Effektiv behandling av smärta Olaf Gräbel terapigrupp Smärta
Definitioner Neuropatisk vs Nociceptiv Nytta vs skada Frågor
Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan IASP 1997
Neuropatisk smärta Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet IASP 2007 OBS direkt : Fibromyalgi, CRPS-I, IBS ingår ej i definitionen Klassifikation: Anatomisk: central/perifer Etiologisk: infektiös, metabol, trauma Mekanistisk:?
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta Smärta till följd efter aktivering av en noci-/smärtreceptor. Recepetorn är selektiv för potentiellt skadligt stimuli. Klassifikation: muskuloskelettal visceral Perifer nerv Ađ/C, bakhorn, Tractus spinotalamicus, Talamus, Cortex
Övriga typer CRPS I, Sympatisk Idiopatisk Psykogen
Smärtanamnes När? Var? Hur?(brinnande, stickande, skärande, huggande, molande ) Förändringar i Smärtkaraktär Intensitet Tid Utlösande/ lindrande faktorer Smärtteckningen Undersökning
Vad är vad Smärta ökar under dagen Smärta avbryter sömn Det gör ont att ha strumpor på Smärtan kommer alltid efter... Den kommer och går och flyttar på sig Strålar ut Medicinen fungerade bra i tre veckor, men Medicinen fungerade bra i tre månader, men
Behandlingsrekommendationer Neuropatisk smärta
SBU rapport 2006 Långvarig smärta Evidensstyrka1: Multimodal rehabilitering leder långsiktigt till att smärtan minskar Aktiv sjukgymnastik ger 20-30% bättre smärtlindring än passiva metoder Evidensstyrka 2: Amitriptylin minskar neuropatisk smärta med 20% (bältros, diabetes, stroke) Gabapentin vid diabetesneuropati NNT 3,8
TCA Bäst dokumenterad Bäst effekt Billigast En kvällsdos Sent insättande effekt Biverkningar! Amitriptylin vs. Nortriptylin Nortiptylin något svagare och mildare biverkningar
Antiepileptika Pregabalin/Gabapentin Bra dokumenterad effekt fr.f.a vid diabetesneuropati Relativ dyr (OBS Neurontin ) Sent insättande effekt Biverkningar Svårt att dosera och titrera Compliance
SNRI Duloxetin /Venlaflaxin Bra dokumenterad effekt fr.f.a vid diabetesneuropati En kvällsdos Sent insättande effekt Biverkningar/initialt illamående
Opioider, m.m. Metadon µ-och NMDA-receptor agonist Buprenorfin 1. randomiserade prospektiv studie/äldre Amfetamin Vid central neuropatisk smärta/trauma i anamnes Kanabioider Vid central neuropatisk smärta/ms/ buksmärta
Plåster Hyperalgesi Intakt hud Begränsat område Minimalt med biverkningar Lidokain (Versatis ) Lätt att pröva under en vecka Capsaicin (Qutenza ) 100 % Compliance, minst 2 tim besök
LM konc./ VAS Det terapeutiska fönstret Biverkningar Smärtlindring Smärta Tid
LM konc./ VAS Det terapeutiska fönstret Biverkningar God smärtlindring Smärta Tid
LM konc./ VAS Det terapeutiska fönstret Biverkningar God smärtlindring Smärta Tid
Neuropatisk smärta Ytterst få kan med endast rätt kombination och styrka av läkemedel uppnå en effektiv smärtlindring med 50 % reduktion på VAS-skalan Biverkningar är för det mesta svåra, icke behandlingsbara och bara delvis övergående. Utan egen aktiv hjälp, bra coping-strategier och psykologisk stöd - inga behandlingsframgångar Sätta realistiska mål, helst funktionsinriktade
Behandlingsrekommendationer Nociceptiv smärta
Paracetamol Bas Relativ säker Kontroll av levervärden Försök sätta ut
NSAID Viktig del i terapi Begränsa tid Biverkningar: Mest rapporterade läkemedelsgrupp OBS Ålder & Comorbiditet Naproxen
Svaga opioider Paracetamol/Codein 30 % av svensk befolkning kan inte metabolisera codein till morfin Inte rekommenderat för långtidsbruk Tramadol Dextropropoxifen
Starka opioider Morfin Oxycodon Fentanyl Hydromorfon Tapentadol (µ-opioid agonist+ Noradrenalin reuptake inhibitior) Po,sc,iv,bc,ns,tc,it
Nociceptiv smärta Med rätt kombination, beredningsform och styrka kan man behandla ren nociceptiv smärta till VAS<3 Biverkningar är för det mesta lindriga, behandlingsbara och delvis övergående
FBSS Failed Back Surgery Syndrome Oftast kombination av neuropatisk nociceptiv smärta Oftast i kombination med nedstämdhet, oro, ångest, passivitet och impotens Den optimala terapin?
Hur har du det nu? Vad förväntar du dig? Vad vill du göra? 3 frågor
Försäkringskassan. Efter första operationen 1992 Jag väntar på en ny MR Smärtfrihet Jag vill kunna sova tre timmar i sträck Jag vill vara klar i huvudet
FBSS Failed back surgery syndrome Flera operationer NEJ Sjukgymnaster, KBT Paracetamol NSAID Opioid TCA Antiepileptika SSRI Kombinationer: låg dos TCA +låg dos Antiepileptika