Frågeformulär Barnet 2 år



Relevanta dokument
Frågeformulär Barnet

Frågeformulär tidig graviditet

Frågeformulär Barnet

Frågeformulär 24 månader

Frågeformulär 6 månader

En undersökning för att studera förekomst av allergiska sjukdomar bland barn i StockholmFel! Bokmärket är inte definierat.

1. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under de senaste 12 månaderna?

Telefonnummer där mamma träffas dagtid : samma som barnet, eller... Telefonnummer där pappa träffas dagtid : samma som barnet, eller...

En undersökning för att studera förekomst av allergiska sjukdomar bland barn i StockholmFel! Bokmärket är inte definierat.

Frågeformulär 3 månader

Frågeformulär allergi/astmautredning

ALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR

Hälsodeklaration inför besök vid Astma Allergimottagningen

ENKÄT OM LUFTVÄGS-, NÄS- OCH HUDBESVÄR HOS BARN I ÅRSKURS 1 OCH 2 I LULEÅ, KIRUNA OCH PITEÅ KOMMUNER, 2006

Frågeformulär allergi/astmautredning

Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.

Kompletterande formulär om innemiljön hemma och på arbetet

Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Energi. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.

Frågeformulär mitten av graviditeten

En undersökning för att studera förekomst av allergisjukdomar bland barn i Stockholm

Hereditärt Angioödem i Sverige

ENKÄT FÖR FÖRÄLDRAR. BAMSE-projektet, Arbets- och miljömedicin, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, 2008.

1. Vilken födelsevikt hade ditt barn? (Står i BVC-kortet). gram. 2. Vilken födelselängd hade ditt barn? cm

FRÅGOR OM DIN BOENDEMILJÖ

4. Hur bedömer du att ditt barns allmänna hälsotillstånd varit den senaste månaden?

- - Var har Du tidigare bott i Ditt liv (gäller alltså inte nuvarande bostadsort)? Du kan ange flera alternativ på varje rad.

Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:

FRÅGOR OM INNEMILJÖN I DIN SKOLA

Forskningstudie Förekomst, uppkomst och utläkning av luftrörssymtom och astma hos svenska elitidrottare

INOMHUSMILJÖENKÄT. Min inomhusmiljö

FRÅGOR OM INNEMILJÖN PÅ DIN ARBETSPLATS

Enkätundersökning i förskola i Lilla Edet. Göteborg den 6 februari 2009

FRÅGOR OM INNEMILJÖN I DIN SKOLA

Bromma Planeten Sjukdomspolicy

NOSQ-2002/LONG in Swedish Nordiskt frågeformulär avseende arbetsrelaterade hudsjukdomar

Är det något du har ätit?

Allergi och överkänslighet i vård- och omsorgsverksamheter

Hälsodeklaration. Namn:... Personnummer:... Datum:...

BARN- OCH UNGDOMSENKÄT. BAMSE-projektet, Arbets- och miljömedicin, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, 2008.

Allergisk reaktion hos barn

A L L E R G I K O M M I T T É N RÅD TILL PERSONAL OM ALLERGI. i förskola och skola

Allergi och Astma REGIONAL BARNMILJÖHÄLSORAPPORT 2013 (BMHE 11)

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen

Forsby skolan i Lovisa; inneluftenkät för elever; november 2016

Medicinsk hälsodeklaration

Författare och illustratörer: Emma Ingeström, Johannes Solomonsson, Elina Janson och Agnes Ekberger. Publicerad: av LiU igem

Enkätfrågor skolor och förskolor

Praktiska råd för dig som vill undvika allergier

Västra Götalands Barn 2003

Barns miljö och hälsa i Landskrona kommun 2006

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Om små näsor, hösnuva och annan allergi.

Rutiner och riktlinjer för smittsamma sjukdomar i barnomsorgen

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

En del av området Herrgården, Rosengård. Området byggdes Det planerades för 2700 boende, men man uppskattar att där bor personer nu

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst

Luftvägsinfektioner hos barn. Percy Nilsson Barn- och ungdomscentrum UMAS

Apotekets råd om. Allergi

Smittar det? Vattkoppor, magsjuka, huvudlöss, svinkoppor, höstblåsor, springmask, ögoninflammation.

Vad menas med byggnadsrelaterad ohälsa och hur kan man undersöka om sådan förekommer?

Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation

Hälsovård, sjukvård och tandvård för dig som söker asyl

Inomhusklimatet i Kv Fägnaden i Stockholm. Resultatet av en uppföljande enkätundersökning genomförd senhösten 2013

Infektioner hos barn i förskolan

Folkhälsoenkät Barn och Unga i Skåne och Helsingborg SLF Strategisk samhällsplanering

Inomhusklimatet i bostadsområdet. Resultatet av en enkätundersökning genomförd bland de boende våren Kjell Andersson Miljömedicin MM Konsult AB

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Stenkulans enhet Bente Törnqvist Förskolechef RIKTLINJER VID ALLERGIFRÅGOR/EGENVÅRD Förskolorna på Stenkulans enhet

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

4. Hur bedömer du att ditt barns allmänna hälsotillstånd varit den senaste månaden? Vem eller vilka vårdnadshavare bor på samma adress som barnet?

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

Allergiker i kollektivtrafiken

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Informationsbroschyr angående bostadsanpassning

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

Anställningsansökan Sida 1 av 6

IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer

Ansökan medlemsförsäkring

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Välkommen som elev och förälder till Kulturama Gymnasium

Checklista för tillsyn av förskola

Hälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

Ansökan Barn- och ungdomsförsäkring

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs

4. Hur ofta deltar du i föreningsaktiviteter? Ofta Ibland Aldrig 5. I vilken kommun bor du?

Inomhusklimatet vid Lundbyskolan, Örebro kommun. Resultatet av en enkätundersökning genomförd senvåren 2012

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Karolinska Institutet Äldrecentrum

ADONIX - STUDIEN. POSTADRESS Arbets- och miljömedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Medicinaregatan Göteborg

AKTIVT ALLERGI-FÖREBYGGANDE EXTREM ALLERGEN FILTRERING

Störningar i ureacykeln och organiska acidurier För barn och ungdomar

Hovslagarnas Arbetsmiljö

TÖI ROLLSPEL B Sidan 1 av 5 Sjukvårdstolkning Ordlista

Transkript:

Frågeformulär Barnet 2 år Innehåller frågor om hälsa, livsstil och bostad Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag Malin Larsson Staffan Janson Professor, projektledare Doktorand Professor, barnläkare carl-gustaf.bornehag@kau.se malin.larsson@kau.se staffan.janson@kau.se 054-700 25 40 054-700 25 34 054-700 25 17 www.selmastudien.se

Var vänlig och fyll i följande information för mamma och barn Barnets förnamn: Barnets efternamn Barnets personnummer: ns förnamn: ns efternamn: Adress: Postnr: Ort: ns personnummer: Har Ni flyttat sedan barnet föddes? Nej Ja Det kan finnas behov av att kontakta Er. Får vi lov att kontakta Er via e-post? (Om Du redan har fyllt i Din e-post i föregående enkät behöver Du inte göra det igen, om den inte har ändrats.) Nej Ja, e-post nedan: Ange datum för ifyllande av enkäten: 2

Familjen och livsstil 1. Vad har Ni för familjesituation? 5. 2. 3a. 3b. Om Ni arbetar, hur h många timmar per vecka 10a. yrkesarbetar Ni i genomsnitt? 4a. 4b. Sammanboende... Ensamstående... Annan familjesituation... Vad är Er aktuella sysselsättning (flera alternativ möjliga)? Arbetar Föräldraledig Studerande Arbetssökande Sjukskriven sedan mer än 3 mån Hemarbete Uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspensionerad) Annat Om Ni arbetar, vilka är Era huvudsakliga arbeten? Normal tid (timmar/vecka) Övertid (timmar/vecka) Vistas barnet på förskola eller hos dagmamma? Ja, på förskola mer än 15 tim/vecka... Ja, på förskola 15 tim/vecka eller mindre... Ja, hos dagmamma... Nej, men har varit på förskola tidigare... Nej, aldrig... Om barnet går g eller har gått på förskola, vid vilken ålder började barnet där? 6. 7. 8. 9. 10b. 11. Hur många yngre syskon (hel- och halvsyskon) bor i bostaden? Hur många äldre syskon (hel- och halvsyskon) bor i bostaden? Pälsdjur Har Ni pälsdjur i Er nuvarande bostad? Har Ni gjort Er av med pälsdjur på grund av allergi? Har Ni avstått från att skaffa pälsdjur på grund av allergi? Röker någon i familjen? Tobak Nej, ingen... Ja, mamma Ja, pappa Ja, annan Dagligen Ibland Om Ja,, var förekommer tobaksrökning i bostaden (flera alternativ möjliga)? Ute på balkong/uteplats... Under köksfläkt... I de flesta rum... Snusar någon i familjen? Ja, mamman... Ja, pappan... 3

Barnets bostad De flesta frågorna i detta avsnitt avser barnets huvudsakliga bostad, dvs där barnet bor den största delen av tiden. Med barnets rum menas det rum där barnet huvudsakligen sover. 12. I vilken typ av bostad bor barnet? 17b. 13. 14. 15. 16. 17a. Fristående villa (småhus)... Radhus eller kedjehus... Lägenhet i flerbostadshus... Annat... Var är barnets bostad belägen? Innerstadsområde/stadskärna... Annat tätbebyggt område... Landsbygd nära trafikerad väg... Landsbygd långt ifrån trafikerad väg... Äger Ni bostaden? Ja, som eget ägande... Ja, som bostadsrätt... Nej, vi hyr den... Vilken typ av golvbe beläggn läggning finns i bostaden (sätt ett kryss i lämplig ruta för föräldrarnas och barnets sovrum samt kök)? Föräldrarnas Barnets sovrum rum Kök Linoleum Plastmatta /PVC Trä/parkett Laminat Klinker/sten/kakel Heltäckningsmatta Kork-o-plast Annat/vet ej I vilket rum brukar barnet sova (ange endast ett alternativ)? Eget rum... Delar sovrum med syskon...... Sover i olika rum... Har bostaden genomgått någon större ombyggnad eller tillbyggnad under de senaste 12 månaderna? Vet ej... 18a. 18b. 18c. 19a. 19b. Om Ja, J berodde ombyggnaden på fukt- och mögelproblem i bostaden? Vet ej... Har golvbeläggningen bytts ut i något av följande rum under de senaste 12 månaderna? Nej Ja Om Ja, vilket golvmaterial lades in? Föräldrarnas Barnets Annat sovrum rum rum Linoleum Plastmatta /PVC Trä/parkett Laminat Klinker/sten/kakel Heltäckningsmatta Kork-o-plast Annat/vet ej Om Ja, J berodde detta på fukt- och mögelproblem m i bostaden? Vet ej... Har något av följande rum målats om efter barnets födelse? Nej Ja Om Nej, gå till fråga 20. Om Ja, vad målade Ni om och med vilken typ av färg? Vatten- Lösningsbaserad medelsfärg baserad färg Väggar Tak Möbler Annat 4

20. Finns det synligt mögel på golv, väggar eller tak i 26. något av följande rum? 21. 22. 23. 24. 25. Nej Ja Vet ej Badrum Finns det synliga fuktfläckar på golv, väggar eller tak i något av följande rum? Nej Ja Vet ej Badrum Finns det misstänkta fukt- och mögelproblem i golv, väggar eller tak som inte syns invändigt (ej källare)? Vet ej... Finns det missfärgade/svärtade golv av parkett eller kork-o-plast i bostaden (ej källare)? Vet ej... Finns det lossnande, bubblande eller missfärgade golvmattor (t ex plastmatta eller linoleum) i något av följande rum (ej källare)? Badrum Nej Ja Vet ej Har det förekommit översvämning eller andra typer av vattenskador i följande rum (ej källare)? Ja, det Ja, senaste Nej tidigare året Vet ej Vardagsrum Kök eller annat rum Badrum 27. 28. 29. Förekommer det vintertid kondens eller imma nedtill på insidan av fönsterrutor i följande rum? Föräldrarnas sovrum Nej Ja, mindre Ja, Ja, mer, Vet ej aldrig än 5 cm 5-25 cm än 25 cm Vardagsrum Kök Har Ni under de senaste 3 månaderna känt Er besvärade av någon eller några av följande lukter i bostaden (ej källare)? Instängd dålig luft Obehaglig lukt Stickande lukt Mögellukt Jordkällare Tobaksrök Torr luft Nej Ja, Ja, ofta aldrig ibland (varje vecka) Vilken typ av ventilationssystem finns i bostaden (flera alternativ möjliga)? Självdragsventilation utan köksfläkt... Självdragsventilation med köksfläkt... Central fläkt som suger ut luft ur bostaden (frånluftsystem)... Central fläkt som både suger ut luft och tillför ny luft (till- och frånluftsystem)... En extra liten fläkt (t.ex. PAX-fläkt) i badrum som inte går hela tiden... Vet ej... Vilken typ av anläggning används för uppvärmning av bostaden (flera alternativ möjliga. Ange vad som är huvudkälla)? Fjärrvärme Berg- eller jordvärmepump Direktverkande el Luftvärmepump Frånluftsvärmepump Braskamin/kakelugn Värmepanna Vet ej Ja Huvudkälla 5

30a. 30b. 30c. 30d. 31. 32. 33. Har Ni astma eller allergiska besvär i familjen? Om Ja, mamma: Astma Hösnuva Eksem Om Ja, pappa: Astma Hösnuva Eksem Om Ja, syskon: Astma Hösnuva Eksem Familjens hälsa Med barnet menar vi det barn som är med i Selmastudien. Använder Nej Ja medicin Använder Nej Ja medicin Använder Nej Ja medicin Har Ni någon födoämnesöverkänslighet i familjen? Nej Ja Syskon Brukar någon av följande personer hosta utan att vara förkyld? Nej Ja Syskon Hur många förkylningar har Ni haft det senaste året? Ingen 1-2 3-4 5 eller fler Vet ej förkylning 34a. 34b. 35. 36. 37a. 37b. 38. 39. Barnets hälsa Har Ditt barn någonsin haft besvär av pipande eller väsande andning? Om Ja, vid vilka tillfällen (flera alternativ möjliga)? Vid förkylning... Vid skratt eller gråt... Vid kontakt med pälsdjur... Har Ditt barn någonsin haft besvär av natthosta ta mer än två veckor utan att vara förkyld? Har Ditt barn fått diagnosen astma av läkare? Har Ditt barn ordinerats att ta medicin regelbundet för luftrörsbesvär? Om Ja, vad heter medicinen/medicinerna? Har Ditt barn någonsin haft nysningar, rinnsnuva eller nästäppa utan att ha varit förkyld? Har Ditt barn någonsin haft nysningar, rinnsnuva eller nästäppa eller r röda kliande ögon efter kontakt med pälsdjur? 6

40. Har Ditt barn fått diagnosen allergisk lergisk snuva ställd 43. av läkare? 41. 42a. 42b. Hur många förkylningar har Ditt barn haft under de senaste 12 månaderna? Färre än 6 förkylningar... 6-10 förkylningar... Mer än 10 förkylningar... Har eller har Ditt barn haft ett rodnat utslag /eksem som kan ha kommit och gått under de senaste 12 månaderna? Om nej, gå till fråga 46. Om Ja, har h detta rodnade utslag /eksem förekomm örekommit på något av följande ställen (flera alternativ möjliga)? Hårbotten Runt ögon Runt öron Panna Kinder Hals Bröst, mage eller rygg Armhåla Armveck eller knäveck Utsidan av armar eller ben Hand- eller fotleder Underlivet/stjärten Annat ställe, ange vilket Under senaste Tidigare veckan Om barnet INTE har haft något av ovanstående besvär den senaste veckan, gå till fråga 46a. 44. 45. Under den senaste veckan, hur r många dagar/nätter a) har Ditt barns hud kliat pga eksemet b) har Ditt barns sömn störts pga eksemet c) har Ditt barns hud blött pga eksemet d) har Ditt barns hud vätskat sig pga eksemet e) har Ditt barns hud spruckit pga eksemet f) har Ditt barns hud fjällat pga eksemet g) har Ditt barns hud känts torr eller skrovlig pga eksemet Ingen 1-2 3-4 5-6 Varje dag dagar dagar dagar dag Hur svårt har Ditt barns eksem varit under den senaste veckan? Milt... Måttligt... Svårt... Mycket svårt... Hur mycket besvär eller bekymmer har Ditt barns eksem orsakar totalt sett under den senaste veckan? Inget alls... Lite grann... Måttligt... Mycket... Väldigt mycket... 7

46a. Har Ditt barn reagerat på mat eller dryck? 49. 46b. 46c. 47. 48. Födoämnesreaktioner Om Nej, gå till fråga 49. Om Ja, vilket v eller vilka födoämnen får Ditt D barn besvär av, och efter hur lång tid reagerade rade barnet (flera alternativ möjliga)? Aldrig Ätit, det Reagerar på, ätit det går bra efter antal minuter Mjölk Fisk Ägg Nötter Jordnötter Ärtor Soja Mjöl Äpple/Päron Annat, nämligen Om Ja, ange a vilket eller vilka besvär Ditt barn fått av mat eller dryck (flera alternativ möjliga)? Kräkningar och/eller diarréer... Eksem... Nässelutslag... Klåda runt ögonen och/eller snuva... Läpp- och/eller ögonsvullnad... Astma... Annat, nämligen. Har Ditt barn fått diagnosen komjölksallergi av läkare? Har Ditt barn fått diagnosen födoämnesallergi i av läkare? 50. 51. 52a. 52b. 53. 54. Andra besvär Har Ditt barn haft öroninflammation de senaste 12 månaderna? Ja, 1-2 gånger... Ja, 3-5 gånger... Ja, mer än 5 gånger... Har Ditt barn fått diagnosen lunginflammation av läkare? Har barnet en eller flera av följande sjukdomar eller besvär? Glöm inte att kryssa för Nej eller Ja på varje rad. Nej Ja Synskada... Hörselskada... Diabetes... Epilepsi psi... CP-skada... Annat rörelsehinder... Vad... Missbildning... Vad... Annat... Vad... Har Ditt barn behandlats med penicillin eller annat antibiotika? Om Ja, hur många gånger? Vem har fyllt i enkäten?...... Båda... Egna kommentarer: 8