DEN TYSTA SMÄRTAN- Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala patienter.

DEN TYSTA SMÄRTAN- Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala patienter. JOHAN WEMANDER GRAHM MALIN LANDING Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Juni 2017 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

DEN TYSTA SMÄRTAN- Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala patienter. En litteraturstudie. JOHAN WEMANDER GRAHM MALIN LANDING Grahm, J & Landing, M. Den tysta smärtan. Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala patienter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap 2017. Bakgrund: Obehandlad smärta är den största stressfaktorn för en kritiskt sjuk patient och riskerar att leda till försämrad läkprocess, neurologiska skador, psykiskt lidande, försämrad livskvalitet och i värsta fall till en för tidig död. Det är därför av yttersta vikt att sjuksköterskan har goda kunskaper kring smärtbedömning och de mätinstrument som finns att tillgå, inte minst i omvårdnaden av patienter som inte har förmåga att uttrycka sin smärta verbalt. Syfte: Syftet med studien var att sammanställa vetenskaplig litteratur om tillförlitligheten hos tre mätinstrument; Behavioral pain scale (BPS), Critcial-care observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) som sjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter. Metod: Studien utfördes som en litteraturstudie med kvantitativ ansats baserad på tio artiklar som gjort tillförlitlighetstester på tre smärtbedömningsinstrument, Behavioral Pain Scale (BPS), Critical-Care Patient Observation Tool (CPOT) och Non Verbal Pain Scale (NVPS), som använts vid smärtbedömning av kritiskt sjuka, ickeverbala patienter. Databaserna CINAHL och PubMed användes för att hitta adekvata artiklar. Artiklarna granskades och bedömdes efter ett modifierat kvalitetsbedömningsformulär. Resultat: Critical-care Patient Observation Tool (CPOT), Behavioral pain scale (BPS) och Non verbal pain scale (NVPS) visade på god tillförlitlighet i smärtbedömningen av kritiskt sjuka, ickeverbala patienter. Tillförlitligheten visade sig vara något högre för CPOT och BPS i jämförelse med NVPS. De tre mätinstrumenten visade på discriminant validity, genom att de uppmätte signifikant högre poäng under smärtsamma procedurer jämfört med vila, icke smärtsam procedur samt återhämtningsperioden efter utförd smärtsam procedur. Konklusion: Samtliga inkluderade mätinstrument visade på god tillförlitlighet, men ytterligare forskning och fler studier behöver göras för att tillförlitligheten ska kunna fastställas. Nyckelord: BPS, CPOT, ickeverbal, kritiskt sjuka, NVPS, smärtbedömning, mätinstrument, tillförlitlighet

THE SILENT PAIN- The reliability of three measuring instruments for pain assessment of critically ill non-verbal patients. A literature review. JOHAN WEMANDER GRAHM MALIN LANDING Grahm, J & Landing, M. The silent pain. The reliability of three measuring instruments for pain assessment of critically ill non-verbal patients. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2017. Background: Untreated pain is the biggest stress factor for the critically ill patient and risks leading to impaired healing process, neurological damage, mental illness, impaired quality of life and an early death. It s therefore of the utmost importance that the nurse has good knowledge of pain assessment and pain measurements, not least in nursing care of patients who are unable to express their pain verbally. Aim: The purpose of the study was to compile scientific literature about the reliability of three measuring instruments; Behavioral pain scale (BPS), Critcialcare observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) the nurse has access to in pain assessments of critically ill, nonverbal patients. Method: The study was conducted as a literature study with quantitative approach based on ten articles that performed reliability tests on three pain assessment tools, Behavioral Pain Scale (BPS), Critical-Care Patient Observation Tool (CPOT) and Non Verbal Pain Scale (NVPS), that has been used in pain measurements of critically ill, nonverbal patients. The databases CINAHL and PubMed was used to find the appropriate articles. Articles were reviewed and assessed by a modified quality assessment form. Result: Critical-Care Patient Observation Tool (CPOT), Behavioral Pain Scale (BPS) and Non-verbal Pain Scale (NVPS) showed good reliability in the pain assessment of critically ill, non-verbal patients. Reliability proved to be slightly higher for CPOT and BPS compared to NVPS. The three pain tools showed discriminant validity by measuring significantly higher scores during painful procedures compared to rest, non-painful procedure and recovery period following the painful procedure. Conclusion: All included pain tools showed good reliability, though further research and more studies need to be done to ensure reliability. Keywords: BPS, CPOT, critically ill, nonverbal, NVPS, pain assessment, pain measurement, reliability

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Smärta... 4 Sjuksköterskans roll vid smärtbedömning... 5 Kommunikation mycket mer än det verbala... 6 Smärtbedömning med instrument... 7 Reliabilitet och validitet... 9 PROBLEMFORMULERING... 10 SYFTE... 10 METOD... 11 Inklusionskriterier... 11 Datainsamling... 11 Urval... 13 Kvalitetsgranskning... 13 Analys... 13 RESULTAT... 13 Critical-care pain observation tool (CPOT)... 15 Behavioural pain scale (BPS)... 16 Jämförelse mellan BPS, CPOT och NVPS... 17 DISKUSSION... 17 Metoddiskussion... 18 Resultatdiskussion... 19 KONKLUSION... 22 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING... 23 REFERENSER... 24 BILAGOR... 28 Bilaga 1: Databassökning... 28 Bilaga 2: Kvalitetsbedömning... 32 Bilaga 3: kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet... 33 Bilaga 4: Artikelmatris... 33

INLEDNING Smärta är en subjektiv upplevelse och är ytterst individuell för varje enskild patient. Att känna smärta men samtidigt uppleva begränsningen av att inte kunna uttrycka denna verbalt kan vara oerhört frustrerande för patienten som i dessa situationer, förutom själva smärtan, upplever sig utelämnad och helt beroende av att sjuksköterskan på ett korrekt sätt uppfattar hur denne mår. Det är viktigt att sjuksköterskan i sin bedömning av dessa patienter är lyhörd för och observant på de tecken som symboliserar smärta. Patientens kroppsspråk, fysiologiska förändringar och karaktären på eventuella verbala ljud bör observeras och bedömas efter olika smärtskalor för att sjuksköterskan ska kunna ge den fullgoda smärtlindring som behövs. Författarna till denna litteraturstudie har på sina praktikplatser uppmärksammat patienter som upplevt smärta utan att kunna uttrycka denna verbalt. Det som observerats är att sjukvårdspersonalen långt ifrån alltid bedömt patienterna efter någon form av smärtskala anpassad efter ickeverbala patienter. Författarna till denna studie vill därför undersöka tillförlitligheten hos de smärtskalor som finns att tillgå vid smärtbedömning av denna patientgrupp. BAKGRUND Det finns inget standard-instrument för skattning av smärta, men de skalor som används som golden standard utgör en förutsättning för patienten som kan kommunicera verbalt eller använda sina händer för att smärtskatta sig (Norrbrink m.fl. 2014). Det finns patienter som inte kan smärtbedömas med verbala smärtskalor på grund att av de varken kan rapportera sin smärta verbalt, i skrift, genom fingerpekning eller genom att blinka med ögonen för att svara ja eller nej på frågor (Herr m.fl. 2006). Patienter som befinner sig i dessa tillstånd ligger i riskzonen för både en otillräcklig smärtbedömning och smärtlindring. Att bedöma dessa patienters smärta är en stor utmaning för vårdpersonal (a.a). Smärta International Association for the study of pain (IASP) (2011) definition för smärta (översatt till svenska från engelska) lyder Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Norrbrink och Lundeberg (2014) beskriver smärta som en subjektiv upplevelse som är unik för varje enskild individ och därför upplevs på ett eget och personligt sätt. Reaktioner på smärta är därför individuell och individer har således olika förmåga att tolerera och hantera smärta och eventuell smärtbehandling (a.a.). Eftersom upplevelsen av smärta är subjektiv är den precis vad personen som upplever den säger att den är, och existerar när och hur personen säger att den gör det (McCaffery & Beebe 1994). Det som avgör hur smärta upplevs är patientens smärttröskel och smärttolerans. Smärttröskel definieras som den lägsta nivå där stimuli upplevs som smärtsamt och smärttolerans är den gräns där patienten uttrycker att stimuleringen inte längre är tolererbar (Hawthorn & Redmon 1999). En människas smärttröskel och smärttolerans beror på medfödda egenskaper och på tidigare erfarenheter av smärta. Därför reagerar människor olika trots att stimulin är densamma. 4

Smärta kan visa sig både genom fysiologiska och beteendemässiga utryck. Förhöjd puls och blodtryck kan vara fysiologiska tecken på smärta, medan fysiska handlingar och reaktioner genom det verbala språket är exempel på beteendemässiga tecken (a.a.). Smärta är den största stressfaktorn för den kritiskt sjuke patienten och därför viktig att bedöma korrekt. Smärtbedömningen måste alltid utgå ifrån varje enskild patients upplevelse (Chen & Chen 2015). Hjärtfrekvens och blodtryck är goda indikatorer men kan endast användas som fingervisning när det gäller smärtbedömning. Är smärtan förväntad behövs bättre utvecklade och mer avancerade instrument för att en adekvat smärtbedömning ska kunna göras på ett tillförlitligt sätt (a.a.). Sjuksköterskans roll vid smärtbedömning Sjuksköterskan har en central roll när det handlar om att bedöma patientens smärta och hur denna smärta ska behandlas (Hawthorn & Redmond 1999). En stor del av ansvaret ligger i att identifiera de faktorer vilka kan vara många, som påverkar patientens upplevelse av smärta. Detta kan vara en tidskrävande uppgift och sjuksköterskan behöver vara lyhörd och observant (a.a.). Sjuksköterskans kliniska bedömning ligger till grund för att snabbt upptäcka tecken på försämring av patientens hälsa (Fagerström 2011). En avgörande roll för att kunna göra denna bedömning är att sjuksköterskan besitter den vetenskapliga och teoretiska kunskap som krävs. För att kunna agera snabbt och finna en tillfredsställande problemlösning krävs att den teoretiska kunskapen kompletteras med erfarenhetsbaserad kunskap. En annan aspekt som är av väldigt stor vikt för att kunna göra en noggrann och riktig klinisk bedömning är att känna sin patient och allt som rör denne. Att känna igen patientens individuella reaktionsmönster, hur patienten beter sig, uppträder och vad hon/han uttrycker respektive inte uttrycker är viktiga parametrar för att kunna upptäcka förändringar i patientens hälsotillstånd (a.a.). I en studie av Stridsberg och Billing (1999) svarade alla 24 tillfrågade sjuksköterskor att smärta och smärtlindring ingår i sjuksköterskans uppgifter. Endast tre av sjuksköterskorna ansåg att deras kunskap kring smärta och smärtlindring var tillräcklig. Mer än 50 % av de som erhållit undervisning om smärta och smärtlindring i sin grundutbildning ansåg att undervisningen varit otillräcklig (a.a.). Även Gropelli och Sharer (2013) påvisade behovet av ökad kunskap gällande smärtbehandling hos sjuksköterskor, inte bara gällande fysiologiska aspekter utan även sociala och psykologiska. Sjuksköterskan har ett omvårdnadsansvar vilket ska baseras på vårdvetenskaplig grund och vara evidensbaserat och personcentrerat (Dahlberg & Segesten 2010). Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan bemöter varje patient efter dennes unika och individuella behov (Andersson 2013). Det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd för och utgår ifrån att patienten är en jämställd partner när det kommer till att ge medgivande och godkännande till hur vården utformas. Vården ska vara grundad på patientens egna värderingar, behov och önskemål. Detta för att tillgodose patientens integritet och autonomi och för att motsvara de professionella etiska krav som ingår i sjuksköterskans kärnkompetenser (a.a.). Evidensbaserad vård innebär att sjuksköterskan i sitt yrkesutövande strävar efter den bästa och mest aktuella evidensen med klinisk kunskap och efter patientens egna önskemål och värderingar (Andersson 2013; Fran Tracy & Barnsteiner 2013). Även patientens anhöriga och närstående är viktiga att inkludera för att 5

kunna säkerställa och ge optimal vård. Sjuksköterskan måste ständigt uppdatera sig kring kliniska metoder grundade på ny kunskap (a.a.). Vården ska även vara säker, vilket innebär att omvårdnaden utövas på ett sätt som minimerar risken för att patienter och/eller vårdgivare kommer till skada (Andersson 2013; Barnsteiner 2013). Det innebär ett yrkesutövande genom effektivitet på systemnivå, i samarbetet mellan kollegor, genom individuella prestationer och bedömningar. En viktig strategi är att minimera behovet av att behöva lita enbart till sitt minne och därför komplettera detta med checklistor, mätinstrument och tydlig relevant dokumentation (a.a.). I Patientsäkerhetslagen, 2010:659, framgår i kapitel 6 1 att Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommunikation mycket mer än det verbala Kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste arbetsredskap och en nödvändig komponent i omvårdnadsarbetet (Kirkevold 2000). Kommunikation innebär budskapsöverföring och kommer av latinets ord communicare som betyder att göra gemensamt (Magnusson 2014). En kommunikation är en ständigt pågående process där deltagarna överför, inhämtar och tolkar varandras budskap. Budskapet kan förmedlas genom verbalt språk men består lika ofta av ickeverbal kommunikation som då bestående av ljud, kroppsrörelser och tecken, skriftlig kommunikation och teckenspråk. Oavsett om det rör sig om verbal eller ickeverbal kommunikation, handlar det om budskap som överförs, inhämtas och tolkas, oavsett om det sker medvetet eller om det sker omedvetet (a.a.). God kommunikation mellan sjuksköterska och patient har avgörande betydelse både för kvaliteten på den omvårdnad som ges och för patientsäkerheten (Magnusson 2014). Den är även en viktig del i omvårdnadsprocessen. Att sjuksköterskan är en god observatör betyder inte nödvändigtvis att kommunikationen med patienten fungerar väl men däremot är förmågan att observera en förutsättning för god kommunikation. Detta oavsett om patienten uttrycker sig verbalt eller på annat sätt (a.a.) Det finns många tysta och outtalade tecken att lägga märke till hos människor som möts och börjar kommunicera med varandra (Magnusson 2014). Kommunikation sker på olika nivåer och på fler sätt än enbart det verbala. Allt är väsentligt. Mimik, kroppshållning, kroppsrörelser, beröring och avstånd. Det är av yttersta vikt att komma ihåg att alla dessa tecken är oerhört individuella och skiljer sig åt i olika kulturer och från person till person (a.a.). Intensivvårdsavdelning - Kritiskt sjuka icke verbala patienter En intensivvårdsavdelning behandlar och ger omvårdnad till patienter med svåra, i vissa fall livshotande, sjukdomar och skador (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015). Patienterna som vårdas här är kritiskt sjuka och behöver ständig övervakning av kompetent sjukvårdspersonal. För att en avdelning ska få benämnas som intensivvårdsavdelning ska denna kunna behandla uppenbar svikt i mer än ett vitalt organsystem. Vården ska kunna bedrivas under dygnets alla timmar utan att variera i kvalitet (a.a.). Kritiskt sjuka patienter är ofta intuberade och/eller medvetslösa och är på grund av detta oförmögna att själva kommunicera och uttrycka sin smärta (Herr m.fl. 6

2006). Även patienter som är starkt sederade och har låg medvetandegrad, till exempel på en postoperativ avdelning kan ha svårigheter att uttrycka sin smärta för sjukvårdspersonal på ett förståeligt sätt (Gélinas m.fl. 2014). Smärta som inte lindras på ett tillfredsställande sätt kan leda till stora komplikationer i kroppens olika system och kan orsaka både fysiska och psykiska förändringar i nervsystemet. Detta kan i värsta fall leda till att smärtan utvecklas till att bli kronisk och även göra att patienten drabbas av posttraumatiskt stressyndrom. Allt detta riskerar att på ett allvarligt sätt nedsätta patientens fysiska funktioner, att försvåra tillfrisknandet och att sänka patientens välbefinnande och livskvalitet. Med adekvat smärtdetektering och bättre balans mellan analgetika och patientens övriga omvårdnadsbehov minskar risken för opioidberoende och en alltför tidig mortalitet. Det förkortar även längden på den period patienten behöver var bunden till mekanisk ventilation och förkortar vårdperioden generellt (a.a.). Det är därför av yttersta vikt att sjuksköterskan har goda kunskaper kring alla moment som rör smärtbedömning för att på ett adekvat, objektivt, tillförlitligt och effektivt sätt kunna bemöta och tillgodose patienters olika behov (Hawthorn & Redmond 1999). Ett hjälpmedel för att smärtbedöma dessa patienter kan vara ett införande av någon eller några av de mätinstrument som finns att tillgå (Herr m.fl. 2006). Smärtbedömning med instrument Det finns ett flertal mätinstrument sjuksköterskan har att tillgå när det gäller bedömning av smärta hos ickeverbala patienter. De tre instrument som valts ut till denna studie är Behavioral Pain Scale (BPS), Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) och Non Verbal Pain Scale (NVPS). Instrumenten är alla tre utvecklade under 2000-talet. BPS framtogs 2001, CPOT 2006 och NVPS 2003 (Cade, 2008). Ytterligare instrument som beskrivs är Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) som dock används främst inom pediatrik och geriatrik kopplad till demens (Rahu m.fl. 2015). Behavioral pain scale (BPS) BPS-skalan för intuberade Behavioral Pain Scale innefattar tre variabler och mäter ansiktsuttryck, kroppsrörelser i de övre extremiteterna samt följsamhet med respirator (Chanques m.fl. 2009). Varje variabel bedöms med 1-4 poäng. Vid bedömning av variabeln ansiktsuttryck får patient ett poäng om ansiktet är relaxerat, två poäng om ansiktet är delvist åtdraget, tre poäng om ansiktet är helt åtdraget och fyra poäng om patenten grimaserar. Lägst antal sammanlagda poäng är 3, vilket betyder att det inte förekommer någon smärta. Högsta antalet sammanlagda poäng är 12, vilket indikerar på högsta tänkbara smärta. Variabeln kroppsrörelser i de övre extremiteterna ger ett poäng om det inte är några rörelser, två poäng om extremiteterna är delvis böjda, tre poäng fullt böjda med fingerflexion och fyra poäng om extremiteterna är permanent indragna. Den sista variabeln följsamhet med respiratorn bedöms med ett poäng om patienten tolererar rörelse, två poäng om patienten hostar men tolererar ventilation mestadels, tre poäng om patienten kämpar har svårigheter med ventilation och fyra poäng om patienten över huvud taget inte kan kontrollera ventilationen. Det finns även en BPS-skala för patienter som inte är intuberade, BPS-NI (not intubated). Vid användning av BPS-NI ersätts variabeln följsamhet med respiratorn med variabeln vokalisering, vilket innebär att patienten är förmögen att ge ifrån sig olika former av ljud men oförmögen att uttrycka sin smärta med hjälp av det verbala språket (a.a.). 7

Critical-care pain observation tool (CPOT) I mätinstrumentet CPOT ingår 4 variabler. Dessa är ansiktsuttryck, kroppsrörelser, muskeltonus och följsamhet kring respiratorn (Gélinas m.fl. 2011). Varje variabel bedöms med poängen 0-2. Om patienten är extuberad ersätts följsamhet kring respiratorn med vokalisering. Ett avslappnat ansikte ger noll poäng, ett spänt ansikte ett poäng och ett grimaserande två poäng. Kroppsrörelser bedöms på följande sätt; frånvaro av rörelser ger noll poäng, skydd (tar sig mot det smärtsamma området) ger ett poäng och rastlöshet (svårt att ligga still) två poäng. Följsamhet kring ventilatorn bedöms på följande sätt; noll poäng om patienten tolererar ventilatorn eller rörelse, två poäng om patienten hostar men tolererar ventilation för det mesta, tre poäng kämpar med ventilatorn. Vokalisering ger noll poäng om patienten pratar i normal samtalston eller utan ljud, ett poäng om patienten jämrar, stönar eller klagar och två poäng om patienten gråter eller snyftar. Det högsta värdet i denna skala blir således 8 poäng eftersom det består av 4 variabler (a.a.) Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) FLACC används till största del vid smärtbedömning av barn mellan 2-7 år men används även i form av två modifierade skalor på vuxna individer, ofta inom geriatrik- och demensvård, som är oförmögna att kommunicera verbalt kring sin smärtupplevelse och heter då ANVPS och PABS (Rahu m.fl. 2015). Ansiktsmimik, benrörelser, fysisk aktivitet, gråt och tröstbarhet mäts, och även här består mätskalan av variabler 0-2. Variabeln gråt bedöms som 0 poäng hos en lugn och tyst patient, 1 poäng om patienten gnyr och klagar stundtals och 2 poäng om patienten är svårtröstad eller i värsta fall otröstlig. Här blir den maximala poängen i båda skalorna 10 poäng (Voepel-Lewis m.fl. 2010). Non verbal pain scale (NVPS) NVPS utvecklades från början ur FLACC-skalan och togs fram specifikt för ickeverbala patienter på en brännskadeenhet (Odhner m.fl. 2003). NVPS-skalan innefattar både fysiologiska och psykologiska faktorer. Den innehåller fem variabler; ansiktsuttryck, fysisk aktivitet, avvärjande/skyddande, fysiologi 1 som står för vitala parametrar och fysiologi 2 som står för hudtemperatur och pupilldilatation. Variabeln ansiktsuttryck bedöms på följande sätt: Inget uttryck eller leende, noll poäng. Enstaka grimaser ett poäng och frekventa grimaser två poäng. Fysisk aktivitet bedöms på följande sätt; noll poäng om patienten ligger tyst i normal position. Ett poäng när patienten söker uppmärksamhet genom rörelser och två poäng vid rastlöshet och överdriven aktivitet. Variabeln avvärjande/skyddande ger noll poäng om patienten ligger normalt och inte använder sig av handen för att skydda någon kroppsdel. Ett poäng om patienten försöker skydda sig med händerna och är spänd i kroppen och två poäng om patienten är hård och stel/styv i kroppen. Fysiologi 1 bedöms på följande sätt; noll poäng om de vitala tecknen varit stabila och oförändrade under fyra timmar. Ett poäng om någon av de följande vitala parametrarna har förändrats under de senaste fyra timmarna på följande sätt; systoliska blodtrycket >20 mm Hg, hjärtfrekvens >20/min eller andningsfrekvens <10/min och tre poäng om följande vitala parametrar har förändrats under de senaste fyra timmarna; systoliska blodtrycket >30 mm Hg, hjärtfrekvens >25/min eller andningsfrekvens >20/min. Den sista variabeln fysiologi 2 bedöms på följande sätt: noll poäng om huden är varm och torr. Två poäng om pupillerna är dilaterade, patienten svettas eller huden är rodnad och tre poäng om patienten svettas mycket och är blek. Varje variabel ger poängen 0-2 och maxpoängen på denna skala blir alltså 10 poäng vid 8

högsta tänkbara smärta och 0 då patienten är helt smärtfri (a.a.). Det finns även en NVPS-skala som utökats med en respiratorisk variabel som mäter andningsfrekvens, saturation och följsamhet till ventilator. Maxpoängen blir här 12 eftersom variablerna är sex stycken (Kabes m.fl. 2009). Reliabilitet och validitet Reliabilitet och validitet är de två viktigaste komponenterna för att mäta tillförlitligheten hos ett instrument. Validitet förutsätter reliabilitet, medan reliabilitet inte förutsätter validitet (Polit & Beck 2014). Det som räknas ut eller som mätningen, av reliabiliteten och validiteten resulterar i, är ett värde. Detta värde kallas koefficientvärde (a.a). Reliabilitet Reliabilitet avser tillförlitligheten hos en mätning. Tillförlitligheten räknas ut genom att ta reda på hur stor eller liten spridning en mätning har. Om spridningen på mätningen är liten tyder detta på en hög reliabilitet och därmed ökar sannolikheten att resultatet blir detsamma om mätningen återupprepas. Reliabiliteten mäts för att ta reda på om slumpmässiga fel förekommer. En frånvaro av slumpmässiga fel innebär att det är en hög reliabilitet (Polit & Beck 2014). Reliabilitet kan bedömas på flera olika sätt, bland annat följande: Internal consistency. Internal consistency avser hur väl ett instruments olika delar mäter samma sak. Detta är det bästa sättet för att upptäcka om instrumentet har några mätningsfel (Polit & Beck 2014). Interrater reliability. En viktig komponent i bedömning av ett instruments reliabilitet är interrater reliability. Måttet bedömer överenstämmelsen mellan två eller fler bedömares mätningar av samma variabel vid samma tillfälle. Om resultatet av en mätning överensstämmer mellan två eller fler personers bedömningar vid samma tillfälle så har mätningen hög interrater reliability, och vice versa (Polit & Beck 2014). Intrarater reliability. Intrarater reliability är tillförlitligheten hos en mätning på samma objekt gjord av samma person men vid olika tillfällen (Bowling 2004). Validitet Validitetstester genomförs för att ta reda på i vilken utsträckning ett mätinstrument mäter det som avses att mätas. Validitet är frånvaro av systematiska mätfel. Systematiska mätfel är till exempel när ett mätinstrument inte mäter smärta när det avser att mäta det (Polit & Beck 2014). Alla typer av validitet avser bedömning mot ett standardkriterium. Validiteten hos ett instrument kan mätas på många olika sätt, bland annat följande: Criterion validity. Crtiterion validity är korrelationen av en skala med något annat mått av egenskaper som studeras. Här är Golden standard att föredra. Golden standard står för den ultimata standard som alla undersökningars mätresultat strävar efter (Bowling 2004). Construct validity. Construct validity används i mer abstrakta ämnen som psykologi och sociologi där variablerna inte kan observeras direkt. Delas ofta upp i convergent och discriminant validity (Bowling 2004). 9

Discriminant validity. Disciminant validity mäter hur väl instrumentet mäter vad som avses mätas och diskriminerar det som inte vill mätas (Bowling 2004). Koefficientvärden Ett värde att föredra för korrelationskoefficienter som rör reliabilitet och validitet ligger mellan 0.85 till 0.94, men det betydligt lägre 0.50 betraktas som ett accepterat korrelationsvärde (Bowling, 2004). Enligt Polit och Beck (2014) anses tillförlitlighetskoefficienter högre än 0.70 innebära ett accepterat resultat men att koefficienter som är 0.80 eller högre ändå är att föredra. Altman (1991) gjorde en värdering av interrater reliability värden, där styrkan i överenstämmelsen angavs på följande sätt: <0.20 ingen eller mycket svag överenstämmelse, 0.21-0.40 svag överenstämmelse, 0.41-0.60 måttlig överenstämmelse, 0.61-0.80 god överenstämmelse och 0.81-1.00 mycket god överenstämmelse. PROBLEMFORMULERING Att identifiera och bedöma smärta är enklast när patienten själv kan uttrycka sig genom det verbala språket (Rahu m.fl. 2015). Svårigheten ligger i när patienten är oförmögen att kommunicera och uttrycka sin smärta verbalt. Kritiskt sjuka patienter som inte kan beskriva smärtan verbalt upplever ofta otillräcklig smärtlindring (a.a.). En adekvat smärtbedömning är därför av stor vikt för en fullgod smärtlindring (Gélinas m.fl. 2011). Det finns olika faktorer som spelar in när en bristfällig smärtbedömning görs av sjukvårdspersonal i ett vårdsammanhang. En av faktorerna är att personalen brister i kunskap om smärta och smärtanalys. En annan är ett underutnyttjande av relevanta och adekvata smärtskattningsinstrument. Det sistnämnda kan vara ett sätt att övervinna problemet i en bristfällig smärtbedömning (Hawthorn & Redmon 1999). Att lyfta forskning som berör smärtskattningsinstrument för ickeverbala patienter är viktigt för att sprida kunskap. Det är även viktigt att belysa denna forskning för att skapa en medvetenhet hos sjuksköterskor om att det finns mätinstrument att tillgå och tillförlitligheten hos dessa när det gäller att bedöma smärtan hos icke-verbala patienter. Detta både för att sjuksköterskor ska kunna använda sig av dessa instrument i sitt omvårdnadsarbete och för att eventuellt kunna driva forskningen framåt inom området. En utveckling av undervisning kring smärtbedömning för ickeverbala patienter skulle vara positivt för sjuksköterskestudenten som då skulle kunna ges möjlighet att bedriva det kommande omvårdnadsarbetet kring smärtbedömning på ett mer tillfredsställande sätt. SYFTE Syftet med studien var att sammanställa vetenskaplig litteratur om tillförlitligheten hos tre mätinstrument; Behavioral pain scale (BPS), Critcial-care observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) som sjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter. 10

METOD Föreliggande uppsats är en litteraturstudie av kvantitativ ansats. Syftet med en litteraturstudie är att summera vad som är respektive inte är känt inom ett specifikt forskningsområde (Polit & Beck 2014). Litteraturstudier med kvantitativ ansats syftar till att utveckla forskningsfrågor och lämpliga metoder inom ramarna för kvantitativ metod (a.a.). Litteraturstudien strukturerades utifrån Willman m.fl. (2016) som innefattar följande sju steg: 1. Utformning av forskningsproblem. 2. Definiera inklusions- och exklusionskriterier. 3. Formulera en plan för litteratursökningen. 4. Genomföra litteratursökning. 5. Tyda datainsamlingen. 6. Sammanställa bevisen. 7. Sammanställa data samt formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Författarna till föreliggande litteraturstudie modifierade strukturen genom att det sjunde steget gjordes genom att formulera rekommendationer som förslag till förbättringsarbete och kvalitetsutveckling. För att strukturera och avgränsa forskningsfrågan användes PICO-modellen (Population, Intervention, Comparison, Outcome) (Willman m.fl 2016). Enligt SBU:s (2014) rekommendationer har en modifiering av PICO-modellen gjorts. Modifieringen har inneburit att Comparison uteslutits då den inte är relevant för studiens syfte. Population Intervention Outcome Kritiskt sjuka, ickeverbala patienter. Smärtbedömning med BPS, CPOT och/eller NVPS. Tillförlitlighet. Inklusionskriterier Inklusionskriterierna för denna studie var att artiklarna skulle vara empiriska studier som berörde tillförlitligheten i något av de tre (BPS, CPOT, NVPS) mätinstrumenten som används för att bedöma smärta hos kritiskt sjuka icke verbala patienter över 18 år. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, använda kvantitativ ansats och vara tillgängliga i fulltext utan någon avgift. Datainsamling Databaserna CINAHL och PubMed användes i databassökningar. CINAHL är en elektronisk databas för sjuksköterskor och är en förkortning för Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Databasen innehåller vetenskapliga artiklar som främst inriktar sig på omvårdnad. Databasen MEDLINE är utvecklad av U.S. National Library of Medline och den inriktar sig särskilt på det biomedicinska området. På internet finns MEDLINE fritt tillgängligt via databasen PUBMED. Förutom biomedicinska artiklar finns här även artiklar som rör omvårdnad (Polit & Beck 2014). 11

Sökorden som användes identifierades genom ordböcker, ordböcker på nätet och genom identifiering av nyckelord i relevanta artiklar. I sökningsprocessen användes både fritextord, även kallat fritextsökning, och ämnesord. I en fritextsökning kan orden återfinnas var som helst i referensen och således blir träffarna fler (Willman m.fl., 2011). Ämnesord användes för få med artiklar som behandlade samma forskningsområde men som använde sig av annan terminologi. I PubMed heter ämnesorden Mesh-termer och i CINAHL Subject Headings. Ämnesorden finns i databasens ämnesordslista, thesaurus (a a). Mellan sökorden användes den booleska sökoperatorn OR för att bredda sökningen mellan två eller fler söktermer. Dessa söktermer bildade då ett sökblock. För att binda ihop sökblocken och begränsa sökningen användes AND (Polit & Beck 2014). Det togs fram tre relevanta sökblock för att svara på syftet. Sökblocken skapades med hjälp av både ämnesord och fritextsökningar. De tre sökblocken var smärtbedömning, mätinstrument och ickeverbala kritiskt sjuka. I bilaga 1 redovisas samtliga söktermer och sökblock. Tabell 1. Databassökningar och urval av artiklar Databas: PubMed Datum: 04/30-2017 Begränsningar: ENGLISH Träffar/ Lästa titlar Lästa abstrakt Antal lästa i fulltext Antal utvalda artiklar (Pain measurement (MeSH) OR pain measurement OR pain assessment OR pain scale OR Pain behaviours OR pain tools) AND (CPOT OR Critical Care Pain Observation Tool OR BPS OR Behavioural pain scale OR NVPS OR Non Verbal Pain Scale) AND (intubated OR Ventilator patient OR Mechanically ventilated OR Critically ill OR Nonverbal Communication (Mesh) OR nonverbal OR non verbal OR Unable to self report) 886/886 382 119 9, varav 4 funna i CINAHL. Databas: CINAHL Datum: 04/30-2017 Begränsningar: ENGLISH Träffar/ Lästa titlar Lästa abstrakt Antal lästa i fulltext Antal uvalda artiklar (Pain measurement (MH) OR pain measurement OR pain assessment OR pain scale OR pain tools OR Pain behaviours) AND CPOT OR Critical Care Pain Observation Tool OR BPS OR Behavioural pain scale OR NVPS OR Non Verbal Pain Scale AND (intubated OR Ventilator patient OR Mechanically ventilated OR Critically ill OR Nonverbal Communication (MH) OR nonverbal OR non verbal OR Unable to self report) 75/75 22 8 5, varav 4 även funna i PubMed. Totalt 404 127 10 12

Urval Urvalet genomfördes först enskilt och därefter jämförde författarna och diskuterade det utvalda materialet. Det första steget i urvalsprocessen var att samtliga titlar i sökresultaten lästes igenom. I nästa steg lästes både abstrakten för de artiklar vars titel var relevant för syftet och de abstrakt där titeln var otydlig för att bedöma relevans. I detta steg exkluderades artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna eller svarade mot syftet. De artiklar vars abstrakt ansågs vara relevant lästes i fulltext. Artiklar som inte var tillgängliga i fulltext exkluderades. Totalt lästes 127 artiklar i fulltext. Av dessa 127 artiklar förkastades 117 artiklar. Anledningarna till att de förkastades var att de inte uppfyllde inklusionskriterierna eller svarade på syftet. Totalt valdes 10 artiklar som sedan kvalitetsgranskades. I tabell 1 presenteras urvalsförfarandet. Kvalitetsgranskning De artiklar som besvarade syftet och uppfyllde inklusionskriterierna valdes ut och granskades. För kvalitetsgranskning av de valda artiklarna användes ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ ansats utformat av Willman m.fl. (2011). Granskningsprotokollet kompletterades med frågor som rörde syftet. Två kompletterande frågor togs ut, Innehåller studien något av de tre mätinstrumenten (BPS, CPOT eller NVPS)? och Bedömer studien tillförlitligheten av mätinstrumenten?. Enligt Willman m.fl. (2011) ska granskningsprotokollets innehåll anpassas efter litteraturstudiens syfte. Se den modifierade granskningsmallen i bilaga 2. En helhetsbedömning av artiklarna gjordes och kvaliteten bedömdes med kriterierna hög, medelhög och låg. Betygskriterierna utformade författarna med inspiration från SBU:s mall för kvalitetsbedömning av kvalitativa artiklar. Denna mall modifierades med hjälp av Forsberg & Wengström (2013), som utformat kriterier för kvalitetsbedömning av kvantitativa artiklar. I bilaga 3 redovisas kriterierna för respektive betyg enligt författarparets modifierade betygskriterier för kvantitativa artiklar. Granskningen av artiklarna gjordes i första skedet av båda författarna enskilt, oberoende av varandra. Därefter gjordes en gemensam granskning tillsammans. Detta ger enligt Willman m.fl. (2011) en större tyngd i kvalitetsgranskningen. Författarna sammanförde sedan sina tolkningar av det insamlade materialet och bedömde artiklarna efter betygskriterierna. Analys Fribergs trestegsmodell, utvecklad för analys av artiklar med kvantitativ ansats, användes för att granska, bearbeta och analysera studiens artiklar (Friberg 2012). Det första steget i trestegsmodellen var att studierna lästes igenom ett flertal gånger för att få en korrekt bild av och ett bra helhetsintryck av innehållet. Detta gjorde författarna oberoende av varandra. I det andra steget identifierades studiernas skillnader och likheter. Dessa skillnader och likheter identifierades och sorterades sedan i steg tre, och en sammanställning gjordes (a.a.). RESULTAT Resultatet baseras på tio utvalda artiklar med kvantitativa ansats som gjort mätningar avseende tillförlitligheten hos mätinstrumenten BPS (Behavioural Pain Scale), CPOT (Critical-care Pain Observation Tool) och NVPS (Non Verbal Pain Scale). Fyra av studierna är gjorda i USA, två i Sverige, en i Kanada, en i 13

Australien, en i Nederländerna och en i Italien. Samtliga studier är gjorda i en intensivvårdskontext. Tabell 2: Redovisning av artiklar och tillförlitlighetstester. Mätinstrument Studie (Kvalitet) Smärtsam procedur Reliabilitet Validitet IR IC CV DV CPOT Gelinas m.fl. 2006 (hög) Lägesändring X X X Keane 2012, (hög) Lägesändring X X X Nürnberg Damström m.fl. 2011, (hög) Eschegaray-Benites m.fl. 2014, (hög) BPS Ahlers m.fl. 2010, (medelhög) Vändning X X X X Vändning X X X Vändning X X X X Hylén m.fl. 2016, (medelhög) Lägesändring X X Young m.fl. 2005, (hög) Lägesändring X X X CPOT, BPS NVPS Chanques m.fl. 2014, (hög) Lägesändring, vändning, sugning av luftvägar. X X X CPOT, NVPS Marmo & Fowler, 2009, (medelhög) Vändning, sugning av luftvägar. X X CPOT, BPS Servergnini m.fl., 2016, (hög) Lägesändring, sugning av luftvägar, vändning X X Förkortningsförklaring: IR: Interrater reliability, IC: internal consistency, CV: Criterion validity, DV: Discriminant validity. 14

I tabell 2 presenteras samtliga artiklar med avseende på specifika mätinstrument, kvalitetsbetyg, kontext, smärtsam procedur, reliabilitetstester och validitetstester. Därefter följer en presentation av det sammanlagda resultatet kring mätinstrumenten CPOT, BPS, NVPS och därefter resultat där de olika instrumenten jämförs med varandra. Resultaten redovisas och förtydligas genom reliabilitets- och validitetstesterna interrater reliability; IR, internal consistency: IC, criterion validity; CV och discriminant validity; DV. Critical-care pain observation tool (CPOT) Discriminant validity Gelinas m.fl. (2006) utfördes en studie där 105 patienter delades upp i tre testgrupper à tre mättillfällen. Till den första gruppen valdes 33 intuberade medvetslösa patienter ut. Den andra gruppen bestod av 99 intuberade men nu vakna patienter och den tredje gruppen av 105 extuberade patienter. Studien utfördes för att lokalisera och bedöma smärtnivån hos patienterna under olika omvårdnadsprocedurer. Mätningarna gjordes först under vila, sedan under lägesändring och till sist under återhämtningsperioden efter lägesändringen. Under alla tre testperioder var resultaten på CPOT-skalan signifikant högre under den smärtsamma proceduren lägesändring, än under vila (P<0.001) (a a). Keane (2012) gjorde en upprepning av Gelinas m.fl. (2006) studie för att undersöka om resultatet från denna var trovärdigt. Urvalet var 21 patienter och tre testperioder utfördes (Keane m.fl., 2012). I den första testperioden var patienterna intuberade och medvetslösa. Dessa kriterier möttes av 15 av de 21 patienterna. I testperiod två var patienterna intuberade men vid medvetande. Alla de 21 patienterna var med i denna bedömningsperiod. I den tredje testperioden var patienterna extuberade och vakna. Dessa inklusionskriterier möttes av 17 av de 21 patienterna. Det var en signifikant skillnad mellan de två första testperioderna i poäng mellan lägesändring och vila (P<0.001). I den tredje testperioden när patienterna vaknat och inte längre var intuberade var skillnaden inte signifikant (a.a.). I studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) smärtbedömdes patienterna signifikant högre under vändning i jämförelse med vilan innan och perioden efter vändningen (p<0.001). Skillnaden var även signifikant högre för den smärtsamma proceduren vändning jämfört med den icke smärtsamma proceduren armtvätt (p<0.001). I studien av Eschegaray-Benites m.fl. (2014) utsattes patienterna för en smärtsam procedur, vändning, och en icke smärtsam procedur, icke invasivt blodtryck. Det var ingen signifikant skillnad i poäng vare sig innan, under eller efter den icke smärtsamma proceduren. Däremot fanns det under den smärtsamma proceduren en signifikant skillnad mellan de olika bedömningstillfällena. CPOTpoängen var signifikant högre under vändning i jämförelse med vilan före och perioden efter (p<0.001). Det var en signifikant ökning i poäng, från 0 poäng under den icke smärtsamma proceduren till 2 poäng under vändning (p<0.001) (a.a.). Interrater reliability CPOT-poängen överensstämde måttligt till mycket god vid alla nio mättillfällen mellan den överordnade utredaren och sjuksköterskan vilka båda närvarade vid samtliga tillfällen och som inte hade tillgång till varandras resultat (0.52-0.88) (Gelinas m.fl., 2006). Interrater reliability korrelerade mellan svag till mycket god vid alla mättillfällen (0.34-1.0) i studien av Keane (2012). I studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) var det en god till mycket god överensstämmelse mellan 15

de båda smärtbedömarnas poängsättning (0.72-0.92) (a a). En annan studie visade även den på god till mycket god överensstämmelse mellan två smärtbedömares poängsättning (0.76-0.93) (Eschegaray-Benites m.fl. 2014). Ett gemensamt resultat för de fyra studierna visade på en svag till mycket god överensstämmelse mellan bedömarna (0.34-1.0). Internal consistency I studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) påvisades svag till mycket god internal consistency, med störst variation mellan den smärtsamma proceduren lägesändring och efterföljande vila (0.31-0.81). Criterion validity Studierna av Gelinas m.fl. (2006) och Keane m.fl. (2012) mätte hur CPOT korrelerade med patientens självrapporterade smärta genom användning av PDS (pain intensity descriptive scale). PDS är en verbal skattningsskala där patienten rapporterar sin smärta genom 0-4 (0: ingen, 1: mild, 2: måttlig, 3: allvarlig och 4: outhärdlig). I studien av Gelinas m.fl. (2006) korrelerade CPOT måttligt i jämförelse med när patienten självrapporterade sin smärta med PDS (0.40-0.59). I studien av Keane m.fl. (2012) korrelerade CPOT däremot svagt när patienten självrapporterade sin smärta med PDS-skalan (0.26). I Nürnberg Damström m.fl. (2011) var det en signifikant korrelation mellan smärtskattning av uppmätt medelartärtryck och poängen mätt med CPOT vid fyra mättillfällen (p<0.05). En måttlig positiv korrelation observerades mellan patientens självskattning av smärta och CPOT-poängen (r=0.571) under lägesändring (Eschegaray-Benites m.fl, 2014). Patienterna självskattade sig genom att antingen svara verbalt eller nicka ja eller nej på frågan upplever du smärta? (a.a.). Behavioural pain scale (BPS) Discriminant validity I studien Young m.fl. (2005) jämfördes den smärtsamma proceduren lägesändring med den icke smärtsamma proceduren ögonvård. Resultatet visade en ökning i medelvärdet i BPS-poäng i 73 % av fallen efter lägesändring jämfört med 14 % av fallen efter ögonvård. Denna skillnad var signifikant (p<0.003) (a.a.). Studien av Hylén m.fl. (2016) visade på discriminant validity i jämförelse mellan undersökningarna vila och lägesändring. BPS-poängen var signifikant högre under den smärtsamma proceduren vändning, i jämförelse med vila och den icke smärtsamma proceduren förbandsbyte på arteriell kateter (p<0.05) (Ahlers m.fl. 2010). Interrater reliability Interrater reliability visade på mycket god överensstämmelse i BPS-poängen innan någon procedur var utförd (0.82-0.91) (Young m.fl. 2005). Överensstämmelsen i bedömningarna var högre efter den icke smärtsamma proceduren ögonvård (0.64-0.73) i jämförelse med efter den smärtsamma proceduren lägesändring (0.36-0.46) (a a). I studien av Ahlers m.fl. (2010) visade sig överensstämmelsen vara god till mycket god mellan de olika smärtbedömningarna (0.72-0.88). I en annan studie var det mycket god överensstämmelse mellan smärtbedömningarna (0.85-1) (Hylén m.fl. 2016). Internal consistency Internal consistency visade på god reliabilitet (0.64) i studien av Young m.fl. (2005). Under smärtsamma procedurer visade BPS på en god internal consistency 16

mätt med Cronbachs alphaför både för omedvetna sederade (0.63) och medvetna sederade patienter (0.66) (Ahlers m.fl. 2010). Criterion validity I studien av Ahlers m.fl. (2010) fanns en stark positiv korrelation (r=0.67, p<0.001) mellan BPS och golden standard VRS-4 (verbal skala). Jämförelse mellan BPS, CPOT och NVPS Discriminant validity En signifikant ökning i de tre mätinstrumentets poäng uppmättes när patienterna genomgick luftvägssugning, lägesändring och vändning, jämfört med vila (p<0.001). Skillnaden var inte signifikant mellan de tre mätinstrumenten (Chanques m.fl. 2014). Både BPS och CPOT visade en signifikant högre poäng under de smärtsamma omvårdnadsprocedurerna i jämförelse med vila och perioden efter proceduren (p<0.0001) (Severgnini m.fl. 2016). Resultatet visade på god korrelation mellan de båda instrumenten. Före lägesändring; k = 0.69, under lägesändring; k = 0.64 och efter lägesändring; k = 0.66 (a.a.). Interrater reliability CPOT visade på högre överensstämmelse i smärtbedömningarna i jämförelse med NVPS (Marmo & Fowler, 2009). Både vad gäller vändning (0.85 mot 0.79) och luftvägssugning (0.80 mot 0.78), dock var skillnaden inte signifikant (a.a.). I studien av Chanques m.fl. (2014) jämfördes de tre mätinstrumenten med varandra gällande interrater reliability. BPS (0.81) och CPOT (0.81) hade en signifikant högre överensstämmelse i bedömningarna jämfört med NVPS (0.71) (p<0.05) (a.a.). Criterion validity I studien av Severgnini m.fl. (2016) var det en måttlig korrelation både för BPS (r=0.56) och CPOT (r=0.48) med VAS (visuell analog skala). Internal consistency I studien av Marmo och Fowler (2009) visade både CPOT och NVPS på en mycket god internal consistency (0.89). I studien av Chanques m.fl. (2014) visade BPS (0.80), CPOT (0.81) och NVPS (0.76) på en tillfredsställande internal consistency. Det var signifikant högre för BPS (p <0.01) och CPOT (p<0.001) i jämförelse med NVPS (a.a.). DISKUSSION Diskussionen består av en metod- och en resultatdiskussion i vilka författarna diskuterar studiens metod och det resultat studien genererat. Samtliga artiklar som inkluderats i denna studie är av kvantitativ ansats. De bygger på undersökningar utförda i sex länder från tre olika världsdelar. USA och Kanada i Nordamerika, Sverige, Italien och Nederländerna i Europa samt Australien. Författarna anser detta vara en styrka eftersom resultatet går att generalisera till flera olika länder, både internationellt och nationellt. Sju av studierna bedömdes av författarna hålla en hög kvalitet och tre bedömdes hålla en medelhög kvalitet. 17

Metoddiskussion Eftersom studien syftade till att undersöka tillförlitligheten hos tre mätinstrument som sjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter valdes en kvantitativ ansats. Kvantitativ forskningsmetod är den metod som bäst lämpar sig att mäta detta eftersom den står för precisa mätningar, kvantifieringar och numeriska värden (Polit & Beck 2014). Datainsamling I databassökningen användes databaserna CINAHL och PubMed. Dessa valdes för att de är relevanta för sjuksköterskeyrket och har fokus på omvårdnad och medicin (Polit & Beck 2014). Det kan ses som en svaghet för studien att inga andra databaser användes eftersom artiklar med relevans för resultatet eventuellt kan ha uteblivit. Vid databassökningarna användes en kombination av fritextord och ämnesord. Willman m.fl. (2011) menar att denna metod ger ett mer relevant sökresultat. Sökningarna som gjordes var identiska i båda databaserna. Med detta menas att söktermer och sökblock var utformade identiskt lika i båda databaserna. Att söka i block gör att sökningen blir riktad mot syftet och det som vill undersökas i studien. Användandet av relevanta söktermer gjorde att sökningen blev bredare och risken mindre för att artiklar av betydelse för resultatet inte kom med. Det anses därför av författarna vara en styrka för studien. För att bilda sökblock i databaserna användes de booleska söktermerna OR och AND. Dessa användes för att författarna ville specificera sökningarna och få en hanterbar mängd träffar. Sökoperatorn NOT valdes bort eftersom författarna bedömde att det fanns en risk att artiklar som var av relevans för resultatet skulle sållas bort på grund av att en liten del av dem innehöll information oviktig för studien. Willman m.fl. (2011) menar att sökoperatorn NOT bör användas restriktivt på grund av detta. Författarna är medvetna om att resultatet baseras på studier gjorda på intensivvårdsavdelningar, det vill säga i en kontext där specialistutbildade sjuksköterskor arbetar. Med facit i hand borde författarna valt ett annat tillvägagångssätt vad gäller syftet och efterföljande databassökningar eftersom de tre mätinstrumenten finns uteslutande i en IVA-kontext. En användning av andra söktermer och sökblock hade då resulterat i andra artiklar mer relevanta för sjuksköterskans grundutbildning. Författarna valde ändå att gå vidare med studien eftersom de ville belysa den forskning som finns inom området och för att de anser att smärtbedömning är en essentiell del i alla sjuksköterskors yrkesutövande. Författarna menar att det även är viktigt för en grundutbildad sjuksköterska att ha en medvetenhet om vilka hjälpmedel och mätinstrument det finns att tillgå för att smärtbedöma ickeverbala patienter. Urval Att urvalsprocessen utfördes enskilt av båda författarna ses som en styrka då författarna på ett av varandra oberoende sätt läste igenom och valde ut artiklar de personligen tyckte var relevanta för studiens syfte och resultat. Efter detta läste båda författarna igenom varandras utvalda förslag och började sedan gemensamt att diskutera och välja ut vilka artiklar som skulle inkluderas i studien och inte. Likheter och skillnader jämfördes och diskuterades och gemensamma beslut togs kring allt som skulle inkluderas eller väljas bort. Genom att ha ett sådant 18