Vår beteckning Socialdepartementet 103 33 Stockholm Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättssäkerhet i administrationen av assistansersättningen - återrapportering av regeringsuppdrag Postadress Besöksadress Telefon 103 51 Stockholm LM Ericssons väg 30, Hägersten 08-786 90 00 E-post Internetadress Telefax Org.nr huvudkontoret@forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 08-411 27 89 202100-5521
Försäkringskassans svar på uppdrag att redovisa åtgärder för att säkerställa en bättre kontroll och en mer rättsäker hantering av assistansersättning Denna rapport beskriver Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättsäkerhet i administrationen av assistansersättningen med anledning av regeringsuppdragets tredje del diarienummer S2013/3515/FST, S2014/398/FST (delvis). Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av kundansvarig Birgitta Målsäter, försäkringsdirektörerna Bengt Stjärnsten, Dani Razmagh och Laura Hartman, rättschef Eva Nordqvist, verksamhetsområdeschef Therese Karlberg, enhetschef Monica Svanholm och verksamhetsutvecklare Signe Holmlund, den senare som föredragande. Dan Eliasson Signe Holmlund 2
Innehåll Sammanfattning... 5 1. Inledning... 6 1.1 Uppdraget till Försäkringskassan... 6 1.2 Genomförande... 6 2. Bakgrund... 7 2.1 Varför behöver Försäkringskassan medicinska underlag?... 7 2.2 Försäkringsmedicin... 8 2.3 Behovsbedömningsstödet... 9 2.4 Vad upplever läkarna är svårt när de ska utfärda intyg?... 11 3. Medicinsk grundinformation inom assistansersättning... 13 3.1 Behov av ett fastställt läkarutlåtande... 13 3.2 Vilken medicinsk information behövs i ett grundutlåtande?... 13 3.3 Behov av tydlig ansvarsfördelning mellan hälso och sjukvården och Försäkringskassan... 14 3.4 Tidigare medicinska utredningar och utlåtanden... 14 3.5 Diagnos... 15 3.6 Funktionsnedsättning... 16 3.7 Aktivitetsbegränsningar... 16 3.8 Medicinsk behandling... 18 3.9 Medicinsk prognos... 18 3.10 Den medicinska informationen är en viktig grund som övrig utredning utgår ifrån... 19 4. Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar... 20 4.1 Vad är ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad medicinsk utredning? 20 4.2 Syftet med SLU och TMU inom sjukförsäkringen... 21 4.3 Målgruppen för fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom sjukförsäkringen... 21 4.4 Vem utför utredningarna?... 21 4.5 Innehållet i SLU och TMU... 22 4.6 När behöver Försäkringskassan fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning?... 22 4.7 Kan särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning användas i sin nuvarande form även för assistansersättning?... 23 4.8 Fortsatt utredning kring fördjupade utredningar inom assistansersättning... 23 3
5. Har hälso- och sjukvården den kompetens som krävs för att utfärda intyg för assistansersättning?... 25 6 Vidtagna åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen.... 26 6.1 Internt arbete för att utveckla den försäkringsmedicinska kompetensen... 26 6.2 Externa åtgärder... 29 7 Pågående åtgärder kring medicinska underlag... 32 8 Åtgärder för att öka kvaliteten i medicinska underlag... 32 8.1 Behov av ytterligare åtgärder... 33 9. Framställning om författningsändringar... 34 4
Sammanfattning Assistansersättning ger personer med funktionsnedsättning möjlighet att leva sitt liv som andra. En ökad likformighet i de medicinska underlagen skulle sannolikt leda till att besluten i högre utsträckning blir rätt från början. Detta deluppdrag handlar om medicinska underlag inom assistansersättningen och rapporten mynnar ut i förslag som syftar till att göra det tydligt vilken medicinsk information Försäkringskassan behöver för att kunna bedöma hjälpbehovet och rätten till assistansersättning. Förslagen syftar även till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan hälso-och sjukvården och Försäkringskassan. Att ansvarsfördelningen är tydlig gör det tryggare och enklare för personerna som ansöker om assistansersättning. Ett stort problem är att det idag saknas krav på medicinskt underlag inom assistansersättningen. Det leder till flera problem som beskrivs närmare i rapporten. Försäkringskassan föreslår därför som första åtgärd att ett läkarutlåtande för assistansersättning tas fram. I rapporten presenteras den medicinska information läkarutlåtandet behöver innehålla för att Försäkringskassan ska kunna göra sina bedömningar. Där ges också en förklaring till varför informationen behövs. Samråd har skett med Sveriges kommuner och landsting (SKL). Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om assistansersättning införs ett krav på läkarutlåtande och att det tillsätts en särskild utredning kring gränsdragningen mellan egenvård och sjukvård. Försäkringskassan anser inte att de fördjupade medicinska utredningar som används inom ramen för sjukförsäkringen (särskilt läkarutlåtande och läkarutlåtande efter teamutredning) i sin nuvarande form är användbara för assistansersättning. Dessa underlag behöver justeras för att ge den medicinska information som behövs inom assistansersättning. Försäkringskassan har tillsammans med hälso-och sjukvården under 2014 inlett en pilotverksamhet med fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning och kommer att utvärdera denna. Fortsatt arbete kommer att ske för att ta fram fördjupade medicinska utredningar som gör bedömningarna inom assistansersättningen möjliga. I rapporten har Försäkringskassan även redogjort för de problem läkarna upplever när de ska utfärda medicinska underlag. Slutligen redovisas en genomgång av vad Försäkringskassan hittills gjort för att öka kvaliteten i de medicinska underlagen och förslag på fortsatta åtgärder. För att öka kvaliteten i de medicinska underlagen kommer Försäkringskassan ta fram ett läkarutlåtande för assistansersättning genomföra en granskning av medicinska underlag inom assistansersättning fortsätta att samverka med hälso- och sjukvården. 5
Inledning 1.1 Uppdraget till Försäkringskassan Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att redovisa åtgärder för bättre kontroll och en mer rättssäker hantering av assistansersättningen. Uppdraget rymmer tre delar. De två första delarna som handlade om åtgärder för bättre kontroll samt att motverka regionala skillnader har redovisats till regeringen den 2 maj 2014. Uppdragets tredje del handlar om specifikation av medicinska underlag vilket redovisas i denna rapport. Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att analysera samstämmigheten mellan behovsbedömningsstödet och de medicinska underlagen som finns att tillgå inom assistansersättningen kartlägga och analysera vad som kan anses vara tillräckliga uppgifter i ett medicinskt underlag i samarbete med hälso- och sjukvården inhämta information om vad läkarna upplever som svårt att bedöma när ett medicinskt underlag ska utfärdas redovisa en närmare specifikation av vad olika medicinska underlag ska innehålla analysera om de kompletterande försäkringsmedicinska utredningarna, teambedömningar och särskilt läkarutlåtande i sin nuvarande form kan ligga till grund för Försäkringskassans bedömning av den försäkrades hjälpbehov vid behov lämna förslag som leder till att försäkringsmedicinska utredningar blir möjliga analysera om hälso- och sjukvården har den kompetens och de metoder som krävs för att kunna leverera de intyg som efterfrågas. Försäkringskassan ska också redovisa vilka åtgärder som har vidtagits och planeras när det gäller kvaliteten i de medicinska underlagen. 1.2 Genomförande Försäkringskassan har genomfört ett flertal workshoppar för att analysera och kartlägga vad som kan anses vara tillräcklig medicinsk information för att rättssäkra beslut ska kunna fattas inom assistansersättning. Deltagare i det arbetet har varit personliga handläggare, beslutsfattare, specialister och försäkringsmedicinska rådgivare. Försäkringskassan har också hämtat in information från hälso- och sjukvården om vad läkare tycker är svårt att bedöma när medicinska underlag ska utfärdas. Detta har vi gjort genom våra 6
samverksansvariga vilka har kontakten med hälso- och sjukvården på lokal nivå. Försäkringskassan har samrått med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i frågan om vilken medicinsk information som vi behöver av hälso- och sjukvården. 2. Bakgrund 2.1 Varför behöver Försäkringskassan medicinska underlag? Medicinsk information behövs som underlag för att bedöma om sökande har rätt till assistansersättning. Den medicinska informationen behövs för att bedöma personkretstillhörigheten, om personen på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sina personliga behov samt om stödet som personen är i behov av är en sjukvårdande insats enligt hälso- och sjukvårdslagen. 2.1.1 Personkretstillhörigheten Enligt socialförsäkringsbalken är det första kriteriet för att en försäkrad ska ha rätt till assistansersättning att han eller hon ska omfattas av 1 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) det vill säga personer 1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, 2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranlett av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller 3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service. Tillhörigheten till personkrets 1 och 2 bygger på medicinska diagnoser. Personkrets 3 utgår däremot från en funktionsbedömning som är baserad på vilka svårigheter den försäkrade har i sin dagliga livsföring. 1 2.1.2 Funktionsnedsättningens konsekvenser Ett andra kriterium enligt socialförsäkringsbalken för att en försäkrad ska ha rätt till assistansersättning är att han eller hon ska uppfylla kraven för personlig assistans som avses i 9 a LSS. Personen ska på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöva hjälp med sina personliga behov. Det innebär att 1 Prop. 1992/93:159, s. 168 7
Försäkringskassan behöver klargöra om hjälpbehovet är orsakat av en funktionsnedsättning till följd av sjukdom eller sjukdomsliknande tillstånd. Vi ska också bedöma om graden av hjälpbehovet är rimlig i förhållande till funktionsnedsättningen eller om det kan bero på andra faktorer. Behovet av personlig assistans i den dagliga livsföringen står i relation till funktionsnedsättningens konskevenser. 2.1.3 Bedöma insatsen Ett tredje kriterium i socialförsäkringsbalken är att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bedömningen om den assisterade insatsen kan utföras som egenvård eller om det är en hälso- och sjukvårdsåtgärd görs av den behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter 2. Ansvarsfördelningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård kan innebära att en och samma person (den personliga assistenten) utför uppgiften hos den försäkrade, men att landstinget har ett finansierings- och anordnaransvar för den del som betraktas som hälso- och sjukvård, och Försäkringskassan ett finansieringsansvar för den del som betraktas som egenvård. 2.2 Försäkringsmedicin Eftersom funktionsnedsättningens konsekvenser har betydelse för bedömningen av rätten till assistansersättning har både ämnesområdet medicin och försäkring betydelse. Det försäkringsmedicinska ämnesområdet befinner sig i skärningspunkten mellan medicin och försäkring, tyngdpunkten ligger inom det medicinska fältet. Försäkringsmedicinsk kunskap hos behandlande läkare liksom försäkringsmedicinsk förståelse hos handläggare vid Försäkringskassan är en förutsättning för en rättssäker tillämpning av reglerna om assistansersättning. De medicinska underlagen ska på ett tydligt sätt beskriva funktionsnedsättningens konsekvenser för förmågan till aktivitet hos den som söker assistansersättning. Klinisk skicklighet i undersökningssituationen med fokus på vad som kan observeras och kunskap om assistansförsäkringens begränsningar och möjligheter ger förutsättningar för hög precision i försäkringstillämpningen. En försäkringsmedicinsk medvetenhet innebär också en förståelse för den växelverkan som finns mellan försäkringsförmåner och uppgivna assistansbehov och det behov som uppstår av att försöka verifiera de begränsningar och hinder som uppges. LSS värnar om förmågan till egen aktivitet för individer med funktionsnedsättningar. Att förmedla hjälp som överskrider det faktiska hjälpbehovet riskerar att ytterligare begränsa den funktionsnedsatte samtidigt som att förmedla hjälp som underskrider det faktiska hjälpbehovet inte är förenligt med den rättighet som personer med funktionsnedsättning har. 2 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan genomföras som egenvård (SOSFS 2009:6) 8
Medicinska underlag med hög försäkringsmedicinsk precision utgör basen för att reglerna om assistansersättning tillämpas på ett rättssäkert sätt. 2.3 Behovsbedömningsstödet Försäkringskassan använder behovsbedömningsstödet som metod vid utredningen och bedömning av en persons behov av stöd att utföra vardagliga aktiviteter och därmed rätten till assistansersättning. Behovsbedömningsstödet består av två delar, en utredningsdel och en bedömningsdel. Utredningsdelen används vid utredningssamtalet med den sökande och har ett brett angreppssätt för att kunna täcka in de flesta livsområdena där alla behov av stöd ska kunna identifieras. I utredningsdelen identifieras den sökandes behov av stöd genom ett strukturerat samtal. När det behövs för bedömningen av ersättning kan Försäkringskassan hämta in information från någon annan än personen själv. Det kan vara uppgifter från hälso- och sjukvården, barnomsorg, skola, daglig verksamhet eller pågående insatser från kommunen. Det innebär att det inte enbart är information från behovsbedömningsstödets utredningsdel som ligger till grund för bedömningen. Då ärendet är tillräckligt utrett har handläggaren behovsbedömningsstödets bedömningsdel till hjälp för att bedöma rätten till assistansersättning. När Socialstyrelsen och Försäkringskassan konstruerade behovsbedömningsinstrumentet 3 så var utgångspunkten att behov av stöd att utföra vardagliga aktiviteter både ska inkludera den enskildes egen uppfattning om vad som är ett behov såväl som handläggarens. För att underlätta och förbättra kommunikationen mellan stödets olika användare grundar sig frågorna på ICF WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. En fördel med ICF är att skapa ett gemensamt språk för att beskriva och underlätta kommunikationen mellan olika användare vid bedömning av en persons behov av stöd i olika aktiviteter. ICF klassificerar inte en person utan beskriver varje persons situation och behov. 4 Utredningsdelen innehåller frågor om aktiviteter och livsområden som syftar till att beskriva hur den sökandes vardag ser ut. Också att beskriva behovet av stöd och omfattningen av det. Inledningsvis finns frågor om bakgrunden till utredningen, bland annat om den sökande har assistenter anställda eller någon annan stödinsats. Därefter följer frågor om den sökandes sociala situation, om denne behöver hjälp att sköta personliga behov som hygien, att äta och dricka, kommunicera med andra och om det finns situationer där den sökande behöver 3 Försäkringskassan benämner behovsbedömningsinstrumentet med behovsbedömningsstödet. 4 Socialstyrelsen Försäkringskassan (2011) Bedömning av behov av personlig assistans Instruktioner, s.3. 9
hjälp av någon annan med ingående kunskaper om personen. Fortsättningsvis följer frågor om hemliv, arbete/studier, fritids- eller andra samhällsaktiviteter, om stöd behövs för att fungera som förälder, om den sökande behöver handräckning, hjälp vid förflyttningar eller inom något annat område, exempelvis på nätterna. Slutligen utreds om den sökande anser sig behöva personlig assistans om denne kommer att vårdas inneliggande på sjukhus. Utredningssamtalet och de frågor som ställs anpassas utifrån den enskildes situation. Om det inledningsvis kommer fram att sökande inte är förälder eller arbetar ställs inte ytterligare frågor inom detta område. I bedömningsdelen gör handläggaren en bedömning utifrån den sammantagna utredningen. Bedömningen baseras på uppgifter om den sökandes behov av personlig assistans utifrån den information som kommit fram i utredningen med personen, uppgifter om funktionsnedsättningens konsekvenser i de medicinska underlagen och uppgifter från eventuella andra källor som exempelvis skola eller kommunen. Det är i bedömningsdelen som handläggaren gör en bedömning om vad som är ett grundläggande eller ett annat personligt behov och om behovet tillgodoses på annat sätt och i vilken omfattning som sökande har rätt till assistansersättning. Bedömningsdelen är precis som utredningsdelen uppbyggd på ett strukturerat sätt. Handläggaren bedömer och motiverar utifrån ett antal frågor. 5 2.3.1 Hur ser de medicinska underlagen idag ut inom assistansersättning i förhållande till övrig utredning? Det är vanligt att Försäkringskassan får intyg som är skrivna i löpande text eller i läkarutlåtandet som är avsett för bedömning av arbetsförmåga. Det är även vanligt att det för samma sökande finns intyg från flera läkare samt från andra professioner som arbetsterapeut och sjukgymnast. I alla dessa intyg kan det vara svårt att avgöra vad som är medicinskt verifierat genom en undersökning och vad som är en återberättelse från en anhörig, ett ombud eller från den sökande. Många av de medicinska underlagen saknar tillräckliga uppgifter om graden och omfattningen av en persons kapacitet att utföra vardagliga aktiviteter liknande de som utreds i behovsbedömningsstödet. Intygen kan också vara allt för generellt skrivna utifrån diagnosen/diagnoserna istället för att ge en bild av den enskildes förutsättningar. Med anledning av detta är det vanligt att Försäkringskassan begär in kompletterande uppgifter från hälso- och sjukvården för att få en bättre 5 Frågorna i bedömningsdelen som handläggaren ska bedöma och motivera är: Finns det omständigheter i intyg eller information från annan som påverkar bedömningen av den sökandes behov? Tillgodoses behovet på annat sätt enligt 7 LSS? Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a LSS? Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a LSS? Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 LSS? 10
uppfattning om den enskildes förmågor. Detta sker vanligen genom riktade frågor till behandlande läkare eller genom att begära in intyg från arbetsterapeut om hur förmågan till aktivitet ser ut i vardagliga situationer. Idag finns det ingen generell samstämmighet mellan den utredning Försäkringskassan gör med sökande och olika medicinska underlag. Det beror framförallt på att det inte finns något specifikt utlåtande med färdiga frågeställningar som utfärdaren av utlåtandet kan förhålla sig till. Det finns heller ingen anvisning som klargör för utfärdaren vilken information Försäkringskassan behöver av hälso- och sjukvården i assistansärenden. 2.4 Vad upplever läkarna är svårt när de ska utfärda intyg? För att närmare inhämta information om läkares erfarenheter kring utfärdande av intyg för assistansersättning har vi genom våra samverkansansvariga 6 inhämtat information om vad läkare tycker är svårt. Därtill har vi samrått med SKL kring frågan. Den allra vanligaste synpunkten är att hälso- och sjukvården saknar ett specifikt läkarutlåtande för assistansersättning. Vilket medför att läkare inte vet vilken medicinsk information som Försäkringskassan behöver. Den försäkringsmedicinska kunskapen är också begränsad när det gäller assistansersättning. Läkare har kunskap om vilka begränsningar ett tillstånd generellt kan medföra. Däremot har de inte kunskap om den individuella aktivitetsbegränsningen eller hur hjälpbehovet ser ut i vardagen. Även andra professioner inom hälso- och sjukvården har svårt att beskriva sådant de inte kan se med egna ögon, t.ex. omfattningen av hjälpbehov. Därför är det svårt att intyga graden av en funktionsnedsättning och de konsekvenser som den får för personen. Om läkaren inte har tillgång till tidigare medicinsk information, t.ex. att primärvården inte har tillgång till information från barnhabiliteringen eller tillgång till neuropsykologisk utredning, försvårar det bedömningen av personens förmågor. En annan svårighet kan vara om läkaren saknar specialistkunskap inom vissa diagnosområden. Detta sammantaget kan resultera i att läkaren beskriver diagnosen i intyget och i övrigt återger det som berättas av anhöriga eller annat ombud. När det handlar om stora och omfattande funktionsnedsättningar, som oftast är varaktiga, menar hälso- och sjukvården att det inte är läkaren som är mest kompetent att bistå med uppgifterna om förmågor och begränsningar i vardagen. För att bedöma detta behövs i regel fler yrkeskategorier, exempelvis sjukgymnast, arbetsterapeut, någon annan i teamet eller personal på skola eller daglig verksamhet. Hälso- och sjukvården anser att det är arbetsterapeuter som är bäst lämpade att beskriva en persons förmågor i vardagen. Arbetsterapeutens utlåtande beskriver vilken kapacitet personen har att utföra olika aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Utlåtandet utfärdas efter att arbetsterapeuten har 6 Synpunkterna har lämnats av hälso- och sjukvården i olika sammanhang, exempelvis vid lokala informationsträffar och i kontakter med handläggare 11
observerat personen i hemmiljön. En problematik som lyfts är att det finns svårigheter att få dessa utlåtanden utfärdade. Anledningen till det kan variera men en förklaring kan vara att arbetsterapeuten inte alltid är anställd av landstinget utan av kommunen. I en sådan situation har läkaren svårt att begära en sådan utredning och få del av resultatet. Vid samråd med SKL framgick att de inte har någon kartläggning nationellt av hur arbetsterapeuter är organiserade. En annan svårighet att bedöma är funktionsnedsättningens varaktighet vid vissa tillstånd. Vid tidpunkten för utfärdande av intyget kan personen ha en mycket stor funktionsnedsättning men det kan vara svårt att bedöma vilka begränsningar det kan leda till på sikt, exempelvis för stroke-patienter, efter trafikolyckor eller spädbarn som föds med nedsatt andningsförmåga. En svårighet som hälso- och sjukvården vill belysa är att personalen bara kan beskriva det patienten själv vill visa eller i ord beskriva om sin förmåga. Har patienten ett syfte att styrka ett visst hjälpbehov, så kan det komma att påverka utfallet. Hälso- och sjukvården kan heller inte intyga tidsåtgången för olika moment i det dagliga livet. Här har anhöriga och/eller andra personer som finns i patientens omgivning mycket större insyn. Hälso- och sjukvården anser att de behöver ha bättre kunskaper om LSS, det gäller intygsskrivande läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Hälso- och sjukvården upplever en ständig ökning av intygsförfrågningar från olika myndigheter. Ofta krävs det dessutom återkommande intyg i samband med omprövningar, vilket innebär undanträngningseffekter och därmed starkt påverkar hälso- och sjukvårdens möjligheter att fullfölja sina övriga uppgifter. Av resultatet från en enkätstudie 7 som skickades till flertalet av de yrkesverksamma läkarna i Sverige kring läkares erfarenheter av sjukskrivning framkommer att läkarna anser att det största problemet var att Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar av intyg och att kontakterna med Försäkringskassan tog för mycket tid. Ett annat resultat av studien visar att läkare uppgav att de hade mycket eller ganska stort behov av att fördjupa sin kompetens för att kunna bedöma funktionsförmåga och aktivitetsbegränsning. Studien visar också att det finns ett behov hos läkarna av fördjupade kunskaper inom sjukförsäkringssystem och andra socialförsäkringsförmåner. Trots att denna enkät var riktad till sjukskrivande läkare bedömer Försäkringskassan att resultatet även kan appliceras på läkares erfarenheter med intyg inom assistansersättning. 7 Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning. Resultat från en enkätstudie år 2012 och jämförelser med 2008 och 2004. Rapport 2013 av Kristina Alexanderson, projektledare, professor i socialförsäkring, chef för Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet (KI) m.fl. 12
3. Medicinsk grundinformation inom assistansersättning 3.1 Behov av ett fastställt läkarutlåtande För att kunna bedöma rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan som regel alltid ett medicinskt underlag. Det finns idag inget fastställt läkarutlåtande för assistansersättning. Det skapar otydlighet hos hälso- och sjukvården om vilken medicinsk information som ska lämnas i ett medicinskt underlag. Det skapar också en osäkerhet inom Försäkringskassan om vilken medicinsk information vi kan begära av hälso- och sjukvården. Försäkringskassan anser därför att det finns behov av att ta fram ett fastställt läkarutlåtande för assistansersättning. Med ett fastställt läkarutlåtande menar Försäkringskassan den medicinska information vi behöver och inte formen för informationen dvs. om det är elektroniskt eller i papper. Det fastställda läkarutlåtandet kommer på sikt att ersättas av elektroniskt överförd medicinsk information. Ett läkarutlåtande ska vara ett krav när personen ansöker om ersättning, se författningsförslag i kapitel 9. Det skulle leda till en ökad likformighet i de medicinska underlagen och sannolikt leda till att besluten i högre utsträckning blir rätt från början. Rätt medicinsk information från början i ett ärende gör det också möjligt för Försäkringskassans handläggare att anpassa kundmötet och informationen till den enskilde samt se behovet av ytterligare utredning. Det medicinska underlaget kan även vara en grund för att kunna differentiera utredningen och minska belastningen på den enskilde personen. Det borde också vara en trygghet för personen som ansöker om assistansersättning att veta vilken medicinsk information Försäkringskassan behöver. Det underlättar också för hälso- och sjukvården att det är tydligt vilken information de förväntas lämna för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till assistansersättning 3.2 Vilken medicinsk information behövs i ett grundutlåtande? Försäkringskassan behöver inom assistansersättning medicinsk information som beskriver personens medicinska förutsättningar att klara av sin vardag. Även om ett läkarutlåtande tas fram där läkaren är ansvarig för utfärdandet och innehållet i utlåtandet kan flera olika professioner inom hälso- och sjukvården bli aktuella för att ge en heltäckande bild av personens förmågor. Ett läkarutlåtande inom assistansersättning bör grundas på den så kallade DFAkedjan (Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning). Det är en medicinsk grundinformation som vi behöver i övriga socialförsäkringsförmåner där Försäkringskassan gör försäkringsmedicinska bedömningar. Det finns ett värde i att vi i så stor utsträckning som möjligt använder oss av samma begrepp inom de olika förmånerna. Även om DFAkedjan är allmängiltig ser vi ett behov av att inom assistansersättningen specificera inom vilka områden information behöver lämnas. Det gäller särskilt uppgifter om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (se avsnitt 3.6 och 3.7). 13
DFA-kedjan bygger på att det finns en diagnos som leder till en funktionsnedsättning som i sin tur påverkar personen i så stor utsträckning att det medför aktivitetsbegränsningar i vardagen för honom eller henne. Läkaren som utfärdar utlåtandet ska därför enbart beskriva de aktivitetsbegränsningar som är en logisk och rimlig konsekvens av funktionsnedsättningen. Utifrån dessa uppgifter, tillsammans med uppgift om medicinsk behandling och prognos, kan Försäkringskassan bedöma en persons behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet. Läkarutlåtandet bör innehålla information om följande: tidigare medicinska utredningar och utlåtanden diagnos funktionsnedsättning aktivitetsbegränsningar medicinsk behandling medicinsk prognos. 3.3 Behov av tydlig ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan Eftersom det idag saknas ett läkarutlåtande inom assistansersättningen finns en otydlighet om vad hälso- och sjukvården ska ansvara för att beskriva och vad som är Försäkringskassans ansvar att utreda och bedöma. Här vill vi dra en tydlig gräns i ansvarsfördelningen. Hälso- och sjukvårdens ansvar bör avgränsas till att enbart beskriva de beståndsdelar läkarutlåtandet tar upp och som beskrivs nedan i avsnitt 3.4-3.9. Vården ansvarar därmed inte för att beskriva hjälpbehovet, beskriva antalet timmar där hjälp behövs eller i vilken form assistans behöver ges. Alla ställningstaganden gällande hjälpbehovet är Försäkringskassans ansvar att bedöma och besluta om. Det finns dock ett undantag, och det är i de fall ett hjälpbehov bedöms som en sjukvårdande insats. 8 Där behöver Försäkringskassan läkarens ställningstagande. 3.4 Tidigare medicinska utredningar och utlåtanden Personer som lever med långvariga funktionsnedsättningar har inte alltid regelbunden kontakt med läkare. De har däremot ofta kontakt med flera andra professioner inom hälso- och sjukvården som följt personerna under en längre tid. Det finns därför ofta viktig medicinsk information att hämta från tidigare kontakter med dessa professioner. Om det finns tidigare medicinska underlag som ger en aktuell och adekvat beskrivning av diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar (DFA) kan läkaren som utfärdar läkarutlåtandet med fördel bifoga underlag från andra professioner. 8 Bedömningen av om det rör sig om hälso-sjukvård eller egenvård, görs av behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso-sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). 14
Utredningar som kan bifogas läkarutlåtandet är: psykologutlåtande, neuropsykiatriskt utlåtande, utredning från habiliteringen, utredning av arbetsterapeut (ADL), sjukgymnastbedömning, logopedutredning etc. Det är rimligt att anta att det är tidsbesparande för läkaren att slippa sammanfatta tidigare genomförda utredningar i ett läkarutlåtande. Genomförda utredningar inom vården tas också tillvara av läkaren och ger en bra grund för att skriva utlåtandet. Försäkringskassan får därigenom också en helhetsbild där det framgår varifrån informationen kommer och hur aktuell den är. 3.5 Diagnos Uppgift om diagnos är viktigt inom assistansersättningen eftersom diagnosen ligger till grund för vilken personkrets personen placeras i. Personkrets 1 och 2 bygger på medicinska diagnoser. Personkrets 3 bygger på vilka svårigheter personen har i den dagliga livsföringen till följd av en eller flera funktionsnedsättningar och tar inte fasta på någon speciell diagnos. Försäkringskassan behöver därför uppgift om samtliga diagnoser som är relevanta för nuvarande funktionsnedsättning vilken vårdinstans som fastställde diagnosen eller diagnoserna och när de fastställdes tidigare sjukdomshistorik om det är av betydelse för nuvarande funktionsnedsättning. Uppgift om när diagnosen fastställdes och av vilken vårdinstans ger information om var ytterligare medicinsk information finns att hämta om läkaren som utfärdar utlåtandet inte kan bifoga tidigare medicinska utredningar eller utlåtanden. Framför allt när det gäller barn och vissa typer av diagnoser kan uppgift om var och när diagnosen fastställdes visa hur aktuell informationen är i grundutredningen som läkaren hänvisar till i läkarutlåtandet. Det finns ingen anledning för läkaren att redogöra för fullständig sjukdomshistorik vilket idag ofta är fallet i de medicinska underlag Försäkringskassan får in vid ansökan om assistansersättning. Det är tillräckligt att läkaren redogör för den sjukdomshistorik som har betydelse för nuvarande funktionsnedsättning. Diagnosen säger något om personens funktionsnedsättning men det är viktigt att komma ihåg att den inte säger allt. Personer med samma diagnos kan ha helt olika funktionsnivå inom många olika områden. Eftersom diagnosen i sig inte säger något om specifika funktioner eller funktionsnedsättningar behöver en förklaring finnas till varför en diagnos fastställts för just den här personen. Det är viktigt att de individuella funktionsnedsättningarna redovisas. Detta blir speciellt viktigt inom assistansersättningen där Försäkringskassan behöver ha en bra och individuell grund att bedöma det specifika hjälpbehovet utifrån. 15
3.6 Funktionsnedsättning Med funktionsnedsättning menas nedsättning av en fysisk eller psykisk funktion. För att ha rätt till assistansersättning ska det vara medicinskt styrkt att personen har en funktionsnedsättning. Försäkringskassan behöver därför få en beskrivning av vilken funktion som är nedsatt och på vilket sätt den är nedsatt för just den här personen. Det inte ovanligt att funktionsnedsättningen för personer i personkrets 1 och 3 förändras, vilket påverkar behovet av personlig assistans. För att Försäkringskassan ska kunna bedöma hjälpbehovet är det viktigt att de medicinska underlagen beskriver den aktuella funktionsnedsättningen. Försäkringskassan behöver även aktuella uppgifter för att kunna fatta långvariga beslut framåt i tiden. Det innebär att läkaren ska beskriva vilken funktionsnedsättning han eller hon har observerat, undersökt eller fått uppgift om genom samtal med personen. Försäkringskassan behöver även uppgift om när den senaste läkarundersökningen genomfördes. Läkarens undersökning bör tydligt riktas mot de basala funktionsområden som behövs för att klara aktiviteter i det dagliga livet. Detta för att få ändamålsenlig inriktning på den medicinska informationen. De funktionsområden Försäkringskassan behöver information om är orientering kommunikation grov- och finmotorik balans och koordination högre psykiska funktioner som minne, inlärning och koncentration. Utifrån tidigare medicinska utredningar och utlåtanden, samt det som visade sig vid den senaste läkarundersökningen, behöver Försäkringskassan läkarens sammantagna bedömning av personens funktionsnedsättning inom de basala funktionsområdena. Läkaren ska också med egna ord uppge hur han eller hon bedömer svårighetsgraden av funktionsnedsättningen. 3.7 Aktivitetsbegränsningar Med aktivitetsbegränsningar menas svårigheter att genomföra aktiviteter (en uppgift eller handling). Uppgift om aktivitetsbegränsningar är viktig information. Om funktionsnedsättningen inte leder till några aktivitetsbegränsningar så har personen rimligtvis inte heller något större hjälpbehov. Stora aktivitetsbegränsningar leder på motsvarande sätt till ett större hjälpbehov. Om Försäkringskassan får uppgifter om vilka aktiviteteter personen har svårt att utföra har vi en bättre grund för att kunna bedöma omfattningen av personens hjälpbehov. 16
Försäkringskassan behöver uppgift om konkreta exempel från vardagen där funktionsnedsättningen får konsekvenser i aktiviteter för den enskilda personen. Om beskrivning av aktivitetsbegränsningar finns i andra medicinska utredningar eller utlåtanden räcker det att läkaren hänvisar till och bifogar dessa underlag. Det kan vara svårt för en läkare att lämna uppgifter om vilka aktivitetsbegränsningar personen har i vardagen. Det kan bero på att aktivitetsbegränsningarna oftast inte visar sig vid en läkarundersökning utan i första hand i andra sociala situationer och sammanhang. Information från andra professioner inom hälso- och sjukvården (exempelvis från sjukgymnast eller arbetsterapeut) bör därför tillvaratas. Försäkringskassan kan därutöver få bilden av aktivitetsbegränsningarna beskriven och bekräftad i sin övriga utredning med den enskilde personen eller med exempelvis kommunen. Försäkringskassan gör årligen granskningar av medicinska underlag inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. De senaste årens granskningar visar att det finns stora brister i redovisningen av aktivitetsbegränsningarna. 9 Svårigheterna att få aktivitetsbegränsningarna beskrivna kan också bero på att Försäkringskassan inte har uttryckt och varit tillräckligt konsekvent med vad det är för uppgifter som vi frågar efter. Ett sätt att förtydliga vad aktivitetsbegränsningar är kan vara att konkretisera områden där aktivitetsbegränsningarna kan uppstå. Sådana områden är aktiviteter i dagliga livet (personlig vård och dagliga sysslor i hemmet) fritidsaktiviteter mellanmänskliga relationer och interaktioner skola eller studier arbete eller praktik. Försäkringskassan ska värdera hur funktionsnedsättningen påverkar den sökandes kapacitet att utföra olika aktiviteter. Det gäller för både assistansersättningen och förmåner inom sjukförsäkringen. Inom sjukförsäkringen är det däremot andra aspekter av aktivitetsförmåga som ger rätt till ersättning än inom assistansersättning. I den senare räcker det inte med att personen har svårigheter att genomföra aktiviteter, utan personen ska ha en faktisk oförmåga att genomföra aktiviteter i det dagliga livet. 9 Försäkringskassan (2013-04-02), Kvalitet på läkarintyg- En del av sjukskrivningsmiljarden. Övergripande resultat. Försäkringskassan (2014-04-15), Kvalitet på läkarintyg - En del av sjukskrivningsmiljarden Övergripande resultat. 17
3.8 Medicinsk behandling Försäkringskassan behöver uppgifter om medicinsk behandling för att få en bild av om funktionsnedsättningen kan påverkas genom medicinsk behandling eller träning. Till exempel kan kommunikationsträning för barn eller rörelseträning öka förmågan till aktivitet och på så sätt minska hjälpbehovet. Information om medicinsk behandling kan därmed ge en uppfattning om funktionsnedsättningen är varaktig. Eftersom man kan behöva hjälp av en assistent för att genomföra medicinsk behandling och träning behöver vi få uppgifter om hur omfattande den är och hur ofta den ska genomföras. Akut behandling och sjukvårdande insatser kan ge oss signaler om det krävs en viss typ av kunskap för att tillgodose patientens behov. Informationen kan även ge en impuls till Försäkringskassans handläggare om vad som kan behöva följas upp vid en omprövning. Försäkringskassan behöver uppgift om tidigare behandling och resultat nuvarande och planerad behandling och syftet med den hur ofta behandlingen ska pågå och hur länge den försäkrades funktionsnedsättning leder till situationer där han eller hon är i behov av akut behandling den försäkrade har behov av sjukvårdande insatser och om några av dem kan utföras som egenvård 10. 3.9 Medicinsk prognos Försäkringskassan behöver uppgift om hur läkaren bedömer att funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna kommer att utvecklas över tid. Uppgiften behövs bland annat för att ta ställning till om funktionsnedsättningen är varaktig, vilket är ett av kriterierna för assistansersättning. Det räcker inte att funktionsnedsättningen är av tillfällig eller mer övergående natur. Uppgifterna kan också indikera att personens hjälpbehov kan komma att öka eller minska över tid. 10 Bedömningen av om det rör sig om hälso-sjukvård eller egenvård, görs av behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso-sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). 18
3.10 Den medicinska informationen är en viktig grund som övrig utredning utgår ifrån Genom ett fastställt läkarutlåtande bedömer vi att vi kommer runt en del av de svårigheter läkarna idag upplever när det gäller att skriva medicinska underlag inom assistansersättningen (se avsnitt 2.4 om vad läkarna upplever är svårt när de ska utfärda intyg). Om Försäkringskassan får läkarutlåtanden som innehåller de ovan beskrivna beståndsdelarna finns det goda förutsättningar att kunna bedöma en persons hjälpbehov. Försäkringskassans handläggare hämtar också in annan eller kompletterande information från andra håll än hälso- och sjukvården. När det gäller barn och ungdomar är det många gånger värdefullt att vända sig till den förskola eller skola där barnet vistas på dagarna. Personalen i de verksamheterna ser barnet eller ungdomen i olika sociala situationer och sammanhang och har därmed information om hur barnet eller ungdomen klarar olika aktiviteter. På samma sätt kan man vända sig till personal inom daglig verksamhet, korttidsboende eller arbetsgivare när det gäller vuxna personer som ansöker om assistansersättning. Behovsbedömningsstödets utredningsdel är också en del av den övriga utredning som Försäkringskassan gör med personen som ansöker om assistansersättning. 19
4. Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar 4.1 Vad är ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad medicinsk utredning? Inom sjukförsäkringen kan Försäkringskassan köpa ett särskilt läkarutlåtande (SLU) och teambaserad medicinsk utredning (TMU) för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. Syftet med dessa är att få ett fördjupat medicinskt underlag från en läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin och för TMU sker utredningen tillsammans med andra professioner som har särskild kompetens i försäkringsmedicin 11. Utredningen ska genomföras på ett neutralt och förutsättningslöst sätt. Det betyder att läkaren inte ska ha eller inte har haft någon behandlingskontakt med personen tidigare. Det betyder också att läkaren inte ska vara eller ha varit anställd av eller vara uppdragstagare till Försäkringskassan. Utöver lämplig specialistkompetens ska läkaren ha genomgått Försäkringskassans fördjupnings- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicin. Enligt överenskommelse 12 mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) ska Försäkringskassan beställa de fördjupade utredningarna från landstingen. Det är sedan landstingen som avgör vilka läkare och team som ska ha kompetensen att utfärda SLU och TMU. Det finns tillgång till läkare och team i alla landsting. Vissa landsting genomför dem i egen regi men majoriteten har upphandlat tjänsten med privata aktörer. Försäkringskassan erbjuder återkommande grundutbildningar i försäkringsmedicin och uppföljande utbildning sker en gång per år. Utbildare är försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsspecialister från Försäkringskassan. Grundutbildningen innehåller teoretiska delar om ICF och begreppen funktion och aktivitet i försäkringsmedicinsk utredningsmetodik, bedömning och analys. Det ingår även teoretiska delar om sjukförsäkringen och rehabiliteringskedjan samt en praktisk del tillsammans med en erfaren kollega inom samma yrkeskategori. Efter genomgången grundutbildning erbjuds läkarna en fadder, dvs. en erfaren kollega som ger återkoppling och fungerar som bollplank vid ett antal utredningar. 11 Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan beställer från landstingen, 2013:09. 12 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om fördjupade medicinska utredningar 2014-2015 (2013-12-12) samt dokumentet Redovisningskrav enligt överenskommelsen om fördjupade medicinska utredningar 2014-2015 (2013-12-17). 20
4.2 Syftet med SLU och TMU inom sjukförsäkringen Utredningarna ska tillgodose Försäkringskassans behov av fördjupade medicinska underlag för bedömning och beslut i sjukförsäkringsärenden. De ska ta sikte på hur personens sjukdom påverkar dennes funktionstillstånd ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Det innebär att utredningarna på ett standardiserat sätt ska beskriva hur sjukdomen påverkar personens funktioner och aktiviteter i förhållande till arbete. Utredningarna ska ge en helhetsbild som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar utan också innefattar kvarvarande förmåga till aktiviteter. Dessutom ska utredningarna belysa prognosen för de aktivitetsbegränsningar som framkommer. Vid bedömningen av de medicinska förutsättningarna för arbete ska läkaren väga samman den försäkrades uppgifter med undersökningsfynd och testresultat som framkommit i utredningen, utifrån sin medicinska kunskap om hur den försäkrades sjukdomar normalt yttrar sig. Vid analysen bör läkaren till exempel fråga sig om svårigheterna till art och intensitet är en rimlig följd av den aktuella sjukdomen. 4.3 Målgruppen för fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom sjukförsäkringen SLU och TMU kan bli aktuella i pågående sjukpenning-, sjukersättnings- och i aktivitetsersättningsärenden eller då en person ansöker om sjuk- eller aktivitetsersättning. Målgruppen för SLU är personer där det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till aktivitet. Målgruppen för TMU är personer med en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan. Det är situationer där det behövs omfattande funktionstester för att klarlägga hur sjukdomen påverkar personens funktion och förmåga till aktivitet. 4.4 Vem utför utredningarna? Ett särskilt läkarutlåtande utfärdas av en legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av personens funktionstillstånd. Det är teamläkaren som bedömer om det finns behov av ytterligare specialistkompetens. I så fall har han eller hon möjlighet att konsultera sådan läkare eller annan profession utanför teamet. I utredningsteamet ingår flera legitimerade yrkesprofessioner läkare, psykolog, sjukgymnast och arbetsterapeut. Innan läkaren gör sin bedömning och utfärdar utlåtandet efter en teamutredning ska teamet sammanfatta och stämma av de samlade utredningsresultaten. Det är dock fortfarande den behöriga läkaren som ansvarar för utredningen och bedömningen i utlåtandet. 21
4.5 Innehållet i SLU och TMU De aktiviteter som undersöks i SLU och TMU är inriktade på hur personens sjukdom eller sjukdomar påverkar förmågan att utföra aktiviteter som är relevanta i arbeten på arbetsmarknaden. Aktiviteterna som utreds är samma för båda utlåtandena. Skillnaden är att i en teambaserad utredning är det fler professioner som undersöker och observerar. De undersökningsmetoder som används ska vara tillförlitliga och aktuella samt bygga på observation. Fokus är på de undersökningsfynd och observationer som har betydelse för bedömningen av diagnos och aktivitetsbegränsningar. SLU och TMU inleds med en beskrivning av sjukdomsförlopp och medicinsk historik av betydelse och personens beskrivning av hur vardagliga aktiviteter fungerar. Därefter görs en medicinsk utredning som redovisar professionernas utrednings- och testresultat. Utifrån detta redovisas de diagnoser som är klarlagda och påverkar de medicinska förutsättningarna för arbete. Omfattningen av de senare ska bedömas utifrån 18 olika aktiviteter som generellt är relevanta i arbeten på arbetsmarknaden. Exempelvis att se, att förvärva färdigheter eller att behålla kroppsställning. Bedömningen av i vilken grad sjukdomen påverkar förmågan att utföra dessa färdigheter görs med stöd av definierade nivåbeskrivningar för respektive aktivitet. Nivåbeskrivningarna anger konkreta exempel på grad av begränsning i en femgradig skala, 0-4. Exemplen ska ses som en vägledning i bedömningen men innebär inte att just dessa aspekter av aktiviteten måste vara en del i undersökningen. I de fall personen har en nivå över noll ska läkaren motivera sin nivåbedömning i utlåtandet med stöd av sin kännedom om sjukdomsförloppet, personens egen beskrivning, observationer, undersökningsfynd och testresultat. Fortsättningsvis finns en bedömning av prognosen, det vill säga den förväntade utvecklingen av de mer betydande aktivitetsbegränsningarna med hänsyn till sjukdomens/sjukdomarnas patofysiologi 13 och naturalförlopp. Läkaren ska även ange om det finns några kända medicinska risker som personen ska undvika när denne utför någon aktivitet. 4.6 När behöver Försäkringskassan fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning? Behovet av en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning finns när den sökande har en problematik som inte förklaras av de underlag som redan finns i ärendet eller där de medicinska underlagen och uppgifterna från den sökande ger motstridiga uppgifter om personens aktivitetsbegränsningar. Det finns också sökande som saknar en dokumenterad medicinsk historik och som saknar pågående kontakt med hälso- och sjukvården som kan förklara nuvarande funktionsnedsättning. Även i dessa fall har Försäkringskassan behov av att få en fördjupad och objektiv medicinsk bedömning. 13 Läran om sjukdomsmekanismer, om hur funktionen i olika fysiologiska system påverkas av sjukdom och kan påverkas av olika behandlingar. 22
4.7 Kan särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning användas i sin nuvarande form även för assistansersättning? Försäkringskassan anser att SLU och TMU i sin nuvarande form inte är användbara som medicinska utredningar för assistansersättning. Den försäkringsmedicinska utbildningen, förhållningssätt i undersökningen och ifyllnadsansvisningarna till blanketterna är konstruerade för att beskriva om personen har medicinska förutsättningar att klara ett arbete och behöver anpassas till förutsättningarna inom assistansersättning. Målgruppen för utredningarna behöver ändras till att avse personer som har eller ansöker om ersättning på grund av att denne behöver hjälp i den dagliga livsföringen. Försäkringskassan anser att det inte är tillräckligt med ett särskilt läkarutlåtande utfört av endast en läkare, utan det krävs en bredare bedömning av flera professioner som samarbetar i utredningen och bedömningen av en persons aktivitetsbegränsningar. Ett utredningsteam bör bestå av läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den sökandes fysiska och psykiska funktionstillstånd. För de utredningar som avser personer med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild ska läkaren ha kunskap om psykiatrisk differentialdiagnostik. Som komplement behövs en arbetsterapeut och sjukgymnast som testar och observerar de olika aktiviteter som en person gör i vardagen och ska bedömas inom försäkringen. Om det finns behov av ytterligare specialistkompetens ska det finnas möjlighet att konsultera en läkare eller annan profession med sådan kompetens, exempelvis logoped eller psykolog. Försäkringskassan ser även att det krävs en översyn av de 18 aktiviteter som bedöms i den teambaserade utredningen. De bör testa, beskriva och ge stöd för att bedöma hur funktionsbegränsningen påverkar förmågan att själv utföra aktiviteter i den dagliga livsföringen, istället för förmågan att arbeta. Skillnaden mellan ett grundutlåtande (som beskrivs i kapitel 3) och en TMU är att i den senare observeras den sökande av flera professioner med en bredare kompetens. De genomför fler tester av aktivitetsförmågan än i ett grundutlåtande och fler funktioner undersöks under längre tid. Utifrån detta sker dokumentationen av personens aktivitetsbegränsning ur ett samlat helhetsperspektiv vilket leder till ett bättre beslutsunderlag i annars svårbedömda ärenden. För den sökande är det viktigt att den försäkringsmedicinska utredningen genomförs på ett opartiskt och förutsättningslöst sätt. Den sökande får ett bra underlag att använda i kommande ansökningsärenden. 4.8 Fortsatt utredning kring fördjupade utredningar inom assistansersättning Försäkringskassan har under 2014 inlett en pilotverksamhet i en region i landet med fördjupade utredningar med personen inneliggande på en särskild 23