Uppgift 3a. Analys samt klinisk tillämpning av valfri mätmetod

Uppgift 3a. Analys samt klinisk tillämpning av valfri mätmetod Inledning Jag har valt att analysera the Star Excursion Balance Test (SEBT) då jag ville fördjupa mig i ett utvärderingsinstrument som kan användas för att identifiera skaderisk hos friska individer, inom prehab och vid rehabilitering efter idrottsskador. Star Excursion Balance Test (SEBT) SEBT dök först upp i vetenskaplig litteratur i samband med en reliabilitetsstudie som publicerades av Kinzey et al 1998 (1). Där beskriver författarna att SEBT är ett test som används av vissa terapeuter för att utvärdera dynamisk balans (1). Någon information om vilken patientgrupp testet ursprungligen är utvecklat för har inte funnits i litteratursökningarna inför den här rapporten, men testet har bland annat använts för att utvärdera postural kontroll hos deltagare med olika skador i nedre extremitet, till exempel patienter med kronisk fotledsinstabilitet (2), främre korsbandsrekonstruktion (3) och patellofemoralt smärtsyndrom (4). Den vanligaste leden som har testats med SEBT är fotleden, och man har sett att individer med akut fotledsinstabilitet och kronisk fotledsinstabilitet presterar konsekvent sämre än personer med oskadade leder på SEBT (5). Någon svensk översättning av testet har ej hittats och inte heller någon information kring utvecklingen av testet. Kvalitetsaspekter har inte studerats på någon svensk population, men testet användes i en svensk studie som undersökte effekten av ett uppvärmningstest på bland annat SEBT-resultat (6). Genomförande av SEBT I studien av Kinzey et al (1) beskriver författarna att testpersonen ska bibehålla balansen på ett ben medan den rör det andra benet längs med fyra diagonala linjer i fyra olika riktningar. Avståndet som man kan sträcka benet i varje riktning rapporteras separat och de fyra individuella poängen tolkas som en representation av dynamisk balans och erbjuder kliniker ett praktiskt alternativ för att utvärdera dynamisk balans. Fyra linjer tejpas på golvet med sporttejp, två linjer bildar vertikala och horisontella linjer och två placeras vinkelrätt mot de vertikala och horisontella linjerna och bildar därmed en figur enligt bilden på nästa sida (1). Ett vanligt måttband används sedan för att mäta avståndet i centimeter från mittpunkten till punkten som testpersonen nådde längs med linjen (mätt på den mest distala delen av foten). 1

Om flera försök görs i varje riktning räknas ett medelvärde ut för varje riktning (1). I beskrivningen av Kinzey et al (1) skulle enbart de fyra diagonala riktningarna testas, men i senare beskrivningar av testet används ofta alla åtta riktningar (7-9). Så ser testets utformning ut när någon genomför det. Psykometriska egenskaper Kinzey et al (1) var de första som studerade kvalitetsaspekter av SEBT. De rapporterade testretest reliabilitet för de fyra diagonala riktningarna i testet (anteromedial, anterolateral, posteromedial och posterolateral riktning) bland 20 friska deltagare (9 män och 11 kvinnor) i åldern 18-35 år. Deltagarna genomförde två testtillfällen med sju dagars mellanrum. ICC för de olika riktningarna visade på måttlig reliabilitet då de varierade mellan 0,67 och 0,87 (1). Även Munro och Herrington (7) har rapporterat test-retest reliabilitet för SEBT och såg stark reliabilitet (ICC 0,84-0,92) (7). Hertel et al (9) rapporterade intra- och interbedömarreliabilitet för alla åtta riktningar i testet. Deltagare i studien var unga, friska vuxna. Deltagarna fick genomföra 12 försök i varje riktning på två dagar. ICC för intrabedömarreliabilitet i de olika riktningarna varierade mellan 0,78 och 0,96 och ICC för interbedömarreliabilitet varierade från 0,35 till 0,84 på dag ett och mellan 0,81 och 0,93 på dag två. Att interbedömarreliabilitet var relativt dålig under den första dagen berodde troligtvis på en träningseffekt. En träningseffekt sågs där deltagarna kom längre och längre allt eftersom de genomförde fler försök med en platå under försök sju till nio. Författarna 2

rekommenderade därför att deltagarna ska få genomföra sex träningsförsök i varje riktning innan man börjar mäta resultaten (8). I en annan studie visade Robinson och Gribble (9) att maximala räckvidden stabiliserades i de flesta riktningar efter fjärde försöket, och rekommenderade således enbart fyra träningsförsök. Även Munro och Herrington (7) såg att resultaten stabiliserades efter fyra försök bland friska deltagare (7). I en studie av Bastien et al (10) undersöktes SEBT:s samtidiga validitet och diskriminerande validitet i en grupp militär personal med laterala fotledsdistorsioner. De utvärderade samtidig validitet av maximal räckvidd mätt med visuell uppskattning versus maximal räckvidd mätt med ett 3D motion-capturesystem. Väldigt stor och signifikant korrelation (p<0,001) sågs mellan visuell uppskattning och räckvidd uppmätt med Optotrak 3D (r 0,98). Diskriminerande validitet sågs då gruppen med friska deltagare och gruppen med laterala fotledsdistorsioner hade signifikant olika resultat i funktionella förmågor (mätt med frågeformulär) och prestation på SEBT. Baserat på dessa variabler kunde man alltså urskilja mellan grupper. Den största skillnaden mellan grupperna sågs i den anteriomediala riktningen (10). Butler et al (11) använde SEBT som ett screeningtest för att se om dynamiska balansnedsättningar var associerade med en ökad risk för skada i nedre extremitet bland amerikanska fotbollsspelare. Femtionio spelare deltog i studien som utfördes prospektivt över en säsong. De räknade ut att en cut-off punkt på 89,6 % av individens benlängd gav optimal sensitivitet (100 %) och specificitet (71,7 %). På så sätt kunde samtliga spelare som faktiskt skadades identifieras, samt 15 spelare som inte skadades. En spelare som fick mindre än 89,6 % hade 3,5 gånger högre skaderisk (11). Även om studien hade få deltagare tycks det som att SEBT kan fungera som ett screeningtest och identifiera spelare som har en förhöjd skaderisk. Ett relativt stort antal falskt positiva identifierades dock med testet men det skulle ändå kunna hjälpa till att reducera antalet spelare som får specifika skadeförebyggande insatser. I kombination med andra screeningtest skulle eventuellt antalet falskt positiva kunna minskas ner ytterligare. Användbarhet, styrkor och svagheter Det har diskuterats en del kring svagheter med SEBT. Kinzey et al (1) nämner exempelvis att rörelsemönstret som används i testet är inte vanligt i funktionella aktiviteter eller idrott. De argumenterar för att det är sällan människor deltar i aktiviteter som kräver att sträcka sig efter något med nedre extremiteten. De diskuterar även att just komplexiteten i rörelsemönstret i 3

kombination med kravet som ställs på nedre extremitetsstyrka i stödjebenet gör att träning kan behövas för att aktivera rätt nervbanor och utvecklandet av resulterande koordination (1). Kinzey et al (1) diskuterar även att de måttliga reliabilitetsmåtten de fick fram i sin studie kanske innebär att SEBT inte är ett lämpligt test för att mäta dynamisk balans. De menar att även om träning kan förbättra testets reliabilitet kanske det inte är möjligt att låta individerna träna hur länge som helst i klinik. De uttrycker också att det kanske är mer lämpligt att utvärdera dynamisk balans med aktiviteter som är vanligare och i enlighet med aktiviteter i dagliga livet (1). Efter den studien har det dock framkommit att antalet testförsök kan reduceras ned till fyra försök (7, 9), på så sätt blir protokollet inte lika tidskrävande. Att rörelsemönstret inte är funktionellt, utan ställer höga krav på testpersonens posturala kontroll tror jag gör att testet blir mer användbart för högpresterande individer, och kan användas för att identifiera personer med förhöjd skaderisk på ett annat sätt än många andra balanstest. Baserat på resultaten av en faktoranalysstudie av Hertel et al (12) har stor redundans setts i deltagares resultat i de åtta olika riktningarna. En hög korrelation sågs mellan en individs räckvidd i posteromedial riktning med räckvidden i resterande sju riktningar. För att testa kronisk ankelinstabilitet föreslår författarna att det är tillräckligt att testa tre riktningar; anteromedialt, medialt och posteromedialt (12). En sådan modifiering reducerar självklart också tiden som det tar att utföra testet substantiellt. Plisky et al (Plisky) föreslog en kommersiell produkt som kallas för the Y Balance Test, där testet utförs i form av ett Y, i en anterior, posterolateral och posteromedial riktning (13). En minskning i såväl antalet testförsök som antalet riktningar som testet genomförs i resulterar i att testet blir mer användarvänligt och lättare att faktiskt få till i kliniken, tror jag. Något som är värt att tänka på är att när den maximala räckvidden för en enskild individ mäts så kan jämförelser göras mellan resultat som uppnåtts på båda benen. För att kunna göra valida jämförelser av maximal räckvidd mellan individer eller grupper måste dock distanserna normaliseras till varje deltagares benlängd (mätt från spina iliaca superior anterior (SIAS) till mediala malleolen). Detta är baserat på att benlängd visats vara korrelerat med maximal räckvidd. Även kroppslängd var korrelerat med räckvidd men benlängden hade en starkare korrelation. När man normaliserar räckvidd till benlängd utrycks resultatet ofta i procent av benlängd (14). En studie av Gribble et al (15) visade att resultatet på SEBT var bättre på morgonen än på eftermiddagen och kvällen, varför man bör standardisera tiden testet genomförs om det ska användas i studier med tester över flera dagar (15). 4

Som screeninginstrument verkar det, som tidigare nämnt, som att SEBT behöver kompletteras med ytterligare instrument för att öka sensitiviteten. Även vid andra mättillfällen skulle jag troligen välja att komplettera testet med ytterligare instrument. En patient med kronisk ankelinstabilitet skulle exempelvis även fördelaktigt få fylla i ett frågeformulär som Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) för att även få med den funktionella aspekten. SEBT kopplat till ICF och rörelsehierarkin SEBT syftar till att mäta dynamisk postural kontroll (balans) vilket går in under kroppsfunktion i ICF (16). I rörelsehierarkin (17) mäter SEBT främst rörelseförutsättningar. SEBT i relation till andra balanstest Andra balanstest som jag har använt i klinik är Berg Balansskala, BDL Balansskala och olika hopplock av mer eller mindre standardiserade balanstest (ofta statiska sådana), så som enbensstående, Rombergs test, stå på mjukt underlag, etc. I jämförelse med Berg Balansskala och BDL Balansskala så kan jag tycka att SEBT framstår som väldigt ofunktionellt, men det känns som att det också är lite det som är syftet. De funktionella uppgifter som används i de tidigare nämnda testerna innebär för en frisk idrottare inte någon större utmaning och skulle troligtvis inte kunna urskilja någon som har större skaderisk än någon annan. 5

Referenser 1. Kinzey SJ, Armstrong CW. The reliability of the Star-Excursion test in assessing dynamic balance. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27(5):356 360. 2. Gribble PA, Hertel J, Denegar CR. Chronic ankle instability and fatigue create proximal joint alterations during performance of the Star Excursion Balance Test. Int J Sports Med. 2007;28(3):236 242. 3. Herrington L, Hatcher J, Hatcher A, McNicholas M. A comparison of Star Excursion Balance Test reach distances between ACL deficient patients and asymptomatic controls. Knee. 2009;16(2):149 152. 4. Aminaka N, Gribble PA. Patellar taping, patellofemoral pain syndrome, lower extremity kinematics, and dynamic postural-control. J Athl Train. 2008;43(1):21 28. 5. Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review. J Athl Train. 2012;47(3):339-57. 6. Lindblom H, Waldén M, Hägglund M. No effect on performance tests from a neuromuscular warm-up programme in youth female football: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2116-23. 7. Munro AG, Herrington LC. Between-session reliability of the star excursion balance test. Phys Ther Sport. 2010;11(4):128 132. 8. Hertel J, Miller SJ, Denegar CR. Intratester and intertester reliability during the Star Excursion Balance Test. J Sport Rehabil. 2000;9(2):104 116. 9. Robinson RH, Gribble PA. Support for a reduction in the number of trials needed for the Star Excursion Balance Test. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(2):364 370. 10. Bastien M, Moffet H, Bouver L, Perron M, Hébert LJ, Leblond J. Concurrent and discriminant validity of the Star Excursion Balance Test for military personnel with lateral ankle sprain. J Sport Rehabil. 2014;23(1):44-55. 11. Butler RJ, Lehr ME, Fink ML, Kiesel KB, Plisky PJ. Dynamic balance performance and noncontact lower extremity injury in college football players: an initial study. Sports Health. 2013;5(5):417-22. 12. Hertel J, Braham RA, Hale SA, Olmsted-Kramer LC. Simplifying the star excursion balance test: analyses of subjects with and without chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(3):131 137. 6

13. Plisky PJ, Gorman PP, Butler RJ, Kiesel KB, Underwood FB, Elkins B. The reliability of an instrumented device for measuring components of the star excursion balance test. N Am J Sports Phys Ther. 2009;4(2):92 99 14. Gribble P, Hertel J. Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement Phys Educ Exer Sci. 2003;7(2):89-100. 15. Gribble PA, Tucker WS, White PA. Time-of-day influences on static and dynamic postural-control. J Athl Train. 2007;42(1):35-41. 16. International classification of functioning, disability and health (ICF). Geneve: WHO; 2001. 17. Tyni-Lenné R. Fysioterapins kunskapsområde. I: Broberg C, Westman Kumlin I, Schön, Ohlsson C, Wallén G, redaktörer. Vetenskaplig utveckling av sjukgymnastik: Internordiskt symposium. Vårdhögskolan i Göteborg. FoU-rapport 1;1988. 7

Mätmetod Målgrupp Syfte Mätområde (enligt ICF) Typ av mätmetod Vem bedömer? Typ av data Referenser (fullständig referens) Star Excursion Balance Test (SEBT) Vuxna Mäta dynamisk postural kontroll Kroppsfunktion Test Undersökare/behandlare Kvotskala Kinzey SJ, Armstrong CW. The reliability of the Star-Excursion test in assessing dynamic balance. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27(5):356 360. 8