Redovisning av uppdrag - förslag till metod för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling inom tandvården S2011/5895/FST (delvis)

Redovisning av uppdrag - förslag till metod för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling inom tandvården S2011/5895/FST (delvis) Regeringen beslutade den 22 december 2010 propositionen En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (prop. 2010/11:47). Riksdagen antog den samlade strategin den 30 mars 2011 och beslutade samtidigt om det övergripande målet för ANDT-politiken: ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk. Med ett samlat övergripande mål vill regeringen tydliggöra viljeinriktningen att komma till rätta med de samlade problem som bruk, missbruk och beroende av alkohol, narkotika, dopning och tobak (ANDT) orsakar både individ och samhälle. För att nå det i strategin uppställda långsiktiga målet att antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska är en punkt under mål 4 att förutsättningarna för tandvården att arbeta med tobaksprevention bör öka. Tandvården träffar cirka 80 procent av den vuxna befolkningen inom en tvåårsperiod och är en underutnyttjad arena i tobakspreventionen (Socialstyrelsen, 2011 a ). Uppdragets karaktär och innehåll Statens folkhälsoinstituts uppdrag är att utforma en kunskapsbaserad metod för en individuellt anpassad hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling avseende tobak som kan användas i tandvården. Enligt uppdraget ska satsningen bygga på genomförandet av de nationella riktlinjerna för vuxentandvård (Socialstyrelsen, 2011 a ) och för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen, 2011 b ). Uppdraget är avgränsat i förhållande till Socialstyrelsen, och ska genomföras i samråd med Socialstyrelsen. Socialstyrelsens uppdrag är att projektleda en försöksverksamhet för att utveckla och testa metoden samt redovisa konsekvenserna av en nationell implementering av den. Statens Folkhälsoinstitut kommer att följa projektet som kunskapsstöd och kvalitetssäkra och implementera metoden i forskningsprojektet. Regeringens avsikt är att metoden efter försöksperiodens slut ska kunna spridas och användas nationellt. Socialstyrelsen ska också göra en bedömning av om metoden kan integreras i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets tandvårdstaxa. Mål och genomförande Målet för Statens Folkhälsoinstituts del av uppdraget är att presentera en kunskapsbaserad metod för en individuellt anpassad kort rådgivning om tobak (rökning och snus) i tandvården. Utgångspunkten är att metoden ska rymmas inom och bygga på befintliga informationsåtgärder för kort rådgivning avseende tobak inom tandvården och kunna användas under den tid ett ordinärt patientbesök vanligen tar. Det poängteras särskilt i uppdraget att det inte bör uppstå risk för undanträngning av annan tid eller andra åtgärder under patientbesöket. Statens Folkhälsoinstitut ingav en projektplan till Socialdepartementet den 25 oktober 2011. Projektledare är Barbro Holm Ivarsson, expert på tobaksavvänjning, som deltagit i arbetet med riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Vid en diskussion den 31 oktober klargjorde departementet att uppdraget endast avser vuxentandvård. 1

Metoder och rådgivning för att sluta med tobak Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård respektive för sjukdomsförebyggande metoder delar in rådgivning om levnadsvanor i nivåer med olika intensitet. Metoderna som lyfts fram har inbördes rangordnats bland annat beroende på tillståndets svårighetsgrad, vilken effekt åtgärden har, evidens för effekt och kostnadseffektivitet. Vilken nivå rådgivaren sedan använder i det specifika fallet bestäms av tiden man har till förfogande, patientens behov av hjälp och rådgivarens utbildningsnivå. Nivå Innebörd Benämning i Tandvårdsriktlinjerna Nivå 1 Enklaste nivån Nivå 2 Mer kvalificerad/ intensiv rådgivning Information och mycket korta, standardiserade råd och rekommendationer vanligen max 5 minuter. Information om munhälsotillstånd, råd om munhälsofrämjande åtgärder, samt återkoppling i form av bekräftelse/ förstärkning av hälsofrämjande beteende Individuellt anpassad dialog. Upp till 30 minuter, med eller utan uppföljning. Till patienter med tobaksrelaterad oral sjukdom: Standardiserad rådgivning Till oralt friska patienter: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling Rådgivande samtal Benämning i de Sjukdomsförebyggande riktlinjerna Enkla råd Rådgivande samtal Nivå 3 Mest kvalificerad/ intensiv rådgivning. Dialog och behandling enligt en teoribaserad metod av utbildad behandlare. Beteendemedicinsk prevention och behandling (i dagligt tal tobaksavvänjning) Kvalificerat rådgivande samtal (i dagligt tal tobaksavvänjning) Enkla råd om tobak Den enklaste åtgärden eller lägsta nivån av rådgivning benämns i tandvårdsriktlinjerna standardiserad rådgivning och i de sjukdomsförebyggande riktlinjerna enkla råd. Även om metoderna i stora delar överensstämmer finns också skillnader, bland annat att det på den lägsta nivån i tandvårdsriktlinjerna också finns en enkel kort åtgärd som kallas hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling. Den senare bygger inte på evidens från vetenskapliga studier utan på en konsensusuppfattning om lämplig åtgärd och förhållningssätt för patienter som ännu inte utvecklat någon oral sjukdom (N. Oscarson, Socialstyrelsen, projektledare för tandvårdsriktlinjerna, personlig 2

kommunikation 2011-11-25). Den enkla praktiska metod som här presenteras och föreslås testas i tandvården, Enkla råd om tobak, kan ses som en kombination av de åtgärder som i tandvårdsriktlinjerna kallas standardiserad rådgivning och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling. Metoden Enkla råd om tobak har således inte rangordnats som en rekommendation i de riktlinjer som publicerats 2011. Enkla råd om tobak har i internationell forskning visat sig signifikant öka chansen för att rökare och snusare ska sluta när de ges i tandvården och för rökare i hälso- och sjukvården. Metoden är således evidensbaserad och följer en väl beprövad och internationellt mycket välkänd och använd modell som ofta kallas 5 A s, minimal intervention, brief intervention eller kort rådgivning. Enkla råd om tobak har rekommenderats i svensk och internationell litteratur och rekommendationer i mer än tio år, bland annat i SBU-rapporten Metoder för rökavvänjning 1998 och Rökning och ohälsa i munnen 2002 och i senare kunskapssammanställningar från Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut (SBU, 1998, 2002, Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen 2007, 2009, Fiore et al, 2008). Metoden utgörs av mycket korta, standardiserade råd och rekommendationer och överstiger vanligen inte fem minuter. En viss individuell anpassning av metoden sker naturligt genom att man i viss mån anpassar sitt svar till patientens reaktion på den information och de råd som ges. Enkla råd om tobak beskrivs i detalj i bilaga 1 och exempel på dialoger finns i bilaga 2. 5 A s eller Enkla råd om tobak. Se bilaga 1. Ask Fråga om tobaksvanor Advice Ge rådet att sluta Assess Undersök motivationen Assist Hjälp till Arrange follow up Följ upp Målgrupp Målgrupp för metoden är i första hand tandläkare och tandhygienister inom såväl folktandvård som privat tandvård. Vetenskaplig evidens Det finns vetenskaplig evidens för Enkla råd om tobak i tandvården. I sex publicerade studier gjorda av en och samma forskargrupp på Oregon Research Institute i USA rapporteras effekten av korta råd (5 A s) för patienter inom tandvården. I två studier (Stevens 1995, Andrews 1999) av snusare förbättrades resultaten signifikant med en ökning av andelen som slutat snusa i 12 månader med 6-7%. Resultatet av rådgivningen av rökare var inte lika entydigt. Två studier (Gordon 2005, Gordon 2010 a ) visade på en signifikant effekt med en ökning på 3-14% som slutat röka efter 6 månader, medan två andra studier (Severson 1998, Gordon 2010 b ) inte visade någon ökning vid 12 månader av andelen som hållit upp kontinuerligt under en längre tid. I Gordons (2010 b ) försök var emellertid andelen som vid 12 månader hållit upp en kortare tid signifikant högre än i kontrollgruppen. Stöd för att kort rådgivning påverkar rökare att sluta finns även i två välgjorda och välkända studier med signifikanta resultat som gäller en ännu enklare rådgivning på vårdcentral och som de sjukdomsförebyggande riktlinjernas nivå 1 enkla råd bygger på. Russell (1979) visade att 5% hade slutat röka vid en 11- månadersuppföljning sedan de uppmanats att sluta röka, fått en broschyr med råd och vetskap om att de skulle följas upp. I den andra studien av Slama (1995) hade 1,9% slutat röka vid 12 månader efter en så minimal intervention som en uppmaning att sluta plus en 3

broschyr med råd. I kontrollgrupperna för de båda studierna låg andelen som slutade röka på 0,3-0,5%. De två studierna från vårdcentralerna stöder antagandet att en mycket enkel och kort rådgivning kan hjälpa många rökare att sluta. Sammantaget har sex av åtta studier visat en signifikant effekt av enkla råd för att sluta röka eller snusa, varför det finns evidens för en modell med Enkla råd om tobak inom tandvården. I tandvårdsriktlinjerna har man inte gjort några egna litteratursökningar utan hänvisar till de studier som tagits upp i SBU-rapporten och i de sjukdomsförebyggande riktlinjerna (SBU 2002, Socialstyrelsen 2011 a,b ). För detaljer om studierna, se bilaga 3. Forskargruppen i Oregon har kontaktats och ombetts att granska den metod Statens Folkhälsoinstitut har arbetat fram. Om bara en enda procent av Sveriges 2,4 miljoner vuxna tobaksbrukare skulle sluta varje år till följd av åtgärder från tandvården så innebär det 24 000 personer. År 2010 uppskattades att i hela Sverige bara 18 000 personer fick tobaksavvänjning samtidigt som nästan en miljon vill sluta och nästan en tredjedel eller 300 000 personer vill ha hjälp att sluta (Statens Folkhälsoinstitut, 2009, 2010). Det betyder att en så liten effekt av metoden i tandvården på prevalensen som en procent skulle betyda att situationen förbättrades högst radikalt när det gäller hjälp för rökare att sluta. Effektstorlekarna är i de redovisade studierna dock betydligt större än så, speciellt med tanke på att Enkla råd om tobak är tänkt att i stor utsträckning fungera som ett preludium till tobaksavvänjning som kan ha effektstorlekar upp till 30%. Samtidigt är det svårt att veta om effektstorlekarna kommer att vara lika stora i Sverige idag när rökprevalensen enligt Nationella Folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor 2011 är nere i 11% dagligrökare och 18% män och 3% kvinnor som snusar dagligen (Statens folkhälsoinstitut, 2011). En annan faktor att ha med i beräkningen är att kontrollklinikerna i den kontrollerade studie som Socialstyrelsen kommer att låta genomföra i försöksverksamheten, kan förväntas ha en ganska hög nivå av intervention i sin sedvanliga behandling. En undersökning genomförd av Tandläkarförbundet 2011 till ett slumpmässigt urval av tandläkare och tandhygienister som besvarades av 661 personer (47%) visar att - 81 % av tandläkarna och 93 % av tandhygienisterna alltid eller för det mesta frågar efter och diskuterar patientens tobaksvanor. - 66 % av tandläkarna och 83 % av tandhygienisterna alltid eller för det mesta informerar om tobakens risker för munhälsa och allmänhälsa. - 54 % av tandläkarna och 67 % av tandhygienisterna alltid eller för det mesta informerar patienten om vinster av att sluta med tobak. - 33 % av tandläkarna och 53 % av tandhygienisterna alltid eller för det mesta ger muntlig information till patienten om möjligheter till hjälp med tobaksavvänjning. - 14 % av tandläkarna och 27 % av tandhygienisterna alltid eller för det mesta rekommenderar Sluta-röka-linjen. (Sveriges Tandläkarförbund, 2011) Det är viktigt att man inte av dessa resultat drar slutsatsen att det som avses göras i tandvården genom metoden Enkla råd om tobak redan görs. Svarsfrekvensen var låg och det är möjligt att de kliniker som svarat är ett urval av särskilt intresserade kliniker. Det är stor skillnad på att ge patienten ett råd att sluta och tala om var hon eller han kan få hjälp med tobaksavvänjning jämfört med att hjälpa till med de strukturerade råd om hur man slutar med tobak som vi från litteraturen vet är verksamma, ge remiss till tobaksavvänjning och tala om att man tänker följa upp samtalet vid nästa besök. Vidare 4

framkom i Tandläkarförbundets undersökning att man saknar material att lämna till patienten och att man är osäker på effekten av de interventioner som görs. - 24 % av tandläkarna och 20 % av tandhygienisterna ser brist på informationsmaterial som ett starkt eller avsevärt hinder för att bedriva en effektiv tobaksprevention. - 23 % av tandläkarna och 12 % av tandhygienisterna ser tveksamhet angående effektiviteten som ett starkt eller avsevärt hinder för att bedriva en effektiv tobaksprevention. I samband med regeringsuppdraget och inför försöksverksamheten har ett nytt patientmaterial Bli fri från cigaretter och snus utvecklats och halvdagsutbildningar kommer att genomföras med all personal i studien som bland annat belyser effekterna av rådgivning om tobak. Kvalitetssäkring/vetenskaplig förankring För litteratursökning avseende metoder för enkla råd om tobak i tandvården samt vetenskaplig granskning av den metod som utvecklats har docent Agneta Hjalmarson, numera fristående expert, tidigare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, engagerats. Även professor Hans Gilljam, Karolinska Institutet, har deltagit som expert för att bedöma det vetenskapliga underlaget. Båda har även deltagit i arbetet med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Referensgrupper Vid framtagande av metoden har projektledaren diskuterat och samrått med följande experter och grupper. Referensgrupp -Socialstyrelsens projektledare Cecilia Andree Löfholm samt handläggare Elizabeth Åhsberg -Docent Agneta Hjalmarson, se ovan -Professor Hans Gilljam, se ovan -Nils Oscarsson, projektledare för Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård -Astri Brandell Eklund, ansvarig för motiverande samtal MI, samt för centrala delar av Statens Folkhälsoinstituts Riskbruksprojekt -Margareta Pantzar, ansvarig för tobaksavvänjningsdelen av Tobaksuppdraget 2008-2010 som ingick i Riskbruksprojektet -Åke Jonsson, kvalitetssamordnare, Folktandvården Västra Götaland, ansvarig för ett samarbetsprojekt inom tandvården i Statens Folkhälsoinstituts Tobaksuppdrag 2008-2010 -Med dr Lena Lindhe, Linköpings Universitet. Samråd Representanter för tandvården i följande organisationer har deltagit i samrådsmöten: Sveriges kommuner och landsting, Tandvårdsgruppen vid Landstinget i Östergötland, Folktandvården i Uppsala, Tandvård mot Tobak, Sluta-röka-linjen, Svensk Samhällsodontologisk förening (fd Svensk Tandhälsovårdsförening), Svensk Folktandvårdsförening, Sveriges Tandläkarförbund, Privattandläkarna och Sveriges Tandhygienistförening. Samråd har även skett med Norska Helsedirektoratet på grund av att liknande insatser planeras i tandvården i Norge. 5

Diskussion Rangordning av åtgärder i riktlinjerna De sjukdomsförebyggande riktlinjerna slår fast att rökning är ett tillstånd med mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom. Rökning ökar risken för 58 sjukdomar som förkortar livet med i genomsnitt upp till tio år. Tandvården har starka incitament att försöka motivera patienter att sluta röka eftersom rökningen har så stor betydelse för uppkomsten av svår tandlossning (parodontit) och eftersom implantat, tandstensborttagning, puts och polering, inte har önskad effekt för rökare och ökar risken för att behandlingen ska misslyckas. Rökning innebär upp till fem gånger så stor risk att drabbas av parodontit och cancer i munhålan. Snusning är också skadligt för munhälsan och ger slemhinneförändringar, varav vissa blir permanenta (Socialstyrelsen, 2011 a,b, Statens Folkhälsoinstitut, 2009, SBU, 2002). Såväl de sjukdomsförebyggande riktlinjerna som tandvårdsriktlinjerna rangordnar bland annat av denna anledning nivå 1 Enkla eller standardiserade råd lågt, speciellt för rökande patienter som redan har utvecklat en rökrelaterad sjukdom. Då rekommenderas istället kvalificerad rådgivning/ beteendemedicinsk behandling (nivå 3), alltså tobaksavvänjning. Enkla råd om tobak bör dock ses som en åtgärd som i många fall kanske de flesta är det första steget i att motivera en patient till tobaksavvänjning. I den metod för Enkla råd om tobak som Statens Folkhälsoinstitut nu presenterar är avsikten att lägga tyngdpunkten vid steg fem, det vill säga att få patienten att acceptera remiss till tobaksavvänjning, framförallt för de som redan utvecklat en oral tobaksrelaterad sjukdom. En viktig förutsättning är då att det finns en smidigt fungerande vårdkedja till en enhet eller en person som kan ge tobaksavvänjning inom tandvården eller primärvården. Patienter som föredrar telefonrådgivning kan remitteras till Sluta-röka-linjen. Det förefaller idag finnas stora skillnader mellan landstingen när det gäller vårdkedjor från tandvården till primärvården och tillgänglighet till tobaksavvänjning. Endast tre landsting - Värmland, Västerbotten och Östergötland - erbjuder tobaksavvänjning inom ramen för Folktandvården och ersätter vårdgivarna för utförd åtgärd. I övriga landsting får man förutsätta att hänvisning/remittering kan ske från tandvård till primärvård. Ett allmänt intryck är dock att möjligheten till hänvisning från tandvården inte upplevs som optimal i alla landsting. Den senaste undersökningen av tillgången till tobaksavvänjning i primärvården i landstingen 2009 visade att medan Kalmar kunde uppvisa ett nästan 100- procentigt utbud av tobaksavvänjning på sina hälsocentraler var det i Gävleborg och Västmanland mindre är hälften av hälso/vårdcentralerna som erbjöd tobaksavvänjning (Statens Folkhälsoinstitut, 2010). En enkätundersökning 2010 i Stockholm visade att 58 procent av de vårdcentraler som svarat på enkäten (35% av samtliga vårdenheter) hade en person som var ansvarig för tobaksavvänjning, men det var bara hälften av dessa som hade någon tid avsatt för tobaksavvänjning och 14 procent av de som var ansvariga för tobaksavvänjning hade ingen utbildning i tobaksavvänjning. I hela Stockholms län var det bara 835 personer som fick stöd under ett år. Enligt befolkningsundersökningar vill cirka 35 procent av alla tobaksbrukare ha hjälp att sluta (Statens Folkhälsoinstitut 2009, 2010). I Stockholms fall skulle det uppskattningsvis kunna handla om 45 000 rökare och två procent av dessa fick alltså hjälp 2010. Bara i en femtedel av fallen handlade stödet om den kvalificerade nivån (nivå 3). (CEFAM, 2010). Den ovan refererade undersökningen från Tandläkarförbundet 2011 visar att det finns stora brister när det gäller stöd för tandvården att arbeta med tobaksprevention (Sveriges Tandläkarförbund, 2011). 6

- Endast omkring 20-30 % av tandvårdspersonalen upplever att de har tillgång till stöd för att arbeta med tobaksprevention (manualer, mallar, tillgång till tobaksavvänjare, kontakt med tobaksavvänjningsklinik). - 35 % av tandläkarna i undersökningen och 25 % tandhygienisterna ser avsaknad av remissinstans som ett starkt eller avsevärt hinder för att bedriva en effektiv tobaksprevention - personalen inom privattandvården är den grupp som upplever brist på remissinstans som störst hinder. Motiverande samtal MI Vid de många samråd som ägt rum i samband med arbetet har det blivit uppenbart att professionen har förväntningar på att en metod som introduceras och rekommenderas idag bygger på motiverande samtal MI. Enkla råd om tobak bygger alltså istället på traditionell rådgivning och det finns förklaringar till det. Motiverande samtal MI är en rådgivningsmetod för levnadsvanor som har fått stor spridning i hälso- och sjukvården bland annat genom Statens Folkhälsoinstituts Riskbruksprojekt som också omnämns i regeringsbeslutet om Tandvårdsuppdraget. MI används för att öka motivationen hos de som ännu inte är redo att sluta använda tobak. I MI frågar och lyssnar rådgivaren mer än i traditionell rådgivning och försöker aktivera patienten i att fokusera framförallt på skälen och förmågan att sluta med tobak. Hur ser du på din rökning? Vad är vinsterna om du slutar? Hur kan du göra om du verkligen vill lyckas sluta? Att patienten pratar mer än rådgivaren betyder att MI tar längre tid än traditionell rådgivning men de beslut som fattas av patienten blir mer internt förankrade och hållbara. En färsk systematisk översikt från Cochrane Collaboration som omfattar 14 studier med över 10 000 rökare visar att metoden ger bättre resultat än traditionell rådgivning vid rådgivande samtal om rökning som pågår mer än 15 minuter, alltså nivå 2 och 3 i riktlinjerna (Lai et al, 2010). MImetodens grundare William R Miller har vid personlig kommunikation bekräftat att MI inte på något område visat bättre effekt än traditionell rådgivning vid samtal som är kortare än 15 minuter (W.R. Miller, personlig kommunikation 2011-09-10). Det finns alltså inte förutsättningar att ta fram en modell för kort MI i tandvården på 5 minuter. Däremot är det mycket viktigt att framhålla att förhållningssättet vid rådgivning enligt metoden Enkla råd måste vara empatiskt och respektfullt. Det är dock viktigt att vara medveten om att dessa förväntningar finns vid en eventuell framtida implementering av metoden Enkla råd om tobak. Om metoden ska bli spridd och använd måste den förklaras och förankras väl, lämpligen vid utbildningar i metoden. En stor fördel med metoden Enkla råd är att den kan läras ut på cirka en halv dag till skillnad mot motiverande samtal MI där man behöver minst 2-3 dagars grundkurs som kompletteras med träning med personlig feedback på egna samtal (Miller et al 2004) eller utbildning i kvalificerad rökavvänjningsbehandling som likaledes fordrar 2-3 dagars grundutbildning plus handledning. Utbildning En stor fördel med metoden Enkla råd om tobak är som nämnts att den kan läras ut på cirka en halv dag till stora grupper samtidigt (Stevens 1995, Severson 1998, Andrews 1999, Gordon 2010 a, Gordon 2010 b ). Det innebär att metoden snabbt och till en relativt låg kostnad kan läras ut och få en stor spridning. Man såg i studierna att personer som gått igenom en utbildning i 5A s ändrade sitt beteende och tog upp frågan om tobak, gav råd och stöd och remitterade patienter till behandling i större utsträckning än de som inte genomgått en sådan utbildning (Gordon 2010 b ). 7

Tandvårdstaxan Tandvården har generellt i dag svårt att hjälpa sina egna patienter att sluta röka och snusa bland annat på grund av avgiftssystemet. Att få tobaksavvänjning på den tandvårdsklinik där man behandlas kostar betydligt mer för patienten än att få samma hjälp inom primärvården även om det är samma huvudman som ger vården. Barn och ungdomar har fri tandvård och landstingen finansierar deras vård till och med det år de fyller 19. Men i vuxentandvården får personerna själva stå för den största delen av finansieringen. Alla vuxna har i dag rätt till ett tandvårdsbidrag. Vid utgifter upp till 3 000 kronor lämnas ingen statlig ersättning. Majoriteten av alla vuxna i Sverige (cirka 75 procent) betalar dock mindre än 3 000 kronor årligen för tandvård och tar därmed inte del av det statliga tandvårdsstödet (Socialstyrelsen, 2011 a ). Eftersom vuxna personer betalar en stor del av tandvården själva kan det få konsekvenser för vilken behandlingsåtgärd de väljer. Man kan rimligtvis inte i undersökningssituationen fråga en tobaksbrukare om han eller hon är villig att betala extra för fem minuters enkla råd om sin rökning eller sitt snusande. Som Nationella Folkhälsokommittén betonade i sitt betänkande Hälsa på lika villkor är tobaksbruk inte följden av en frivillig konsumtionsvana, utan nikotin är en drog som ger snabb tillvänjning. Därför måste man tillämpa ett drogpolitiskt synsätt i folkhälsoarbetet (SOU 2000:91). Hela idén med rådgivningen är att stimulera intresset hos tobaksbrukande patienter som inte är motiverade att sluta. I Tandläkarförbundets ovan refererade undersökning framkom att - Närmare 30 % av respondenterna i båda yrkesgrupperna ser det som ett starkt eller avsevärt hinder att det saknas ersättning för tobaksprevention. - cirka 40 % i båda yrkesgrupperna ser tidsåtgång som ett starkt eller avsevärt hinder för att bedriva en effektiv tobaksprevention och personalen inom Folktandvården är den verksamhetsgrupp där störst andel ser tidsåtgång som ett hinder (Sveriges Tandläkarförbund, 2011). De tandvårdsorganisationer Statens Folkhälsoinstitut har haft samråd med poängterar att det är viktigt att göra en hälsoekonomisk bedömning och modell för att integrera metoden i de åtgärder som ersätts via tandvårdstaxan. Samtidigt visar Tandvårdsförbundets rapport att det redan med dagens konstruktion tandvårdstaxan genomförs en hel del rådgivning om tobak inom tandvården (Tandvårdsförbundet, 2011). Svarsfrekvensen i studien var dock som tidigare nämnts låg (47%) vilket gör att svaren inte med säkerhet är representativa för tandvården som helhet. Det kan vara ett urval av särskilt intresserade kliniker som har svarat på enkäten om tobaksprevention. - 66 % av tandläkarna och 83 % av tandhygienisterna informerar alltid eller för det mesta om tobakens risker för munhälsa och allmänhälsa. - 54 % av tandläkarna och 67 % av tandhygienisterna informerar alltid eller för det mesta patienten om vinster av att sluta med tobak. - 33 % av tandläkarna och 53 % av tandhygienisterna ger alltid eller för det mesta muntlig information till patienten om möjligheter till hjälp med tobaksavvänjning. Det är viktigt att veta att cirka 60 procent av vuxentandvården är privat (J. O Connor, Sveriges kommuner och landsting, personlig kommunikation 2011-11-21) och att flera landsting har integrerat folktandvården i det generella folkhälsoarbetet. I en enkätundersökning som gjordes av Sveriges Kommuner och Landsting 2010 uppgav 8

tandvårdscheferna i sex landsting uppgav att de beställer rådgivning om tobak/tobaksavvänjning från tandvården, Norrbotten, Västmanland, Västra Götaland, Värmland, Västerbotten och Östergötland och de tre sistnämnda ersätter som tidigare nämnts vårdgivarna för utförd tobaksavvänjning (Sveriges Kommuner och Landsting, 2011). Det förtjänar även att påpekas att all form av rökavvänjning anses vara mycket kostnadseffektiv (SBU, 1998, Socialstyrelsen, 2011 b ). Metoden bör testas innan den sprids Det är Statens Folkhälsoinstituts uppfattning att metoden Enkla råd om tobak bör testas innan den sprids till tandvården i landet. I detta finns en samsyn med företrädare för tandvårdsriktlinjerna på Socialstyrelsen. Under testperioden kan metoden komma att justeras något utifrån vunna erfarenheter. Tandvårdsriktlinjerna kommer att revideras inom 3-4 år och vid kommande uppdatering blir det aktuellt att ta ställning till om man ska rangordna och utforma en rekommendation av metoden. Ett praktiskt informationsoch utbildningsmaterial Rådgivning om tobak i tandvården med fokus på Enkla råd har utvecklats av Statens Folkhälsoinstitut, men det är endast avsett för försöksverksamheten och kommer inte i nuläget att på annat sätt publiceras eller spridas av Institutet. Det är också Institutets uppfattning att åtgärden Enkla råd om tobak så som den är skriven passar även i barntandvård, men den är såvitt vi har kunnat finna ej studerad i barntandvård. Statens Folkhälsoinstitut rekommenderar slutligen att hälsoekonomiska analyser läggs in i forskningsplanen för att kunna bedöma metodens kostnadseffektivitet. Referenser Andrews JA, Severson H, Lichtenstein E, Gordon JS, Barckley MF. Evaluation of a dental office tobacco cessation program: effects on smokeless tobacco use. Annals of Behavioral Medicine 1999;21: 48 53. Centrum för Allmänmedicin CEFAM (2010). Utveckling av distriktssköterskans tobakspreventiva arbete i Stockholms Läns Landsting. Rapport HFÅ 2009/294. Fiore M. C., Jaén C. R., Baker T. B. et al. (2008). Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S.Departement of Health and Human Services. Department of Health and Human Services. Gordon JS, Andrews JA, Crews KM, Payne TJ, Severson HH. The impact of a brief tobacco-use cessation intervention in public health dental clinics. JADA 2005; 136:179-86 a Gordon JS, Andrews JA, Albert DA, Crews KM, Payne TJ, Severson HH. Tobacco cessation via public dental clinics: results of a randomized trial. Am J Public Health 2010 Jul;100(7):1307-12. b Gordon JS, Andrews JA, Crews KM, Payne TJ, Severson HH, Lichtenstein E. Do faxed quitline referrals add value to dental office-based tobacco-use cessation interventions? JADA 2010;141:1000-7 Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang J-L. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858.CD006936.pub2 Miller W, Yahne C, Moyers T, Martinez J, Pirritano M (2004). A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. J Consult Clin Psychol. 72:1050-1062. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners' advice against smoking. BMJ 1979;2:231-5. Severson HH, Andrews JA, Lichtenstein E, Gordon JS, Barckley MF. Using the hygiene visit to deliver a tobacco cessation program: results of a randomized clinical trial. Journal of the American 9

Dental Association 1998;129(7):993 9. Slama K, Karsenty S, Hirsch A. Effectiveness of minimal intervention by general prectitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tob Control. 1995;4:162-9. a Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning. Stockholm. b Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stockholm. SOU 2000:91. Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. Retrieved from http://www.regeringen.se/sb/d/108 Statens Folkhälsoinstitut (2009). Tobak och avvänjning. (R nr. 2009:17). Östersund. Statens Folkhälsoinstitut (2010). På väg mot ett tobaksfritt landsting. (R nr. 2010:02). Östersund. Statens folkhälsoinstitut. (2011). Nationella folkhälsoenkäten: hälsa på lika villkor. Retrived 27 november 2011, from http://www.fhi.se/sv/statistik-uppfoljning/nationella-folkhalsoenkaten/ Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. (1998). Metoder för rökavvänjning: rapport nr 138/1998. Stockholm: SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. (2002). Rökning och ohälsa i munnen. Stockholm. Statens folkhälsoinstitut i samarbete med Socialstyrelsen. (2007) Tobaksavvänjning i hälso- och sjukvården: en kunskapssammanställning med praktiska råd och verktyg för hälso- och sjukvårdspersonal: rapport 2007:16. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Stevens VJ, Severson H, Lichtenstein E, Little SJ, Leben J. Making the most of a teachable moment: a smokeless-tobacco cessation intervention in the dental office. American Journal of Public Health 1995;85(2):231 5. Sveriges kommuner och landsting (2011). Tobaksavvänjning i hälso- och sjukvården. Ledningens roll och koll. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Sveriges Tandläkarförbund (2011). Tandvårdspersonalens tobaksvanor och arbete med tobaksprevention 2011. Stockholm: Sveriges Tandläkarförbund. Projektets diarienummer: VERK 2011/291 Redovisningen har upprättats av: Projektledare Barbro Holm Ivarsson 2011-11-29 Redovisningen har godkänts av: Avd chef Marie Risbeck 2011-11-29 och GD Sarah Wamala 2011-12-06. Projektnummer i redovisningsplanen: 20160 Bilagor: Bilaga 1 Enkla råd om tobak Bilaga 2 Exempel på dialoger Bilaga 3 Tabell vetenskaplig granskning: Enkla råd om tobak i tandvården 10

Bilaga 1 Enkla råd om tobak Exempel på vad rådgivaren kan 1. Fråga om tobaksvanor (eller utgå från svaren i hälsodeklarationen) säga Röker du? Snusar du? Röker du vattenpipa? Alternativt: Använder du tobak? Om svaret är nej: Vad bra att du inte använder tobak. Innebörd Fråga alla patienter om tobaksvanor och journalför svaret. Ge ungdomar som inte använder tobak beröm och informera om risker med tobaksbruk för munhälsan. De som slutat röka/snusa behöver positiv förstärkning. 2. Ge rådet att sluta med tobak För att undvika att få/förvärra tandlossning/skador på tandköttet och fästet kring tänderna är det en stor fördel om du slutar röka/snusa det är det viktigaste/bästa du kan göra för din munhälsa. (Om möjligt) Jag vill gärna berätta/visa vad jag ser i din mun (använd gärna spegel). Vad tänker du om det?/ Är du intresserad av att sluta röka/snusa? 3. Undersök motivationen 4. Hjälp till (Om ja/nej) Det finns ju bra sätt att sluta röka/snusa. Är du intresserad av att höra? (Om ja) Det är bra att - sätta ett stoppdatum när man slutar helt - göra sig av med all tobak - använda läkemedel för rökavvänjning. 5. Följ upp samtalet Vet du att det finns bra hjälp att få för att sluta? (informera) Jag noterar i din journal att vi har talat om detta/du har funderingar på att sluta/vi skickar en remiss/ du tänker sluta/har satt stoppdatum/så följer vi upp det vid nästa besök. Ta upp frågan igen vid nästa besök: Hur har det gått/hur tänker du just nu om rökningen/snuset? Informera om risker och negativa konsekvenser med tobaksbruk för munhälsan. Koppla till patientens egen munhälsa. Rekommendera att sluta med tobak. Försök få en uppfattning om motivation för att sluta. Informera kort om att det finns effektiva metoder för att sluta röka och snusa och läkemedel för rökavvänjning. Erbjud ett självhjälpsmaterial. Erbjud tobaksavvänjning på kliniken, hänvisa till tobaksavvänjare på vård/ hälsocentral eller till Slutaröka-linjen 020-84 00 00. Skicka helst en remiss så att patienten blir uppringd eller kallad till behandling. 11

Bilaga 2 (1) Exempel på dialog: Patient som inte vill sluta röka T: Jag ser i hälsodeklarationen att du röker. P: Ja. T: Undersökningen idag visar att du har parodontit, det betyder att tändernas fäste i käkbenet har försämrats. Om man inte gör något åt det kommer tänderna så småningom att bli lösa. Du kan minska risken för det med noggrann munhygien och genom att sluta röka. P: Ja, jag har nog slarvat lite med tandborstningen. T: Det är rätt som du säger att det är viktigt att borsta tänderna, men om du ska få bukt med parodontiten behöver du sluta röka också. Har du funderat på att sluta? P: Ja, men jag tror inte att det är rätt tidpunkt för mig nu. T: Ok, jag förstår men om du ändrar dig är det bra att veta att det inte behöver bli så svårt att sluta. Det finns bra knep att ta till. Är du intresserad av att höra? P: Nej, jag tror inte att jag skulle klara av det just nu. T: Om du vill kan jag skicka en remiss till vårdcentralen. Där finns en sjuksköterska som är utbildad i tobaksavvänjning och hon kan ge dig professionellt stöd. Dessutom finns utmärkta hjälpmedel idag som kan underlätta avvänjningen. P: Ja, jag kanske får ge det en chans. T: Bra då skickar jag en remiss och antecknar det i journalen och så får jag höra hur det gått nästa gång vi träffas. Vill du ha den här broschyren med tips om att sluta? P: Ok, tack. 12

Bilaga 2 (2) Exempel på dialog: Patient som vill sluta röka T: Röker du? P: Ja. T: Hur många cigaretter per dag? P Ungefär ett paket. T: Använder du snus? P: Nej. T: Röker du vattenpipa? P: Nej. T: I och med att du röker så blir det en del missfärgningar som vi putsar bort och det finns risk att du kommer att få problem med parodontit eller tandlossning på sikt. Det skulle vara en stor fördel för din munhälsa om du slutade röka. Vad tänker du om det? P: Jag har inte tänkt på att sluta röka, men om det är nödvändigt så måste jag väl det. T: Vad bra. Det finns en rad knep att ta till då man ska sluta, är du intresserad av att höra? P: Ja gärna. T: Det viktigaste är att du bestämmer ett stoppdatum, ser till att du inte har cigaretter kvar hemma då du slutat röka och så finns det läkemedel som hjälper mot besvär när man slutar, nikotinläkemedel i första hand. Om du vill kan jag skicka en remiss till vårdcentralen. Där finns en sjuksköterska som är utbildad i tobaksavvänjning och hon kan ge dig professionellt stöd. P: Jag tror att jag kan klara det på egen hand. T: Kan du sätta ett stoppdatum redan nu? P: Ja, jag slutar på måndag. T: Bra då antecknar jag det i din journal, så tar vi upp det nästa gång vi ses. Här får du en broschyr med tips och det står också om Sluta-röka-linjen som du kan ringa om du behöver stöd. 13