodkropparna att återgå till normal aktivitet. Rent sår Fritt från nekroser, fibrin och infektion. Sidan 18 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Skydd mot mekanisk skada Sår ska skyddas mot åverkan men även täta bandagebyten kan skada på nybildade celler och blottlagda nervändar. Skydd mot kontamination Ett aseptiskt handhavande krävs. Basala hygienrutiner, se Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt Basala hygienrutiner och personlig hygien. Smärtfrihet Läkningshämmande faktorer För att såret ska kunna läka måste nedanstående faktorer identifieras. Bakomliggande sjukdom Diabetes, arteriell och/eller venös insufficiens, sjukdomar i rörelseapparaten, infektioner samt nedsatt allmäntillstånd kan försvåra sårläkningen. Ödem Fördröjer läkningen. Svullnaden gör att närings- och syreutbytet i kapillärerna försvåras. Näringstillstånd Vid dåligt eller lågt näringsintag är det aktuellt att tillgodose ett adekvat energiintag lika väl som adekvat intag av proteiner, vitaminer och spårämnen. Vid zinkbrist ges zink i terapeutiska doser. Vill du läsa mer om nutrition, se Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt Nutrition. Vätskeintag Lågt vätskeintag minskar blodvolymen, vilket leder till försämrad genomblödning. Smärta All sårsmärta är ogynnsam för sårläkningsprocessen. Läkemedel Speciellt antiinflammatoriska och immunsuppressiva läkemedel, kan hämma sårläkningen. Tryck (se kapitel 1, Trycksår och profylax) Minskad rörlighet ökar risken för trycksår mot utsatta ställen på kroppen och/eller hämmar sårläkningen. Rökning Nikotinet har en direkt sammandragande effekt på hudens blodkärl vilket bl.a. leder till minskad tillförsel av syre och näring till huden samt nedsatt förmåga att transportera bort slaggprodukter. Det är viktigt att betona rökningens negativa effekter i patientundervisning och att erbjuda hjälp till rökavvänjning. Psykosocial situation Ensamhet och depression har visat sig kunna ge sämre sårläkning. Sidan 19 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Optimal sårläkning Utred bakomliggande orsak - fastställ diagnos! Korrigera, om möjligt, bakomliggande sjukdomsfaktorer t.ex. genom ändring av diabetesbehandling, kärlkirurgi och/eller näringstillförsel. Åtgärda de läkningshämmande faktorerna så långt detta är möjligt, t.ex. kompressionsbehandling (se kapitel 9, avsnitt Kompressionsbandagering) och rökstopp. Skapa optimal miljö för sårläkningen. Förhindra att nybildad vävnad skadas. Uppnå smärtfrihet. Tryckavlasta vid behov. Vid kliniska tecken på sårinfektion (se kapitel 1), ge systemisk antibiotikabehandling. Skydda för smittspridning - till och från såret. Stimulera egenvård och undervisa patient/närstående. Välj förbandsprodukter utifrån sårtyp, behandlingsförlopp och patientens komfort. Välj metod, steril eller ren omläggningsrutin. Sidan 0 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Kapitel 5 - Bedömning och dokumentation av sår Patientens hela situation, tillstånd och förutsättningar måste bedömas och dokumenteras. Bedömningen bör ske både initialt och kontinuerligt. Riktlinjer för datainsamling Figur 1 Att tänka på vid datainsamlingen Medicinsk diagnos ska ha ställts av läkare. Låt patienten själv få beskriva sin upplevelse av situationen. Låt närstående medverka. Dokumentera noggrant uppgifterna i journal. Fastställande av mål När de insamlade uppgifterna analyserats och sammanställts identifieras patientens aktuella och potentiella problem. Utifrån denna analys planeras vårdåtgärder och mål/delmål fastställs. Mål kan beskrivas, som patientens förväntade reaktion och som ett resultat av insatta vårdåtgärder. De formuleras så att de kan mätas och utvärderas. Mål bör om möjligt planeras tillsammans med patient/närstående. Sidan 1 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Mål och delmål för sårbehandlingen kan t.ex. vara att rensa upp och få x procent granulation av sårytan eller läkning från sårkanterna, minska eller få bort ödemet, minska smärtan, patienten ska kunna använda pumpstövel själv i hemmet, minska eventuella luktproblem. Se vidare under rubrik Inledning, avsnitt Mål för sårbehandling. Utvärdering Utvärdering av behandlingsresultat måste ske kontinuerligt och bygga på noggrann dokumentation av förändringar i patientens tillstånd och/eller sårets storlek och utseende. Utvärderingen bör i möjligaste mån utföras av patientansvarig sjuksköterska. Om inte såret visar tecken på läkning inom 4-6 veckor bör behandlingen omprövas. Skulle såret förvärras under denna period måste behandlingsmetoden omprövas tidigare samt eventuellt kompletterande utredning göras. Kontakta patientansvarig läkare. Inga förändringar i omläggningsmetod eller allmän behandling bör göras utan en ordination som dokumenteras och signeras. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt, 004-11-0 Helst bör såret fotograferas med jämna mellanrum, gärna digitalt om möjligt. Bedömning av såret Gör rent såret innan det bedöms. Notera dock färg och eventuell lukt av sårvätska. I bedömningen ingår även det nyss avtagna förbandet för att man ska kunna bedöma om förbandstypen behöver ändras. Sidan av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Checklista för omläggningsjournal Vad ska dokumenteras? Patientdata - Stämpling med patientbricka Patientansvarig läkare (PAL) Patientansvarig sjuksköterska (PAS) Anamnes Allmänt - Sårtyp (diagnos) - Sårets lokalisation (markera gärna på en kroppsfigur) - Sårduration - Generella riskfaktorer (ex diabetes, cancer, undernäring) Ankel-armtrycksindex Lokalbehandling - Eventuell allergi mot sårprodukter - Resultat av tidigare prövad lokalbehandling - Debridering (nekrosupplösning) - Nuvarande lokalförband Omläggningsintervall Kompressionsbehandling - Linda (ordination vid arteriell insufficiens) - Pumpstövel (ordination) Smärta Var? När? Hur mycket? VAS-skala Sårstatus Sårstorlek Rita av såret på plastfilm och/eller mät det längsta och bredaste stället på såret. Mät också sårets djup. Eventuellt foto, gärna digitalt När ska det dokumenteras? Vid upprättande av omläggningsjournal Vid upprättandet av omläggningsjournal, kan behöva revideras under vårdtiden. Initialt samt fortlöpande Varannan vecka till en gång i månaden Sidan av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Använd följande definitioner i din beskrivning av sårstatus: Såret - Nekros: Död vävnad (gul eller svart), torr, fuktig - Fibrinbeläggning: Gul äggviteutfällning i sårbotten - Granulation: Röd, nybildad, kärlrik vävnad i sårbotten Lukt 0, (+), (++), (+++) Sårsekret - Färg: Grönt, gult, rödgult - Mängd: 0, (+), (++), (+++) Sårkanten - Markerad - Uppluckrad vävnad (maceration) - Förhårdnad (hyperkeratos) - Epitelinväxt (inväxande överhud. Förekommer även som öar i såret) Omgivande Hud - Rodnad - Ödem - Eksem: Knottrig, fjällande, klåda, torrt eller vätskande - Uppluckrad (macererad) - Normal hud Smärta - VAS-skala (visuell, analog skala) Vid varje omläggning alternativt en gång/vecka Klinisk infektion - Odling - Antibiotika behandling insatt Signatur Vid vidtagen åtgärd Vid varje omläggning Sidan 4 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Byte av vårdgivare Det är viktigt att sårbehandlingen rapporteras och dokumenteras när patienten byter vårdform eller vårdgivare. Följande rekommenderas: Från slutenvård till öppenvård Dokumentera sårbehandlingen i epikris/omvårdnadsepikris eller utskrivningsmeddelande Från primärvård till slutenvård Sänd med medicin- och omvårdnadsjournal. Från kommunal hälso- och sjukvård till primärvård Medsänd omläggningsjournal. Från kommunal hälso- och sjukvård till slutenvård Medsänd omläggningsjournal. Mottagande vårdavdelning/mottagning får vända sig till primärvården för medicinsk journal. Se även lokal anvisning Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. (www.vgregion.se/sas under rubrik Vårdsamverkan/Lokala anvisningar) Referenser Lindholm C, Sår, 00, Studentlitteratur, Lund Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt Lokal referensgrupp Ingrid Andersson, Konsultsjuksköterska, Infektionsmottagningen, SÄS Borås Eva Damm, Operationssjuksköterska, Centraloperation, SÄS Borås Kristina Johansson, Sjuksköterska, Kirurgmottagningen, SÄS Borås Gunnel Tenbrink, Sjuksköterska, Kommundel Centrum, Borås stad Sidan 5 av
004-01-19 00-10-08 Kapitel 6 - Rengöring av sår 007-0-05 Alla sår innehåller bakterier. För att främja sårläkning och minska risken för infektion måste såret, så långt det är möjligt, göras rent från fuktiga nekroser, död vävnad och främmande material, t.ex. smuts. Sårrengöringen måste dock ske så skonsamt som möjligt och anpassas till sårtypen. Var frikostig med kroppstempererad vätska vid rengörningen, använd färsktappat kranvatten eller steril koksaltslösning beroende på omläggningsrutin. Riklig urspolning av såret rekommenderas. Vid smärtsamma såromläggningar, använd lokalbedövning som förhindrar kärlsammandragning och gör omläggningen uthärdlig för patienten. Använd bedövningsmedel lidocain/prilocain kräm (EMLA max 10 gram) eller lidocaingel % (Xylocain gel), som appliceras i god tid före omläggning. OBS! Inverkningstid för respektive produkt (EMLA 0 min / Xylocain 5 min). Observera att: torra och svarta nekroser på tårna ska vanligen inte avlägsnas. Dessa får oftast mumifieras för spontanamputation. upprensning av såret med sax eller pincett endast får göras av en person som är väl förtrogen med uppgiften. ordinerad sårodling ska tas efter det att såret rengjorts. efter rengöring ska såret bedömas och dokumenteras. Val av omläggningsmetod På respektive vårdinrättning ska verksamhetschef eller motsvarande (MAS) besluta om ren eller steril rutin ska tillämpas vid omläggning av olika typer av sår. Det är den behandlande läkaren som ordinerar ren eller steril rutin. Vald omläggningsmetod ska dokumenteras i journal. Steril rutin används vid operationssår som kräver omläggning det första dygnet. operationssår så länge det finns dränage eller om såret vätskar eller blöder. sår med direkt öppning/förbindelse till buk, thorax, led eller hjärna, d.v.s. normalt sterilt hålrum. infektionskänsliga patienter. Vilka patienter som ingår i denna kategori avgörs av den patientansvarige läkaren. Sidan 6 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Sterila instrument, material, förband och sterila lösningar används genomgående under hela omläggningen. Följ anvisningarna för förvaring och kassering av öppnade förpackningar med steril vätska. Ren rutin används vid Övriga sår. Ren rutin, se nedan, innebär följande under hela omläggningen: rengjorda och desinfekterade instrument, material och förband med definierad renhet, färsktappat, kroppstempererat kranvatten. Såromläggning vid ren rutin Vid all såromläggning, oberoende av metod ska arbetet utföras aseptiskt och basala hygienrutiner tillämpas, se Handbok för hälso- och sjukvård avsnitt Basala hygienrutiner och personlig hygien. Tänk på att inte blanda rent och orent. Var noggrann med handhygienen. Lägg material och instrument på rengjord och desinfekterad yta som täckts med ett rent underlägg. Se till att ha allt nödvändigt för såromläggningen lätt åtkomligt. Desinfektera händerna och tag på plastförkläde och handskar. Avlägsna det smutsiga förbandet och vräng det in i handsken/lägg det i en plastpåse som försluts. Byt handskar. Tappa upp kroppstempererat vatten (spola kranen cirka 1 min) eller duscha om möjligt såret med rikligt med vatten. Rengör såret samt vid behov omgivande hud. Torka försiktigt den omgivande huden. Skydda sårkanterna med zinksalva eller barriärfilm (Cavilon). Torr omgivande hud bör smörjas in med mjukgörande kräm. Använd ej feta salvor som enbart har ocklusiv effekt. Applicera det nya förbandet. Efter såromläggningen Omhänderta använt engångsmaterial enligt rutiner för avfallshantering. Rengör och desinfektera material för flergångsbruk i diskdesinfektor. Punktdesinfektera arbetsytorna med alkoholbaserat desinfektionsmedel efter genomförd omläggning. Desinfektera händerna. Sidan 7 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Såromläggning vid steril rutin Använd sterila instrument, förband och steril Koksalt (Natriumchlorid 9 mg/ml). Steril uppdukning. Tag bort det smutsiga förbandet och lägg det i plastpåse som försluts. Desinfektera händerna och tag på sterila handskar. Såromläggningen och val av förband sker enligt enhetens fastlagda omläggningsrutiner för olika sårtyper. Efter såromläggningen Samma rutiner som vid såromläggning med ren rutin. Sidan 8 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Kapitel 7 - Principer för val av förband Förbandsvalet ska ske utifrån sårstatus och med beaktande av patientens behov och önskemål. En enda förbandstyp passar sällan under en hel läkningsperiod. Det är viktigt att patienten erhåller samma/likartade produkter oavsett vårdgivare. I de fall flera förbandsalternativ inte är möjliga bör det framgå i ordinationen. Annars förutsätts att byte kan göras till likartad produkt inom samma förbandsgrupp. Varje avdelning/vårdenhet bör ha ett så begränsat sortiment som möjligt och inte ha flera likartade produkter i sitt förråd. Grundkrav på förband Ett förband ska: skapa bästa möjliga miljö för sårläkning (i allmänhet bibehålla fuktig miljö) vara bakterietätt, d.v.s. skydda mot bakterier från omgivningen samt förhindra att bakterier från såret sprids till omgivningen. kunna hantera den mängd sårsekret som produceras för att förhindra att läckage uppstår. vara komfortabelt för patienten och lindra smärta. tolereras av huden och inte ge överkänslighetsreaktioner. vara formbart och fungera även på svårbandagerade delar av kroppen. vara kostnadseffektivt. vara väldokumenterat. Välj förband efter sårtyp Se Förbandsbilaga, bilaga 1. Upphandlade förband och produkter Regionen Inom regionen är ett begränsat sortiment av förbandsprodukter framtaget utifrån upprättade kravspecifikationer beroende på sårtyp och val av metod. Kravspecifikationerna ligger till grund för upphandling av förbandsprodukter. Efter tester och utvärdering är följande förbandstyper upphandlade i regionen, se Förbandsbilaga, bilaga 1. WESTMA ansvarar för upphandlingen och det organisatoriska arbetet medan kraven och utvärderingarna är angivna av verksamheterna. Sidan 9 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Kommunal hälso- och sjukvård Kommunerna i Södra Älvsborg har avtal med olika externa leverantörer av förbandsprodukter. Förbandsbilaga, bilaga 1, gäller även för den kommunala hälso- och sjukvården, men grundar sig enbart på WESTMA s upphandlade sortiment. Personliga hjälpmedel Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel ersatte fr.o.m. 005-1-01 tidigare Regelverk för hjälpmedel. Produktgrupp 04 Hjälpmedel vid medicinsk behandling i den nya handboken motsvarar det vi här tidigare kallat behandlingshjälpmedel. Produktgrupp 04 innefattar inte förbandsmaterial vid sår, eftersom detta inte räknas som ett personligt hjälpmedel. I samband med pågående översyn av hälso- och sjukvårdsavtalet (Primärvårdsavtalet) har det bland annat framkommit att kommunikationen mellan vårdgivarna avseende utskrivning av behandlingshjälpmedel/omläggningsmaterial uppfattas som ett problemområde. I det nya hälso- och sjukvårdsavtalet, som beräknas bli klart under 007, kommer förhoppningsvis ett klargörande att beskrivas. För att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan huvudmän vid ordination av förbandsmaterial i samband med sårbehandling prövas nya rutiner för ordination av förbandsmaterial. Rutinerna är framtagna och beslutade att gälla i ReKo sjuhärads område till dess att det nya hälso- och sjukvårdsavtalet är klart. Sidan 0 av
004-01-19 00-10-08 Kapitel 8 - Allmänt om bensår 007-0-05 Bensår är ett sår nedanför knäet som inte har varit läkt under de senaste sex veckorna. I definitionen inkluderas även fotsår. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt, 004-11-0 Fastställ orsak till bensår Den bakomliggande orsaken till ett bensår ska alltid fastställas av läkare. Diagnosen är vägledande för den fortsatta behandlingen. Venös insufficiens är den vanligaste orsaken till svårläkande sår på benen, men såren kan också bero på försämrad arteriell cirkulation, diabetes eller småkärlssjukdom (vaskulit). Såret kan i vissa fall bero på malignitet som har utvecklats i ett kroniskt sår. Sidan 1 av
004-01-19 00-10-08 Kapitel 9 - Venösa bensår 007-0-05 Författare: Lars Arenlind, överläkare, Hud/STD-kliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Venösa bensår orsakas i grunden av att det venösa trycket i benen ökar när klaffunktion i venerna sviktar till följd av åderbråck (ytlig insufficiens) eller efter venös trombos (djup insufficiens). Nedsatt muskulär aktivitet i underbenen (muskelpumpen) i samband med stillastående och immobilisering försämrar också återflödet. Ärftlig benägenhet och stigande ålder har också betydelse. Utseende och symtom Oftast ytliga, rena sår utan nekroser. Gult fibrin täcker ibland sårytan. Bensvullnad som minskar vid högläge. Järninlagring - brunaktig missfärgning. Lipodermatoskleros - förhårdnad under huden. Atrophie blanche - vita ärrliknande områden. Torr, fjällande hud. Eksem på benen är vanligt förekommande. Lokalisation Nedre tredjedelen av underbenet, på sidorna, ofta just ovan fotknölarna. Stora sår kan bli cirkumferenta (sträcka sig runt benets omfång). Bild 1, Venöst bensår Utredning Se vidare kapitel, Medicinsk diagnos, utredning och ansvar. Behandling Ytlig venös insufficiens kan behandlas kärlkirurgiskt. Djup insufficiens (efter venös trombos) kan inte behandlas kirurgiskt. Den första viktiga åtgärden är att motverka ödem genom kompressionsbandagering av benet, se nedan. Sidan av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 När venös insufficiens leder till följdtillstånd såsom ödem, sår, lipodermatoskleros eller pannikulit bör benen lindas med kompressionsbinda av person med erforderlig kunskap. Intermittent kompressionsbehandling med s.k. pumpstövel är ett effektivt komplement som kan behövas för att reducera ödem. Pumpstövel är med i Handbok för personliga hjälpmedel, produktanvisning 04061, Kompressionsutrustningar och förskrivs av läkare. Lindriga benödem kan behandlas med stöd- eller kompressionsstrumpor. Om inte den venösa insufficiensen kan åtgärdas kirurgiskt måste fortsatt kompression med elastisk binda (eller möjligen kompressionsstrumpa) ske även efter läkning av såret. Kompressionsbehandling ska alltid kombineras med råd till patienten om fördelarna med högläge vid vila och/eller ökad fysisk aktivitet. Kompressionsbandagering Mät patientens ankeltryck och ta fram ett ankeltrycksindex innan kompressionsbehandling påbörjas. Patienter med ankeltryck under 80 mm Hg eller med ett ankeltrycksindex under 0,8 ska inte lindas utan ordination. Om patienter med ankeltrycksindex under 0,7 ordineras lindning ska försiktighet iakttas. Använd då en lågelastisk binda. Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt, 004-11-0 Smärtstillande medicinering kan vara en förutsättning för behandlingens genomförande. Observera att smärta kan markera samtidig arteriell insufficiens. Lindningens fasthetsgrad anpassas då efter patientens smärta. Upprepade ankeltrycksmätningar under tidens gång är av värde för bedömning av aktuellt arteriellt status, särskilt vid ökade perifera smärtor. Se vidare kapitel 10, avsnitt Ödem vid arteriella sår. Val av binda Hög- eller lågelastisk binda väljs utifrån patientens tillstånd, rörlighet och preferenser. Lågelastisk linda används endast till patienter som är uppegående eftersom muskelarbete i benen är en förutsättning för att bindan ska ha någon effekt. Om patienten har ett lågt ankeltryck eller ankeltrycksindex väljs lågelastiska bindor - förutsatt att han eller hon kan röra sig. Se vidare kapitel 10, avsnitt Ödem vid arteriella sår. Sidan av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Lindningsteknik Fyll ut området under malleolerna (fotknölarna) med polstrande material såsom vadd, kompress eller dylikt. Patienten bör ha en bomullsstrumpa av tubgastyp och eventuellt en polsterbinda under alla slags bindor. Vid lindning med lågelastisk linda behövs oftast bindor (8 och 10 cm) Vid kraftigt ben väljes bredare bindor, t.ex. 10 och 1 cm Använd åttatals- och/eller cirkelturer. Linda särskilt stadigt över sårområdet. Börja linda från tåbas till knäled. OBS! Tårna får inte bli blått eller vitt missfärgade. Linda successivt ökande lager. Minska vid smärta eller andra obehag. Foten hålls i 90 vinkel. Börja lindningen från utsidan av foten över tåbaserna och inåt. Bild En tur ska täcka hälen. Linda därefter runt ankeln och täck överdelen av hälen. Linda åter runt ankeln och ned under foten och hälen, därefter upp runt ankeln igen. Bild Linda därefter cirkulära turer längs underbenet med 50 % överlappning som avslutas under knäskålen Bild 4 Bild 5 Sidan 4 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Alternativ lindningsmetod är korsningsteknik med åttaturer som avslutas med en cirkulär tur under knäet. Bild 6 Bild 7 En metod är att applicera en kohesiv binda eller klisterbinda ovanpå en salvstrumpa vid s.k. dubbelbandagering. Vid fyralagersbandagering appliceras fyra olika lager ovanpå varandra enligt tillverkarens anvisningar. Båda dessa metoder ger en bestående god kompressionsgrad. För ytterligare information om olika typer av kompressionsbindor, se Förbandsbilaga, bilaga 1. Kompressionsstrumpa När såret har läkt ska patienten motiveras till fortsatt livslång kompressionsbehandling med kompressionsbinda eller kompressionsstrumpa, dock räcker inte effekten av stödstrumpor. Kompressionsstrumpor finns i olika kompressionsklasser. Innan kompressionsbehandling med strumpa sker ska benet vara så avsvullet som möjligt. Vid kvarstående ödem bör kompressionsbehandling med lindning och/eller pumpstövel genomföras tills ödemet reducerats maximalt. Det är viktigt att ta noggranna mått inför kompressionsbehandling med strumpa enligt fabrikantens anvisningar. Bäst är att mäta på morgonen innan benet svullnat. Sidan 5 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Patienten och/eller en närstående ska lära sig att sätta på kompressionsstrumpan. Eventuellt kan en särskild applikator eller strumppåsättare användas. För att förhindra recidiv måste kompressionsgraden vara II eller III. Om patienten inte kan använda en klass II-strumpa kan två klass I-strumpor ge nästan samma effekt. Ordination/förskrivning Kompressionsbehandling ordineras av läkare eller i samråd med läkare. Bindor kan lämnas ut i samband med nybesök, diagnosställande eller behandling. I övrigt köper patienten dem på apoteket eller på vissa mottagningar. Bindor kan inte förskrivas som personligt hjälpmedel. Stödstrumpor och kompressionsklass I för ben kan inte förskrivas och är brukarens egenansvar. Undantag vid brännskador. Kompressionsstrumpor provas ut på den enhet där beslut om kompressionsbehandling tas. Läkare eller sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast i samråd med läkare är förskrivare. Kompressionsstrumpor är med i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel, produktanvisning 040606, Stödstrumpor och kompressionsstrumpor för armar och ben och andra delar av kroppen. För benstrumpor gäller att kompressionsklass II och uppåt ska vara kostnadsfria för patienten. Undantag gäller om patienten har funktionsnedsättning som medför problem att ta på benstrumpa av kompressionsklass II. Då kan två benstrumpor av kompressionsklass I förskrivas och användas dubbla vilket ger motsvarande kompression som en strumpa av klass II. Lokalbehandling - venösa bensår OBS! Erbjud vid behov smärtlindrande behandling med läkemedel i tablettform i god tid innan omläggning. Lokalbedövning Inför en såromläggning som kan förväntas bli smärtsam, bör lokal smärtbehandling ges med bedövningsmedel lidocain/prilocain kräm (EMLA, max 10 gram) eller lidocain gel (Xylocain gel) som appliceras i god tid före omläggning. OBS! Det tar tid för respektive produkt att ge smärtstillande effekt: (EMLA minst 0 min/xylocain 5 min). Omläggningsintervall Omläggning 1- ggr/vecka eller oftare om såret luktar illa eller har kraftig sekretion. Omläggningsrutin Tillämpa ren rutin. (Om såren står i förbindelse med en led eller annan normalt steril vävnad ska steril rutin användas.) Sidan 6 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Sårrengöring Sätt fötterna i ett fotbad. Vanligt kranvatten med tillsats av badolja är lämpligt om huden är torr. Kaliumpermanganatlösning %, (0 ml av lösningen spädes först i 10 liter vatten) är välgörande om patienten har klåda eller om såret är smetigt eller starkt vätskande. Badet löser upp fibrin, nekroser och annan död vävnad, som sedan lättare kan avlägsnas med sax, pincett eller sårslev. Torka därefter av huden och såret. Om huden är torr, smörj in den med oparfymerad, mjukgörande kräm. Vid klåda och eksem kan kortisonkräm lindra, se kapitel 9, under rubrik Hudförändringar i samband med venös insufficiens. Sårkanterna skyddas med zinkpasta/salva. Förbandsval Förband väljs efter sårets läkningsstadium. Samma förbandstyp passar sällan genom hela läkningsprocessen. För förbandsförslag, se Förbandsbilaga, bilaga 1. Åtgärder vid luktproblem Venösa bensår kan ibland ha en störande lukt vilket i allmänhet beror på växt av bakterier, vanligtvis pseudomonas aeruginosa eller anaeroba bakterier. Pseudomonas ger odör och grönaktig missfärgning i förbanden. Vid bandagering med tättslutande förband kan det också uppstå dålig lukt. I dessa fall beror lukten ofta på död vävnad som bryts ner. När orsaken till lukten har identifierats sätts åtgärder in: Rengör såret noga och rensa upp det. Pseudomonas motverkas av luftning eller bad/baddning med kaliumpermanganatlösning enligt ovan. Som alternativ finns kloramin 0,5 % cutan vätska som används i form av omslag under några timmar vid behov. Ättiksyralösning 5 mg/ml används också i form av omslag som byts dagligen i 7-10 dagar. Iodosorb och LHP sårsalva har också effekt mot pseudomonas. Ciproxin ges i tablettform i svåra fall, men ofta sker återfall efter tablettkuren om förhållandena i övrigt förblir oförändrade. Kontrollera att kompressionsbehandlingen är optimal och undanröj vid behov andra sårläkningshämmande faktorer. Om det finns tecken på djup infektion och där dålig lukt förknippas med anaerob bakterieväxt - behandla med lämpligt antibiotikum. Om lukten beror på alltför glesa omläggningsintervall kan såret läggas om oftare. Alternativt kan förbandet kompletteras med exempelvis ett kolförband, ett kol/silverförband, ett bakteriofilt förband eller jodförband enligt ordination. I vissa fall kan enbart tillägg av hydrofiberförband vara tillräckligt. Sidan 7 av
004-01-19 00-10-08 007-0-05 Hudförändringar i samband med venös insufficiens Det finns en grupp av förändringar i huden på underbenen som var för sig, men särskilt om flera förekommer samtidigt, signalerar att det kan föreligga venös insufficiens. Kännedom om detta underlättar diagnostiserandet av venösa bensår. Denna grupp kallas ibland för det venösa komplexet: Ödem Hämmar läkning genom att försämra cirkulationen lokalt. Ödem orsakat av venös insufficiens behandlas med kompression. Diuretika har knappast någon effekt annat än vid ödem som beror på hjärtsvikt. Venöst sår Se kapitel 9. Venöst eksem Rodnat hudområde med fjällning och knottror. Ofta torrt men ibland ökad aktivitet med vätskning eller vätskefyllda knottror. Hämmar sårläkning genom att leda till viss svullnad. Klådan gör ofta att patienten river i området. Behandlas med kompression, men snabbare symtomlindring uppnås vid en kombination med kortisonkräm. Hemosiderininlagring Röda blodkroppar läcker ur blodkärlen till följd av det förhöjda venösa trycket. Järn från blodkropparna inlagras för lång tid i huden i form av hemosiderin som har en gråbrun färg. Hemosiderin stimulerar melanocyterna vilket leder till ytterligare brunfärgning av området. Missfärgningen lämpar sig inte för behandling, men kompressionsbehandling leder på lång sikt till normalisering. Lipodermatoskleros Huden (med subcutis) kan vid venös insufficiens störas i sin ämnesomsättning på ett sätt som leder till en reaktion i form av inflammation med rodnad och ömhet. Senare sker fibrotisering med minskad omkrets på underbenet som resultat. Detta kan misstolkas som en förbättring så att patienten avstår från kompressionsbehandling, vilket i själva verket är bästa sättet att hejda förloppet. Huden blir annars allt mer oelastisk, hård och känslig för våld. Atrophie blanche Till följd av venös insufficiens störs cirkulationen i hudens tunna kärl. Efter en inflammatorisk fas uppstår vitaktiga ärrliknande, ibland stjärnformade, områden med inslag av röda punkter. Ibland uppstår små smärtsamma sår inom dessa områden. Kompressionsbehandling är bästa sättet att hejda förloppet. Panniculit (inflammation i fettväven) Inflammation i fettväven på ett område av underbenet leder till rodnad och ömhet. Detta är besläktat med den inflammatoriska fasen av lipodermatoskleros, blandformer förekommer. Panniculit förekommer också vid andra tillstånd än venös insufficiens. Kompression är bästa behandlingen vid venös insufficiens. Smärtstillande medicinering kan behövas för att patienten ska kunna tolerera elastisk binda. Tromboflebit (inflammation och proppbildning i en ytlig ven) Obehandlad venös insufficiens leder till ökad förekomst av tromboflebit. Detta kan upplevas såsom övergående, men också kroniska besvär med rodnad och ömhet motsvarande ett kort avsnitt av en ven. Hirudoidsalva används men har knappast någon Sidan 8 av