Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Sekundärprevention efter Stroke/TIA Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Sekundärprevention efter stroke Vad handlar det om? Vad vet vi om effekter av åtgärder? Kan vi få det att fungera i praktisk sjukvård?

Att förebygga sjukdom Primärprevention att förebygga att det händer Sekundärprevention att förebygga att det händer igen

Vad skall förhindras? Hur har patientens stroke uppstått? Vilka påverkbara riskfaktorer har patienten? Vilka sjukdomar kan förebyggas?

Hur har patientens stroke uppstått? Vanliga diagnoser Har patienten ett stroke? Ischemiskt Stroke/TIA Storkärlssjukdom Småkärlssjukdom Kardiell emboli (förmaksflimmer) Övriga (dissektion, sinustrombos, paradoxal embolism, vaskulit etc. Intracerebral blödning Hypertensiv blödning Övriga (Antikoagulantia,A-V-missbildning, moya-moya etc.)

Vilka påverkbara riskfaktorer har patienten? Vilka andra kärlsjukdomar har patienten? Rökning Förmaksflimmer Högt blodtryck Höga blodfetter Kranskärlsjukdom Benartärsjukdom Aortaaneurysm etc. Diabetes Låg fysisk aktivitet Övervikt etc.

Vilka sjukdomar kan förebyggas? Nytt stroke Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Njursvikt Demens

Stroke - Sekundärprevention Livsstilsförändringar Rökning Kost Motion Antitrombotisk behandling Specifik riskfaktorbehandling Blodtryckssänkning Blodfettssänkning Diabetesbehandling Kärloperationer och andra interventioner

The EXPRESS Study Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke Fas 1 (n=634) OXVASC April 2002 Sept 2004 Mediantid till första recept: 20 dagar Återinsjuknanden i Stroke Fas 2 (n=644) Okt 2004 Mars 2007 Mediantid till första recept: 1 dag Rothwell P et al. Lancet 2007;370:1432-42

The EXPRESS Study Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke Fas 1 (n=634) OXVASC April 2002 Sept 2004 Mediantid till första recept: 20 dagar Återinsjuknanden i Stroke Fas 2 (n=644) Okt 2004 Mars 2007 Mediantid till första recept: 1 dag Rothwell P et al. Lancet 2007;370:1432-42

TIA is an emergency!! Norrlands Universitetssjukhus 1920

Ischemisk stroke/tia Acetylsalicylsyra Minskar risken för stroke med 23 % Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002;324:71-86

Dipyridamol 400 mg vs Placebo som tillägg till ASA Stroke Hjärtinfarkt Död i hjärt-kärlsjukdom Lancet 2006;367:1665-73

*Lancet 1996;348:1329-39 **Lancet 2004;364:33-37 ***NEJM 2008;359:1258-31 Klopidogrel efter stroke

Antikoagulantia som sekundärprevention efter stroke Sinusrytm TIA/Minor stroke WARSS PK-INR 1,4-2,8 vs 325 mg ASA SPIRIT PK-INR 3,0-4,5 vs 30 mg ASA ESPIRIT PK-INR 2,0-3,0 vs 30-320 mg ASA + 400 mg Dipyridamol Förmaksflimmer TIA/Minor stroke EAFT PK-INR 2,5-4,0 vs Placebo TIA/Minor stroke och intrakraniell stenos 50-99 % WASID PK- INR 2,0-3,0 vs 1300 mg ASA

Antikoagulantia som sekundärprevention after stroke Sinusrytm TIA/Minor stroke WARSS PK-INR 1,4-2,8 vs 325 mg aspirin SPIRIT PK-INR 3,0-4,5 vs 30 mg aspirin ESPIRIT PK-INR 2,0-3,0 vs 30-320 mg aspirin + 400 mg Dipyridamol Förmaksflimmer TIA/Minor stroke EAFT PK-INR 2,5-4,0 vs Placebo Stroke, hjärtinfarkt, död: RRR -47 % ARR 9% per år TIA/Minor stroke and intrakraniell stenos 50-99 % WASID PK- INR 2,0-3,0 vs 1300 mg aspirin Lancet 1993;342:1255

Sekundärprevention efter stroke Blodtrycksläkemedel mot Placebo Risk för återfall I Stroke

PROGRESS-studien Patienter med Stroke/TIA 4 års behandling Terapi n patienter Initialt BT BT ACE-hämmare + Diuretika vs Placebo + Placebo 3544 149/87 mm Hg - 12/5 mm Hg Lancet 2001;358:1033-41

PROGRESS-studien ACE-hämmare + diuretika Händelser Aktiv placebo Fördel behandling Fördel placebo Hazard ratio (95%CI) Död hjärtkärlsjd 88 121-28 % (5-45) Icke-fatal MI 34 58-42 % (11-62) Non-fatal stroke 138 232-42 % (29-53) Total 231 367-40 % (29-49) Lancet 2001;358:1033-41 0.4 1.0 2.0 Hazard Ratio

SBP PROGRESS Trial ACE-hämmare + diuretika Stroke ACEh + Diuretika (n/n) Placebo (n/n) Relativ risk (95% CI) 160 mm Hg 57/524 106/543 140-159 mm Hg 54/695 87/689 120-139 mm Hg 37/486 58/461 < 120 mm Hg 2/65 4/81 Total 150/1770 255/1774 Relative Risk (95% CI) 43% (30-54) 0.5 Favours treatment 0.7 1.0 1.5 2.0 Favours placebo Arima H et al. J Hypertens 2006;24:1201-8

Stroke - Sekundärprevention Statin vs. Placebo Statin (n/n) Placebo (n/n) Stroke HPS 96/920 95/900 SPARCLE 265/2365 311/2366 Total 361/3285 406/3266 Relative Risk (95% CI) -12 % (+1 - -23) Stroke, hjärtinfarkt och kärldöd HPS 172/920 212/900 SPARCLE 334/2365 407/2366 Total 506/3285 619/3266 Relative Risk (95% CI) 19 % (10-27) Relative risk (95% CI) 0.5 Favours statin 0.7 1.0 1.5 2.0 Favours placebo Paciaroni et al Cerebrovasc Dis 2007;24:170

Strokerisk Ischemic Stroke/TIA Karotiskirurgi Absolut Riskreduktion, % Tid från stroke/tia till randomisering, veckor Rothwell PM et al Lancet 2004;363:915-24

Vad händer om man 5 behandlingar Kost Motion kombinerar? Hackham DG et al. Stroke 2007;38:1881 Antitrombotiska medel Blodtrycksbehandling Statinbehandling Minskar risken för hjärt-kärlsjukdom med 80-90 % de närmaste 10 åren??

Sekundärprevention efter stroke Sluta röka Minska hög alkoholkonsumtion Riktlinjer ESO 2008 Trombyl + Dipyridamol. Eller Klopidogrel Eller endast Trombyl Regelbunden motion Waran vid förmaksflimmer Kost Mindre: Salt och mättat fett Mer: Frukt, grönsaker, fibrer Viktnedgång vid övervikt Blodtrycksläkemedel Till alla? Normalisera blodtrycket Behandling av eventuell sömnapnoé Statiner efter icke-kardioemboliskt stroke Diabetesbehandling Karotiskirurgi Stenos 70-99 % Stenos 50-69 % i vissa fall

Sekundärprevention efter Hinder Korta vårdtider stroke Organisation av öppenvård/omsorg svårhanterad Komplicerat att införa nya rutiner i landstinget Möjligheter Kunskap finns Billig behandling Brist på kunskap Hur följa upp behandlingen på lång sikt, dosjustera, avsluta?

Kan vi komma längre? Uppnått BT-mål 35 % Medelblodtryck Statinbehandlade 60 % Kontrollerat blodfetter Uppnått LDL-mål Riks-Stroke (n=328) 3 månader 145/79 mm Hg 17 % Rökare 10 % Kontrollerat HbA1c (DM) Waran vid förmaksflimmer 48 % 70 % Collén AC et al Data on file

4-kantiga rutiner Strukturerad strokemottagning Strokesjuksköterska och Strokeläkare Definiera mål Antitrombotisk behandling Blodtryck < 140/90 mm Hg (< 130/80) S-LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l S-HbA1c < 6,1 % Om målet ej nåtts ökad intervention (enligt schema) och åter om 1 månad Avslutas och remitteras till primärvården när målen nåtts

Kan vi komma längre? Riks-Stroke (n=328) 3 månader Uppnått BT-mål 35 % 76 % Medelblodtryck 145/79 mm Hg 129/76 Statinbehandlade 60 % 74 % Kontrollerat blodfetter 17 % 100 % Uppnått LDL-mål 67 % Rökare 10 % 9 %? Kontrollerat HbA1c (DM) Waran vid förmaksflimmer Umeå Strokemott (n=404) 48 % (50 % < 6,1%) 100 % (68 % A1c < 6,1 %) 70 % 66 % Collén AC et al Data on file Fredriksson M et al. Data on file

Sekundärprevention efter Stroke Vi vet Vi vill Vi kan Men hur får patienterna ta del av det?