lördag 5 maj 2012 Norrtälje-modellen Räddningen för ett landsting ur kurs Kjell Håkansson Fruängsgatan 22 611 31 Nyköping T 0155-292255 M 070-378 7838 E kjellghk@mac.com 1
Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Norrtäljemodellen 2 Landstingets ekonomiska kollaps 2 Vårdens janushuvud - Omsorg och närsjukvård lokalt / Kapitaltung specialistvård centralt. 3 Norrtälje-projektet 3 Marknaden 3 Projekt Tio100 3 Vårdbolaget Tiohundra AB 4 Lessons learned 5 En modell för integrerad omsorg och närsjukvård 6 Samverkan kommuner och landsting 6 Ägarfrågor och beställarfunktion 7 Vårdbolaget Sörmland Sydost 8 Landstingets utredning 8 Ett alternativ till utredningen för framtidens sjukvård 9 Norrtälje-modellen 1
Sammanfattning Norrtäljemodellen har prövats och vidareutvecklats under sex år 2006-11 och håller måttet. Konceptet kan utgöra grundval för en modell för att decentralisera Närsjukvård och omsorg för landsting och regioner. Landstingen kan renodla sin uppgift som beställare och avveckla sitt oprofessionella engagemang som vårdgivare. Det dubbla huvudmannaskapet för närsjukvård och omsorg ersätts av ett joint venture mellan landsting och kommuner. Integration och sammanlänkning är ledmotivet inom närsjukvård och omsorg. Motorn för ansvarsfull ledning och vidareutveckling decentraliseras. Landstingets ekonomiska kollaps Norrtäljemodellen erbjuder en grundval för rekonstruktion av landstingets styrning av verksamheten. Med Vårdföretagen kan landstinget ha kvar inflytande genom beställarfunktionen när man avvecklar sig som vårdgivare. Budgetansvaret för vårdenheterna lyfts av; det medverkar till att rensa upp i det ekonomiska träsket. Stora delar av det föreslagna programmet kan utgå och ersättas med en satsning på omstrukturering med vårdföretag, som tar över ansvaret för att rationalisera driften. Arbetet utgör en del av företagsledningens uppdrag och kommer att ingå i uppbyggnaden av företaget. Det drivs inte som ett separat projekt i en sidoorganisation. Utredningen Framtidens hälso- och sjukvård i Sörmland innehåller inga tillräckligt radikala åtgärder som kan lösa landstingets ekonomiska misär. Den visar inte heller hur närsjukvården skall skyddas från en gradvis utarmning och oförmåga att tillgodose åldrande invånares ökande behov av närvård. Med beslut i linje med utredningen är risken stor att sjukvården ytterligare institutionaliseras inom dagens centralstyrda, rigida struktur. Norrtälje-modellen 2
Vårdens janushuvud - Omsorg och närsjukvård lokalt / Kapitaltung specialistvård centralt. Under 2011 och 2012 har jag engagerat mig i debatten om övergången från landsting till regioner. Min huvudtes är att sjukvård och omsorg är den för medborgarna viktigaste angelägenheten i det allmänas regi. Den måste byggas från botten med målet att möta varje individs behov och önskemål. Det innebär att de verksamheter som gäller omedelbara behov och som har hög frekvens, behöver finnas tillgängliga lokalt. För högspecialiserad sjukvård som individen sällan behöver utnyttja, gäller istället att effektivt utnyttjande enligt metoder liknande dem inom näringslivet bestämmer strukturen. Fortsatt rationalisering får baseras på samverkan mellan landsting/regioner, inte genom utarmning av närsjukvården. Janushuvud, Bertil Vallien Norrtälje-projektet Patientnära omsorg och sjukvård griper in i varandra och behöver utövas samordnat. Det är därför en tankevurpa att dela upp det på två huvudmän. I Stockholms län insåg man detta och startade år 2006 projektet Tio100. Marknaden Vård och omsorg är till sin natur en kvasimarknad som inte fungerar helt fritt. Det allmänna har mutat in ett revir som styrs av lagar och bildar ett offentligt monopol. Men inom dess hank och stör kan olika operatörer konkurrera inbördes. Det faktum att landsting och kommuner själv fungerar som vårdgivare snedvrider konkurrensen och är en högst olämplig anomali. Monopolet innebär att kommuner och landsting beställer eller utför den vård och omsorg som de anser att marknaden efterfrågar. Jag har pläderat för att man skall avveckla dubbelrollen som beställare/vårdgivare. I stället bör man koncentrera sig på uppgiften att vara beställare, ha professionell kompetens för att definiera uppdragen och för att sedan kontrollera att vårdgivaren levererar vad som beställts både vad gäller kvantitet och kvalitet. De uppseendeväckande brister som upptäckts främst inom omsorgen och väckt berättigad uppmärksamhet, går i flertalet fall att hänföra till att beställarfunktionen inte fungerat tillfredsställande och till att vårdgivande företag inte insett de risker som det innebär att leverera undermåligt. Projekt Tio100 Projektet startade 2006 med gemensamt ansvar för vård och omsorg i Norrtälje; utvärdering 2012; Kommunen har 56000 invånare; på sommaren ca. 180 000; Landstinget och Norrtälje kommun tillförde projektet den del av intäkten från kommunal- och landstingsskatten som avser vård och omsorg; Vårdbolaget Tiohundra AB bildades med 50/50 ägande. Norrtälje-modellen 3
Projektets struktur och ansvarsfördelning Tiohundranämnden - 6 förtroendevalda från vardera landsting och kommun - beslutar om ingående av avtal med utförarna; Förvaltningen bereder ärenden till nämnden, förhandlar och följer upp avtal; Ägarfrågor har lagts i ett kommunförbund - relationer bolag/ägare, skulle hantera ev. tvister mellan ägare Vårdbolaget Tiohundra AB Vision: Unik förmåga möta varje individs behov och önskemål inom vård och omsorg; Värdegrund: Hög kvalitet i allt; god tillgänglighet skapar trygghet; bra bemötande; hjälpa till i alla situationer; Uppdragsgivare: Tiohundranämnden, andra nämnder och landsting, Försäkringskassan; Omsätter 1,4 miljarder; 2 500 medarbetare; Ur bolagsordningen: Mål: Snabb återgång till eget boende efter vård/behandling Mätetal: Antal utskrivningsklara < 3 i snitt pr månad 2012 Mål: Trygg och säker sammanlänkning mellan vård och omsorg; Mätetal: 100% av patienter i WebCare skall ha ett utskriftsmeddelande som informerar om behandlingen och fortsatt vård. Norrtälje-modellen 4
Tiohundras operativa organisation: Ekonomi Styrelse Chefsläkare Personal VD - Kvalitet, förbättring - Marknad, Kommunikation Sjukvård och primärvård Vård och omsorg Sjukhuskliniker Primärvård Barn, ungdom, familj Hemtjänst & -sjukvård Akut- & diagnostikenh. Rehabenheter Psykiatri Vård- & omsorgsboende Mottagningar & vårdplatser Vårdadministration Habilitering & handikapp Lessons learned Bolaget har inriktat sig på uppgiften att integrera vård och omsorg och bygga rationella verksamhetsgrenar på intim samverkan utan byråkratiska hinder. Organisationen ovan är t.ex. en matrisorganisation. Ansvar och befogenheter är delegerade till driftenheterna som håller löpande kontroll på det ekonomiska utfallet. Verksamhetens motor är flyttad från politiska nämnder till operationsgolvet. Prioriteringarna ligger på att hålla samman: Sjukvård och omsorg för äldre med omfattande/komplexa behov; Vårdkedjor inom psykiatrisk vård och boende; Hälso- & sjukvård samt sociala insatser för barn, ungdomar och familjer; Effektiva sjukvårdsprocesser - samarbete mellan sjukhuset och husläkarna. Insatser för att länka samman verksamheter görs: Komplett vårdplanering med patienten inför utskrivning från sjukhuset; Gemensam vård- och läkemedelsdokumentation; Vård- och omsorgsinsatser i hemmet för kontinuitet och trygghet; I Familjens hus lokaliseras alla verksamheter för barn, ungdom, familj; Primärvård och geriatrik (ålderssjukvård) i samma division; Psykiatri och socialpsykiatri likaså. Norrtälje-modellen 5
Den operativa verksamheten visar på avsevärda framsteg och bra resultat vid utvärderingar. Ekonomiskt har man positiva resultat 4 av 5 år, även om man inte har krav att leverera överskott. Den svåraste delen av projektet gäller ägar-/beställarfunktionen. Det tycks ha varit svårt att få politikerna att inse att de inte längre skall detaljstyra verksamheten. Vårdbolaget kräver att uppdraget är gemensamt från ägarna, inte olika delar med suboptimeringar för att tillgodose särintressen. Förvaltningen, beställarfunktionens verkställande organ, har inte haft tillfredsställande kompetens och kapacitet med försenade avtalsförhandlingar och bristande kontinuitet för bolaget som följd. Det har varit svårt att anpassa vårdavtalen inför det nya med integrerade vårdkedjor. Bolaget har ibland inte behandlats affärsmässigt och konkurrensneutralt. Det så ofta förekommande oskicket hos kommun och landsting att lägga på utövare uppgifter utan ersättning, försökte man fortsätta med men bolagets ledning lär ha lyckats styra upp ofoget. Kommunförbundet och Tiohundranämnden har inte haft klara avgränsningar sinsemellan. Hela tanken med ett integrerat koncept riskerade därmed att förfelas. Det är tveksamt om en politisk nämnd skall besluta om val av utförare och avtalens innehåll. En modell för integrerad omsorg och närsjukvård Med sex års erfarenheter från Norrtälje är slutsatsen att modellen fungerar. Den skulle efter anpassning till vunna erfarenheter kunna tillämpas i andra landsting, bl.a. Sörmland. Samverkan kommuner och landsting I Sörmland varierar kommunernas befolkningsunderlag. Enskilda kommuner - utöver Eskilstuna med 98000 inv. - är för små för att själva försörja ett närsjukhus. Men Nyköping/Oxelösund är tillsammans med 63000 inv. större än Norrtälje och Katrineholm/Flen/Vingåker med 57000 lika stora. För att tillämpa konceptet behöver således flera kommuner ingå i samarbetet. Det borde vara fullt möjligt men kräver att behoven för fler parter måste vägas samman. Det är nödvändigt att ägna Trosa/Gnesta speciell uppmärksamhet. De är tillsammans för små, 22000 inv., men en studie av deras speciella behov och förutsättningar, skulle kunna läggas till grund för en attraktiv anslutning till Nyköping/Oxelösund. Alla kommunerna är alltmera beroende av Stockholmspendling. Vad ställer det för särskilda krav på sjukvården? Kan avtal med Stockholm komplettera vad som erbjuds i Sörmland? Om Trosa/Gnesta ingår i teamet kan ett vårdbolag Sörmland Sydost med ett underlag på 85000 inv. konsolidera utbudet av tjänster i närsjukvård och omsorg. Katrineholm, Flen, Vingåker samarbetar redan om energi, VA, räddningstjänst och renhållning. Det är därför naturligt att utöka det samarbetet med närsjukvård och omsorg i ett vårdbolag Sörmland KFV. Avståndet mellan Katrineholms och Nyköpings sjukhus är endast 4,5 mil. En samverkan om närsjukvård skulle kunna vara intressant för att bl.a. stärka utbudet och bemanning av nyckelpositioner. Vårdbolag under professionell ledning skulle mycket väl klara en samverkan baserad Norrtälje-modellen 6
på affärsidén att tillgodose varje individs behov. Professionella företagsledningar är bättre skickade att samordna resurser mellan sjukhusen än en politisk landstingsledning. Om ett liknande vårdbolag bildades för Eskilstuna, Strängnäs - ett Sörmland Nordväst - skulle länet ha närvården koncentrerad till tre verksamheter med eget ansvar och fulla befogenheter under professionell ledning samt med en lokal förankring i anslutna kommuner. Det är ju uppenbart att kommunerna måste engageras från början i en utvärdering och utformning av ett sådant radikalt ingrepp. De har i huvudsak abdikerat och ansett att detta inte är deras bord. Men många kommunpolitiker sitter också i landstinget och borde därför vara väl lämpade att medverka aktivt. Situationen för landstinget är så allvarlig att partipolitiska hänsyn borde få vika, i synnerhet som ingen konstellation hittills lyckats med uppdraget. Ett engagemang över partigränserna skulle ge den stabilitet på lång sikt som krävs. Ägarfrågor och beställarfunktion De svårigheter som redovisats för Norrtälje, borde kunna undvikas om man renodlar ägarfrågor och beställarfunktion. Ägarfrågor bör liksom i privat näringsliv regleras i ett aktieägaravtal. Av det skall framgå att bolagets ändamål är att bedriva vård och omsorg integrerat med närsjukvård, hur personal och resurser skall överföras till bolaget, att befattningar skall besättas med professionell kompetens, hur aktierna skall fördelas och resultatet hanteras samt att verksamheten skall bedrivas i konkurrens med andra utövare på likvärdiga villkor etc. Det blir sedan styrelsens mandat och det förefaller inte finnas något behov av ett kommunförbund. En beställarfunktion är nödvändig, eftersom vård och omsorg är en kvasimarknad. Dess uppgift är att definiera marknaden i form av uppdrag, specificera dessa, beställa under konkurrens mellan vårdutövare samt följa upp kvantitet och kvalitet i utförandet. Om dess förutsättningar specificeras i en instruktion, kan den besättas av professionella tjänstemän och organisatoriskt inordnas i landstinget. Inte minst med tanke på vad som kommit i dagen på senare tid, behöver beställarfunktionen besättas med professionellt folk som både är fackmässigt kompetenta och skickliga förhandlare, uppbackade med juridisk expertis. Behovet av expertis kan samordnas mellan flera vårdenheter inom länet. Det organ som blir beställare av gruppens tunga uppdrag måste vara ett kraftfullt verktyg med integritet. Lika viktigt är att det finns adekvat kapacitet för att följa upp att vårdutövarna levererar vad som beställs. Norrtälje-modellen 7
Vårdbolaget Sörmland Sydost Om man utgår ifrån Norrtälje och gör ett snabbt överslag, baserat på underlaget 85 000 inv. skulle med samma relativa omfattning på uppdraget vårdbolaget omsätta 2 miljarder och ha en personal på 3700 personer. Vårdbolaget TioHundra har under försöksperioden utvecklat en organisation med rationella lösningar på många av problemen med anpassning till ett helt nytt grepp om vård och omsorg - att börja från grunden med medborgarnas behov. Deras lösning duger gott som modell för andra landsting. Uppdragen som gäller kapitaltung specialistvård har skilts av och hanteras av beställarfunktionen separat utanför vårdbolaget. Man undviker därigenom att de får parasitera på närsjukvården. De båda slagen av vård är väsensskilda och förutsättningarna att nå fram till optimala eller snarare acceptabla lösningar för var och en av dem förbättras. Detta är också en viktig lösning för andra landsting. Landstingets utredning Jag har tagit del av sammanfattningen av konsultrapporten Framtidens hälso- & sjukvård i Sörmland och har följande kommentarer: Den utmynnar i sju förslag. De innebär marginella förändringar i nuvarande organisation som är inriktad på att producera vårdtjänster inom ramen för en planekonomiskt toppstyrd ekonomi. Strukturella åtgärder innebär sammanslagning av kliniker för att öka produktiviteten och profilera sjukhusen; därtill outsourcing av några stödfunktioner. I övrigt är det mest fråga om småförbättringar lite här och där. Kostnadsmassan, 5 ½ miljard består till 50% av personal. Programmet skall genomföras i tre faser under en treårsperiod. Ett programkontor skall etableras för planering och uppföljning. Totalt skrapar man ihop 270 mkr/år i potential. Sannolikheten för att nå dit är enligt min uppfattning inte stor; kanske kan man uppnå 50%. Liknande program har etablerats tidigare men avsomnat på vägen. Av materialet framgår att sjukvården haft sammanlagt ca. 1 miljard i negativ budgetavvikelse under tiden 2000-2011 och med prognos 2012 inberäknat. 12 av 12 år har den gått med förlust. Min slutsats är att programmet är helt otillfredsställande för att lösa dagens situation och långt mindre framtidens. Den hotar att cementera den nuvarande centraliserade strukturen och blockera framtida lösningar med lokal tyngdpunkt och samverkan med kommunerna som i Norrtäljemodellen. Verksamheten är med privata mått mätt konkursmässig. Jag har svårt att se att landstingsfullmäktige med gott samvete kan ge ledningen mandat att fortsätta med förslaget som utgångspunkt. För att lösa problemet behövs något liknande en företagsrekonstruktion. En sådan kräver en radikal förändring från botten av landstingssjukvårdens organisation. Följande åtgärder skulle kunna ha en chans att nå önskat resultat. Landstinget har visat sig inkapabelt att i egen regi driva sjukhus och vårdenheter. Man bör därför snarast avveckla detta och koncentrera sig på rollen som beställare av vårdtjänster. Norrtälje-modellen 8
För närsjukvård och omsorg föreslår jag att man accepterar Norrtäljemodellen som bas för verksamheten. Driften av Mälarsjukhuset läggs ut på entreprenad. Närsjukvård och omsorg för Strängnäs, Eskilstuna bryts ut och drivs enligt Norrtäljemodellen, se ovan. Därmed skulle den del av förlusterna som avser budgetunderskott i vårdenheterna lyftas bort från landstingets ekonomiska ansvar. Administration och politiska uppdrag anpassas till de ändrade uppgifterna och kostnaderna kan reduceras avsevärt. Ett alternativ till utredningen för framtidens sjukvård Med ovanstående modell kommer tyngdpunkten i framtidens sjukvård att å ena sidan decentraliseras för närsjukvården, å den andra att centraliseras till universitets- och regionsjukhus för kapitaltung specialistvård. Utredarna häller allt i en hink trots att förutsättningarna är så olika. Landstinget som beställare kan vara konkurrensneutralt och sluta avtal med de specialistsjukhus som har de fördelaktigaste utbuden för landstinget. Man behöver inte vara låst att välja det egna länssjukhuset, som får utvecklas på egna meriter. En grov skiss på sjuk- & hälsovårdens framtida struktur skulle - med all reservation för min bristande detaljkunskap - kunna se ut som följer: Vårdföretag Delägare Närsjukhus Underlag Sörmland Sydost Landstinget 85 000 Oxelösund Nyköping Trosa Gnesta Nyköping Sörmland KFV Landstinget 57 000 Katrineholm Flen Vingåker Katrineholm Sörmland Nordväst Landstinget 130 000 Eskilstuna Strängnäs Eskilstuna - del av (närsjukvård) Entreprenör för Mälarsjukhuset - Mälarsjukhuset, länsdelen Norrtälje-modellen 9