SIQ Rapport Processutvecklingsprogram 2007-2008 Habiliteringen FyrBoDal Övergångsprocess från Barn- och ungdomshabilitering till Primärvård / Vuxenhabilitering Processledare Yvonne Tellskog Habiliteringschef Bitr. Processledare Eva Spetz Sjukgymnast BUH
Processledare Yvonne Tellskog, Habiliteringschef, Vuxenhabiliteringen (VH) FyrBoDal Bitr. Processledare Eva Spetz, Sjukgymnast / yrkesutvecklare, Barn- och ungdomshabiliteringen (BUH) FyrBoDal Inledning / sammanfattning Process övergång från BUH ( Barn och ungdomshabilitering ) till PV (Primärvård) / VH (Vuxenhabilitering) är en viktig del av habiliteringens uppdrag. Berörda är cirka 50 unga vuxna per år och dess närstående. Processen beskriver hur vi systematiskt mellan16 till 18 år skall kvalitetssäkra ett avslut och en övergång. Processen skall ses som en parallellprocess till den så kallade habiliteringsprocessen. Aktiviteter och åtgärder som ingår i övergångsprocessen skall minimera negativa konsekvenser och finnas dokumenterade i aktuell habiliteringsplan i den enskildes journal. Vårt övergripande syfte har varit att kvalitativt säkerställa denna tidsperiod för att minska osäkerhet och öka kunskap hos både patienter, närstående samt mottagande vårdgivare. Processen har inte varit helt lätt att identifiera och att säkerställa, det är en så kallad gränsöverskridande process. Flera vårdgivare är berörda på mottagande vårdnivå, såsom primärvårdens läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Ytterligare vårdnivå kan vara aktuell i enskilda ärenden, såsom specialister inom länssjukvården. Genom att till processteamet adjungera till oss viktiga kontakter inom PV / Kom har vårt arbete fått en fördjupad dimension. Vår ambition har varit att belysa problematiken, informera och engagera mottagande vårdgivare i förhoppning att aktuella frågeställningar lyfts inom dess respektive verksamheter. Vårt samarbete med berörda vårdnivåer har gett oss nödvändig omvärldsorientering, inblick och konkreta förbättringstankar i processarbetet. Våra viktigaste delprocesser har varit att kvalitetssäkra informationshantering, överföring av hjälpmedelsansvaret till PV / Kom, kunskapsöverföring mellan bas- specialist och även kunskapsöverföring om patientens funktionsnedsättning till individen själv samt mottagande vårdgivare. Efter ett flertal analyserande arbetsmoment i syfte att tydliggöra vår process (och delprocesser), har förslag till förbättringar diskuterats fram i processteamet. Idag återstår en Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 2
del arbete med utformningen av lämpliga enkäter för uppföljning av vissa processmått, samt mallar för dokumentation kring habiliterings- och omvårdnadsepikris. Informationsmaterial skall sammanställas och presenteras på hab FyrBoDal:s hemsida. Den stora utmaningen blir att fastställa och implementera processen i Hab FyrBoDal, samt att hålla processen aktiv över tid, detta förväntas verksamhetschefen ta ansvar för. Bakgrund Anledningen till vald process är den problematik och osäkerhet som ofta finns i samband med att patienten vid 18 år skall avsluta sin kontakt med BUH. Bakgrunden är att vårdnadshavare och barn ofta har haft en mångårig behandlingskontakt / relation med BUH, en kontakt som inneburit stöd och hjälp i föräldraskapet och framförallt i kontakten med specialister kring barnets habilitering. Att avsluta denna kontakt och övergå till ett vuxenperspektiv är till stora delar en krävande process för både vårdnadshavaren och den unge individen själv. Från 18 år skall det läkarmedicinska ansvaret övergå till primärvården, vilket gäller alla vuxna, med detta följer ansvar för medicinering och hjälpmedelsförsörjning. Finns komplexa medicinska behov skall kontakter finnas till läkare på specialistnivå inom länssjukvården. Kvarstår habiliteringsbehov som inte kan hanteras av basen, det vill säga personal inom PV alternativt Kom, skall kontakt etableras med aktuellt team vid VH. Sedan ett antal år tillbaka finns en lokal checklista för personal inom BUH att beakta när planering av övergång från BUH till PV / VH planeras Arbetsgången har inte varit helt tydlig och det har saknats möjligheter att kvalitetssäkra densamma. Från patientgrupperna har det framkommit missnöje med planering kring avslut i form av oklara kontaktvägar, ansvar för medicinering och läkarinsatser, hjälpmedelsförsörjning och basteam. Efter 18 år på BUH skall man inte behöva mötas av totalt okunniga vårdgivare Avvikelserapportering har förekommit. Frågan som vi inom BUH:s verksamhet måste ställa är hur vi kvalitetssäkrar flera års insatser och hur erforderlig kunskap om funktionsnivå mm skall överföras till mottagande vårdnivå på ett patientsäkert sätt? Enligt politiska beslut skall inte någon läkare finnas inom VH i FyrBoDal, en omständighet som många vårdnadshavare och unga är omedvetna om. Uppdraget mellan BUH och VH Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 3
skiljer sig åt även på andra sätt, t ex finns det inga sjuksköterskor eller specialpedagoger. Betraktar vi processen ytterligare finner vi att myndighetsåldern 18 år inträder vid övergången och att även detta förändrar relationen mellan vårdnadshavare, den unge vuxne och vårdgivare. Från ett nationellt seminarium i Stockholm utgavs en skrift benämnd Transition - om övergång från tonår till vuxenliv ( Utgiven av RBU 2005 ). Denna har vi tagit del av. I skriften fokuserar man inte enbart på övergång kring 18 år utan beskriver ett förhållnings- och arbetssätt genom hela barnperioden ( 0-18 år) och hur man systematiskt planerar för att stödja till en ökad självständighet för varje individ. Vårt processarbete kan ses som ett komplement till detta arbetsmaterial och är mer konkretiserat för perioden 16-18 år samt anpassat till habiliteringen FyrBoDal:s förutsättningar. Processteam Christina Olsson, Hjälpmedelsamordnare BUH Agneta Augustson, Arbetsterapeut VH Christer Andersson, Kurator BUH Marie Romell, Barnneurolog BUH/ BUK Jan Schrevelius, Sjuksköterska BUH/ BUK Gerd Arvidsson, Kurator BUH Christina Selander, Psykolog VH Ulrika Andersson, Teamsekreterare VH / BUH Adjungerade Bengt Hansson, Verksamhetsutvecklare PV Claes Hegen, Chefläkare PV Micael Adolfsson, Verksamhetschef PV Styrgrupp Habiliteringens ledningsgrupp i FyrBoDal Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 4
Process Övergång från Barn- och ungdomshabilitering (BUH) till Primärvård (PV) / Vuxenhabilitering (VH) Arbetsställe Habiliteringen FyrBodal Översikt av processen Process övergång från BUH till PV/VH Process övergång Start Åtgärder - Information 2 Information PV ansvar Trygghet Tekniska hjälpmedel 3 Kunskap Brukare16 år vid BUH inför Hab plan 1 Brukare 16 år Habplan utvärderas Ny formuleras Information inför vuxenlivet 4 Självbild (fysisk psykisk) 5 r Dokument Hab plan 6 Körkort Hab kontaktperson BUH Habiliteringsteam BUH Process 080229/ yt 2 Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 5
Åtgärder Process övergång Kunskap Habiliteringsinsatser rutiner övergång 7 8 Habiliteringsåtgärder enligt Hab plan Åtgärder enligt Information anhöriga/ brukare om övergång Uppfyllda behov av habinsatser Brukare 17 år Hab plan utvärderas Ny plan formuleras 9 Habiliteringsteam BUH Dokument Hab plan Dokument funktion 11 Trygghet Habiliteringsteam BUH Behov av 10 barnneurologs bedömning Process 080229/ yt Barnneurolog 3 Åtgärder Process övergång Vårdbehov inför avslut BUH Habiliteringsåtgärder enligt Hab plan Insatsbehov efter BUH analyseras 12 7 Åtgärder enligt rutiner övergång Information anhöriga/ brukare om 8 övergång Uppfyllda behov av habinsatser BUH teamgemensam Habiliteringsepikris Inkl omvårdnad 13 14 Läkarmedicinsk sammanfattning Habiliteringsteam BUH Habiliteringsteam BUH Barnneurolog Avslutande läkarbedömning Specialistläkarremiss från BUH till NU Information om PAL i NU till BUH /brukare Adm kontakt etablerad Barnneurolog Process 080229/ yt 4 Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 6
Bedömningar vårdbehov efter 18 år Process övergång Övergång till Primärvården Remiss från BUH till PAL i PV Information om medicinskt ansvariga i PV till BUH /brukare 18 Adm kontakt etablerad Behov av bas at/sg Behov av hjälpmedel Remiss till at / sg PV basen / Kom 15 Rapport till kostnadsvariga 16 i PV / Kom Information om vem och var åtgärd ges 17 Adm kontakt etablerad Behov av Insatser VH Remiss till VH 20 Process 080229/ yt 5 Process övergång Avslut från BUH Övergång till VH Kunskap anhöriga Kunskap brukare Kunskap vårdgivare Trygghet 19 + 20Brukare 18 år Avslutande dialog Avslut från BUH insatser utvärderas 19 20 Habiliteringsteam BUH Brukare Avslutad BUH Remissprocess VH Antagen brukare 21 Utredning/ Habiliteringsplan Aktuella behov Kontakt etablerad Första möte med brukare Process 080229/ yt Habiliteringsteam VH 6 Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 7
Processens definition 1. Vilka varor/tjänster levereras? Slutanteckningar och remisser Kunskap hos patient om egen förmåga Information och kunskap till patient och vårdnadshavare Ansvariga för hjälpmedel i PV / Kom Ansvariga vårdgivare inom PV / Kom / VH / NU 2. Vem är kunden? Patient och vårdnadshavare Personal i PV/Kom, såsom läkare, at, sg, ssk, m fl Personal inom VH Läkare inom NU 3. Vad behövs för att vi skall kunna leverera varan/tjänsten? Rätt antal personal med rätt kompetens Bra kommunikation inom BUH team och med patient/vårdnadshavare Motiverad patient och vårdnadshavare Alla medarbetare håller sig till beslutade riktlinjer och rutiner gällande t ex journal- och rapportsystem, informationsmaterial 4. Vem förser oss med det som behövs? Patient 16 år med behov av BUH Vårdnadshavare till ovanstående BUH team Barnneurolog eller annan läkare inom BUH 5. Vad är vår värdeförädling/syftet med processen? Patient / vårdnadshavare är trygga, har kunskap om avslut från BUH och övergång till PV och VH. Nya vårdgivare är kunniga och informerade om patienten Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 8
Från krav (de viktigaste) till processmått/-mål Kundkrav Processmått Nuläge Mål 1. Att patient och närstående har kunskap och känner trygghet inför övergång/ avslut från BUH Andel % nöjda och trygga patienter som vid 18 år avslutas från BUH? 90 % 2. Informationsöverföring till patient och närstående om övergång/ avslut från BUH och kommande vuxenliv Antal genomförda informationsaktiviteter i syfte att ge kunskap om övergång och vuxenliv Mål 1: Andel % berörda patienter som fått information individuellt respektive i grupp? 100 % 3. Mottagare inom PV har erforderlig information om patienten efter avslut från BUH och övergång till PV. Mål 2: Antal genomförda infomöten i grupp/ år Andel % nöjda mottagare inom PV som har erforderlig information om patienten. 2 4? 80 % Dessa krav med tillhörande processmått och mål är utvalda som mest relevanta för att följa Kvaliteten i processen. I arbetet kunde vi dock identifiera ytterligare krav men utan att finna lämpliga processmått och mål. Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 9
Analys av Strul /Problem/Risker Nedanstående analys bygger på de områden som i processkartan är markerad med siffrorna 1 21. Strul /Problem/Risk Konsekvens Lösningar Hjälpmedel Information Oklarheter kring ansvar, förskrivare, regelverk m m Otrygghet, ovisshet skapar merarbete i fortsatta processen och även i mottagande verksamheter. Information i samband med habiliteringsplan 16 år om basansvar för hjälpmedel efter 18 år. Information om rutiner ang. ep-larm och madrasser. Inbjudan till informationsträff vid 16-17 års ålder angående info övergång till vuxenlivet. Ett tvärprofessionellt informationsmaterial presenteras. Kan även erbjudas individuellt. Brukarens självbild Läkarmedicinsk övergång Insatser på basnivå i PV/ Kom (at/sg) Administrativa rutiner Teamgemensam slutanteckning/ sammanfattning/ epikris Habiliteringsplansprocessen Då önskan om körkort finns Okunskap, fel förväntningar om egen förmåga m m Otydlighet, otrygghet, okunskap om ansvariga vårdgivare (PAL) inom PV och i förekommande fall på specialistnivå Otydlighet, okunskap om ansvariga vårdgivare Oklarheter, fel i tid och koordinering av dokument och remisser Otydlighet och svårgreppad dokumentation skapar merarbete i fortsatta processen för både patient och mottagande vårdnivåer. Uteblivna aktiviteter i övergången Missnöje, då det saknas underlag Brukaren erbjuds samtal om egen förmåga, gruppaktivitet i samma syfte, diagnosinformation och information inför vuxenlivet. Det s k transitionsarbetet skall påbörjas än tidigare inom BUH. Information i samband med habiliteringsplan 16 år om basansvar för hälso- och sjukvård och ev. specialistvård efter 18 år. Upprepas vid habiliteringsplanering fram till avslut från BUH. Information i samband med habiliteringsplan 16 år om basansvar för hjälpmedel efter 18 år. Remiss till/kontakt med at/sg i PV och Kommun efter brukarens medgivande. Alla insatser av BUH skall vara avslutade innan övergång. Remisser och epikriser koordineras. Eventuella icke inkomna remissvar vid avslut till BUH, sätts upp för bevakning. Ett förslag till teamgemensam epikris, en s k. habiliteringsepikris på basis av ICF skall utformas. Omvårdnadsepikris från sjuksköterska skall utformas. Beslut om övergångsprocess och dess aktiviteter skall gälla all verksamhet i hab FyrBoDal Diskuteras vid habiliteringsplan 16 år. Vid behov medicinskt underlag för lämplighetsintyg. Remiss till Mobilitetscenter samt ansökan om statligt bilstöd kan behövas. Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 10
Vad har vi testat Metod processkartläggning för process övergång från BUH till PV/VH. Att med stöd av handledare använda verktyget brainstorming tillsammans med hela processteamet var ett effektivt sätt att identifiera alla moment som är aktuella i övergångsprocessen. Vi gjorde en gemensam sortering och identifiering av problemområden samt utformade processkartan. Vi har genomfört fyra informationsmöten kring vuxenblivandet. Inbjudna var närstående till aktuella ungdomar inom BUH i åldrarna 16-18 år. Informationsmöten har administrerats av BUH men genomförts i samverkan med personal från aktuell BUH enhet respektive VH enhet. Framtaget informationsmaterial för ändamålet har använts och överlämnats till patienter och närstående. Dessa möten var mycket uppskattade av både deltagare och medarbetare. Inga mätningar av nöjdhet blev genomförda i dessa inledande möten. Skickat skriftlig remiss från BUH till aktuell at/sg på basnivå med frågeställningar kring habiliteringsbehov som kvarstår efter 18 årsdagen (inte enbart telefonsamtal). Detta efter önskemål från och i dialog med personal på basnivån. Ny rapportblankett för överförandet av information gällande personliga hjälpmedel till kostnadsansvariga inom PV / Kommun har införts. Vi har ännu inte testat men har föreslagit PV att BUH kan skicka remiss på alla 18 åringar. Syftet skulle vara att erbjudas ett första möte med aktuell läkare på mottagande vårdcentral för att undvika att första besöket blir ett akut sådant. Förbättringar som är påbörjade eller kommer att införas Framtaget och strukturerat informationsmaterial har sammanställts, använts och även överlämnats skriftligt till närstående och patient. Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 11
När skriftlig och muntlig info är klar skall detta dokumenteras i patientens journal, liksom när inbjudan till informationsmöte erbjudits och skickats. Planen är att allt material skall säkras och presenteras på hemsidan för hab FyrBoDal. Det skall innehålla länkar till aktuella verksamheter och myndigheter. På sikt skall det även presenteras på den externa hemsidan. Ansvarig person skall finnas för att sköta uppdateringen. Fler gruppaktiviteter för ökad självkännedom om egen funktionsnedsättning. Omvårdnadsepikris för överförande av information till mottagande vårdnivå. Arbete med att få en struktur / rubricering kring en teamgemensam habiliteringsepikris pågår. Denna epikris skall tillsammans med omvårdnads och läkarmedicinsk epikris utgöra ett informationsmaterial till mottagande vårdgivare inom PV respektive länssjukvård. Alla vårdgivare ges samma information. Ny rutin kring alla 17 åringar gällande läkarmedicinsk bedömning i syfte att bedöma om ett avslutande läkarbesök bör ske, samt om funktionsnedsättningen kräver specialistremiss till NU-sjukvården. Rutiner kring hur och vem som skall hålla ett avslutande möte med patient, samt säkerställa vad som skall diskuteras. Habiliteringsepikrisen skall utgöra ett underlag för en dialog med patienten kring funktionsnivå mm Omarbeta befintlig nöjdhetsenkät för att ge svar på processmått kring trygghet och nöjdhet med övergångsprocessen. Våra erfarenheter av processutvecklingsarbetet Det är viktigt med rätt representation i processteamet, personer som kan avsätta tid för uppgifter samt löpande förankra arbetet i den egna gruppen. Ledarrollen/rollerna, behövs för att driva arbetet framåt, samt för att koordinera alla moment och delprocesser i Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 12
förändringsarbetet. Det finns en risk i att förändringsarbetet allt för snabbt hamnar i lösningar och aktiviteter på bekostnad av det viktiga analysarbetet. Det har varit lärande och intressant att vara delaktig i ett så strukturerat förändringsarbete som samarbetet med CVI och SIQ har inneburit. En stor del av behållningen har varit att löpande lyssna in och ta del av de övriga arbetsgrupperna i processutvecklingsprogrammet. Oavsett verksamhet finns många likheter när vi analyserar processorienterat. Vad har vi lärt oss? Vi processledare och även vårt processteam har lärt hur man skall tänka kring utvecklings- och förbättringsarbete, PDSA ( plan, do, study, act ) är en metod. Vi har även fått inblick och viss praktik i olika verktyg för att identifiera problem. Fem frågor vi kan ställa oss för att definiera en process är: output kunder - inputleverantörer process. Allt förbättringsarbete tar längre tid än förväntat. Det finns svårigheter att nå ut och få engagemang i en hel verksamhet. Processtekniken är en användbar metod för olika förbättringsområden. Vad har varit svårt? Även om representationen i processteamet speglat verksamheten på ett bra sätt så har det inte varit helt enkelt att förankra arbetet inom BUH då organisatoriska gränser och ansvar är uppdelat mellan flera BUH enheter, chefer, yrkesgrupper och team. Tidsaspekten har också gjort det svårt, ibland skulle man önska ett snabbare tempo med mer tid för processteamet att konkret och samlat arbeta med processen. Men i andra avseenden krävs ett längre tidsperspektiv för att säkra processen som berör två år av en patientkontakt. Flera uppgifter och moment i processutvecklingsprogrammet har framförallt riktat sig till processer med kvantitativa fakta som kan insamlas under en begränsad tidsperiod. Habiliteringsverksamhetens syfte att kvalitetssäkra trygghet och kunskap i en gränsöverskridande process, hade svårt att passa in i dessa begrepp och mätningar som Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 13
kursledningen rekommenderat och kanske förväntat. Det vore önskvärt att få lära mer kring kvalitativa metoder och hur dessa kan göras över tid, det kanske kan bli en fortsättning? Övrigt Processen skall implementeras och vara ständigt levande i verksamheten. Detta kräver envishet och engagemang. Kvalitet och resultat skall följas upp och förbättringsarbetet måste fortgå över tid. Vi måste inom vår förvaltning verka för att ett lämpligt processverktyg införskaffas för att göra processmetoden mer tillgänglig och känd d v s kvalitetssäkra metoden. Vänersborg 080502 Eva Spetz Yvonne Tellskog Processrapport - Processutvecklingsprogram Habiliteringen FyrBoDal 2007-2008 14