Förändring av motorik och livskvalité hos personer med Mb. Parkinson och essentiell tremor efter operation med Deep Brain Stimulation.

Förändring av motorik och livskvalité hos personer med Mb. Parkinson och essentiell tremor efter operation med Deep Brain Stimulation. BAKGRUND För behandling av personer med Mb. Parkinson och essentiell tremor, där symtomen är grava och behandlingen inte är tillräcklig, finns idag en operationsteknik som kallas Deep Brain Stimulation (DBS) att tillgå (1). Enligt den svenska tidningen Dagens Medicin (2) opereras årligen i Sverige ett hundratal personer med denna metod. Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har personer med Mb. Parkinson och essentiell tremor opererats sedan 2003. Ett behov finns att utvärdera effekten av operationen på patienternas motorik och livskvalité. Mb. Parkinson Mb. Parkinson (PD) är en neurodegenerativ sjukdom, med försämring av strukturer och funktion huvudsakligen av det dopaminerga bansystemet i basala ganglierna (3, 4). Dopamin är en transmittorsubstans som bland annat finns i det centrala nervsystemet. Förenklat beskrivet delas basala gangliernas arbete upp i en initierande och kontrollerande funktion av motoriska program och rörelser, och en annan funktion som är mer inriktad på att hämma rörelser. Vid degenereration av bansystemet i basala ganglierna uppstår dopaminbrist, med följd att den hämmande funktionen på rörelser blir den dominerande (5). Orsaken är fortfarande okänd. Symptomen debuterar vanligen vid 50-60 års ålder och progredierar med åldern. Bland pensionärerna i Sverige är cirka 1 % drabbade (3). De vanligaste symptomen på PD kännetecknas av akinesi (frånvaro av rörelse), tremor och rigiditet (en form av stelhet i muskulaturen). Termen akinesi används för att beskriva ett generellt symtom för Parkinson, där bl.a. bradykinesi (förlångsammad viljemässig rörelse), hypokinesi (minskat rörelseutslag), svårighet med alternerade rörelser och försenad initierad rörelse ingår. Tremorn debuterar vanligen ensidigt och i övre extremiteten och har karaktären att vara långsam vilotremor som försvinner eller reduceras av volontär rörelse. Rigiditeten hos personer med PD kan antingen te sig som hackig, så kallad kugghjulsfenomen eller enbart som trög. När rigiditet undersöks noteras den i båda rörelseriktningar d.v.s. både i flexion och extension och till skillnad från spasticitet påverkas den varken av hastigheten eller av kraften (3, 6). Påverkan på gången orsakas vanligen av låg gånghastighet och försämrad steglängd. Förbättrad gångrytm har visat påverka steglängd och hastighet i positiv riktning (7). Störd jämviktskontroll och propulsion, d.v.s. att kroppens tyngdpunkt förskjuts framåt, är också 1

typiska motoriska symptom för PD (3). Detta har inverkan på balansen och kan därmed också påverka gångfunktionen. Mimikfattigdom, s.k. hypomimik, är ytterligare ett vanligt förekommande motoriskt symptom och då sjukdomen framskrider finns en avsevärd ökad demensrisk (3). Vid diagnossättande är en bra respons på Levedopa, den vanligaste medicinska behandlingsformen, vägledande (4). Det sociala och funktionella lidandet för personer med PD kan vara stort (4). I en amerikansk studie påvisades en korrelation mellan motorisk försämring och nedsatt livskvalité (8). Från brittiskt håll påtalas att sjukdomen också har en stor social och ekonomisk effekt, då många är i behov av institutionaliserad vård. De indirekta kostnaderna och den sociala och funktionella påfrestningen för patient och anhörig är dock inte värderade (4). Behandling vid Mb. Parkinson Den medicinska behandlingen består av olika dopaminerga läkemedel vilka ökar dopaminhalten i hjärnan. Syftet är att förbättra den motoriska funktionen och det minskar både morbiditeten och mortaliteten och förbättrar livskvalitén. Levedopa är det vanligaste och mest effektiva läkemedlet. Framför allt minskas akinesin och rigiditeten. Vartefter sjukdomen fortskrider tenderar dopaminerga celler att alternerande spara och släppa ut dopamin, vilket resulterar i motoriska komplikationer som vanligen benämns on-off-fenomen, d.v.s. alternerande hyper- och hypokinesier (4). Syftet med sjukgymnastisk behandling är att maximera den motoriska förmågan såsom gångkvalitén (9), minska akinesin och den muskuloskeletala påverkan (8) och förbättra balansen (10). I en kanadensisk studie studerades effekten av vikters påverkan på postural handtremor. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i tremorfrekvens vid jämförelse mellan att ha vikt på handleden och vara utan. Urvalet på 16 personer var dock relativt begränsat (11). Många studier har gjorts kring effekten av sjukgymnastisk behandling vid PD, men resultaten är svåra att tolka, då de flesta studier har ett begränsat urval, inte är randomiserade, inte påvisat signifikanta skillnader och har bristande uppföljningsperioder (9, 12). 2

Essentiell tremor Essentiell tremor (ET) är en motorikstörning hos vuxna och består av tremor av varierad art och olika lokalisation utan andra neurologiska avvikelser (13, 14, 15). Tremorn förekommer exempelvis i extremiteter, såsom postural-, aktions- och vilotremor. Huvud-, röst- och käktremor förekommer också. I en studie i New York omfattande 168 personer, framkom att postural tremor, som initieras då muskulaturen aktiveras mot tyngdkraften, i dominant arm vara det vanligaste symptomet, följt av aktionstremor, d.v.s. tremor vid rörelsemoment, i icke dominant arm (16). Karaktäristiskt är också att symptomen dämpas av små volymer alkohol, motsvarande 30-40 ml (3). De flesta personer med ET ärver troligen sjukdomen genom en autosomal dominant gen, men fördelningen mellan den verkliga ärvda och de övriga är okänd (14). En studie i New York visade också att gruppen var heterogen vad beträffar kön, ålder och progress. Progressen var dock snabbast hos personer med ET som var över 60 år och de som inte hade huvudtremor (17). Åldersfaktorn har dock visat sig vara av mindre betydelse. Det är snarare sjukdomen i sig och ökningen av tremorn över tid som korrelerar med tremorns svårighetsgrad (18). Patofysiologin är okänd, men att centrala mekanismer har avgörande betydelse visas genom att tremorförsämringen fortskrider även efter rizotomi, d.v.s. genomskärning av bakre ryggmärgsnervrötterna, liksom vid polyneuropati, som är en funktionsstörning i flera perifera nerver (3). Sjukdomen progredierar i allmänhet långsamt med åren (18), men kan även i tidiga stadier utgöra ett betydande socialt handikapp (3). För ett fåtal är sjukdomen så pass invalidiserande att de inte klarar att äta självständigt (3). Den medicinska behandlingen kan ge viss symtomatisk effekt, men ger inte bot mot den progredierade tremorn (3, 19). Huvud- och rösttremor kan lindras med botulinumtoxininjektioner (3, 13, 19). Deep Brain Stimulation De senaste tio åren har högfrekvent elektrisk stimulering, Deep Brain Stimulation (DBS), av djupt liggande centrala delar av hjärnan blivit ett allt vanligare alternativ till avskärning av nervbanor som gjordes tidigare (1). Ett 100-tal patienter behandlas varje år i Sverige med DBS. I hela världen har omkring 25 000 patienter opererats med denna metod (2). DBS består av en inplanterad hjärnelektrod, en inplanterad batteridriven pacemaker och en tunn elkabel. Pacemakern innehåller en minidator som manövreras via en radioenhet med fjärrkontroll. Om strömmen stängs av återkommer de funktioner som personen haft före operationen (19). Tidigare ansågs stimuleringen vara hämmande på de mottagande neuronen, 3

men senare studier påvisar istället det motsatta, d.v.s. ökad synaptisk aktivitet i motorcortex (20, 21). För personer med PD finns det tre möjliga subkortikala placeringar av elektroderna beroende på symptomatologi. Thalamusstimulering har blivit väletablerad som en säker och effektiv behandling mot tremor. Denna placering används även vid ET (22). Stimuleringen ger stora lättnader av tremor i extremiteten kontralateralt den sida av hjärnan som stimuleras. Fördelarna är så pass dramatiska att detta idag är en accepterad klinisk behandling av essentiell tremor liksom av andra former av tremor (20). Ca 90 % av patienterna med ET som operas med DBS kan få positiv effekt d.v.s. minskad tremor (19). Stimulering av globus pallidus internus som är en del av basala ganglierna och subthalamicus har visat påverka flera av huvudsymtomen vid PD (22). I en stor multicenterstudie, i vilken kliniker från Århus, Grenoble och Berlin ingick, inkluderades 111 personer med svår PD och ET. En metod med tvåkanalig DBS studerades beträffande resultat och klinisk användbarhet. Elektroderna placerades i subthalamicuskärnorna alternativt i interna globus pallidus. Resultatet visade på god effekt med minskad tremor i extremiteterna, förbättring mätt med instrumentet the Unified Parkinson s Disease Rating Scale - motorisk del, minskning av off-perioder och medicinering av Levedopa. Dessutom förbättrades vardagliga aktiviteter (ADL) för båda elektrodplaceringsgrupperna (23). I en stor amerikansk studie kunde förbättring av livskvalité påvisas efter DBS-operationer av personer med PD och att förbättringen starkt korrelerade med förbättring av motorisk funktion, framför allt vad beträffar bradykinesin (24). Studier har även visat på förbättring av livskvalitet hos personer med ET som genomgått DBS, med minskad rädsla som komponent i detta. Dock har biverkan på talet visats (25). Motorisk bedömning Motorik kan översättas med rörelseförmåga och indelas på flera olika sätt beroende på vad som ska betonas, t.ex. viljemässiga rörelser och automatiska (5). Vid motorisk bedömning av PD används vanligen det amerikanska bedömningsinstrumentet Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS). Det introducerades år 1987. Den motoriska delen består av 14 moment som antingen observeras och bedöms eller bedöms efter undersökning. Ytterligare fem områden ingår i hela instrumentet (26). Vid bedömning av ET kan olika instrument användas (18, 27, 28). Två sådana är Tremor Activities of Daily Living Scale (TADLS) och tremor rating scale (TRS), vilka bl.a. har använts i en amerikansk studie (29). 4

Balans och gångtester för subthalamicusstimulatorpatienter är ett motoriskt bedömningsinstrument framtaget i Uppsala för att användas i klinik vid Akademiska sjukhuset. Instrumentet består av nio moment, där sju är plockade från Bergs balanstest, och ingår även i bedömningsinstrumentet Sjukgymnastisk bedömning vid NPH, där NPH står för normaltrycks hydrocephalus (30). De två ytterligare momenten är Handstil och Mugg till mun, där tremorinslag bedöms. Handstil ingår i instrumentet TRS (15) och i det ingår även liknande funktionella test som Mugg till mun. Livskvalité Under de senaste decennierna har det skett en utveckling inom hälso- och sjukvården beträffande lyhördhet kring patientens beskrivning av medicinska resultat och dess påverkan på hälsoupplevelse och livskvalitet (31). Idag är målet för den medicinska behandlingen för de flesta människor att uppnå ett mer effektivt liv och att förbli såväl så fungerande och välmående som möjligt (32). Livskvalitetsbedömningsinstrumentet 36-item Short Form Health Survey (SF-36) är det mest använda patientbaserade generiska mätinstrumentet för hälsa (33). SF-36 konstruerades ur tidigare instrument för att kunna utvärdera generell medicinsk hälsa, både kliniskt och i forskningssammanhang (34). Instrumentet kommer ursprungligen från USA och översattes till svenska 1990 (35). SF-36 kan upptäcka områden som hälsorelaterat kan behöva studeras mer noggrant (33). Problemformulering DBS är en operationsmetod som blivit en allt vanligare behandling för bland annat personer med svår PD (22) eller ET (20). Därför ställs det också krav på att metoden utvärderas. Sjukgymnaster vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har sedan 2003 bedömt motorik och livskvalité hos dessa patientgrupper pre- och postoperativt, men ingen sammanställning har gjorts. Utifrån detta var behovet av en sammanställning av bedömningarna och en utvärdering av resultatet relevant. Rutinmässig uppföljning av bl.a. motorik och livskvalité 6-12 månader postoperativt startade -05, varför dessa också inkluderats i studien för ytterligare jämförelse. 5

Syfte och frågeställningar Syftet var att utvärdera motorisk funktion och livskvalité hos personer med PD och ET före, strax efter och 6-12 månader efter Deep Brain Stimulation operation. 1. Hur förändrades a) vilo-, intentions- och postural tremor, rigiditet, akinesi och balans mätt med Unified Parkinson s Disease Rating Scale version 3.0 (UPDRS) och b) balans, gångförmåga och tremor mätt med Balans och gångtester för subthalamicus patienter (utformat vid Akademiska sjukhuset i Uppsala) hos patienter med PD eller ET vid jämförelse av resultat preoperativt med resultat postoperativt och postoperativt med uppföljning 6-12 månader efter DBS- operation? 2. Hur förändrades livskvalitén mätt med 36-item Short Form Health Survey, svensk version (SF-36) hos samma patienter vid jämförelse av resultat preoperativt med resultat 6-12 månader efter DBS- operation? METOD Design Studien hade en kvasiexperimentell design då en intervention gjordes, men ingen kontrollgrupp fanns och ingen randomisering gjordes. Den var prospektiv och med komparativa inslag, då bedömningarna jämfördes pre- och postoperativt. Urval Urvalet var konsekutivt, då samtliga patienter med diagnosen PD eller ET som opererades med metoden DBS vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala under perioden januari 2003- december 2006 erbjöds ingå om de mötte de uppfyllda inklusions- och exklusionsktriterierna. 6

Inklusionskriterier Sena komplikationer, vanligtvis för PD så kallade on-off fenomen Tremor som var socialt och funktionellt invalidiserande och svårbehandlad medicinskt Klara av en operation med endast lokalbedövning Exklusionskriterier Hög risk för neurokirurgiska komplikationer Proximal tremor Demens, svår depression eller psykisk sjukdom Exklusionskriterierna har tagits fram för att minimera risker och få bästa möjliga resultat vid operationen (36). För denna studie exkluderades även personer med kognitiva och verbala nedsättningar, eftersom de nedsättningarna påverkade möjligheten att förstå instruktioner och svara på livskvalitetsfrågor. Detta bedömdes kliniskt. Datainsamlingsmetoder Studien baserades på motoriska bedömningar av tremor, rigiditet, akinesi, balans och gång, samt skattning av hälsorelaterad livskvalité. Unified Parkinson s Disease Rating Scale version 3.0 (UPDRS) (26) är ett instrument som utvecklats för bedömning av patienter med PD. Den motoriska delen av instrumentet består av åtta uppgifter som patienten utför och sjukgymnast observerar och sex uppgifter som sjukgymnasten undersöker. Bedömningarna skattas med hjälp av en skala 0-4, där 0 är normal funktion och 4 är kraftiga symptom (bil.1). Tidsåtgången för bedömningen med instrumentet är cirka 30 minuter (26). Instrumentets reliabilitet har i studier visats god (26, 37). Instrumentet har översatts till svenska. Därefter har den motoriska delen modifierats, åter översatts till svenska och blivit testad för interbedömarreliabilitet (uppsats 10 p, C-nivå vid sjukgymnastprogrammet). Vid prövning av interbedömarreliabiliteten visades ett starkt samband (rho = 0.92) med avseende på alla bedömningspunkter sammantagna och tämligen god överensstämmelse (72 %) mellan två erfarna bedömare (38). 7

I studien användes nio utav 14 bedömningspunkter, eftersom de ansågs vara de mest intressanta utifrån sjukgymnastisk synvinkel. De sorterades under begreppen: Vilotremor, Intentions- och postural tremor, Rigiditet, Akinesi och Balans. Inom dessa områden exkluderades vissa bedömningar: nummer 18, Tal och nummer 19, Ansiktsuttryck. Nummer 27, Uppresning från stol exkluderades utifrån klinisk erfarenhet av att den uppnådde så kallad takeffekt på flertalet av patienterna ifrån grupperna. Nummer 28, Hållning exkluderades då interbedömarreliabiliteten visat sig vara låg (38). Gång (nummer 30) exkluderades då den variabeln ingick i det andra motoriska bedömningsinstrumentet och på ett sätt som var mer användbar för ET-gruppen. Få studier har delat upp de enskilda variablerna i UPDRS. Vad beträffar området akinesi har variablerna vanligtvis summerats ihop eller så har enbart variabeln Bradykinesi studerats. Eftersom diagnosgruppen ET ingick i studien och det i den gruppen inte finns belägg för att studera området akinesi, var det av större intresse att studera de enskilda variablerna och hur de eventuellt påverkades av tremorn. Balans och gångtester för subthalamicusstimulatorpatienter utvecklat vid Akademiska sjukhuset i Uppsala: Det är ett motoriskt bedömningsinstrument med nio uppgifter som patienten utför. Fem av dessa är balansmoment, två är gångtester (10 m) och två är tremorbedömning (Handstil och Mugg till mun) (Bil.2). Vid det statiska balanstestet Romberg noteras tiden patienten klarar att bibehålla fötterna intill varann. Testet är välanvänt i kliniska sammanhang och ingår i Bergs balanstest. Detta har i sin helhet visat på god reliabilitet (interbedömarreliabilitet ICC=0.92-0.98, intrabedömarreliabilitet ICC= 0.91-0.99 och begreppsvaliditet testat mot Timed Up and Go, på äldre personer, (r=0.76)) (39). Steptest är ett dynamiskt balanstest och ingår i Bergs balanstest. Testet har modifierats genom att patienten placerar växelvis en fot på ett trappsteg under 20 sekunder och antalet steg noteras istället för att notera maximal poäng vid åtta växelvisa fotombyten under 20 sekunder. Testet har inte reliabilitets- eller validitetstestats efter modifieringen (30). Tandem- och enbensstående är statiska balanstest, vilka ingår i Bergs balanstest. Vad beträffar reliabilitet och validitet, se resultat på Bergs balanstest ovan (39). Timed Up and Go Test (TUG) (40, 41) är ett dynamiskt och funktionellt balanstest. Testet har ff.a. reliabilitets- och validitetstestats på äldre personer och visar på god intra- och 8

interbedömarreliabilitet (ICC= 0.92-0.96). Validitet har prövats gentemot gång 10 m (r = 0.75) (39). Tio meters självvald hastighet och snabb hastighet har likaså visat på god reliabilitet och validitet (intra- och interbedömarreliabilitet ICC=0.95-0.97, begreppsvaliditet testat mot TUG r=0.75) (39, 42). Handstil och Mugg till mun är kliniska funktionella test där tremorinslag bedöms. Handstilsbedömning ingår i instrumentet TRS. Andra namn för samma instrument är Essential Tremor Rating Scale (ETRS) eller Fahn Tolosa Marin Tremor Rating Scale (15). Handstil bedöms utifrån tydlighet. TRS har reliabilitetstestats med ett bra resultat för instrumentet sammantaget (Spearmans korrelation = 0.87), men efter uppdelning har den del som Handstil ingår i visat på mindre bra resultat (43). Variabeln Mugg till mun bedöms utifrån skalan i UPDRS, punkt 21 och har inte reliabilitetstestats. Däremot visar hela instrumentet UPDRS på god reliabilitet (37, 38). Short Form-36 (SF-36) (34): Detta är ett hälsorelaterat livskvalitetsinstrument som består av 36 frågor om hur personen uppfattar sin hälsa och förmåga att utföra olika dagliga aktiviteter samt om han/hon är besvärad eller hindrad att utföra dessa p.g.a. ohälsa (bil.3). Frågorna besvaras genom fasta svarsalternativ. De hälsomått som ingår är fysisk funktion (PF), rollfunktion som påverkas av det fysiska (RP), rollfunktion som påverkas av det emotionella (RE), smärta (BP), allmän hälsa (GH), vitalitet (VT), social funktion (SF) och psykiskt välbefinnande (MH) (34). Den svenska versionen har visat en reliabilitet på 0.86 mätt med Cronbach alpha, vilket är jämförbart med amerikanska resultat. Samkorrelationen mellan variablerna, d.v.s. homogeniteten var 0.79-0.93 mätt med Cronbach alpha (35). Genomförande De första preoperativa bedömningarna gjordes i januari 2003 och fortgick fram till och med december 2006. Den preoperativa motoriska bedömningen och skattningen av livskvalitet skedde veckan före operationen. Den motoriska bedömningen gjordes av erfaren sjukgymnast kopplad till neurologmottagningen på sjukhuset. Bedömningen skedde i ett behandlingsrum på sjukgymnastikavdelningen och gångtesterna i en korridor. Därefter fyllde patienten i sin skattning av livskvalitet med hjälp av SF-36 på en pekskärm på dator. 9

Den postoperativa bedömningen skedde inom en vecka i samma lokaler som tidigare. Då genomfördes endast den motoriska bedömningen. Uppföljningen av patientens motorik och livskvalité vid 6-12 månader postoperativt skedde i samma lokaler som tidigare. I möjligaste mån försökte den sjukgymnast som bedömt patienten preoperativt följa upp patienten vid kommande postoperativa bedömningar. Totaltid för den sjukgymnastiska bedömningen (inklusive livskvalitetsbedömningen) var cirka 1 timma. Alla mätningar videofilmades, som en extra kontroll om de observerade resultaten verkade felaktiga. Databearbetning De statistiska beräkningarna gjordes med hjälp av dataprogrammet SPSS for Windows version 13.0. Bedömningarna redovisades med deskriptiv statistik (median, range, medelvärden och standardavvikelser). Tabeller användes för att åskådliggöra materialet. För att undersöka om det förelåg någon statistisk skillnad mellan resultaten från de olika mättillfällena inom diagnosgrupperna användes icke parametrisk statistik med Wilcoxon teckenrang test, då antalet försökspersoner inom grupperna var relativt litet och de flesta mått var på ordinalskalenivå. Signifikansnivån sattes till p<0.05. Etiska överväganden Deltagandet i studien var frivilligt och patienterna hade före utvärdering av materialet kontaktats och lämnat muntligt och skriftligt samtycke. Resultaten från de olika bedömningarna behandlades konfidentiellt. De pre- och postoperativa bedömningarna ingick sedan start januari 2003 i den ordinarie verksamheten för patientgruppen. Viktigt att ta hänsyn till var att patienten kunde bli trött, eftersom bedömningen tog cirka en timma då flera instrument användes. De resultat studien kunde tillföra beträffande utvärdering av motorik, balans och livskvalité för patienter som opererats med DBS-metoden bedömdes överväga dessa eventuella olägenheter. 10

RESULTAT Resultatredovisningen inleds med en beskrivning av bortfallet. Därefter följer en presentation av bakgrundsdata. Resultaten av de motoriska bedömningarna och livskvalitén inom diagnosgrupperna vid olika tidpunkter presenteras med hjälp av tabeller utifrån variablerna i bedömningsinstrumenten UPDRS (frågeställning 1a), Balans och gångtester för subthalamicuspatienter (frågeställning 1b) och slutligen SF-36 (frågeställning 2). Bortfall I studien förekom både externt och internt bortfall. Flödesschemat nedan redovisar bortfall för patienter som sedan inte ingick i studien. Det externa bortfallet bestod av 17 patienter, varav PD +2 st PD xx st PD 10 st 15 med diagnosen ET och två med PD. Dessa opererades, men bedömdes aldrig av xx st Externt bortfall sjukgymnast. Av det ET interna +15 bortfallet föll fem ET helt xx stbort. En patient utvecklade ET 24 st pares kort efter operationen och bedömningen st var därför ej jämförbar. Tre patienter togs bort från studien, då de postoperativa bedömningarna saknades och dessutom var uppföljningsbedömningarna på två av dem äldre än 1 år och på den tredje ej ännu genomförd. Internt bortfall Det övriga interna bortfallet bestod av 10 bedömningstillfällen. Tre av dessa orsakades av bortfall vid den sena uppföljningen, eftersom det vid den tidpunkten inte fanns rutiner för detta. Bedömningarna vid den pre- och postoperativa jämförelsen medtogs dock. Ytterligare sex patienter bedömdes enbart pre- och postoperativt, och för en patient saknades den postoperativa bedömningen. Sammanfattningsvis ingick 24 patienter med ET och 10 patienter med PD i den preoperativa bedömningen, vid den postoperativa bedömningen ingick 23 patienter med ET och 10 med PD och vid den uppföljande bedömningen ingick 16 patienter med ET och åtta med PD. 11

Bakgrundsdata Totalt ingick 34 patienter i studien. Fördelningen mellan män och kvinnor var 22 mot 12, 13 män och 11 kvinnor med ET och 9 män och 1 kvinna med PD. Medelåldern var 70+- år för patientgruppen med ET och 63+- år för patienter med PD. För ET-gruppen utfördes DBSoperationerna i thalamus kärnområde och för patienterna med PD genomfördes de i samma område hos hälften och resten i subthalamicusområdet. Flertalet av patienterna opererades i vänster hemisfär, för att i första hand påverka symtomen i höger sidas hand (20 patienter med ET och fyra patienter med PD). Fyra patienter med PD opererades med bilaterala hjärnelektroder. 1a. Vilotremor (Tabell I A och I B) Vilotremor i handen var ett problem för patienterna i båda grupperna och medianen låg mellan 1 och 2 poäng preoperativt. PD-gruppen hade även problem med vilotremor i benen. En signifikant förbättring av vilotremor erhölls i höger hand för båda diagnosgrupperna postoperativt. Vid uppföljningen bibehölls funktionen i båda grupperna. Ingen signifikant förändring noterades för vilotremor i vänster hand mellan bedömningstillfällena i någon av diagnosgrupperna. I höger ben skedde en förbättring av vilotremor i PD-gruppen postoperativt, men förbättringen var inte signifikant. Vid uppföljningen noterades en liten förändring men även den var inte signifikant. I ET-gruppen skedde ingen signifikant förändring. Varken vilotremor i vänster ben eller vilotremor i läppar/haka förändrades signifikant i någon av grupperna. Vilotremor i huvud förbättrades signifikant för ET-gruppen postoperativt, men inte mellan bedömningen postoperativt och vid uppföljning. Ingen signifikant förändring noterades hos PD-gruppen. Intentions- och postural tremor (Tabell I A och I B) Denna typ av tremor var speciellt besvärande för ET-gruppen, där medianvärdet preoperativt var 2.5 för vänster sida och 3 för höger. PD-gruppen hade betydligt mindre problem med detta. En signifikant förbättring noterades för intentions- och postural tremor i höger sida i ET-gruppen postoperativt, däremot inte alls för PD-gruppen. Vid uppföljning bibehölls i stort sett nivån för ET-gruppen. I ingen av grupperna erhölls en signifikant förändring av vänster sidas intentions- och posturaltremor. 12

Rigiditet (Tabell I A och I B) Detta var ett problem som huvudsakligen besvärade PD-gruppen. Rigiditeten i höger handled förbättrades signifikant för PD-gruppen postoperativt. Förbättringen bibehölls i stort sett vid uppföljning. Akinesi (Tabell I A och I B) Akinesi var ett problem för båda grupperna, men kanske mest uttalad för PD-gruppen där medianen för fingerrörelser låg kring 2 preoperativt. Postoperativt förbättrades fingerrörelserna för höger sida signifikant för gruppen, om än inte lika mycket som för ETgruppen. Däremot bibehölls funktionen i PD-gruppen i stort sett vid uppföljning. Både fingerrörelser och handrörelser i höger hand förbättrades signifikant hos ET-gruppen. Vid uppföljningen hade resultatet av variablerna försämrats jämfört med den postoperativa bedömningen. Varken vänster sidas fingerrörelser eller handrörelser förbättrades signifikant i någon av diagnosgrupperna. Snabba alternerande handrörelser med höger arm visade för ET-gruppen samma mönster som finger- och handrörelserna på höger sida, d.v.s. signifikant förbättringar postoperativt och en tillbakagång i funktionen vid uppföljningen. PD-gruppens funktion hade framför allt förändrats vid uppföljningen, men förändringen var inte signifikant. Ingen signifikant förbättring noterades för höger eller vänster bens fotstamp. Det var framför allt PD-gruppen som hade problem med denna variabel. För variabeln bradykinesi i bedömningsinstrumentet UPDRS noterades ingen signifikant förbättring för någon av diagnosgrupperna. Detta var främst ett problem för PD-gruppen, där medianen låg på 1 poäng. Balans i stående (Tabell I A och I B) Balans i stående var utifrån bedömningsinstrumentet UPDRS ett något större problem för PDgruppen än ET-gruppen, men ingen signifikant förändring skedde i någon av diagnosgrupperna. 13

Tabell I A: Median (Md) och variationsvidd (r) för poäng erhållna vid skattning med Unified Parkinson Disease Rating Scale för patienter med essentiell tremor. Max.poäng för varje variabel är 4 = stora problem. Signifikanta skillnader mellan testtillfällen är beräknade med Wilcoxons teckenrang test. Essentiell tremor Variabel Preop Md (r) n=24 Postop Md (r) n=23 Uppf. Md (r) n=16 Preop-postop p Postop-uppf. p Vilotr.hö hand 2 (0-4) 0 (0-2) 0 (0-2) 0.002 n.s Vilotr.vä hand 1 (0-4) 1 (0-3) 1 (0-3) n.s n.s Vilotr.hö ben 0 (0-2) 0 (0-1) 0 (0) n.s n.s Vilotr.vä ben 0 (0-3) 0 (0-2) 0 (0-2) n.s n.s Vilotr.läppar/ha 0 (0-2) 0 (0) 0 (0-1) n.s n.s Vilotr.huvud 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-3) 0.014 n.s Int/post.tr hö 3 (0-4) 0 (0-3) 0 (0-2) 0.000 n.s Int/post.tr vä 2.5 (0-4) 2 (0-4) 3 (0-4) n.s n.s Rig, hö armb 0 (0-1) 0 (0) 0 (0) n.s n.s Rig.hö handl 0 (0-1) 0 (0) 0 (0-1) n.s n.s Rig.vä armb 0 (0-1) 0 (0) 0 (0) n.s n.s Rig.vä handl 0 (0-1) 0 (0) 0 (0) n.s n.s Rig.hö knä 0 (0) 0 (0) 0 (0) n.s n.s Rig.vä knä 0 (0) 0 (0) 0 (0) n.s n.s Rig.nacke 0 (0) 0 (0) 0 (0) n.s n.s Finger-rr hö 1 (0-3) 0 (0-1) 1 (0-2) 0.000 n.s Finger-rr vä 1 (0-4) 1 (0-2) 1 (0-4) n.s n.s Hand-rr hö 1 (0-2) 0 (0-1) 1 (0-1) 0.001 n.s Hand-rr vä 1 (0-3) 1 (0-3) 1 (0-2) n.s n.s Snabbt alt.rr hö 1 (0-3) 0 (0-1) 1 (0-1) 0.002 n.s Snabbt alt.rr vä 1 (0-2) 1 (0-2) 1 (0-2) n.s n.s Fotstamp hö 1 (0-2) 0 (0-3) 0 (0-2) n.s n.s Fotstamp vä 1 (0-2) 1 (0-2) 0 (0-3) n.s n.s Balans i stående 0.5 (0-2) 0 (0-2) 1 (0-2) n.s n.s Kroppsbradyk. 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-2) n.s n.s p<0.05 n.s=ej signifikant 14

Tabell I B: Median (Md) och variationsvidd (r) för poäng erhållna vid skattning med Unified Parkinson Disease Rating Scale för patienter med Mb.Parkinson. Max.poäng för varje variabel är 4 = stora problem. Signifikanta skillnader mellan testtillfällen är beräknade med Wilcoxons teckenrang test. Mb.Parkinson Variabel Preop Md (r) n=10 Postop Md (r) n=10 Uppf. Md (r) n=8 Preop-postop P Postop-uppf. p Vilotr.hö hand 1.5 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-3) 0.041 n.s Vilotr.vä hand 0.5 (0-4) 0 (0-3) 1 (0-3) n.s n.s Vilotr.hö ben 1 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-1) n.s n.s Vilotr.vä ben 1 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-3) n.s n.s Vilotr.läppar/ha 0 (0-3) 0 (0-1) 0 (0-1) n.s n.s Vilotr.huvud 0 (0-2) 0 (0-1) 0 (0-1) n.s n.s Int/post.tr hö 0 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-3) n.s n.s Int/post.tr vä 0 (0-4) 0 (0-3) 0 (0-2) n.s n.s Rig.hö armb 0 (0-2) 0 (0-1) 0 (0-2) n.s n.s Rig.hö handl 1 (0-4) 0 (0-4) 0 (0-4) 0.034 n.s Rig.vä armb 0.5 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-1) n.s n.s Rig vä handl 1 (0-4) 0 (0-3) 0 (0-3) n.s n.s Rig.hö knä 0 (0-3) 0 (0-2) 0 (0-2) n.s n.s Rig.vä knä 0.5 (0-3) 0 (0-2) 0 (0-1) n.s n.s Rig.nacke 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0) n.s n.s Finger-rr hö 2.5 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 0.026 n.s Finger-rr vä 2 (0-4) 1.5 (0-3) 1.5 (0-4) n.s n.s Hand-rr hö 1 (0-3) 1 (0-3) 1 (0-4) n.s n.s Hand-rr vä 1.5 (0-3) 1 (0-2) 1 (0-4) n.s n.s Snabbt alt.rr hö 1 (0-2) 1 (0-2) 0.5 (0-3) n.s n.s Snabbt alt.rr vä 1.5 (0-4) 1 (0-2) 1 (0-4) n.s n.s Fotstamp hö 1 (0-2) 0 (0-4) 0 (0-1) n.s n.s Fotstamp vä 1.5 (0-3) 1 (0-3) 1.5 (0-3) n.s n.s Balans i stående 1 (0-2) 1 (0-1) 1 (0-2) n.s n.s Kroppsbradyk. 1 (0-4) 0.5 (0-4) 0.5 (0-4) n.s n.s p<0.05 n.s=ej signifikant 15

1b. Balans (Tabell II A och II B) Varken för variabeln Romberg seende eller blundande erhölls några signifikanta förändringar vid de olika bedömningstillfällena i någon av diagnosgrupperna. I båda grupperna låg medelvärdet på maximala tiden 60 sekunder för seende och mycket nära den maximala tiden vid blundande. Inte heller för Step-test och Tandemstående uppmättes några signifikanta skillnader. Medelvärdet för enbensstående varierade för ET-gruppen mellan 11 och 13 sekunder och för PD mellan 15 och 16 sekunder preoperativt. Enbensstående på både höger och vänster fot försämrades för båda grupperna postoperativt, men tydligast var det för PDgruppen. För PD-gruppen försämrades enbensstående på höger fot ytterliggare vid uppföljningen jämfört med den postoperativa bedömningen, att en signifikant försämring erhölls. I ET-gruppen bibehölls resultatet vid uppföljningen på den postoperativa nivån. Timed Up and Go förändrades inte signifikant mellan bedömningarna i någon av diagnosgrupperna. ET-gruppen hade ett medelvärde på 9.3 sekunder och PD på 11.8 sekunder preoperativt. Normvärden för detta test anses för vuxna vara kring 10 sekunder och för äldre 11-12 sekunder (45). Gång (tabell II A och II B) Medeltiden för gång i självvald hastighet 10 meter var preoperativt för ET-gruppen 10.6 sekunder och för PD-gruppen 18.6 sekunder. Normvärdet för detta test är 6.9-16.7 sekunder (41). Motsvarande siffror för snabb gång var 7.7 respektive 9.3 sekunder. För snabb gång är normvärdet 4.8-11.9 sekunder (41). Gång i självvald hastighet förändrades varken tidsmässigt eller beträffande steglängd signifikant i någon av diagnosgrupperna. Däremot förbättrades 10 meter gång i snabb hastighet signifikant för PD-gruppen postoperativt, både beträffande hastighet och steglängd. Vid uppföljningen bibehölls i stort sett nivån vad beträffar hastigheten, medan steglängden försämrades. I ET-gruppen skedde ingen signifikant förändring av denna variabel. Tremor (tabell II A och II B) Testet Mugg till mun var speciellt besvärligt för patienterna i ET-gruppen, där medianen låg på 4 för höger hand och 3 för vänster av maximala 4 poäng. För PD-gruppen låg medianen kring 2 poäng. Mugg till mun med höger hand uppvisade en tydlig signifikant förbättring postoperativt för ET-gruppen. Även PD-gruppen uppvisade en positiv förändring, vilken dock ej var signifikant. Vid uppföljningen noterades en viss tillbakagång i funktionen för ETgruppen medan PD-gruppen bibehöll sin nivå. I testet Mugg till mun med vänster hand erhölls 16

en signifikant förbättring postoperativt för PD-gruppen. Även det funktionella tremortestet Handstil var en svår uppgift för båda grupperna och framför allt för ET-gruppen. Medianen preoperativt var 3 för ET-gruppen och 1 för PD. Handstilen förbättrades signifikant postoperativt för ET-gruppen och detta bibehölls i stort sett vid uppföljningen. I PD-gruppen skedde successiva förändringar mellan bedömningstillfällena, som dock ej var signifikanta. 17

Tabell II, A + B: Medelvärden (M) och standardavvikelser (Sd) för resultat erhållna med olika variabler med hjälp av Balans och gångtester för subthalamicusstimulator patienter samt median och range för två funktionella tremortest Mugg till mun och Handstil för patienter med essentiell tremor respektive Mb.Parkinson. Signifikanta skillnader mellan testtillfällen är beräknade med Wilcoxon teckenrang test. Om inget annat angivits är det tid mätt i sekunder som noterats. Mugg till mun och Handstil beräknade med en skala 0-4, där 4 = stora problem. A.Essentiell tremor Variabel Preop M(Sd) n=24 Postop M(Sd) n=23 Uppf. M(Sd) n=16 Preop-postop p Postop-uppf. p Romberg seende 60.0(0.0) 60.0(0.0) 56.6(11.4) n.s n.s Romberg blunda 57.9(8.3) 58.0(8.8) 48.2(21.6) n.s n.s Steptest 18.2(5.6) 17.7(5.2) 18.2(6.9) n.s n.s Tand.stående hö 30.5(22.0) 30.7(25.9) 22.8(26.2) n.s n.s Tand.stående vä 34.2(24.2) 33.3(25.4) 27.5(26.9) n.s n.s Enb.stående hö 11.6(9.9) 10.5(11.2) 9.8(11.7) n.s n.s Enb.stående vä 13.1(11.9) 10.3(10.4) 11.0(11.2) n.s n.s TUG 3m 9.3(3.5) 9.5(3.1) 10.2(5.1) n.s n.s 10m sj.hast.(steg) 16.9(4.2) 17.6(4.8) 17.8(5.4) n.s n.s 10m sj.hast.(sek) 10.6(3.9) 11.4(4.7) 10.5(3.7) n.s n.s 10m sn.hast.(steg) 15.0(3.6) 15.5(4.1) 15.6(5.2) n.s n.s 10m sn.hast.(sek) 7.7(2.6) 8.2(2.9) 7.8(3.0) n.s n.s Variabel Preop Md (r) n=24 Postop Md (r) n=23 Uppf. Md (r) n=16 Preop-postop p Mugg t. mun hö 4 (0-4) 0 (0-4) 0.5 (0-4) 0.000 n.s Mugg t. mun vä 3 (0-4) 2 (0-4) 3(0-4) n.s n.s Handstil 3 (1-3) 1 (0-3) 1 (0-4) 0.000 n.s Postop-uppf. p B. Mb.Parkinson Variabel Preop M (Sd) n=10 Postop M (Sd) n=10 Uppf. M (Sd) n=8 Preop-postop p Postop-uppf. p Romberg seende 60.0 (0.0) 60.0 (0.0) 60.0 (0.0) n.s n.s Romberg blunda 53.6 (17.0) 51.0 (19.8) 60.0 (0.0) n.s n.s Steptest 17.0 (5.9) 19.1 (7.1) 18.6 (6.3) n.s n.s Tand.stående hö 35.1 (27.2) 31.3 (28.8) 30.6 (28.8) n.s n.s Tand.stående vä 31.8 (28.1) 35.1 (8-27) 32.9 (22.4) n.s n.s Enb.stående hö 15.9 (11.1) 12.7 (12.6) 10.9 (13.3) n.s 0.042 Enb.stående vä 16.3 (12.6) 12.2 (12.7) 17.7 (14.8) n.s n.s TUG 3m 11.8 (4.0) 9.7 (3.3) 10.9 (4.8) n.s n.s 10m sj.hast.(steg) 18.6 (5.8) 15.9 (2.8) 19.1 (7.3) n.s n.s 10m sj.hast.(sek) 12.2 (4.5) 9.5 (2.0) 11.9 (4.5) n.s n.s 10m sn.hast.(steg) 16.4 (5.5) 13.7 (3.4) 16.5 (6.7) 0.011 n.s 10m sn.hast.(sek) 9.3 (3.6) 7.0 (1.7) 7.9 (3.3) 0.036 n.s Variabel Preop Md (r) n=10 Postop Md (r) n=10 Uppf. Md (r) n=8 Preop-postop p Mugg t. mun hö 2 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-3) n.s n.s Mugg t. mun vä 1 (0-4) 0 (0-2) 0 (0-4) 0.042 n.s Handstil 1 (0-3) 1 (0-3) 0.5 (0-3) n.s n.s p<0.05 n.s=ej signifikant Postop-uppf. p 18

2. Livskvalitet (tabell III A + B) Ingen signifikant förändring av livskvalitet noteras i någon grupp utifrån bedömningsinstrumentet SF-36 vid jämförelse mellan den preoperativa bedömningen och uppföljningen. I denna jämförelse ingick åtta patienter med PD och 16 patienter med ET. För ET-gruppen förändrade sig variablerna SF (social funktion) och BP (smärta) i positiv riktning, dock uppvisades en stor spridning av materialet. PD-gruppen uppvisade istället positiva förändringar i variablerna PF (fysisk funktion) och GH (allmän hälsa) vid uppföljningen. För GH hade PD-gruppen även en något mindre spridning vid uppföljningen än före operationen. Tabell III, A + B: Medelvärde (M) och standardavvikelse (Sd) för olika subskalor av Short Form 36 för patienter med essentiell tremor respektive Mb. Parkinson. Signifikanta skillnader mellan mättillfällen är beräknade med Wilcoxon teckenrang test. Max.poäng för varje variabel = 100. A. Essentiell tremor Variabel Preop M (Sd) n=24 Uppf. M (Sd) n=16 Preop-uppf. p PF 74.6 (24.5) 67.5 (28.5) n.s RP 35.2 (40.6) 39.1 (44.7) n.s RE 48.3 (45.6) 41.9 (47.9) n.s BP 73.3 (31.0) 76.4 (29.1) n.s GH 62.0 (23.0) 60.9 (20.2) n.s VT 58.0 (23.2) 55.9 (24.2) n.s SF 57.4 (30.3) 70.0 (32.8) n.s MH 68.5 (21.8) 69.6 (20.1) n.s B. Mb. Parkinson Variabel Preop M (Sd) n=10 Uppf. M (Sd) n=8 Preop-uppf. p PF 59.4 (24.8) 65 (24.2) n.s RP 34.4 (42.1) 14.3 (37.8) n.s RE 45.1 (39.6) 33.9 (33.3) n.s BP 52.8 (31.4) 63 (28.1) n.s GH 52.5 (19.4) 57.6 (14.7) n.s VT 51.2 (19.8) 53.1 (12.7) n.s SF 62.4 (18.9) 57.0 (22.6) n.s MH 64.4 (17.3) 61.6 (16.3) n.s p<0.05 n.s=ej signifikant PF=fysisk funktion, RP=rollfunktion som påverkas av det fysiska, RE=rollfunkion som påverkas av det emotionella, BP=smärta, GH=allmänhälsa, VT=vitalitet, SF=social funktion, MH=psykiskt välbefinnande. 19

Diskussion Resultatsammanfattning Signifikanta förbättringar, framför allt mellan den preoperativa och postoperativa bedömningen och av höger arm/hands funktion, uppnåddes i båda diagnosgrupperna efter DBS-operationen. Utifrån UPDRS uppvisade resultatet en signifikant minskning av intentions- och postural tremor för ET-gruppen. Likaså erhölls signifikanta förbättringar av höger hands variabler inom området akinesi, liksom för vilotremor av huvudet och handen. I PD-gruppen förbättrades vilotremorn, rigiditeten i handleden och akinesin i höger hand (fingerrörelser) signifikant postoperativt. Vid bedömning med instrumentet Balans och gångtester för subthalamicusstimulator patienter visade resultatet på en signifikant minskning av den funktionella tremorn i ET-gruppen mätt med testerna Mugg till mun och Handstil. I PD-gruppen noterades istället en signifikant förbättring av vänster hands funktionella tremor och liksom gångförmågan mellan den pre- och postoperativa bedömningen. Balansen försämrades jämfört med bedömningen före operationen för båda grupperna. För PD-gruppen var försämringen vid uppföljningen så pass uttalad att den blev signifikant jämfört med bedömningen postoperativt. Livskvalitén förändrades inte signifikant i någon av diagnosgrupperna utifrån SF-36 vid jämförelse mellan den preoperativa bedömningen och uppföljningen. Resultatdiskussion Övervägande män ingick i PD-gruppen, vilket också har setts och diskuterats i ett flertal andra studier på DBS-opererade patienter med PD. (46, 47, 48). Att prevalensen är något högre för män jämfört med kvinnor förklarar inte den påtagliga skillnad mellan antalet opererade mellan könen. En möjlig förklaring kan vara att kvinnor väntar med DBS-operationen eftersom de kanske tolererar symtomen bättre än män. Även praktiska omständigheter och större respekt för komplikationer i samband med operationen kan vara förklaringar till att kvinnor väntar med operationen. Kanske tas det också mindre hänsyn till kvinnors symptom och funktionsförlust jämfört med motsvarande för män, vilket gör att deras operation skjuts upp medan män opereras tidigare (48). Vilotremor ett av huvudproblemen för PD-gruppen. I ET-gruppen var istället intentions- och postural tremor ett huvudsymptom, vilket också överensstämde med vad som i litteraturen 20

angivits vara de vanligaste symptomen för diagnoserna (3, 16). Vilotremor förekom även hos ET-gruppen i relativt hög grad. Vilotremor kan förekomma som ett symptom hos personer med ET, men diskuteras inte nämnvärt i litteraturen (15). Vilotremor hos personer med ET kan eventuellt vara ett uttryck för ett inslag av PD. De båda tremorformerna i höger sidas arm/hand uppvisade signifikanta förbättringar postoperativt, vilotremor för PD-gruppen och båda tremorformerna för ET-gruppen. Tydliga förbättringar av svår tremor efter DBSoperation har även tidigare noterats i ett flertal studier, både efter thalamus- och subthalamicusstimulering (19, 20, 22, 23, 49, 50, 51). Vid uppföljningen minskade inte tremorn ytterliggare, utan låg kvar på samma nivå som vid den postoperativa bedömningen för båda grupperna. I tidigare studier har tremorn varit den variabel som även mer långsiktigt (upptill fyra år) förbättrats både för patienter med ET och patienter med PD efter en DBSoperation (46, 49, 50, 52). En tänkbar förklaring till frånvaron av ytterliggare förbättringar i denna studie kan vara att åtta av 24 i ET-gruppen och två av tio i PD-gruppen försvann vid den uppföljande bedömningen. Förbättringarna dominerade i höger sidas extremiteter, vilket också överensstämde med att de flesta opererationer skedde övervägande i vänster sidas hemisfär (49). Rigiditet, som är ett av kardinalsymtomen för patienter med PD (3, 6) var måttlig i denna studie och förekom framför allt i handlederna. Det var även där den signifikanta förbättringen postoperativt skedde. I litteraturen förespråkas framför allt stimulering av subthalamicus- och pallidumområdena för att påverka rigiditet, akinesi och gångförmåga (22, 47), men det har även förekommit förbättringar av dessa symptom vid stimulering av thalamus området (49). I denna studie blev halva PD-gruppen opererad med thalamus- och halva med subthalamicusstimulering. Vid närmare analys av PD-gruppen hade de patienter som opererades med subthalamicusstimulering lika mycket rigiditet i höger handled preoperativt som de som fick thalamusstimulering och grupperna hamnade även på samma förbättringsnivå postoperativt. Dock noterades att patienterna som blev opererade med subthalamicus stimulering hade en mindre spridning för denna variabel än den andra gruppen. Vid uppföljningen bibehölls förbättringen. Tidigare studie har noterat förbättring av rigiditet ända upp till fyra år jämfört med bedömningen före operationen (52). Även om diagnosgruppen var liten och minskade ytterliggare något vid uppföljningen, kan frågan ställas om förbättringen kunnat vara större om stimulatorn enbart placerats i subthalamicus området hos patienter med PD. 21

Begreppet akinesi har i denna studie använts som ett samlingsbegrepp för att utvärdera begränsad rörelseförmåga i händer/armar och ben i båda diagnosgrupperna. I UPDRS inkluderades under denna rubrik variablerna: Fingerrörelser, Handrörelser, Snabbt alternerande rörelser, Fotstamp och Kroppsbradykinesi. I ET-gruppen förbättrades tre av dessa variabler i höger arm/hand signifikant postoperativt. Troligtvis var det den kraftigt minskade tremorn postoperativt som bidrog till en förbättrad rörelseförmåga i handen/armen. Av ovan nämnda variabler, hade ET-gruppens patienter störst problem med den mer finmotoriska variabeln (fingerrörelser), och det var också den som uppvisade tydligast signifikant förbättring postoperativt. Vid uppföljningen återgick alla de variabler som förbättrades signifikant inom begreppet akinesi, till den funktion patienten hade haft före operationen. Eftersom inga tidigare studier har bedömt akinesi hos patienter med ET, kunde en jämförelse inte göras om försämringen vid uppföljningen även visats av andra. Då variablerna inom tremor och akinesiområdena tycktes påverka varandra postoperativt, var det förvånande att förbättringen inom området akinesi gick tillbaka till ursprungsnivån, medan tremorn låg kvar på den postoperativa förbättringen vid den uppföljande bedömningen. Frågan är om patienterna med ET verkligen utnyttjade sin förbättrade funktion postoperativt. Till viss del kan också det stora bortfallet i ET-gruppen vid uppföljningen ha haft betydelse för resultatet. Av alla variabler som ingick den motoriska delen av UPDRS hade PD-gruppen preoperativt störst problem med akinesi. Även om svårigheterna med framför allt variabeln Fingerrörelser för PD-gruppen var stor, fanns en större spridning både pre- och postoperativt än för patienterna i ET-gruppen, vilket kan förklara att den signifikanta skillnaden postoperativt inte blev lika stor. Akinesi kan maskeras av svår tremor (49), och kan därmed ha bidragit till den preoperativa spridningen i ET-gruppen. Det postoperativa resultatets spridning kan ha påverkats av att det där förekom två operationsområden, med olika möjligheter att minska akinesin, medan ET-gruppen enbart opererades inom ett område. Det var förvånande att de patienter i PD-gruppen som opererades med subthalamicusstimulator, vilka preoperativt förväntades ha större svårigheter med just akinesi jämfört med de patienter som opererades med thalamusstimulator (22, 47), istället visade sig ha både mindre problem med akinesi och tremor variablerna preoperativt. Utifrån det ställs frågan om dessa patienters målsättning med operationen preoperativt överensstämde med resultatet. För PD-gruppen var resultatet beträffande akinesin vid uppföljningen relativt oförändrat och här kan den medicinska behandlingen ha haft en positiv inverkan. Att det inte förekom ytterliggare förbättring av akinesin vid uppföljning hos PD-gruppen kan bero på det låga antalet patienter, då man i tidigare studier observerat en minskning av akinesin vid långtidsuppföljning (49). 22

I bedömningsinstrumentet Balans och gångtester för subthalamicusstimulatorpatienter ingår åtta variabler som bedömer balansen. I ingen av dessa variabler erhöll en signifikant förbättring mellan de olika bedömningstillfällena. Däremot uppvisades en signifikant försämring för PD-gruppen av enbensstående med höger fot vid uppföljningen jämfört med den postoperativa bedömningen. Förmågan att stå på ett ben börjar avta redan vid 50 års åldern och få klarar att stå på ett ben efter 70 års ålder (44),men det förklarar inte den tydliga försämringen av resultatet på så kort tid. Även i flera av de andra variablerna som mäter balansförmågan sågs försämringar mellan bedömningstillfällena för PD-gruppen. Vid långtidsuppföljning av DBS-opererade patienter med PD har det noterats försämringar av bl.a. balansen, vilket tros hänga samman med en progress av sjukdomen (52). Försämring av balansen förekom även i ET-gruppen i alla variabler förutom Romberg, både mellan den preoperativa och postoperativa bedömningen och de senare bedömningarna, om än inte signifikanta. Vid thalamusstimulering har det förekommit balanspåverkan som kunnat knytas till DBS, men försämringarna har varit milda och justerats med hjälp av en ökad stimulatorstyrka (47). I denna studie gjordes den motoriska bedömningen vanligtvis före patienten träffade läkare och sjuksköterska och innan justering av stimulatorn ännu var gjord. Vid själva justeringen av stimulatorn postoperativt var det främst tremorförändringen som var i focus. Detta kan eventuellt ha inverkat på den relativt tydliga balansförsämringen för patienter med ET postoperativt. Om balansmätningen hade gjorts efter justeringen kanske en påverkan på balansen inte hade förekommit. Det finns få studier av patienter som genomgått DBS-operation, där mätningen av balansen gjorts helt objektivt. En amerikansk studie av patienter med PD och ET opererade med thalamusstimulator där balansen mättes med hjälp av datoriserad balansplatta, visade snarare på en förbättring än en försämring av balansen. Studien var relativt liten, men inkluderade mycket objektiva balansdata (53). Balanstesten Steptest och Timed Up and Go, förändrades inte i någon större utsträckning mellan bedömningarna i någon av diagnosgrupperna. I litteraturen nämns inget om normdata för Steptest, varför det är svårt att avgöra om patienternas värden låg inom normalgräns eller ej. Tiden för Timed Up and Go låg för båda grupperna inom normvärdena (45) och det var därmed förståeligt att förändringarna var mycket små. För personer med PD är påverkan på gång vanligt förekommande (3, 7). Vad beträffar patienter med ET finns det däremot inget sagt om detta. Då studien sattes igång utfördes gångtester i båda diagnosgrupperna. Gångtesterna bestod av: 10 m gång i valfri hastighet och i snabb hastighet. Resultatet visade på signifikanta förbättringar postoperativt för PD-gruppen 23

för gångtestet i snabbt tempo, både beträffande steglängd och att hastigheten ökade. Detta överensstämde med en fransk studie på tio patienter med PD, vilka hade opererats med subthalamicusstimulator. I den studien gjordes gångtester 3-36 månader postoperativt. När stimulatorn var påslagen förbättrades steglängden och hastigheten signifikant och det noterades också ett orsakssamband mellan förbättringarna gång, rigiditet och akinesi. Utifrån den studien rekommenderades en kombinerad medicinsk behandling (L-dopa) och subthalamicusstimulatorbehandling för parkinsonpatienter med gångstörningar (54). Även gångtestet i valfri hastighet förbättrades något för PD-gruppen, men förbättringen var inte signifikant. Båda diagnosgruppernas värden låg inom normvärdena för gång i snabb hastighet, medan PD-gruppen låg strax under det i testet för valfri hastighet. Eftersom förbättrad gångrytm visats påverka både steglängd och hastighet positivt (7), ställs frågan om rytmen hade förbättrats vid den ökade gånghastigheten för PD-gruppen. Detta förklarar i sådana fall den signifikanta förbättringen av Gång i snabb hastighet, trots att medelvärdet preoperativt låg inom normvärdet. ET-gruppen hade ett något lägre medelvärde (mindre påverkan) än PDgruppen i båda dessa tester och förändrade inte heller dessa nämnvärt vid kommande bedömningar. Det talar för att det inte finns något som styrker nödvändigheten av att genomföra gångtest av patienter med ET. För PD-gruppen försämrades dock resultaten något vid uppföljningen, framför allt gällande steglängden. Förklaringen till detta kunde inte direkt sammankopplas med ökad rigiditet eller akinesi. PD är en komplex sjukdom inom gruppen för motorikstörningar (3), och små förändringar på flera områden skulle kunna förklara denna försämring av gången. Förbättringen i de funktionella tremortesterna Mugg till mun och Handstil postoperativt var speciellt tydlig för ET-gruppen. De stora svårigheterna som ET-gruppen uppvisade preoperativt i alla tremortester låg till grund för de tydliga förbättringarna postoperativt jämfört med PD-gruppen. En förbättrad funktion vid exempelvis måltider, d.v.s. kunna äta och dricka utan tricks eller slippa använda hjälpmedel då tremorn minskat, har visat sig vara betydelsefullt för patienterna (55). Resultatet av testerna för den vänstra handens funktionella tremor var däremot relativt oförändrat mellan bedömningstillfällena för ET-gruppen. Däremot förbättrades patienterna i PD-gruppen signifikant postoperativt. Skillnaden mellan gruppernas resultat kan eventuellt förklaras med att endast fyra patienter med ET opererades i höger hemisfär jämfört med sex i PD-gruppen. Ett bifynd var att trots att fyra av sex patienter med PD opererades med subthalamicusstimulering uppnåddes en signifikant förbättring av 24