Docent Carl-Olav Stiller Avdelning för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna 17176 Stockholm



Relevanta dokument
Kloka Listan Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Opioiders plats i modern smärtbehandling?

Farmaka vid akut smärta

Farmakologiska metoder för behandling av långvarig smärta. Svenska Läkaresällskapet

Smärta hos äldre - läkemedel. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

Kloka Listan Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Nyheter inom smärtbehandling NSAID. Ragnar Bäckström Öl ANIVA kliniken

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala

Principer för rationell läkemedelsbehandling

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Äldre och läkemedel LATHUND

RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT ÖL, MLA

NSAID är diklofenak farligare?

Smärtläkemedel gamla och nya

16 SMÄRTA TERAPIRÅD. ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart

Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV LÅNGVARIG SMÄRTA

Smärtlindring. Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem

SMÄRTA hos äldre. Christopher Lundborg VÖL OP 7 ANOPIVA SU/Sahlgrenska GÖTEBORGS UNIVERSITET SAHLGRENSKA AKADEMIN

Kloka Listan Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Val av läkemedel och dos. Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

Långvarig smärta hos äldre. SMÄRTDAGEN Uppsala 2019 Sylvia Augustini Smärtläkare, allmänläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala

Smärta - behandling långvarig, nociceptiv icke-cancersmärta, Anders Mellén Terapigrupp Smärta. Långvarig, nociceptiv, icke-cancersmärta

KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Smärta och smärtbehandling. Eva Otterström Rydberg, överläkare Anestesikliniken HSV

LÅGDOS METADON, FUNGERAR DET OCH HUR GÖR MAN? Per Fürst Överläkare, Doktorand Specialist i geriatrik och palliativ medicin

Klinisk Farmaci hjälper medicinen eller stjälper den? EMMA WEDIN, KLINISK APOTEKARE MEDICINENHETEN / PATIENTSÄKERHET

Effektiv behandling av smärta

Diabetes mellitus. (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer)

Tentamen DX Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Antiinflammatoriska läkemedel - rekommendation

Dagens program. Sida 1

16 SMÄRTA. ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart

Att avsluta läkemedelsbehandling Läkemedelsinteraktioner

Opioider vid långvarig ickecancerrelaterad

Vad är nytt inom smärtvården?

SMÄRTA BARN OCH SMÄRTA NOCICEPTIV ELLER NEUROGEN SMÄRTA

Tumörrelaterad Smärta hos barn och ungdomar

Rätt dos vid rätt tidpunkt

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning inte sker.

Stefan Friedrichsdorf Minneapolis, USA Alison Twycross London, UK Boris Zernikow Datteln, Germany Suellen Walker London, UK

När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar

RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

KLOKA LISTAN. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Måste jag ha ont bara för att jag är gammal? Smärtbehandling och Äldre Hösten 2009

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås

Smärta Medel vid smärta - Analgetika Systemisk behandling med icke-opioida perifert verkande analgetika vid lätt-måttlig smärta Paracetamol

Cymbalta och Lyrica vid gad

Smärta & Smärtbehandling till barn. Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

KOMMUNALA AKUTLÄKEMEDELS- FÖRRÅD

Denna information är avsedd för vårdpersonal.

Nervsystemet Rekommenderade läkemedel

Ekvianalgetiska doser av NSAID, paracetamol och acetylsalicylsyra vid per oral administrering, samt jämförelse av den analgetiska effekten

Tentamen. Medicin, avancerad nivå, Farmakologi och sjukdomslära, del 1. Kurskod: MC2014. Prov: Allmän farmakologi (0100) Kursansvarig: Olle Henriksson

I DEN MULTIMODALA BEHANDLINGEN REKOMMENDERAS FÖLJANDE LÄKEMEDEL

Smärta & inflammation. Elisabet Welin Henriksson leg.sjuksköterska, docent

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar

Rationell läkemedelsbehandling till äldre

KLOKA LISTAN. Expertrådet för geriatriska sjukdomar

Piller och sprutor eller Farmakoterapi och anestesiologiska behandlingsmetoder

Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare, anestesikliniken Växjö

1. Beskriv vad som karakteriserar elimineringen av ett läkemedel vid 1:a ordningens kinetik. (Rita gärna) (2 p)

KLOKA LISTAN Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Akut smärta hos vuxna opioidtoleranta patienter

KLOKA LISTAN. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

ETORICOXIB RATIOPHARM FILMDRAGERADE TABLETTER OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Innehållsförteckning 1 Inledning Definition Behandling...2

Innehållsförteckning 1 Inledning Definition Behandling...2

Smärtlindring och övervakning efter kejsarsnitt

Smärtbehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Referensgruppen för tonsilloperation.

Smärta palliativa aspekter

Smärtfarmaka och akupunktur

MOT EN INDIVIDUALISERAD LÄKEMEDELSBEHANDLING AV BARNREUMA

Ett smärtfritt liv Är det möjligt? Är det önskvärt?

Val av läkemedel och dos HT Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2011

Vanliga frågor och svar angående behandling med targiniq oxikodon/naloxon

Vetenskapliga slutsatser

XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Rim Alfarra, leg. apotekare Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland

Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem

Smärt- och värkmedicinering åt hjärtpatienter

Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Moderator: Lars Lööf. prof. em. LK, Landstinget Västmanland

Tentamen i Allmän farmakologi, 2 hp

Läkemedelsbehandling vid smärta. Stellan Sjökvist Överläkare Smärtbehandlingsenheten NU- sjukvården

Strategier vid långvarig smärtproblematik

Läkemedel till äldre

SFAI fortbildningsföreläsningar 2016

Bilaga II. Vetenskapliga slutsatser och utförlig förklaring av de vetenskapliga skälen till skillnaderna från PRAC:s rekommendation

Inget nytt på coxibfronten med Arcoxia Sammanfattning

2. Skriv tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil medför att poängbedömning ej sker.

Mellansvenskt läkemedelsforum 2010 i Västerås Neuropatisk smärta

Samma måttliga smärtlindring av buprenorfin i plåster som i tablett

Geriatrisk farmakologi så påverkar mediciner äldre patienters kroppsliga funktioner. Johan Fastbom Aging Research Center (ARC) Karolinska Institutet

Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin?

Postoperativ smärtbehandling hos barn & ungdomar. Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

Transkript:

Farmakologisk smärtbehandling med utgångspunkt från Kloka Listan 2014 Docent Carl-Olav Stiller Avdelning för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna 17176 Stockholm Tel.: 08-51 77 3261 Fax.: 08-33 13 43 e-mail: Carl-Olav.Stiller@ki.se

Vilket läkemedel ger den bästa effekten och minst biverkningar? 1. Akut smärta 2. Långvarig smärta 1. Nociceptiv smärta 2. Neuropatisk smärta

Paracetamol Antinociceptiva doser av paracetamol minskar spinal frisättning av PGE-2. Paracetamol tävlar med arachidonsyra (AA) om COX: Utan inflammation (låga peroxidas nivåer): Paracetamol hämmar PG syntes Vid inflammation (höga peroxidas nivåer): - Paracetamol förmår ej tränga under AA och hämmar PG syntes endast I liten utsträckning

Verkningsmekanismer för COX- hämmare (NSAID) Hämning av perifer syntesen av prostaglandiner, COX-2 Prostaglandiner ökar känsligheten av nociceptorer för H+, K+, cytokiner, serotonin, kinin. Prostaglandiner ökar perifera receptoriska fält Hämning av prostaglandin syntes i dorsalhornet, COX-1 och COX-2 COX-1 i gliaceller producerar PGE2 som ökar smärtsignaleringen från primärafferenter. COX-2 i dorsalhornsneuron producerar PGE2 som ökar smärtsignaleringen från primärafferenter.

Cochrane 2011 Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults (Review)

Ibuprofen 400 mg + Paracetamol 1000 mg

Ann Rheum Dis 2010;69:374 379 12 veckor

Vilken COX-hämmare ger minst biverkningar?

Ulcusprofylax vid behandling med NSAID Risken för NSAID-utlöst ulcus är dosberoende. Riskfaktorer för NSAID-ulcus: Diabetes Dyspepsi tidigare ulcus pågående behandling med perorala steroider Ulcusprofylax med protonpumpshämmare. Omeprazol Omeprazol Sandoz

Symptomatiskt ulcus medel (95% KI) på 1000 PY Ingen behandling 1.4 / 1000 PY Paracetamol (3000 mg) 1.4 Diklofenak (100 mg) 5.6 (4.1-7.4) Naproxen (750 mg) 11.2 (6.6-16.9) Ibuprofen (1200 mg) 8 (2.7-16.1) Relativ risk vid kombination med proton pumpshämmare PPI NSAIDs 0,37 (0,30-0,46) COX 2 hämmare 0,25 (0,03-0,78) Etoricoxib (30 mg) 3 (2.1-4) Celecoxib (200 mg) 3.8 (1.1 8) BMJ 2009;339

Avsevärd riskökning för GI-biverkningar vid ibuprofen i doser över 1800 mg/d

Risk för komplicerades ulcus med COX-2 hämmare Wright. CMAJ, 2002: 167 (10) 1131-1137

GI-blödning medel (95% KI) på 1000 PY Ingen behandling 0.7 /1000 PY Paracetamol (3000mg) 0.7 Diclofenac (100 mg) 2.8 (1.9 3.9) Naproxen (750 mg) 3.0 (1.5-4.9) Ibuprofen (1200 mg) 3.0 (0.6 7.3) Etoricoxib (30 mg) 2.3 (1.4 3.3) Relativ risk vid kombination med PPI NSAIDs 0,46 (0,07; 2,92) COX 2 hämmare 0,25 (0,03 to 0,78) Celecoxib (200 mg) 2 (0.4-5)

NSAID postoperative adverse events 11245 patients Forrest et al BJA 2002, 88:227 Dödsfall 19 0.18 Hjärtstillestånd 10 0.09 Blödning post-op 117 1.04 Allergi 12 0.12 Akut njursvikt 10 0.09 GI-blödning 4 0.04

Reoperation pga blödning - tonsillektomi

Risken för serious adverse events COX-2 inhib. vs NSAIDs Wright. CMAJ, 2002: 167 (10) 1131-1137

Signifikant fler allvarliga trombotiska händelser med Rofecoxib än placebo Bresalier et al NEJM 2005 APPROVe

Signifikant fler allvarliga trombotiska händelser med celecoxib (Celebra) än med placebo Solomon et al NEJM 2005

Diklofenak och Cox-2 hämmare medför en ökad risk för död eller hjärtinfarkt hos hjärtfriska Risk of death or myocardial infarction. (a) Cox proportional hazard ratios for the composite end point of death and myocardial infarction associated with exposure to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in a study population of 1,028,437 individuals characterized by no prior concomitant pharmacotherapy and no comorbidity. Error bars illustrate the 95% confidence interval

COX-1 och COX-2 effekter på trombocyter och koagulation Weir et al 2003 Carl-Olav Stiller MD PhD 2007

Ibuprofen 2 h före ASA motverka den antitrombotiska effekten

Ibuprofen 400 mg x 3 motverkar effekten av lågdos ASA även om ASA tas 2 h före ibuprofen

Vilket opioidanalgetikum ger bäst effekt och minst biverkningar?

Alla opioidanalgetika har i princip samma effekt och biverkningsprofil Centrala opioid effekter Eufori / Dysfori Sedering Andningsdepression: Blockering av koldioxiddrive Stigande CO 2 stimulerar ej till hyperventilation Hostdämpning Mios (knappnålsstora pupiller) Kräkningar illamående Kemoreceptorer i area postrema

Alla opioidanalgetika har i princip samma effekt och biverkningsprofil Perifera och endokrina effekter: Perifera effekter Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen Ökad tonus i gallgångar Ökad tonus i urinvägar Histaminfrisättning (klåda urticaria, blodtrycksfall) Endokrina effekter ADH frisättning ökar: Vätskeretention. LH minskad frisättning: Menstruationsrubbningar, impotens.

Positiva och negativa opioideffekter medieras via samma receptor

Morfinets administreringsformer Per os. : God absorption men påtaglig första passage effekt (35-40% biologisk tillgänglighet). Slow release beredning finns I.v. Snabbt anslag ; i.m., s.c. 1/3 av p.o. dosen Spinalt: Intratekalt (1% av p.o. dos), Epiduralt (10% av p.o. dos) ; Obs risk för sen andningsdepression efter spinal administrering på grund av diffusion till andningscentrum.

Metabolism av Morfin Halveringstid cirka 3-4 timmar Metabolism: Glukuronidering till morfin-3-glukuronid (inaktiv) och morfin-6-glukuronid (aktiv). M-6-G utsöndras med urinen och ansamlas vid njursvikt. 0.03 [ml min -1 ] ~ 33 [ml/min]

Metabolism av Kodein Kodein = 3-metylmorfin O-demetylering till morfin genom CYP2D6 Stor genetisk variabilitet och risk för interaktioner mellan läkemedel som påverkar CYP2D6 Dödsfall hos barn som tonsillektomerades Dödsfall hos barn som ammades av mödrar som var snabba metaboliserare

Cochrane 2009

FDA NEWS RELEASE: Aug. 15, 2012 FDA warns of risk of death from codeine use in some children following surgeries Population Ultra-rapid metabolizer CYP2D6 Prevalence % African/Ethiopian 29% African American 3.4-6.5% Asian 1.2-2 % Caucasian 3.6-6.5% Greek 6.0% Hungarian 1.9% Northern European 1-2%

Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta smärtlindring Norspan 5: VAS 6.4 12 v 4.0 Norspan 20 : VAS 6.5 12v 3.4 Oxikodon 5 mg var 6:e timme: VAS 6.5 12 v 3.3 Norspan opublicerad studie

Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta jämfört med oxikodon Norspan (buprenorfinplåster 1v) 5-20 microg/h Studieavbrott 33-42 % Pga biverkningar 6-13 % Pga dålig effekt 11-24 % Illamående 8-12 % Förstoppning 3-6 % Kräkning 2-5 % Klåda plåster 5-13 % Utslag plåster 8-9 % Oxikodon 5 mg var 6:e timme Studieavbrott 27 % Pga biverkningar 7 % Pga dålig effekt 7 % Norspan Illamående 8.2 % Förstoppning 6.4 % Kräkning 4.1 %

Smärta SNRI Duloxetin Milnacipran SSRI TCA Amitriptylin 0.2-0.5: Liten effekt 0.5-0.8: Medelstor effekt > 0.8 : Stor effekt -3.2-2.4-1.6-0.8 0.0 0.8 JAMA metaanalys Häuser et al. 2009

Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Behandlingsrekommendation 2009-03-19

TCA - verkningsmekanismer dirty drug Blockerar NA, 5-HT återupptag Antikolinerga effekter Natrium kanal blockerare NMDA receptor blockerare Sympatolytiska effekter

Randomized Double-blind Study Comparing the Efficacy of Gabapentin With Amitriptyline on Diabetic Peripheral Neuropathy Pain Arch Intern Med. 1999;159:1931-1937 Global data från 21/ 25 patienter som genomgick två 6 veckors cross-over perioder. 1: Amitriptylin (25-75 mg/d) 67% Moderate or greater pain relief (14 / 21) 2: Gabapentin (900-1800 mg/d) 52% Moderate or greater pain relief (11 / 21) Gabapentin bindnings-ställe på en calcium-kanal (alfa-2-delta subenhet) en jonkanal med hög densitet i dorsalhornet, cortex, cerebellum och hippocampus

Gabapentin vs pregabalin (Lyrica) Diabetes neuropati Diabetes neuropati Andel > 50 % NNT smärtlindring Pregabalin 300 mg 46 % 3.6 Pregabalin 600 mg 48 % 3.3 Placebo 18 % Pregabalin 300 mg 40 % 4 Placebo 15 % Gabapentin 900 3600 mg 47 % 3.7 Placebo 20 % Lesser 2004 (5 v) Rosenstock 2004 (8 v) Backonja 1998 (8 v)

In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs with or without GCs, biological DMARDs should be started*; current practice would be to start a TNF inhibitor adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab which should be combined with MTX Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. Ann Rheum Dis (2010).

SMÄRTLÄKEMEDEL OCH ÄLDRE GENERELLA REKOMMENDATIONER Eftersträva lägsta möjliga dos vid läkemedelsbehandling hos äldre. Äldre kan vara extra känsliga för läkemedel som påverkar nervsystemet. Njurfunktionen är nedsatt hos äldre. Läkemedel som till stor del utsöndras oförändrade i urinen bör därför ges i lägre dos till äldre. För att förhindra biverkningar bör läkemedelsbehandlingen till äldre ses över regelbundet och omprövas genom regelbundna läkemedelsgenomgångar.

Läkemedelsrekommendationer till äldre

Läkemedelsrekommendationer till äldre

Läkemedelsrekommendationer till äldre

Sammanfattning Utvärdera noggrant behovet av analgetika Mekanismbaserad behandling Sätt ut läkemedel som ej ger avsedd effekt Läkemedelsanamnes - interaktionsrisk? Individualisera doseringen, vid behov tex Börja med låga doser lyssna på patienten Tänk på att njurfunktionen minskar med åldern Beräkna kreatininclearance