Kloka Listan 2013 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention Fysisk aktivitet. Överväg FaR (www.viss.nu) Erbjud strukturerad rökavvänjning www.slutarokalinjen.org Balanserad kost Beakta alla kardiovaskulära riskfaktorer. Försök påverka livsstilsfaktorerna i positiv riktning! Fortsatt fokus på detta när läkemedel sätts in!
Högt blodtryck Klokt råd 2013 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp
Rekommenderade blodtrycksmål Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. I dag föreligger underbehandling. Målblodtryck är <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Vid samtidig diabetes, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk bör ett lägre målblodtryck eftersträvas; 130-135/80-85 mm Hg. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling Fler patienter bör nå målblodtryck!
Hypertoni är fortfarande underbehandlat Endast 20-30 % av hypertonipatienterna når rekommenderat målblodtryck (SBU-rapporten 2004 och senare data) The rule of halves är tyvärr fortfarande aktuell: - av alla som har högt blodtryck är hälften upptäckta - av alla upptäckta är hälften behandlade - av alla behandlade har hälften en god effekt (d.v.s. målblodtryck) Opportunistisk screening (däremot ej befolkningsscreening) och extra fokus på högriskpatienter rekommenderas. Kombinationsbehandling krävs ofta för tillräcklig effekt bättre att kombinera två eller flera läkemedel än att ge höga doser av ett. Monoterapi med läkemedel ur de olika klasserna sänker endast blodtrycket cirka 10/5 mm Hg. Därför är det ofta motiverat med kombinationsbehandling redan initialt.
Väl dokumenterade, väl beprövade och billiga generiska läkemedel rekommenderas I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Nytt Kalciumantagonist amlodipin Tiazider & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) samt kombinationer av dessa I andra hand Betablockerare metoprololsuccinat Tilläggsbehandling Alfa-1-blockerare doxazosin Aldosteronantagonist spironolakton Specialiserad vård labetalol Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se
RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt viktiga att använda vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Båda även väldokumenterade vid hjärtsvikt. Efter patentutgången är kandesartan ett kostnadseffektivt alternativ till losartan med fler möjliga dostitreringssteg. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. Tillägg av aldosteronhämmaren spironolakton i låg dos (25 mg) av värde vid svårbehandlad hypertoni. Kolla kalium och kreatinin!
ß-blockad i andra hand vid hypertoni ß-blockad är andrahandsval och bör användas främst vid annan samtidig indikation, såsom - ischemisk hjärtsjukdom - hjärtsvikt - migrän - takyarytmier Kombination av ß-blockerare och tiaziddiuretika medför sämre glukostolerans och ökad risk för diabetes. Metoprololsuccinat har god dokumentation och finns i beredningar som ger en jämn effekt över dygnet.
Trombocythämning vid hypertoni? Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dag) är basbehandling för arteriell trombosprofylax men skall förbehållas patienter med hög risk p.g.a. den ökade risken för allvarlig blödning. Lågdos ASA minskar risken för ischemiska händelser hos högriskpatienter med hypertoni. Vid behandling av hypertonipatienter med antitrombotiska läkemedel (ASA eller antikoagulantia) är god blodtryckskontroll extra viktig för att minska risken för hjärnblödning.
Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat (vissa patienter) 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Följ upp behandlingsresultatet för långsiktig patientnytta!
Statiner de tre mest använda SLL, förskrivet på recept, antal individer 140000 120000 100000 God följsamhet till simvastatinrekommendationen 80000 60000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 40000 20000 0 Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin
Atorvastatin nu ett generiskt och billigt alternativ till simvastatin Nytt Om den högre dosen simvastatin inte tolereras är generiskt atorvastatin ett alternativ, främst i doseringen 10 mg/dygn Återhållsamhet rekommenderas med hög dosering av atorvastatin den ytterligare nyttan med 80 mg/dygn är liten och statinbiverkningarna är dosberoende Rosuvastatin fortfarande patentskyddat och dyrt!
Statinanvändningen i SLL 2011 doseringar som förskrevs, antal individer 80000 70000 60000 50000 Simvastatin Prioriterad dosering Doseringarna avviker ofta från de väldokumenterade (i stora studier ) 40000 30000 20000 10000 Atorvastatin Studerade doseringar Rosuvastatin Studerad dosering 0
Statiner för kardiovaskulär prevention Simvastatin (20-) 40 mg/d är fortsatt förstahandsrekommendation på grund av solid dokumentation (4S-, HPS- & IDEAL-studierna). Viktigare att behandla patientens risk med en väldokumenterad statinbehandling än att fokusera på LDL-kolesterolmål i den allmänna kardiovaskulära preventionen. Var återhållsam med statinbehandling i hög dos. Använd höga statindoser och bristfälligt dokumenterad tilläggsbehandling framför allt till patienter med familjära dyslipidemier. För ytterligare information, se följande dokument på www.janusinfo.se Simvastatin för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter... Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ till simvastatin Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation
Behandling av hjärtsvikt Prognos- och symtomförbättrande behandling Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Tillägg av aldosteronblockerare ACE-hämmare* + beta-blockerare ACE-hämmare NYHA II-IV (EF <35%) NYHA II NYHA I (EF <40%) * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Diuretika vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt
Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (1) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-hämmare enalapril måldos 20 mg/dygn* Generiska alternativ ramipril måldos 10 mg/dygn* Generiska alternativ Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med Betablockerare bisoprolol måldos 10 mg/dygn* Generiska alternativ metoprololsuccinat måldos 200 mg/dygn* Generiska alternativ Angiotensinreceptorblockerare (ARB) vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV kandesartan måldos 32 mg/dygn* Generiska alternativ losartan måldos 150 mg/dygn* Generiska alternativ * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt
Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (2) Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till svår nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare (eller ARB) och beta-blockerare enligt ovan i kombination med Aldosteronantagonist spironolakton 25 mg/dygn Generiska alternativ Nytt Specialiserad vård eplerenon 25-50 mg/dygn Inspra Alternativ till spironolakton vid endokrina biverkningar
Behandling av hjärtsvikt med bibehållen vänsterkammarfunktion Någon specifikt prognosförbättrande behandling är ännu ej dokumenterad vid bibehållen vänsterkammarfunktion Symtomatisk behandling såsom vi nedsatt vänsterkammarfunktion Behandling av grundsjukdomen beakta särskilt hypertoni kan påverka förloppet positivt
Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan Frekvensreglering eller Rytmreglering styrs av patientens symtom men påverkar ej prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer, framför allt hypertoni.
Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta ev. tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.
Antikoagulantia Klokt råd 2013 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling.
Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Förekomsten av förmaksflimmer (FF) ökar i SLL och i landet. I dagsläget har ca 45 000 patienter FF i SLL. Morbiditeten och mortaliteten är hög. Studier talar för en väsentlig underbehandling med antikoagulantia. Warfarin reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli vid förmaksflimmer med 60-85 %. ASA reducerar endast risken 20 %. Gör en individuell bedömning av nytta mot risk för blödning innan förskrivning av antikoagulantia förnya bedömningen minst årligen. För aktuella råd och stöd angående behandling med warfarin eller de nya medlen dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) se www.janusinfo.se rekommendationer, patientinformationer och frågesvarsdokument med konkreta råd uppdateras kontinuerligt.
Riskskattning: CHADS 2 > CHA 2 DS 2 -VASc för bättre klassifikation av lågriskpatienter CHA 2 DS 2 -VASc - hjärtsvikt (EF 40 %) 1p - hypertoni 1p - ålder över 75 år 2p - diabetes 1p - tidigare stroke eller TIA 2p - aterosklerotisk sjukdom 1p - ålder 65-74 år 1p - kvinnligt kön 1p Övergång från CHADS 2 till CHA 2 DS 2 -VASc ger anledning att överväga antikoagulantiabehandling av fler flimmerpatienter med låg risk. Ålder viktig faktor! Behandlingsrekommendation: 2p = indikation för antikoagulantium warfarin i första hand 1p överväg warfarin, eventuellt ASA Vid ålder < 65 år och utan riskfaktor(er) - avstå från antitrombotika! (gäller även för kvinnor trots 1p i skattningen)
Förbättra warfarinbehandlingen i SLL! Warfarinbehandling innebär ökad risk för dödlig eller invalidiserande blödning. Övriga biverkningar är sällsynta. Den årliga risken för allvarlig blödning varierar mellan 0,1-4 %, beroende på behandlingens kvalitet och patientens riskprofil. Risken för blödning ökar när trombocythämmande och vissa andra läkemedel (t.ex. NSAID & SSRI) kombineras med warfarin. En säker warfarinbehandling kräver: en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation, regelbundna kontroller med monitorering av PK INR-värdet regelbundna läkarbesök. Vid varje mottagning bör finnas en antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten. Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se
Vita warfarintabletter vid nyinsättning eller vid allergiska biverkningar med Waran Warfarin Orion, vitt Waran, rekommenderas vid nyinsättning för att undvika allergent färgämne Använd särskild dosett av säkerhetsskäl för att kunna särskilja vita Warfarin från andra tabletter Om byte från Waran till Warfarin Orion uppdatera läkemedelsjournalen och informera patienter/anhöriga noggrant för att undvika dubbelbehandling
ASA 75 mg vid förmaksflimmer? Om warfarin inte kan eller bör ges men patienten har en ökad risk att drabbas av stroke, kan ASA ges i den vanliga dosen 75 mg/dag även vid förmaksflimmer. Effekten av ASA avseende strokeprofylax är så begränsad (c:a 20 % relativ riskreduktion) att ASA inte bedöms ha någon specifik effekt på tromboemboli relaterad till förmaksflimmer, utan ger en allmän riskreduktion som vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Blödningsrisken nästan lika stor med ASA som med antikoagulantia! Warfarinbehandling bör därför prioriteras före ASA vid betydelsefull risk för stroke (CHA 2 DS 2 -VASc score 1) och rimlig risk för blödning. Warfarin underanvänds och ASA överanvänds vid förmaksflimmer!