Verksamhetschef Tomas Riman 2011-09-30 KVINNOSJUKVÅRDEN DALARNA - FRAMTIDSPLAN På uppdrag av Landstingsstyrelsen rapporteras verksamhetsföreträdarnas tankar om hur kvinnosjukvården i länet kommer att utvecklas inom såväl en kort tidsram gällandes perioden 2012-2015, men även utifrån ett längre perspektiv mot 2025. Aktuell finansiell situation parallellt med en ökande trend för regional samverkan och centralisering av olika behandlingsmetoder beaktas. Under den senaste 5-årsperioden har kvinnosjukvården i länet karakteriserats av ett utökat samarbete mellan kvinnoklinikerna vid lasaretten i Falun och Mora. Organisatoriskt tillhör från 1 januari 2011 all offentlig kvinnosjukvård inom länet samma basenhet. Kvinnosjukvården indelas professionellt i gynekologi respektive obstetrik och kommer huvudsakligen att diskuteras separat, samtidigt som vissa beröringspunkter som t.ex. datajournaler och IT-teknologi är gemensamt. Obstetriken består av förlossningsvård samt specialistmödravård, medan basmödravården organisatoriskt tillhör primärvården. GYNEKOLOGI För närvarande bedriver kvinnokliniken i Falun vård i temporära lokaler i väntan på flytt till en ny modern klinik med planerad inflyttning 2013. Patientrummen i den nya byggnaden kommer att utgöras av enkelrum och antalet vårdplatser reduceras jämfört med dagens situation. Väl medvetna om detta eftersträvar kvinnosjukvården redan idag efter att effektivisera patientlogistik och att arbeta enligt konceptet patientnärmre vård. Ett utökat polikliniskt synsätt präglar verksamheten. Patienter som skall opereras kommer t.ex. till avdelningen först samma dag som operationen sker i stället som tidigare dagen före operation. Inskrivning och narkosbedömning sker i direkt anslutning till mottagningsbesöket när det bestäms att patienten skall opereras. Traditionella ronder har mestadels ersatts av personlig interaktiv kommunikation mellan patientansvarig läkare och patient. Den tid som patienten befinner sig på sjukhus präglas av vårdaktivitet och inte av väntan. En operationskoordinator ansvarar för att hela länets kvinnosjukvård utnyttjar allokerade resurser vid centraloperation i Falun och Mora. För perioden 2012-2015 ses följande scenario: Polikliniseringen fortsätter. Majoriteten av framfallskirurgin och nästan all laparoskopisk verksamhet sker i öppen vård. Framfallskirurgin sker nästan alltid i lokalbedövning. Nästan enbart positiva konsekvenser ses av en ökad poliklinisering, t.ex. en reduktion av sjukhusrelaterade infektioner inklusive multiresistenta bakterier. Om en dagkirurgisk avdelning öppnar kommer många patienter att inte behöva passera gynavdelningen.
För slutenvården sker en fortsatt reduktion av vårdtider. Enkelrummen på gynavdelningen förbättrar vården särskilt utifrån respekt för patientens integritet, risk för nosokomiala infektioner och snabbare återhämtning efter operation. Konceptet minimalinvasiv gynekologisk kirurgi utvecklas. Ingrepp som tidigare gjordes med öppen bukkirurgi utförs oftare vaginalt eller med assistans av laparoskopi. Tillgängligheten inom kvinnosjukvården till mottagningsbesök och operation är fortsatt god. Traditionellt har gynekologer arbetat med ett brett register av gynekologiska operationer. Ökade kompetenskrav, i kombination med relativt sett fler gynekologer i tjänst, kommer att leda till subspecialisering och teamindelning. Kompetensutveckling är ett fortsatt viktigt område, inte minst med tanke på förestående pensioneringar av den stora kullen 40-talister. Vad gäller kirurgisk träning är även detta en utmaning, eftersom antalet operativa ingrepp är relativt stationärt samtidigt som antalet operatörer successivt har ökat. Att involvera olika personalkategorier i patientvården är av stor vikt dels för vårdprocessen, men även för patientsäkerheten. Vårdprocesser som patientlogistik kan faciliteras genom att sätta upp mål som blir tydliga för samtliga personalkategorier. Standardisering är ett viktigt inslag i effektiva vårdprocesser. Klinikövergripande vårdprocesser där flera kliniker är involverade, t.ex. kvinnokliniken + centraloperation i samband med operativa ingrepp kan analyseras över klinikgränserna för optimering av vårdkedjor. Ett utökat samarbete mellan kvinnoklinikerna i Mora och i Falun har etablerats under de senaste åren. För att detta samarbete skall fortsätta att utvecklas behövs en kontinuerlig tillgång till gynekologer vid kvinnokliniken i Mora. Möjligheterna att rekrytera gynekologer till kvinnokliniken i Mora har visat sig begränsade vid tidigare rekryteringsförsök. På initiativ av Socialstyrelsen har cancersjukvården i landet kartlagts. För att jämna ut skillnaderna i behandling av patienter med cancer kan förväntas en ökad regionalisering / centralisering till universitetskliniker. Detta kommer sannolikt att ske för behandling av högrisk livmoderkroppscancer och avancerad äggstockscancer. Möjligtvis kan denna vård även fortsättningsvis ges vid länssjukhus, men det förutsätter att fler gynekologer tränas i denna kirurgi vid universitetskliniker eller genom att kirurgin bedrivs av team som inkluderar gynekologer, kirurger och urologer.
Genom en mer radikal kirurgi mot högrisk livmoderkroppscancer slipper fler kvinnor jämfört med idag adjuvant strålbehandling, som för närvarande ges vid Universitetssjukhuset i Örebro. Strålbehandling vid behandling av cancersjukdomar kommer även fortsättningsvis att ges vid universitetssjukhus. En ökad trend för regionalisering / centralisering ses vid ett antal olika sjukdomstillstånd som t.ex. avancerad endometrios och komplicerad behandling av infertilitet. Aktuella områden för högspecialiserad vård är strålbehandling av gynekologisk cancer, viss avancerad tumörkirurgi, och behandling av maligna trofoblasttumörer. Det är inte aktuellt att ta hem behandlingen av dessa diagnoser. Patientsäkerhetsarbetet kommer att bli än mer viktigt under kommande år. För att möta ett ökat informationsbehov för patienterna på ett adekvat sätt sker en utveckling inom IT-sektorn, med lätt tillgänglig IT-baserad information via landstingets och kvinnosjukvårdens hemsidor. Innehållet i denna information kan leda till att patientens förväntningar inför vårdsituationen harmonierar med verkligheten. Den elektroniska kommunikationen med patienterna utvecklas genom Mina Vårdkontakter. Förhoppningsvis utvecklas journaldatasystemen så att de är ett bra och effektivt arbetsinstrument för vårdpersonalen och kompatibla med en hög standard av patientsäkerhet t.ex. beträffande läkemedelsadministration. Datasystemet TakeCare införs 2012. I ett längre perspektiv inför 2025 fortsätter utvecklingen med följande tillägg: Robotkirurgi kan utgöra ett bra komplement till att utveckla den minimalinvasiva gynekologiska kirurgin av komplicerade gynekologiska sjukdomstillstånd, t.ex. operation av stora myom och avancerad cancerkirurgi. En eventuell robotkirurgi (investeringskostnad 15 miljoner) utvecklas gärna över klinikgränser t.ex. gynekologi och urologi. Sannolikt kommer den medicinska utvecklingen inom genetiken att påverka terapival, t.ex. vid cancerbehandling. Vaccinationsprogrammet mot livmoderhalscancer börjar få ett bra genomslag mot nyinsjuknande i livmoderhalscancer, cellförändringar och kondylom. Av största vikt är att information inom de olika IT-system som finns inom landstinget kan användas till analyser av vårdproduktion, men även inom medicinsk forskning. Detta kräver en ökad flexibilitet inom IT-systemen.
OBSTETRIK Den nya vårdbyggnaden med planerad inflyttning 2013 kommer att inkorporera förlossning, BB, neonatologi och specialistmödravård. Största skillnaden jämfört med dagens traditionella system i vården av de blivande mammorna och deras nyfödda barn, kommer mammorna med normal förlossning och friska barn i allt högre utsträckning att följa tidig hemgångsalternativet, medan komplicerade förlossningar med morbiditet hos mor eller barn att karakteriseras av samvård. Det är viktigt att obstetriska patienter får disponera platser på patienthotellet, eftersom antalet vårdplatser är starkt reducerat jämfört med aktuell situation. Inom mödravården / obstetriken ses följande utveckling: Ökade möjligheter till genetisk provtagning och fosterdiagnostik. T.ex. utvecklas analysmetoder för fetala celler i maternellt blod. Behovet att kartlägga genetiska sjukdomar kommer att öka. Preimplantatorisk diagnostik kommer att utvecklas och behovet i befolkningen kommer att öka. Ultraljudsdiagnostiken förfinas. Ett tydligt behov är redan identifierat att bildöverföring, gärna momentan live, möjliggörs för interaktiva undersökningar mellan länssjukhus och expertis på universitetssjukhus. Nya metoder inom fosterdiagnostik kommer att leda till fler kontroller i tidig graviditet och det kommer att erbjudas möjlighet till riktad terapi mot specifika sjukdomstillstånd. En stor utmaning inom länet är att minska frekvensen av kejsarsnitt, särskilt på kvinnor som är blivande mammor för första gången och som har haft en normal graviditet. En tydlig vårdkedja över hela graviditeten som inkluderar tiden från mödravård ända till förlossning är viktig och behöver stärkas, genom ett utökat samarbete mellan primärvården, som idag organiserar basmödravården, och kvinnosjukvårdens specialistmödravård och förlossningsavdelning. För att upprätthålla en hög kompetens och beredskap för att kirurgiskt hantera livshotande situationer med postpartum blödningar behövs gynekologer med hög kirurgisk kompetens. Denna kompetens utvecklas bäst i samband med avancerad tumörkirurgi. Sannolikt kommer dessa urakuta postpartum blödningar att öka eftersom tidigare kejsarsnitt utgör en riskfaktor. Inom en kommande 5-årsperiod kommer flera rutinerade obstetriker att pensioneras inom kvinnosjukvården. Vad gäller rekrytering av specialister inom obstetrik & gynekologi noteras att den senaste specialisten som flyttade utifrån till kvinnokliniken i Falun anställdes 1983! Vid kvinnokliniken i Mora har man lyckats rekrytera flera gynekologer vid senare tillfälle, men flera av dessa nyanställda har slutat. Konklusionen är att det är särskilt viktigt att behålla de specialister som också har gjort sin ST-tjänstgöring i Dalarna.
Rekrytering av barnmorskor är extra betydelsefullt inom kommande decennium. Pensionsavgångar hos ett stort antal rutinerade barnmorskor med hög kompetens kommer sannolikt att leda till en bristsituation och dessa förhållanden har relevans både inom Dalarna och nationellt. Det är viktigt att Landstinget Dalarna erbjuder goda och stimulerande arbetsvillkor för att attrahera nyutexaminerade barnmorskor. Flera generella punkter som kommenterades under avsnittet gynekologi, t.ex. forskning, IT-stöd, patientlogistik, nosokomiala infektioner har relevans även inom obstetrikavsnittet. Trots en ökad subspecialisering inom gynekologin ser professionen en tydlig vinst i att behålla helheten inom specialiteten obstetrik & gynekologi. Områden inom obstetriken som i dagsläget och även fortsättningsvis kommer kräva högspecialiserad vård inkluderar: mödrar med risk för prematur förlossning mellan graviditetsvecka 22+0 och 25+6 (Akademiska sjukhuset, Uppsala) Preimplantatorisk fosterdiagnostik (Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge) Hjärtmissbildningar hos fostret (Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg) Tvillingtransfusionssyndrom, immunisering (Karolinska Sjukhuset, Huddinge) EXIT in-utero kirurgi på foster (Karolinska Sjukhuset, Solna) Fram emot 2025 kommer en arsenal av biokemiska markörer att utvecklas där risk för olika graviditetsrelaterade sjukdomar kan analyseras, t.ex. preeklampsi. Metodiken inom genetisk provtagning kommer också utvecklas. Ultraljudsundersökningarna blir än mer högteknologiska. Flera av dessa metoder kommer att leda till en ökad regionalisering samt centralisering. Sammanfattningsvis fokuserar vi inom kvinnosjukvården både vad gäller obstetrik och gynekologi på att förbereda oss för den nya vård som kommer att ges i det nya vårdblocket. En effektiv patientlogistik och ett minimalinvasivt koncept vid gynekologisk kirurgi harmonierar oftast med patientnöjdhet och ett optimalt utnyttjande av befintliga resurser. Rekrytering av nya medarbetare för att kompensera för ett stort antal pensioneringar kommer att ha betydelse för att säkra en framtida kompetensförsörjning. Detta gäller särskilt obstetriker/gynekologer och barnmorskor. Inom avancerad cancersjukvård noteras en aktuell trend för regionalisering och centralisering.