SBU kommenterar och sammanfattar utländska medicinska kunskapsöversikter. SBU granskar översikten men inte de enskilda studierna. Forskning som förändrar kunskapsläget kan ha tillkommit senare. Sedering jämfört med narkos vid tandbehandling av barn och ungdomar KOMMENTERAR publicerad 2013-12-10 www.sbu.se/2013_11 Inledning Barn och ungdomar som av olika skäl inte accepterar tandbehandling under enbart lokalbedövning kan sövas ner (generell anestesi), eller ges lugnande läkemedel eller lustgas. De senare metoderna anses säkrare, ge mindre komplikationer och är billigare (under förutsättning att behandlingsbehovet inte är omfattande, och att tandläkaren har kompetens att själv ge behandlingen). Här granskar SBU en rapport från år 2012 som sammanställt det vetenskapliga underlaget för effekterna av sedering jämfört med att sövas [1]. Kommenterad rapport Ashley PE, Williams CECS, Moles DR, Parry J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art No:CD006334. DOI:10.1002/14651858.CD006334.pub3. Publikationsdatum: 2012 Senaste sökdatum: juli 2012 SBU:s kommentar Originalrapportens inklusionskrav var randomiserade studier. Man identifierade inga sådana studier och kunde därför inte dra några slutsatser avseende komplikationer i samband med behandlingen, om behandlingen kunde slutföras, patienttillfredsställelse och kostnader. Frågan är hur realistiskt det är att förvänta sig att randomiserade studier ska göras. Det kan med andra ord vara problematiskt att slumpa barn och ungdomar till sedering respektive behandling under narkos. Med mindre stränga krav på studiedesign, dvs att acceptera och inkludera kohortstudier med jämförelsegrupp, hade det funnits förutsättningar för att kunna jämföra både patienttillfredsställelse, komplikationer, slutförande av behandlingen och kostnader. Avseende framförallt patienttillfredsställelse finns dock risk för bias (systematiskt fel) om grupperna inte är jämförbara. Om man tar hänsyn till bakgrundsfaktorer som kan påverka patienttillfredsställelse, borde det dock vara möjligt att kunna dra slutsatser även från kohortstudier med jämförelsegrupp. I de fyra kohortstudier med jämförelsegrupp som exkluderades i rapporten finns förvisso risk för sådan bias, men resultaten pekar mot att patienttillfredsställelsen kan vara större för dem som behandlas under sedering jämfört med dem som behandlas under narkos. Prospektiva kohortstudier med jämförelsegrupp, där man så långt som möjligt kontrollerar för bakgrundsfaktorer som kan påverka resultaten är önskvärda. Det är också viktigt att undersöka behandlingsbarheten på längre sikt, dvs att jämföra behandlingsbarheten i framtiden mellan dem som sövts ner och dem som behandlats med läkemedel eller lustgas. I en brittisk NICE-rapport från år 2010 [3] rekommenderas, precis som i Sverige, att i första hand använda sedering (lustgasanalgesi med eller utan midazolam) för barn och ungdomar som inte tolererar tandvård under enbart lokalanestesi. I rapporten görs också en kostnadseffektanalys. Slutsatsen är att lustgasanalgesi med eller utan intravenöst administrerad midazolam i allmänhet är kostnadseffektivt jämfört med generell anestesi. Man betonar dock att detta inte nödvändigtvis gäller för alla patienter, och att det gäller under förutsättning att tandläkaren själv har kompetens att administrera sederingen. I rapporten talar man om intravenöst administrerad midazolam, vilket skiljer sig från svenska förhållan den, där man för barn och ungdomar i allmänhet använder peroral administrering. kommentar och sammanfattning SBU Kommenterar: Sedering jämfört med generell anestesi vid tandbehandling av barn och ungdomar 1
kommentar och sammanfattning Sammanfattning av originalrapporten Om studierna Rapportens syfte var att jämföra nytta och kostnader för sedering jämfört med narkos vid tandbehandling av barn och ungdomar under 18 år. Kriteriet för att inkluderas i rapporten var randomiserad studiedesign. Ingen av de primärt inkluderade 15 artiklarna uppfyllde detta krav. I den systematiska översikten identifierades (men exkluderades) fyra kohortstudier med jämförelsegrupp, där patienttillfredsställelse eller komplikationer jämfördes mellan dem som fick behandling under sedering och dem som fick behandling under narkos. Dessa studier redovisas i korthet här (motiveringen till att redovisa dem, se under SBU:s kommentar ): Arch 2001 [4] lät 88 barn, 9 15 år gamla, välja mellan sedering och narkos. Barn som valde sedering var mindre ängsliga efter behandling än barn som valde narkos. I studien hade man dock inte undersökt barnens generella ängslighet före behandling. Om barnen i de två grupperna inte var jämförbara avseende ängslighet i allmänhet, finns det en betydande risk för att resultaten blev snedvridna (bias) när det gäller patienttillfredsställelse. Blain 1998 [5] utgick från en kohort på 530 barn, 3 16 år gamla. Hälften av barnen fick behandling under narkos och den andra hälften behandlades med sedering. Föräldrarnas upplevelse var mer positiv för sedering än för narkos, som var avsevärt dyrare. Fullständig behandling kunde göras för 84 procent av barnen i sederingsgruppen, medan i princip alla (99 procent) i narkosgruppen fick fullständig behandling. Shaw 1996 [8] erbjöd 133 barn, 4 17 år gamla, sedering istället för narkos. Nittio procent behandlades med sedering. De som tidigare behandlats under generell anestesi föredrog sedering. Shepherd 2000 [9] lät 101 patienter med behov av extraktioner i samband med tandreglering välja mellan sedering och narkos. 35 procent valde narkos. Postoperativa besvär var signifikant mindre vanligt hos gruppen som fick sedering. Kostnadseffektanalys I två av de exkluderade modellbaserade studierna jämfördes kostnader: Lee [6] jämförde kostnaden för narkos med sedering och fann att narkos var mer kostnadseffektiv om det krävdes mer än tre behandlingsgånger för att fullgöra behandlingen. Jameson [7] jämförde kostnader för barn som behandlats med sedering i klinisk praxis med barn som behandlats under narkos på sjukhus. Slutsatsen var att kostnaderna för sedering i klinisk praxis är betydligt lägre än motsvarande kostnader för behandling under narkos på sjukhus. Resultat Inga av de primärt 15 studier som granskades uppfyllde de uppställda kriterierna för inklusion, dvs att en randomiserad studiedesign hade använts. De frågor som rapporten ställde, dvs skillnader i komplikationer/ patienttillfredsställelse under och efter behandling, behandlingsresultat och kostnadseffektivitet kunde därför inte besvaras, se SBU:s kommentar. Slutsatser enligt originalrapporten Cochranerapportens slutsats är att det inte går att avgöra om komplikationer, patienttillfredsställelse och kostnader skiljer sig mellan sedering och narkos i samband med tandbehandling av barn och ungdomar. SBU:s granskning av originalrapporten Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [2]. Metodologiskt uppfyllde översikten samtliga krav enligt AMSTAR. 2 SBU Kommenterar: Sedering jämfört med generell anestesi vid tandbehandling av barn och ungdomar
Tandbehandling av barn och ungdomar som inte kan behandlas under enbart lokalbedövning svenska förhållanden I Sverige kräver tandbehandling under narkos för barn och ungdomar tillgång till narkosutrustning, narkospersonal, övervakningspersonal och ibland sängplats på sjukhus. Resurstillgången är ofta begränsad. Sedering (med farmaka och/eller lustgasanalgesi) kan däremot utföras av tandläkare med särskild tilläggsutbildning. Metoderna kräver ingen längre postoperativ övervakning, eftersom patienten är vaken under behandlingen. Metoderna ger också möjlighet att vänja patienten vid tandbehandling i vaket tillstånd. Behandling under narkos är inte riskfri, även om risken för allvarliga komplikationer (inklusive dödsfall) i samband med eller efter narkos är mycket liten hos i övrigt friska individer. Postoperativa besvär som illamående är dock vanligt efter narkos, medan sedering sällan ger sådana besvär. Sammantaget har detta gjort att olika former av sedering är den vanligaste behandlingsformen för de aktuella barnen och ungdomarna i Sverige. Statistik från specialistkliniker i pedodonti visade att litet över 10 000 barn/ungdomar fick tandbehandling med narkos eller under sedering år 2008. Av dessa behandlades ungefär en tredjedel med narkos. Sedering och narkos Smärtlindring vid tandbehandling ges normalt genom lokalbedövning, sedering eller narkos (generell anestesi). Sedering patienten behandlas med hjälp av lugnande och ångestdämpande medel som ger en sänkt vakenhetsgrad. Sedering med lustgas samt intravenös sedering kan utföras av tandläkare med tilläggsutbildning. Generell anestesi full narkos; patienten behandlas sovande och övervakas av narkospersonal. Narkosläkare ansvarar för val av narkosmetod och för genomförandet. faktarutor SBU Kommenterar: Sedering jämfört med generell anestesi vid tandbehandling av barn och ungdomar 3
litteratur Lästips Berggren, U, Willumsen, T, Arnrup, K. Behandlingsmöjligheter vid tandvårdsrädsla hos barn och vuxna. Tandläkartidningen 2003;95:48 57. http://www.1177.se/fakta-och-rad/sjukdomar/ Tandvardsradsla-hos-barn/ Referenser 1. Ashley PE, Williams CECS, Moles DR, Parry J. Sedation versus general anaesthesia for provision of dental treatment in under 18 year olds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. 2. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews, BMC Medical Research Methodology 2007, 7:10. 3. National Clinical Guideline Centre (NCGC): Sedation in children and young people: sedation for diagnostic and therapeutic procedures in children and young people [Internet]. London: NCGC; 2010 [cited 2013 November 01]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/13296/52124/52124.pdf 5. Blain KM, Hill FJ. The use of inhalation sedation and local anaesthesia as an alternative to general anaesthesia for dental extractions in children. British Dental Journal 1998;184:608 11. [PUBMED: 9682563]. 6. Lee JY, Vann WF, Roberts MW. A cost analysis of treating pediatric dental patients using general anesthesia versus conscious sedation. Pediatric Dentistry 2000;22 (1):27 32. [PUBMED: 11724224]. 7. Jameson K, Averley PA, Shackley P, Steele J. A Comparison of the cost per child treated at a primary care-based sedation referral service, compared to a general anaesthetic in hospital. British Dental Journal 2007;203(6):E13. [PUBMED: 17632457] 8. Shaw A. Inhalation sedation can be used for many children referred for general anaesthesia. British Dental Journal 1998; 184(12):601. [PUBMED: 9682560]. 9. Shepherd AR, Hill FJ. Orthodontic extractions: a comparative study of inhalation sedation and general anaesthesia. British Dental Journal 2000;188 (6):329 31. [PUBMED: 10800240]. 4. Arch LM, Humphris GM, Lee GT. Children choosing between general anaesthesia or inhalation sedation for dental extractions: the effect on dental anxiety. International Journal of Paediatric Dentistry 2001;11 (1):41 8. [PUBMED: 11309872]. 4 SBU Kommenterar: Sedering jämfört med generell anestesi vid tandbehandling av barn och ungdomar
Projektgrupp Sakkunnig Ingegerd Mejàre, professor emerita, SBU Granskare Svante Twetman, professor, odontologie doktor, Odontologisk Institut, Köpenhamns universitet och chef för specialisttandvården, Länssjukhuset i Halmstad Gunilla Klingberg, pedodontist, odontologie doktor, övertandläkare vid Mun-H-Center i Göteborg och professor i pedodonti vid Tandvårdshögskolan i Malmö Kommenterad rapport Ashley PE, Williams CECS, Moles DR, Parry J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art No:CD006334. DOI:10.1002/14651858. CD006334.pub3. information Projektledare Ingegerd Mejàre, SBU Sofia Tranaeus, SBU SBU utvärderar sjukvårdens metoder SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, är en statlig myndighet som utvärderar hälso- och sjukvårdens metoder. SBU analyserar metodernas nytta, risker och kostnader och jämför vetenskapliga fakta med svensk vård praxis. Målet är att ge ett bättre besluts underlag för alla som avgör hur vården ska utformas. SBU Kommenterar och sammanfattar utländska medicinska kunskapsöversikter. SBU granskar översikten men inte de enskilda studierna. Forskning som förändrar kunskapsläget kan ha tillkommit senare. SBU Kommenterar publicerad: 2013-12-10 Originalrapporten publicerad: 2012 Rapporten kan hittas på www.sbu.se/2013_11. Läs fler SBU Kommenterar på www.sbu.se Ansvarig utgivare: Måns Rosén, Direktör SBU Programchef: Jan Liliemark, SBU Grafisk produktion: Yra AB SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Box 3657, 103 59 Stockholm Olof Palmes Gata 17 Telefon: 08-412 32 00 Fax: 08-411 32 60 E-post: registrator@sbu.se www.sbu.se SBU Kommenterar: Sedering jämfört med generell anestesi vid tandbehandling av barn och ungdomar 5