Konceptuellt underlag för kommande hälso- och sjukvårdsavtal mellan de skånska kommunerna och Region Skåne

Konceptuellt underlag för kommande hälso- och sjukvårdsavtal mellan de skånska kommunerna och Region Skåne Tjänstemannagruppen för nytt hälso- och sjukvårdsavtal 2014-06-12 1

Förord Nuvarande hälso- och sjukvårdsavtal mellan Skånes kommuner och Region Skåne löper ut 2014-12-31. Avtalet har reviderats ett antal gånger men grunden för ansvarsfördelningen är i allt väsentligt oförändrad jämfört med det avtal som skrevs i samband med Ädelreformen 1992. De skånska kommunerna och Region Skåne har en gemensam ambition att bibehålla och vidareutveckla en förtroendefull samverkan kring gemensamma vårdtagargrupper. Denna ambition ska läggas fast i ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal. När arbetet påbörjades 2013 beslutade den politiska styrgruppen att ett helt nytt avtal skulle formuleras med tydligare vårdtagarfokus. Arbetet med att ta fram den nya överenskommelsen ska utgå från vårdtagarens förväntningar på inflytande och självbestämmande, respektfullt bemötande samt en lätt tillgänglig vård av hög kvalitet. Genom att möta vårdtagarens förväntningar skapas goda vårdrelationer, vilket i sin tur ger vårdtagaren trygghet. För att tillgodose vårdtagarnas förväntningar krävs ett tydligt åtagande för vårdgivarna vad gäller medicinsk kvalitet, patientsäkerhet, rätt kompetens vid rätt tillfälle samt effektiva vårdprocesser. Det nya avtalet ska stödja den pågående och förväntade utvecklingen där mycket av sjukvården flyttar från sjukhusen till vårdtagarnas hemmiljö. De medicinska och tekniska framstegen driver på denna utveckling samtidigt som antalet platser såväl på sjukhus som i särskilda boenden minskar. En annan faktor som påverkar utvecklingen är att många vårdtagare vill vårdas i hemmiljö. I nu gällande hälso- och sjukvårdsavtal knyts den kommunala hemsjukvården till primärvårdsnivån. Innehållsmässigt har dock alltid den kommunala hemsjukvården haft inslag av mer specialiserad vård, något som kan förväntas öka än mer i takt med den pågående utvecklingen. Det finns därför ett behov av att stärka samarbetet mellan de skånska kommunerna och Region Skåne på fler nivåer än primärvårdsnivån och det nya avtalet ska därför möjliggöra en utveckling av den kommunala hemsjukvården att omfatta insatser som inte enbart är på primärvårdsnivå enligt nuvarande avtal. En försvårande omständighet i nuvarande hälso- och sjukvårdsavtal utgörs av den s.k. Tröskelprincipen, vilken upplevs som svårtolkad och i otakt med vårdens utveckling där allt mer vård ges i öppna vårdformer och i hemmet. Tröskelprincipen innebär att om patienten själv, eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till av regionen finansierad primärvård har Regionen vårdansvaret. 1 Vid framtagandet av ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal finns det en ambition om att i större utsträckning utgå från vårdtagarens behov, snarare än dagens konstruerade gränser för betalningsansvar. Föreliggande förslag/konceptbeskrivning är avsedd att utgöra grund för framtagande av kommande hälso- och sjukvårdsavtal. Det nya hälso- och sjukvårdsavtalet, som ska utarbetas som ett utvecklingsavtal, ska inrymma alla delar inom de områden där de skånska kommunerna och Region Skåne har ett delat hälso- och sjukvårdsansvar. Avtalet ska gå att utveckla och förändra i takt med att möjligheter och förutsättningar ändras. För två delområden har särskilt stora utvecklingsbehov konstaterats och det är också där de mer 1 Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne, sidan 5, 2009-12-01. 2

genomgripande förändringarna föreslås. Dessa områden utgörs av hemsjukvård för de mest sjuka samt rehabilitering på basnivå. Eftersom föreslagna förändringar kommer att få stor påverkan på båda huvudmännens verksamheter behövs ett politiskt ställningstagande till föreslagen inriktning innan ytterligare konkretisering och tidsplanering kan ske. I samband med denna fas behöver även de ansvarsmässiga och ekonomiska frågorna belysas mer djupgående. 3

Innehåll Förord... 2 Hemsjukvård för de mest sjuka... 6 Bakgrund och utmaningar... 6 Förslag om införande av gemensamma hemsjukvårdsteam... 8 Teamets sammansättning, uppdrag och målgrupper... 9 Vårdtagarens väg in i hemsjukvårdsteamet... 10 Ett nytt arbetssätt som bygger på samarbete... 11 Samverkan avseende personer med behov av ASiH och palliativ vård... 11 Samverkan avseende personer med psykisk funktionsnedsättning... 11 Behov av utvecklingsinsatser för att ge bättre förutsättningar för trygg vård i hemmiljö... 12 Utbildning och kompetensutveckling... 12 Informations- och kommunikationsstöd... 13 Stöd för vårdplanering... 13 Teknikstöd för vård och behandling... 13 Dokumentation och informationsöverföring... 14 Beslutsstöd... 14 Rehabilitering och hjälpmedel... 16 Bakgrund och utmaningar... 16 Erfarenheter av samorganiserad rehabilitering... 18 Övervägande angående samorganisering av rehabilitering på basnivå i Skåne... 19 Övergripande uppdrag och målgrupper... 20 Kompetenser och samarbete... 20 Hjälpmedel... 21 Olika sätt att styra och leda en samorganiserad rehabiliteringsverksamhet... 22 Förslag rörande rehabilitering och hjälpmedel... 22 Munhälsa... 23 4

Förslag... 23 Samverkan kring vårdtagare med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning... 23 Förslag... 24 Palliativ vård... 24 Förslag... 25 Förbrukningsartikar och nutritionsprodukter... 25 Förslag... 25 Bilaga 1: Faktiska förändringar i vårdstruktur och vårdsystem i ett historiskt perspektiv... 26 5

Hemsjukvård för de mest sjuka Bakgrund och utmaningar Grunden för kommunernas övertagande av hälso- och sjukvårdsansvaret har, i allt väsentligt, förblivit oförändrat sedan Ädelreformen 1992 och det gäller även det avtal som styr samverkan och ansvarsförhållanden mellan Region Skåne och Skånes kommuner. Kraven på vårdinnehåll har dock ökat i och med att allt fler svårt sjuka bedöms som medicinskt utskrivningsklara och skrivs ut från den slutna vården. Likaså har utvecklingen medfört att insatser, som tidigare krävde sjukhusens resurser, kan utföras i vårdtagarnas hemmiljö. Bland förändringarna som vårdstruktur och vårdsystem genomgått kan noteras att: 2 Antalet vårdplatser på sjukhusen har minskat. Antalet platser på kommunala särskilda boenden har minskat. Antalet personer som bor i ordinärt boende och har hemtjänst har ökat. De bakomliggande faktorerna till ovanstående förändringar i vårdstruktur och vårdsystem är sannolikt flera. Många människor vill vårdas hemma, en förutsättning är dock att vården upplevs som säker och trygg av både vårdtagare, närstående och vårdpersonal. Den medicinska och tekniska utvecklingen gör det också möjligt att utföra fler typer av undersökningar och behandlingar i öppen vård. Vårdinnehållet har utvecklats, kunskapsmässigt sett, och mer skonsamma behandlingsmetoder innebär även att den som genomgår avancerad behandling kan vistas hemma eller i annan miljö utanför sjukhuset. Vård i hemmiljö kan därtill innebära fördelar i form av mindre risk för bl.a. konfusion, trycksår, nutritionsproblem, vätskebalansrubbningar och vårdrelaterade infektioner. För att samhället ska kunna klara ökande vårdbehov är bedömningen att hemsjukvården kommer att behöva utvecklas än mer och förstärkas under överskådlig framtid. Allt fler och allt mer sjuka personer kommer att vårdas i hemmet. En av anledningarna är rent demografiskt betingad. De kommande tio åren kommer antalet 75 år eller äldre i Sverige att öka med ungefär 320 000 personer eller 28 procent. Detta kan jämföras med de tio gångna åren då antalet äldre endast ökade med en procent. Mest anmärkningsvärd är dock den starka ökningen av antalet äldre en bit in på 2020-talet, en utveckling som fortsätter kommande decennier. 3 2 Se Bilaga 1. 3 Statistiska centralbyrån, Statistikdatabasen, Folkmängd efter ålder och kön. År 2013-2110. 6

+45% +37% +28% Förutsättningarna att såväl erhålla som att bedriva hemsjukvård har utvecklats olika inom Skåne. Skillnaderna rör vårdtagarnas tillgång till hemsjukvård, hembesök av läkare, vilka undersökningar och behandlingar som erbjuds vårdtagarna, hur samverkan sker med övriga vårdformer, om vårdtagaren bor i ordinärt eller särskilt boende etc. När det gäller möjligheten att få hembesök av läkare, framförallt planerade besök, är detta generellt svårt även om det finns ett fåtal goda exempel. I ett försök att överbrygga bl.a. dessa brister har ett antal lokala projekt startats, exempelvis ÄMMA i Malmö, delar av Hälsostadsprojektet i Ängelholm samt samarbetsprojektet i Landskrona. En gemensam nämnare för dessa verksamheter är att den kommunala hemsjukvården förstärkts genom att stöd från sjukhusens kompetenser har tillförts. Den ökade efterfrågan på s.k. kurativa punktinsatser via Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASiH) är också ett uttryck för ett växande behov av att kunna hantera fler vårdbehov i hemmiljö. Även i andra landsting och kommuner har gemensamma verksamheter startats för att stärka den kommunala hemsjukvården och tillmötesgå vårdbehoven i hemmiljö. Genomförda utvärderingar visar på positiva effekter, både för vårdtagaren och för huvudmännen, exempelvis minskad undvikbar sjukhusvård. 4 4 Se exempelvis Landstinget i Uppsala län i samverkan med Uppsala kommun, Slutrapport för projekt kring de mest sjuka äldre, Mobila hembesöksteamet i Uppsala, augusti 2013 samt Health Care Management, Närvården i västra Skaraborg, Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare, 2013-11-25. 7

Det kan konstateras att nuvarande insatser i hemsjukvården varken motsvarar dagens eller morgondagens behov, vilket inte minst återspeglas genom ovanstående lokala initiativ. Region Skåne och de skånska kommunerna bedömer att nuvarande utvecklingstakt är otillräcklig för att inom en rimlig tidshorisont kunna möta de behov som föreligger i alla delar av Skåne. Som hälso- och sjukvårdshuvudmän har Region Skåne och de skånska kommunerna ansvar för att säkerställa att hemsjukvården utvecklas i hela Skåne. Bedömningen är att det krävs gemensamma satsningar från huvudmännen för att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för alla skåningar och, i förlängningen, öka tryggheten och förtroendet för systemet. Bland utmaningarna märks förutom behovet av ett förstärkt läkarstöd till den kommunala hemsjukvården, vilket inkluderar såväl allmänmedicinsk läkarkompetens som andra läkarspecialiteter, även ett allmänt behov av att stärka och säkerställa kompetensen i kommunal vård och omsorg för att kunna tillgodose vårdtagarnas behov. En grupp, för vilken behoven av en förstärkt hemsjukvård är särskilt angelägen, utgörs av de s.k. mest sjuka. Mest sjuka är de personer som oavsett ålder, även om det ofta handlar om äldre personer, har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av skada, sjukdom eller åldrande. Socialstyrelsen har använt tre olika definitioner för att beskriva de mest sjuka äldre och en av dessa definitioner utgår från behovet av kommunal omsorg. Med denna definition som bas, men beräknat utan hänsyn till ålder, har gruppen med omfattande omsorgsbehov i Skåne uppskattats till ungefär 26 000 personer. Denna uppskattning har, via stickprovskontroller i ett mindre antal kommuner, bedömts som rimlig. Socialstyrelsen konstaterar vidare, att eftersom gruppen är liten men driver en stor resursinsats kan det vara av intresse att skapa särlösningar för dessa vårdtagares vård och omsorg. En förbättrad vård- och omsorg för målgruppen bedöms ha en stor resursmässig och kvalitetsmässig hävstångseffekt. Förslag om införande av gemensamma hemsjukvårdsteam För att stödja en positiv utveckling av hemsjukvården i Skåne, och för att bättre möta de behov som redan idag föreligger, föreslås att Region Skåne och Skånes kommuner inför gemensamma hemsjukvårdsteam för de mest sjuka inom den kommunala hemsjukvården. Målsättningen är att skapa bättre förutsättningar för en god vård och omsorg i hemmet, med en högre grad av trygghet och självbestämmande, för de mest sjuka skåningarna oavsett ålder. Trygghet skapas genom goda vårdrelationer, vilka i sin tur kännetecknas av kontinuitet, tillgänglighet och kompetens i hela vårdprocessen. Ur ett verksamhetsperspektiv skulle ett riktat läkarstöd till kommunal hemsjukvård, formulerat som ett särskilt uppdrag, ge vårdcentralerna ett rimligare uppdrag där hembesöksverksamheten uppdragsmässigt särskiljs och därmed inte behöver konkurrera med ordinarie mottagningsverksamhet. Ett väl utvecklat läkarstöd skulle också ha en positiv inverkan genom att minska undvikbar vård på sjukhusen, både på akutmottagningar och på vårdavdelningar. För den kommunala hemsjukvården är ett välfungerande läkarstöd en 8

förutsättning för att utveckla kvalitet och kompetens för att därigenom kunna möta ett allt större, och mer mångfacetterat, behov hos befolkningen. Teamets sammansättning, uppdrag och målgrupper Hemsjukvårdsteamen ska bestå av läkare från Region Skåne och den kommunala sjuksköterskan i vårdtagarens hemkommun (alternativt sjuksköterska från närliggande kommun som samverkar med hemkommunen). Dessa båda kompetenser utgör kärnan i det team som ska svara för det gemensamma uppdraget att vårda de mest sjuka i hemsjukvården. Det är alltid det individuella behovet av kontinuerligt läkarstöd i hemmet som ska vara avgörande för om en vårdtagare ska erbjudas att vara inskriven i, eller erhålla tillfälligt stöd från, hemsjukvårdsteamen. Hemsjukvårdsteamen erbjuds därmed för två grupper av vårdtagare: Vårdtagare med ett mer omfattande, kontinuerligt och mer långvarigt vårdbehov. Till gruppen hör vårdtagare som bor i kommunens särskilda boenden, korttidsboenden och vårdtagare i ordinärt boende som har ett mer omfattande vårdbehov. Individer i denna grupp är inskrivna som vårdtagare hos hemsjukvårdsteamet. Vårdtagare som har kommunal insats enligt Hälso- och sjukvårdslagen och tillfälligt sviktar, d.v.s. där akut försämring inträffar. Dessa vårdtagare får erbjudande om punktinsatser från hemsjukvårdsteamets läkare. Läkarbesöken räknas som akuta hembesök. Vårdtagarna i denna grupp är dock inte inskrivna hos hemsjukvårdsteamet. För gruppen vårdtagare med ett mer omfattande, kontinuerligt och mer långvarigt vårdbehov är det obligatoriskt att ha en samordnad individuell plan (SIP). Hemsjukvårdsteamet ansvarar för att det för varje vårdtagare upprättas en SIP i samband med inskrivning, att denna plan regelbundet följs upp. De aktuella vårdtagarna kan få både planerade och akuta hembesök från läkare i hemsjukvårdsteamet. Genom inskrivning hos hemsjukvårdsteamet listas vårdtagaren och ansvaret för vårdtagaren övergår till hemsjukvårdsteamet. Hemsjukvårdsteamet har ett dygnet-runt-ansvar för vårdtagaren alla veckans dagar. Dygnetrunt-ansvaret består i att vara direkt tillgänglig per telefon och att göra planerade och akuta besök i vårdtagarens hem. Vårdtagaren har rätt till planerade hembesök inom sju dagar. Detta avser såväl sjuksköterska som läkare. Den kommunala sjuksköterskan, som är den som initierar läkarens hembesök, ska alltid närvara när läkare gör hembesök. För akuta hembesök gäller en inställelsetid på maximalt två timmar efter att hembesök begärts av kommunal sjuksköterska. Hemsjukvårdsteamet har ansvar för att koordinera och säkerställa att kompetenser och resurser som läkaren och sjuksköterskan inte själva har, men vårdtagaren är i behov av och berättigad till, tillgängliggörs för vårdtagaren. Dessa behov kan omfatta insatser från både Region Skånes och kommunernas organisationer, exempelvis rehabilitering, hjälpmedel, tandvård i form av munhälsobedömningar/nödvändig tandvård och övrig specialistvård (inklusive ASiH). I den övriga specialistvården finns i dagsläget mobila verksamheter med 9

specialinriktning, däribland sjuksköterskeledda specialinriktade verksamheter inom psykiatri-, smärt- och barnområdet. Dessa och eventuellt tillkommande verksamheter kan vara ett viktigt komplement och stöd till hemsjukvårdsteamets kärna och kan, om så är gemensamt överenskommet via SIP, svara för komplementära insatser till vårdtagaren. Ambitionen är att arbetssättet i hemsjukvårdsteamen ska bygga på ett nära samarbete med Region Skånes hälsooch sjukvård och kommunal vård och omsorg, varmed samtliga kompetenser och resurser ska komma vårdtagaren tillgodo. Dagens omhändertagande av de mest sjuka präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. En satsning på tidiga riskförebyggande insatser kan förhindra framtida större och mer kostsamma åtgärder. Hemsjukvårdsteamet har ansvar för att tidigare upptäcka risker för försämring och genom förebyggande insatser förhindra att vårdtagarnas hälsotillstånd försämras. Kommunal omsorgspersonal har en viktig funktion i arbetet med att tidigt upptäcka risker för försämring genom att systematiskt bedöma, dokumentera och rapportera förändringar i enlighet med överenskommen planering. Vårdtagarens väg in i hemsjukvårdsteamet Vårdtagare, som har kommunal hemsjukvård, kan aktualiseras för erbjudande om inskrivning i hemsjukvårdsteamet på flera vis: Vårdtagare som har vårdats i sluten vård kan, i samband med samordnad vårdplanering (SVPL), erbjudas inskrivning i hemsjukvårdsteamet. Hemsjukvårdsteamet kontaktas senast i anslutning till planeringen av vårdtagarens hemgång. Vårdtagare som vårdas i öppen vård, exempelvis på akutmottagning eller vårdcentral, och där bedöms kunna vara aktuella för hemsjukvårdteamet kan aviseras till hemsjukvårdteamet och där få en bedömning angående fortsatta behov av vård i hemmet. Vårdtagare i ordinärt boende som, efter bedömning av sjuksköterska i samråd med enhetschef eller motsvarande, bedöms ha så stort vårdbehov att de behöver ett kontinuerligt läkarstöd i hemmet kan aviseras till hemsjukvårdsteamet av kommun eller vårdcentral och därefter få en bedömning av hemsjukvårdsteamet angående fortsatta insatser. Vårdtagare i särskilda boenden som har ett omfattande vårdbehov erbjuds direktöverföring till hemsjukvårdsteamet. Inskrivning i hemsjukvårdsteamet beslutas alltid av läkare i hemsjukvårdsteamet. Som grund för bedömning om lämplig vårdnivå ska gemensamt överenskommen beslutsstödsmodell användas. 10

Ett nytt arbetssätt som bygger på samarbete Bildandet av gemensamma hemsjukvårdsteam förutsätter ett nytt arbetssätt som bygger på ett utvecklat samarbete mellan Skånes kommuner och Region Skåne, där respektive huvudman svarar för finansieringen av sitt lagstadgade uppdrag enligt Hälso- och sjukvårdslagen och den ansvarsfördelning som gäller i Skåne. Förstärkningen av läkarstödet är därmed Region Skånes ansvar. Ansvar för att förstärka och säkerställa den kommunala vården och omsorgen åvilar respektive kommun, förutom den rådgivning, det stöd och den fortbildning som inte kan anses ligga inom ramen för den normala kompetensutvecklingen. Den senare svarar Region Skåne för. Oaktat denna formella ansvarsfördelning förutsätter det nya arbetssättet, och den ökade ambitionsnivån, att förstärkningen av hemsjukvården är en gemensam strävan där huvudmännens satsningar går hand i hand och stödjer varandra. Utveckling enligt detta nya arbetssätt innebär även att den kommunala hemtjänsten påverkas. Genom att skapa ett riktat läkarstöd för den kommunala hemsjukvården, och framförallt för ovan nämnda grupper av vårdtagare, så elimineras i allt väsentligt den s.k. Tröskelprincipen för de mest sjuka. Med den nya modellen omhändertas alla vårdtagare i hemmet som är inskrivna i hemsjukvårdsteamen, d.v.s. de med ett mer omfattande, kontinuerligt och mer långvarigt vårdbehov, samt alla vårdtagare som bor i ordinärt boende och har kommunal hemsjukvård och som tillfälligt sviktar. Det är den här gruppen vårdtagare, de mest sjuka, som varit omtvistad och som har haft svårt att röra sig över tröskeln. I praktiken innebär detta att tröskeln elimineras för de inskrivna vårdtagarna, sänks för dem som tillfälligt sviktar/har ett temporärt större vårdbehov men kvarstår för alla övriga skåningar, d.v.s. de som behöver vård med mindre kontinuitet och intensitet. Samverkan avseende personer med behov av ASiH och palliativ vård En viktig del av den kommunala hemsjukvården utgörs av den s.k. allmänna palliativa vården. Läkarstöd för denna grupp ska, liksom för övrig kommunal hemsjukvård, ingå i hemsjukvårdsteamens uppdrag. Om vårdtagare får mer komplexa symtom/besvär finns möjlighet att få s.k. avancerad sjukvård i hemmet (ASiH). ASiH drivs helt i Region Skånes regi, även om många av vårdtagarna parallellt har behov av kommunal hemsjukvård. Det krävs därför ett nära samarbete mellan hemsjukvårdsteamen och ASiH för att säkerställa att patientprocessen för varje vårdtagare hålls samman och att rätt insatser, med rätt kompetens, ges i förhållande till aktuella sjukdomstillstånd och vårdbehov. Samverkan avseende personer med psykisk funktionsnedsättning När en vårdtagare har rätt till hemsjukvårdsteamets insatser och har samtidig psykiatrisk problematik ska den psykiatriska vårdkontakten involveras i planeringen när en SIP ska upprättas, förutsatt att vårdtagaren så medger. Hemsjukvårdsteamets läkare ska även bistå med utfärdande av vårdintyg. I samband med vårdintyg är det viktigt att vårdtagarens psykiatriska vårdkontakt meddelas och, om möjligt, även medverkar vid hembesöket. 11

Behov av utvecklingsinsatser för att ge bättre förutsättningar för trygg vård i hemmiljö Två områden har identifierats där gemensamma utvecklingsinsatser är särskilt angelägna; att stärka och säkerställa kompetensen inom vård och omsorg och att tillgodose behovet av informations- och kommunikationsstöd. Utbildning och kompetensutveckling En av de största utmaningarna består i att stärka och säkerställa kompetensen inom vård och omsorg för att bättre kunna tillgodose vårdtagarnas behov. Med pågående utveckling, där fler vårdinsatser kommer att ges i hemmiljö, kommer kompetensutveckling att vara en kritisk faktor. Framtiden tyder på att det kommer att bli brist på kompetent personal inom hemsjukvården och det är därför viktigt att behålla den personal som finns inom verksamhetsområdet och verka för regelbunden kompetenshöjning. För att klara av att lösa den framtida kompetensförsörjningen måste dessutom huvudmännen gemensamt arbeta för att de samlade resurserna nyttjas än mer effektivt. Region Skåne och Skånes kommuner måste därför tillsammans säkra en systematisk kompetensutveckling för att därigenom säkerställa en hög och jämn kvalitet i hemsjukvården i hela Skåne. För att möta vårdbehoven krävs att kompetensen hos den vårdpersonal som möter den enskilde vårdtagaren både breddas och fördjupas. Ett steg i denna riktning är att förstärka läkarstödet till hemsjukvården, både genom att göra läkarstödet mer tillgängligt och genom att läkarkompetens utöver allmänmedicin tillförs. Ett annat nödvändigt steg, dels för att kunna möta mer komplexa vårdbehov hos vårdtagarna och dels för att skapa trygghet i vårdpersonalens arbetssituation, är att utveckla och säkerställa kompetensen hos såväl sjuksköterskor som undersköterskor i den kommunala hemsjukvården. Det är därför angeläget att inleda ett gemensamt arbete för att konkretisera generella kompetenskrav (en Skånestandard ) för hemsjukvården, både vad gäller vård, behandlingar och användning av teknisk apparatur, för att därefter påbörja planering för kompetensutveckling. 5 Ett gemensamt arbete bör också sättas igång för att ta fram krav på vilken basutrustning som måste finnas tillgänglig för hemsjukvårdsteamet i alla kommuner, även här enligt en Skånestandard som kan utvecklas över tiden. 6 Inom ramen för projekt Hälsostaden Ängelholm pågår en intressant utveckling där distriktssköterskorna har utrustats med elektroniska väskor som ger 5 Bland identifierade åtgärder som bör hanteras av kommunal omvårdnadspersonal, med beaktande av att läkarstödet förstärks, återfinns exempelvis att sätta kateter (urin- + påskateter), kontrollera residualurin, hantera anemi (där sätta blod är en möjlig åtgärd) och uttorkning (inklusive sätta dropp vid kraftig uttorkning) och genomföra basal provtagning av t.ex. Hb, vita blodkroppar, SR (sänka), CRP, Kreatinin, urintest via sticka, B- glukos, ASAT/ALAT. Det bör även övervägas om kommunala sjuksköterskor, via delegation, ska ges möjlighet att ta vissa basprov utan läkarordination. 6 Utrustningen skiljer sig idag mycket åt, både mellan olika kommuner och mellan omvårdnadspersonal inom en och samma kommun. Bland utrustning som kan vara aktuell för standardisering finns exempelvis; blodtrycksmanschett, stetoskop, termometer, blodsockerapparat, pulsoximeter, HB-apparat och CRP-apparat. 12

möjligheter att genomföra ett flertal prover med omedelbart analysresultat i hemmet. 7 Dessa resultat skickas via länk automatiskt till mottagare på sjukhuset eller berörd vårdcentral. Teamet utrustas också med en läsplatta som innehåller videokonferensmöjligheter. Detta för att förenkla distriktsköterskornas kontakt med sjukhus och vårdcentraler. En resurs för den praktiska kompetensutvecklingen i Skåne utgörs av de s.k. kliniska träningscentra (KTC), som finns på fyra orter. På KTC finns möjlighet att träna basala och specifika moment anpassade efter verksamhetens behov. Det finns även möjlighet att träna användning av medicinsk apparatur. Via KTC skulle det även vara möjligt att införa årliga test/körkort för genomförande av de undersökningar/behandlingar och hantering av den medicinska apparatur som ligger inom ramen för en Skånestandard. Informations- och kommunikationsstöd Stöd för vårdplanering Vårdplanering är inte bara ett viktigt stöd för vårdpersonal när vårdtagaren rör sig över vårdgivargränserna, utan också ett sätt att kommunicera och planera den fortsatta vården tillsammans med vårdtagaren. Detta ger förutsättningar för trygghet och självbestämmande, och stärker individens upplevda nytta, delaktighet och insyn i de insatser som berör den enskilde. I Skåne finns tjänsten Mina planer där SVPL och SIP dokumenteras och tillgängliggörs för vårdtagaren. Utvecklingen av det tekniska stödet för dessa tjänster pågår och måste prioriteras. Teknikstöd för vård och behandling När allt mer av vården flyttas in i hemmen krävs ett utvecklat och integrerat tekniskt stöd för att vården ska fungera effektivt och för att fler vårdtagare ska kunna välja, och känna sig trygga med, att vårdas hemma. Smidig insamling av mätdata och övervakning av vårdtagarnas tillstånd, möjlighet att utföra undersökningar, röntgen etc., informationshantering/-tillgång i hemmiljö samt enkel kommunikation mellan vårdtagare och vårdpersonal är några av de komponenter som behöver utvecklas. I mellersta Skåne pågår ett forskningsprojekt mellan Lunds universitet och Region Skåne för att utveckla stöd för avancerad sjukvård i hemmet. 8 Projektet har som mål att förbättra vårdkvaliteten genom utveckling av IT-stöd inom tre områden: uppkoppling av medicinsk utrustning i hemmet mot sjukhuset, informationshantering för de mobila vårdteamen inom ASiH, och integrerad kommunikation med text, bild, och video. Detta projekt kan bli en viktig komponent i det fortsatta arbetet med att skapa bättre teknikstöd för hemsjukvården. 7 En akutväska för mätning av vitalparametrar som blodtryck, lungkapacitet och hjärtaktivitet och en läsplatta. Via plattan förs resultaten av mätningarna automatiskt över till en skärm på sjukhuset där en specialistläkare kan studera dem och även diskutera med akutteamets personal via videolänk. 8 För mer information, se; http://itacih.cs.lth.se 13

Dokumentation och informationsöverföring Användarvänliga och ändamålsenliga system för dokumentation och informationsöverföring krävs för att kunna möta vårdtagarens behov av koordinerade insatser och för att vid behov kunna dela relevant information med andra i en patientprocess. Dessa system måste vara tillgängliga för, och kunna användas av, alla Skånes vårdgivare. För att nå fram behövs mer än rena rutiner för informationsöverföring, det krävs även en teknisk lösning som möjliggör informationsöverföring på ett för alla parter hanterbart sätt. Ett problem, historiskt sett, har varit att kommunerna inte haft möjlighet att läsa journalanteckningar etc. Via Nationella Patientöversikten (NPÖ) finns det numera en möjlighet att få fram denna information, men denna lösning har av olika skäl hittills inte fått genomslag. Det är dock av stor vikt att Region Skåne och Skånes kommuner snarast finner en lösning som möjliggör ömsesidigt informationsutbyte. Beslutsstöd Det behövs system som stödjer vårdpersonalen i samband med olika typer av kliniska ställningstaganden. Dessa s.k. beslutstöd ska bidra till likvärdiga bedömningar, säkerställa saklig och relevant kommunikation samt se till att vårdtagaren får vård på rätt vårdnivå. Två typer av beslutsstöd bedöms som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hemsjukvården. Det ena beslutsstödet avser ett verktyg för att identifiera vårdtagare som bor i ordinärt boende och har hög risk för försämring. Identifieringen rör personer som riskerar att inte få den vård de är i behov av, och som i förlängningen därmed kan komma att behöva mer omfattande vård och omsorg än vad som skulle ha varit nödvändigt. Det finns intressanta modeller som används i andra delar av landet och en liknande modell skulle kunna användas generellt i Skåne för att fånga upp individer med vårdbehov som bättre kan tillgodoses av hemsjukvårdsteamets samlade kompetens och resurser. 9 Det andra beslutsstödet avser ett verktyg som stödjer beslut om på vilken vårdnivå en vårdtagare behöver vård. Det är angeläget att införa ett sådant Skånegemensamt beslutsstöd för att åstadkomma en mer enhetlig bedömningsgrund, vilket inte bara underlättar kommunikation utan också främjar en mer jämlik vård. Liknande beslutsstödsmodeller, gemensamma för landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård, finns redan utvecklade och används på flera håll i Sverige. I nordöstra Skåne pågår ett samverkansprojekt inom ramen för Ledningskraft som syftar till att pröva ett beslutsstöd enligt ViSam-modellen. 10 9 Se t.ex. Landstinget Västmanland, Tidig identifiering av mest sjuka äldre, Geriatrisk riskprofil, 2013-02-28. Modellen är enkel och består av fem screeningfrågor: Fem eller fler läkemedel (1 poäng), Social situation, bor ensam och/eller har behov av hjälp person avseende personlig omvårdnad (1 poäng), Svårigheter att gå eller förflytta sig/har nyligen fallit (senaste 12 månaderna) (1 poäng), Varit inlagd på sjukhus senaste 3 månaderna, sökt akuten senaste månaden, > 5 läkarbesök på vårdcentralen senaste året, annat högfrekvent kontaktsökande (1 poäng) och Kognitiv svikt (2 poäng). Personer med 3 poäng eller mer bedöms som riskpatienter. 10 http://www.visamregionorebro.se/ samt Regionförbundet Örebro; Slutrapport från projektet ViSam Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell, 2013-08-28. 14

Erfarenheter från detta projekt bör tillvaratas i samband med ställningstagande till ett Skånegemensamt beslutsstöd. I detta arbete måste närliggande befintliga beslutsstödssystem beaktas, t.ex. RETTS, 11 liksom behovet av system för strukturerad kommunikation/rapportering, t.ex. SBAR. 12 11 Se t.ex. Region Skåne, www.skane.se, Startsida / Vård & riktlinjer / Triage / RETTS - det sekundära triaget. 12 Se t.ex. Sveriges kommuner och landsting, www.skl.se, Start Ämnen Hälsa och sjukvård Patientsäkerhet SBAR - för kommunikation. 15

Rehabilitering och hjälpmedel Bakgrund och utmaningar Behovet av rehabilitering har ökat och förändrats under senare år. De äldre har blivit fler och behovet av, liksom möjligheterna med, rehabilitering lyfts allt oftare fram i den allmänna debatten. Samhällsekonomiska aspekter framhålls också ofta som skäl för att satsa på rehabilitering. Det gäller även för äldre eftersom rehabiliteringsinsatser som ger förbättrad eller bibehållen funktion, i sin tur, leder till högre grad av oberoende och alla de positiva effekter som följer med detta. Den medicinska utvecklingen har inneburit bättre möjligheter till behandling för alla åldersgrupper men leder samtidigt till ett ökat tryck på hälso- och sjukvården och dess rehabiliteringsverksamheter. Livsstilsrelaterade problem med smärta, spänning och övervikt är ytterligare en orsak. Efter hand har det blivit svårare att dra gränsen mellan sjukhusens rehabiliteringsansvar och rehabiliteringsansvar på basnivå, d.v.s. kommunens och primärvårdens ansvar. Under senare år har medicinska framsteg och omstruktureringar i vården, och de därpå följande allt kortare vårdtiderna på sjukhus, medfört att det ofta finns betydande behov av rehabilitering efter utskrivning. Begreppet utskrivningsklar är en medicinsk term och den inbegriper inte rehabilitering. Vårdtagarens behov av rehabilitering riskerar därför att förbises med följden att vårdtagare skrivs ut utan hänsyn till eventuella rehabiliteringsbehov. Samverkan inom vård och omsorg, och inte minst inom rehabiliteringsområdet, är en angelägen fråga för alla landsting och kommuner. I försök att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen har samverkansavtal konstruerats, hittills har dock ingen hittat någon modell som fungerar problemfritt i praktiken. Gränsdragningsproblemen utgör fortfarande ett betydande och irriterande inslag i vardagen och som konsekvens riskerar vårdtagare att bollas mellan olika verksamheter eller kanske till och med att helt falla mellan stolarna. I detta utgör rehabiliteringsverksamheten i Skåne inget undantag. Redan i det hälso- och sjukvårdsavtal som slöts inför bildandet av Region Skåne, fastslogs att parallella organisationer skulle undvikas. Parallella organisationer riskerar att vara både ineffektiva och motverka kontinuiteten för vårdtagarna. Vad gäller den rehabilitering som utförs på primärvårdsnivå så vänder sig huvudmännens rehabiliteringsverksamheter delvis till samma målgrupp; vårdtagare med behov av samma insatser och stöd från samma kompetenser. Den rehabilitering som erbjuds på en vårdcentral och den som erbjuds i hemmet kan dock se väldigt olika ut och vårdtagaren kan ha behov av både de rehabiliteringsinsatser som kan erbjudas på vårdcentralen och i hemmet. Ibland finns även behov av rehabiliteringsinsatser som ingen i dagsläget erbjuder, exempelvis träning i offentlig miljö. Skiljelinjen mellan huvudmännen baseras på den s.k. tröskelprincipen, som dock fungerar dåligt i praktiken. Principen uppfattas varken ta hänsyn till vårdtagarens behov av rehabiliteringsinsats, kompetens eller rehabiliteringsmiljö. Enligt avtalet får tröskelprincipen visserligen aldrig utgöra ett hinder för en god hälso- och sjukvård, men i verkligheten 16

uppstår ständiga tvister om tolkning och tillämpning. Ur ett vårdtagarperspektiv kan tröskelprincipen inte bara te sig som svårbegriplig, utan också som ett hinder för vård på lika villkor. Inför framtagandet av nuvarande hälso- och sjukvårdsavtal gjordes en genomlysning av rehabiliterings- och hjälpmedelsområdet. 13 Genomlysningen visade att både utbud och innehåll skiljer sig mycket åt inom Skåne. Skillnaderna finns både inom och mellan; Region Skånes gamla sjukvårdsdistrikt, olika sjukhus, olika vårdcentraler, Skånes kommuner och en enskild kommuns verksamheter. Likaså visade genomlysningen att samverkan skilde sig mycket åt och att det fanns olika sätt att tolka innebörden av vad respektive part har ansvar för inom rehabiliteringsområdet. Bland de specifika problem som har koppling till samarbetet mellan huvudmännen vad gäller rehabilitering återfanns: Otydliga definitioner av rehabiliteringsutbudet. Olika huvudmannaansvar och verksamhetsinnehåll skapar problem för alla inblandade i rehabiliteringsprocessen. Exempel på oklara begrepp är rehabilitering på primärvårdsnivå, hemrehabilitering, korttidsrehabilitering, dagrehabilitering, hjälpmedel. Nuvarande ansvarsfördelning utgår från organisatorisk tillhörighet snarare än vårdtagarens behov. Rehabiliteringsplaner saknas i många fall. Dessutom, om plan finns, så följs den sällan upp, eller revideras, i samverkan. Har planen inte gjorts gemensamt följer oklarheter kring ansvarsfördelning och uppföljning med konsekvens att vårdtagaren riskerar att inte få den rehabilitering han/hon har behov av. Ur patientens hänseende är det ett problem att avgiftssystemen inte är samstämmiga. Detta kan påverka motivationen för rehabilitering. Vad gäller hjälpmedelsområdet visade genomlysningen att trots att huvudmännen har en gemensam policy när det gäller ansvar för hjälpmedel tolkas detta olika. Bland de mer specifika problemen med koppling till hjälpmedelsområdet noterades: Vissa produkter kan förskrivas hos en kommun men inte en annan. För vårdtagaren skapar detta en otydlighet och en känsla av orättvisa. Även slutenvården påverkas av dessa olikheter vid den förenklade samordnade vårdplaneringen. Hjälpmedels- och kostnadsansvaret följer inte hälso- och sjukvårdsansvaret utan det är istället fördelat utifrån produkter och är därmed statiskt i förhållande till rehabiliteringsprocessen. Brist på samordning av kompetens och utveckling inom smala områden. 13 Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, Rehabilitering och hjälpmedel rapport från sakkunniggrupp, 2008-09-02. 17

Svårigheter för vårdtagaren att veta var man ska vända sig och vårdtagaren får många kontaktpersoner i hjälpmedelsfrågor. I februari 2014 genomfördes en särskild hearing med fokus på rehabilitering i syfte att få en samlad bild av nuläget och de utvecklingsbehov som föreligger inför framtagande av förslag till ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal. 14 På hearingen medverkade deltagare från de skånska kommunernas och Region Skånes rehabiliteringsverksamheter samt den tjänstemannaledningsgrupp som svarar för utarbetande av förslaget. Utfallet av hearingen visade att problembilden från år 2008 i allt väsentligt kvarstår. Problembilden bekräftas även utifrån de dialogkonferenser som hållits på fyra platser i Skåne med sammanlagt närmare 300 deltagare från Region Skåne och Skånes kommuner liksom i de kontakter som varit med brukar- och pensionärsorganisationer. På rehabiliteringshearingen diskuterades inte bara befintlig problembild utan också hur problemen skulle kunna lösas. En slutsats var att det sannolikt inte räcker med textmässiga redigeringar i befintligt avtal för att lösa dagens problem, vilket även styrks av erfarenheter från andra kommuner/landsting. Flertalet av de problem som diskuterades under hearingen hänfördes till den nuvarande organisatoriska strukturen och det konstaterades att problemen skulle vara enklare att lösa om utgångspunkten för rehabiliteringsarbetet var den enskildes behov och inte huvudmannagränserna. Hearingen utmynnade i en samsyn om att det krävs en lösning där rehabiliteringsresurserna från både kommun och primärvård samordnas över huvudmannaskapsgränserna för att överbrygga nuvarande organisatoriska barriärer. Hearingens deltagare förordade också att en sådan samrehabiliteringsorganisation för rehabilitering på basnivå skulle vara finansierad gemensamt av Region Skåne och Skånes kommuner. Erfarenheter av samorganiserad rehabilitering Erfarenheterna av att samorganisera rehabiliteringsresurser över huvudmannagränserna är relativt begränsade, åtminstone i nutidsperspektiv. Innan Ädelreformen och de skatteskiften som därpå följde hade landstingen hela det samlade rehabiliteringsansvaret och i Malmö stad kvarstod detta ansvar något längre än i övriga Skåne. Gränssnittsfrågor var då, av naturliga skäl, inga problem och än idag upplevs denna historik ha en viss positiv inverkan på dagens samarbetsklimat. Skåne Ett unikt mer nutida försök vad gäller samorganisering av rehabiliteringsverksamhet över huvudmannagränsen är Samrehab i Västra Götalandsregionen. Inom ramen för Samrehab har Södra Älvsborgs sjukhus, primärvården och kommunerna Mark och Svenljunga samorganiserat sina respektive rehabiliteringsverksamheter. Samrehab startades som ett projekt år 2001 och övergick från försöksverksamhet till ordinarie drift från och med 2006. Verksamheten, som därmed har bedrivits i samverkan i närmare 14 år, är nu under översyn i samband med beslutet om att införa vårdval för rehabilitering på primärvårdsnivå i Västra Götaland. Tanken som föranledde bildandet av en gemensam 14 Hearing kring ansvar och samverkan avseende rehabilitering och gemensamma patienter för Region Skåne och kommunerna i Skåne, 2014-02-26. 18

rehabiliteringsorganisation var att samordningen av rehabiliteringsresurserna, som i Samrehab avser arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel samt samarbete på lokal nivå, skulle ge bättre förutsättningar för effektiv rehabilitering av hög kvalitet samt kunna möta ett ökande behov av rehabilitering utan stora resurstillskott. Eftersom verksamheterna inte var beskrivna och utvärderade inför ingången i Samrehab har det varit svårt att beskriva, och kvantifiera, vilka effekter som samorganiseringen medfört. Enligt de utvärderingar som genomförts görs ändå bedömningen att Samrehab har löst de problem som den nya organisationen var satt att lösa, d.v.s. det finns inte längre några hindrande ansvarsgränser inom Samrehab i det dagliga arbetet och revirtänkandet inom 15, 16 rehabiliteringskedjan är i det närmaste utrotad. Utvärderingarna visar även indikationer för att produktiviteten ökat med bibehållen eller bättre kvalitet. Några försämringar eller nackdelar för patienterna kan inte påvisas, tvärtom pekar mycket på förbättringar. Det upplevs som en stor tillgång att vara många och tillsammans ha stor samlad kompetens, både ur ett sårbarhetsperspektiv och för möjligheten att utveckla specialkunskap som sedan kommer hela verksamheten, och inte minst vårdtagaren, tillgodo. Samrehab har även lyckats tydliggöra målen för den samlade verksamheten och bedömningen är att rehabiliteringsarbetet har genomförts bättre tillsammans än vad respektive verksamhet skulle ha gjort var för sig utan samorganisering. Övervägande angående samorganisering av rehabilitering på basnivå i Skåne Erfarenheterna från Västra Götaland är goda, men det är inte självklart att konceptet är tillämpningsbart efter skånska förhållanden. I Skåne skulle 34 huvudmän behöva enas om ett gemensamt uppdrag. En samorganisering förutsätter att den rehabilitering som idag utförs inom ramen för hälsovalsenheternas uppdrag skulle i så fall behöva lyftas ut ur ackrediteringsvillkoren för de skånska vårdcentralerna. Eftersom vårdcentralerna måste hanteras på lika villkor, innebär det att pilotstudier, d.v.s. test i mindre skala, skulle vara en svårframkomlig väg. Trots ovanstående komplikationer är bedömningen att fördelarna med en samorganiseringslösning är så stora att de överväger. Bedömningen är att rehabiliteringen på basnivå skulle bli mer effektiv om rehabiliteringsresurserna kunde samordnas över huvudmannaskapsgränserna så att den totala rehabiliteringsresursen kunde användas på ett mer optimalt sätt. Bedömningen är också att risken för att vårdtagare faller mellan stolarna eller bollas mellan olika verksamheter skulle minska om all rehabilitering på basnivå fanns i samma organisation med en gemensam, övergripande ledningsfunktion. Om ett av de gränssnitt som idag utgör hinder försvinner, och därmed Tröskelprincipen neutraliseras, så 15 Högskolan i Borås, Äldre Väst Sjuhärad, Samrehab Mark Svenljunga idé, verksamhet och erfarenheter hittills, 2003. 16 Högskolan i Borås, Äldre Väst Sjuhärad, Nå, blir det bättre om vi samverkar? Slutrapport från utvärderingen av Samrehab i Mark-Svenljunga, 2005. 19

ökar möjligheten att fokusera på vårdtagarens behov av rehabiliteringsinsats, kompetens eller rehabiliteringsmiljö när inte hänsyn behöver tas till organisatoriska ansvarsförhållanden. Övergripande uppdrag och målgrupper Behovet av samorganisering avser den rehabiliterings- och hjälpmedelsverksamhet som faller under Hälso- och sjukvårdslagen och innefattar den verksamhet som bedrivs av Skånes kommuner och Region Skånes primärvård. Denna s.k. rehabilitering på basnivå måste vara en integrerad del i både den samlade rehabiliteringsverksamheten, d.v.s. inklusive den rehabilitering som erbjuds inom den specialiserade sjukhusvården, och den samlade vårdprocessen, d.v.s. inklusive andra vårdinsatser utöver rehabilitering. Det övergripande uppdraget för en samorganiserad verksamhet skulle vara att bidra till bästa möjliga livssituation för den enskilde individen med nedsatt funktion. Den samorganiserade rehabiliteringsverksamheten ska erbjuda en jämlik och effektiv rehabilitering av hög kvalitet genom ett bättre nyttjande av resurser. Uppdraget består i att bedriva prevention och behandling via både mottagningsverksamhet och hemrehabiliteringsverksamhet med möjlighet till såväl individuell som gruppträning. Vårdtagaren ska erbjudas möjlighet att i en individanpassad plan kombinera olika insatser, ta del av olika kompetenser och träna i olika miljöer, allt efter behov. En samorganisering av rehabiliteringsresurserna på basnivå skulle beröra alla de vårdtagare som idag får sin rehabilitering på antingen vårdcentral eller i kommunal regi, d.v.s. inte bara äldre personer med långvarig funktionsnedsättning. Målgruppen kan indelas i följande huvudgrupper: Personer med (temporärt) behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser efter vård vid sjukhus. Som exempel kan nämnas patienter med höft- och knäplastiker, handskador, hjärtinfarkt och patienter i palliativ vård. Personer med långvariga funktionssvårigheter. Vanliga diagnoser är stroke, MS och geriatriska sjukdomar och funktionsproblem p.g.a. inaktivitet. Personer med (temporärt) behov av rehabiliteringsinsatser som inte kräver (eller har krävt) sjukhusens resurser och kompetens. Kompetenser och samarbete För att ombesörja rehabiliteringsbehovet för ovanstående vårdtagare behövs ett flertal kompetenser. I samorganiseringen bör sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och kuratorer omfattas. Därutöver krävs kompetensstöd och insatser från den sjukhusanknutna specialiserade rehabiliteringsverksamheten samt från yrkesgrupper som inte nödvändigtvis ingår i samorganiseringen, exempelvis i form av logopeder, psykologer och läkare. På sjukhusen vårdas personer i samband med akut insjuknande/skada eller personer som har mer allvarliga/ovanliga sjukdomar och där finns därför kompetens med diagnosspecifik kunskap och stor erfarenhet av dessa tillstånd. För att säkerställa väl fungerande rehabiliteringskedjor, 20

och främja kunskapsutbyte, är det nödvändigt att skapa fysiska miljöer och ett samarbetsklimat som möjliggör samarbete såväl kring enskilda vårdtagare som för utbildning och kompetensutveckling. Med fysiska miljöer avses också tillgång till gemensamma lokaler där vårdtagaren kan erbjudas träning individuellt eller i grupp. I de gemensamma lokalerna ska de yrkesgrupper som behövs för att bedöma och behandla vårdtagaren utifrån aktuell problematik kunna mötas. Dessa yrkesgrupper omfattar inte bara den personal som är samorganiserad för rehabilitering på basnivå utan också andra kompetenser som kan behövas för att möta vårdtagarens behov i sjukdomsförloppets olika faser. Ett utvecklat samarbete mellan den rehabilitering som erbjuds inom den specialiserade sjukhusvården och rehabilitering på basnivå är en förutsättning för att underlätta för vårdtagaren att, efter behov, erhålla adekvat sömlös rehabilitering oavsett utförare. Adekvat rehabilitering kan innebära omväxlande eller samtidig rehabilitering på sjukhus eller på basnivå, såväl i hemmiljö som på mottagning. Hjälpmedel En samordning av rehabiliteringsverksamheten på basnivå skulle förenkla hjälpmedelhanteringen för vårdtagare över 20 år, där ansvar för hjälpmedel är kopplade till produktnivå. 17 Om kostnadsansvar för hjälpmedel följer med in i den nya samorganiserade verksamheten, där förskrivande arbetsterapeuter och sjukgymnaster samlas, finns det inte längre behov av att knyta ansvar till specifika produkter. Hjälpmedelsansvar, inklusive kostnadsansvar, blir då ett gemensamt ansvar. För den enskilde vårdtagaren skulle en organisatorisk ingång även göra kontaktvägarna enklare. För att öka effektiviteten än mer skulle en lösning med samorganisering på basnivå behöva kompletteras med en Skåneövergripande modell för förtroendeförskrivning av hjälpmedel. En sådan modell används redan i nordöstra Skåne för Region Skånes arbetsterapeuter och sjukgymnaster på vårdcentraler och sjukhus. En Skåneövergripande modell skulle, med en samorganiseringslösning av rehabilitering på basnivå, behöva inkludera arbetsterapeuter och sjukgymnaster på sjukhus och inom Region Skånes verksamhetsområden psykiatri samt Habilitering och hjälpmedel. En Skåneövergripande modell för förtroendeförskrivning av hjälpmedel förutsätter utbildningsinsatser för att möjliggöra användning av ett Skånegemensamt beslutsstöd för att säkra kvalitet och kunna göra systematiska uppföljningar. 18 17 Region Skåne har ensamt ansvar för hjälpmedelsförsörjning till barn och ungdomar under 20 år. Angående ansvarsfördelningen mellan pedagogiska och personliga hjälpmedel i skolan finns ett särskilt avtal; Överenskommelse angående hjälpmedel i pedagogisk verksamhet för barn och ungdomar. 18 Beslutsstöd för arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom kommunal vård och omsorg används redan idag och skulle även kunna vara applicerbart i samband med gemensam modell för förtroendeförskrivning av hjälpmedel; http://www.kfsk.se/sidor/verksamheter/vardomsorgochsocialafragor/hjalpmedel/beslutsstod/beslutsstod2013.688 2.html 21

Idag har både Skånes kommuner och Region Skåne egna specialistorganisationer för sina respektive hjälpmedelsverksamheter vad avser: 19 Kompetens på hjälpmedel för utprovningshjälp, fortbildning och rådgivning samt sortimentarbete (hjälpmedelskonsulent). Teknisk kompetens för reparationer, anpassningar och förebyggande underhåll. Logistisk kompetens för förrådshantering, transporter, inköp, upphandling, adm. Möjligen kan en samorganisering av rehabiliteringsverksamheten, på sikt, även skapa utrymme för samordningsvinster vad gäller hjälpmedelsförsörjning. Olika sätt att styra och leda en samorganiserad rehabiliteringsverksamhet Det finns olika sätt att åstadkomma en lösning där rehabiliteringsresurserna från både kommun och primärvård samordnas över huvudmannaskapsgränserna. Ett alternativ består i att samla uppdrag och resurser hos endera av huvudmännen. Det kan göras genom att skatteväxla; antingen lämnar Region Skåne ifrån sig ansvar och resurser till Skånes 33 kommuner eller vice versa. Oavsett åt vilket håll skatteväxlingen sker så finns det en överhängande risk att den avlämnande parten förlorar naturliga band mellan avlämnad verksamhet och den vård eller omsorg som kvarstår. Ett annat alternativ är att, på liknade vis som i Västra Götaland, tillsammans skapa en gemensam organisation för att lösa rehabiliteringsuppdraget på basnivå. En sådan lösning kan åstadkommas på flera vis. Det kan ske genom bildandet av ett gemensamt ägt bolag eller ett kommunalförbund, eller genom att skapa en förvaltning under gemensam nämnd. 20 Förslag rörande rehabilitering och hjälpmedel En samorganisering av rehabilitering på basnivå för hela Skåne, inklusive hjälpmedelshantering, förutsätter ett noggrant förarbete. Förslagsvis inleds därför omgående ett gemensamt arbete för att konkretisera hur en samorganisering utifrån den enskilde vårdtagarens behov enligt ovan skulle kunna realiseras. I uppdraget ingår att precisera verksamhetsinnehåll, dimensionera verksamheten och föreslå hur verksamheten ska organiseras, ledas och styras. I arbetet med att precisera verksamhetsinnehåll är det viktigt att tydliggöra innehållet i rehabilitering på basnivå kontra den rehabilitering som ska ske på sjukhusnivå och beakta pågående utvecklingsarbete hos huvudmännen. 19 Det finns fem parallella kommunala verksamheter i Skåne; Kommunalförbundet Medelpunkten (10 kommuner), Höganäs, egen regi (1 kommun), Trelleborg, egen regi (en kommun), Gemensam nämnd i nordost/sydost (10 kommuner), Upphandlad verksamhet (10 kommuner) och Malmö stad, egen regi (1 kommun). Region Skåne har, för sitt ansvarsområde, en Skåneövergripande verksamhet med fem enheter. 20 Ett kommunalförbund är en offentligrättslig juridisk person som har egen rättskapacitet och är fristående i förhållande till sina medlemskommuner. Samverkan via kommunalförbund finns inom flera verksamhetsområden men framförallt inom räddningstjänst, utbildning, miljö- och bygg samt tjänster som rör administration. En gemensam nämnd är, i motsats till kommunalförbund, inte en egen juridisk person utan ingår i en av de samverkande kommunernas eller landstingens politiska organisation. 22