Könsdysfori TRANSSEXUALISM J E A N E T T E W A H L B E R G ENDOKRINOLOGI/ DIABETOLOGI

Könsdysfori TRANSSEXUALISM J E A N E T T E W A H L B E R G ENDOKRINOLOGI/ DIABETOLOGI

MEDICINSK HISTORIA Krafft-Ebing beskrev på 1800-talet individer som hade medfödd upplevelse av att tillhöra fel kön. 1923 myntades begreppet transsexuell av Magnus Hirschfeld Syntes av testosteron 1935 och östrogen 1938. The Transsexual Phenomenon 1966 av Harry Benjamin Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association grundades 1979, numera WPATH (World Professional Association of Transgender Health) 1980 klassades transsexualism som psykiatrisk sjukdom i DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

KULTUR Fa'afafine (Samoa) Det västerländska begreppet homosexuell finns ej. Ett tredje kön, som kan ha sexuella relationer med män eller kvinnor. Tradionellt gör de kvinnornas dagliga arbete. De flesta uppger att de hade mest kvinnliga aktiviteter som barn och klädde sig som flicka.

KULTUR Hijras/eunucher (Syd Asien) Män med feminin könsidentitet som har kvinnokläder. Har en lång historia på den indiska kontinenten. Lever ofta i väl organiserade samhällen, som överlevt genom att adoptera unga pojkar som övergetts eller flytt från sina familjer. En del Hijras genomgår en initieringsrit kallad nirwaan, som innebär borttagandet av penis, testiklar och pung. Man vill ha myndigheternas erkännande av hijra som ett tredje kön.

KULTUR Kathoey (Thailand) Ej ekvivalent till västerländsk transexuell kvinna, snarare en typ av man eller tredje kön. Termen phu-ying praphet thi sorng, kan översättas som kvinna av den andra sorten". Kathoey arbetar ofta i affärer, restauranger och skönhetssalonger (och som sexarbetare). Flera populära Thai modeller, sångare och filmstjärnor är kathoeys. Skönhetstävlingar är vanligt.

VIKTIGA BEGREPP Kongruens mellan de olika nivåerna av kön kallas cis-person. Könsinkongruens kan vara förenat med ett lidande, könsdysfori. Om lidandet är signifikant och man behöver könsbekräftande medicinska åtgärder för att minska lidandet så kan man uppfylla kriterierna för en formell diagnos. Könsdysfori enligt kriterier i DSM-5 Könsdysfori (Transsexualism) (F64.0) Andra könsidentitetsstörningar (F64.8) Könsidentitetsstörningar UNS (F64.9)

VIKTIGA BEGREPP Ickebinär; egen definition som används av personer som identifierar sig som mellan eller bortom kvinna man-uppdelningen av kön. Ibland används icke-binär för olika könsidentiteter som inte följer tvåkönsnormen. Cis-person; en person där könsidentitet och och de övriga parametrarna av kön är kongruenta.

KÖN- KOMPLEXT BEGREPP Juridiskt kön - Det kön individen har enligt folkbokföring med könsdefinierat personnummer. Kan benämnas som tilldelat kön vid födseln. Medicinskt kön kan delas in i: - Kromosomalt kön (XX eller XY) - Hormonellt kön (kvinnlig eller manlig könshormonfördelning - Anatomiskt kön (fenotypiskt kön, dvs hur man ser ut avseende inre och yttre könsorganen och sekundära könskarakteristika = behåring, kroppskonstitution, bröst m m) Könsidentitet - Den inre personliga upplevelsen av att vara eller tillhöra ett visst kön. Socialt kön Könsuttryck - Det sätt man uttrycker sin könsidentitet på med kläder, smink, frisyrer e t c Könsroll - Samhällets och egna normer, förväntningar som tillskrivs de olika könen

LAGEN Sverige var första land som lagstiftade om fastställande av könstillhörighet och trädde i kraft 1 juli 1972. Lagen har ändrats 2013 Kravet på att vara ogift har tagits bort. Utländska medborgare beviljas ändrad könstillhörighet. Kravet på sterilisering eller avsaknad av fortplantningsförmåga har tagits bort.

JURIDISKA ASPEKTER Idag ansöker en person till Socialstyrelsens rättsliga råd för fastställande av annan könstillhörighet och om man vill tillstånd till ingrepp i könsorganen. Till ansökan bifogas ett medicinskt utlåtande från psykiater och psykolog. Om ansökan beviljas ändras personnumret och tillstånd ges att utföra kirurgiska ingrepp i könsorganen.

PREVALENS 1/11 900 hos män 1/30 400 hos kvinnor 2015 var förekomsten 0.04 %, motsvarar 3500 personer. En 3:1 ratio Male-to-Female vs Female-to-Male transsexuella är vanlig i västvärlden. I Sverige är 65 procent är MtF och cirka 35 procent är FtM. En könskvot på 1:1,66 för kvinnor till män: män till kvinnor I andra delar av världen är FtM transsexualism vanligare. Prevalens i Nya Zealand är 1.6000. Prevalensen MtF 1:3639, FtM 1:22 714, således proportion MtF/FtM 6:1

INCIDENS Ansökningarna är 30-50/år till Socialstyrelsen. I Sverige har incidensen för de som söker ändring av juridiskt kön ökat 3 ggr sedan 70 talet och låg 2001-2010 på 0,57/100000/år. Internationellt finns inte säkra siffror att tillgå, många TS vill ej registreras. Antalet som ångrar sin juridiska ändring av kön är ca 15 personer, har ansökt om att återgå till sitt födelsekön. De flesta ångeransökningar gäller personer som behandlats före 1990.

INCIDENS

ETIOLOGI Orsakerna till transsexualism är inte kända. Aktuell forskning talar för en biologisk förklaringsmodell. Könsidentitet tycks utvecklas i interaktion mellan den ej helt utvecklade hjärnan och könshormoner. Under senare delar av graviditeten, när hjärnan utvecklas, tycks hormoner påverka funktioner som könsidentitet och sexuell orientering. Närvaro av androgener tycks ge en manlig differentiering. Differentieringen kan fortsätta ända upp till vuxen ålder. Bed nucleus stria terminalis (BNST), en struktur i hjärnan, essentiell för sexualitet. Större area liksom dubbelt så många somatostatinreceptorer hos män, oavsett sexuell orientering. MtF har en kvinnlig storlek och antal receptorer i sin BNST. Hos FtM är det tvärtom (manlig BNST). Storleken påverkas ej av hormoner i vuxen ålder.

DIAGNOS Hos de flesta TS startar könsdysforin tidigt i livet, innan puberteten. Tillståndet kvarstår dock endast hos 15 % i vuxen ålder av de som haft könsdysfori under barndomen/tonåren. Psykiatrisk utredning; säkra diagnosen bedöma varaktigheten av tillståndet utesluta andra psykiatriska komplikationer Diagnosen vilar på patientens berättelse, diagnostiska tester saknas. Psykologisk utredning; undersöka personlighetsmässiga och kognitiva psykologiska resurser utesluta svårare personlighetsavvikelser viktigt att personen har förmåga att förstå alla delar i den könskorrigerande processen Social utredning; Social stabilitet avseende bakgrund, boende, studier och arbete. Belyser hur man på bästa sätt ska berätta för omgivningen, ofta även ett möte med närstående som vid behov även kan erbjudas stöd.

DIFFERENTIALDIAGNOSER Vanföreställning om att tillhöra det motsatta könet vid psykossjukdom. Svårigheter att acceptera/bli accepterad sin homosexuella läggning. I dessa fall är det viktigt att stödja personen att acceptera sin sexuella läggning Ibland kan mycket negativa erfarenheter av att tillhöra sitt kön leda till önskan om byte av kön utan att en könsdysfori föreligger Transvestism kan ta sig uttryck i könsdysfori.

KONTRAINDIKATIONER Inga definitiva kontraindikationer till behandling. Psykiatrisk samsjuklighet inklusive självmordstankar och självmordsförsök är inte ovanligt framförallt olika depression och ångest tillstånd. Autismspektrum störningen eller autistiska drag ses hos ca 25% av patienterna. Ingen kontraindikation, behöver undersöka att könsdysforin inte är ett uttryck för autism utan att det rör sig om två olika åkommor. Utvecklingstörning var tidigare en kontraindikation men är inte det längre.

FERTILITETSBEVARANDE ÅTGÄRDER Om personen har önskemål om att bevara könsceller görs detta enklast och säkrast före start av behandling med konträra könshormoner.

KÖNSKONFIRMERANDE ÅTGÄRDER Båda könen - Hormonbehandling - Röstbehandling Man-till-kvinna - Hårborttagning - Peruk vid behov - Röstförändrande kirurgi - Sköldbroskplastik - Slid-, blygdläpps- och klitorisrekonstruktion - Ansiktskirurgi Kvinna-till-man - Bröstborttagning och skapande av manlig bringa - Penisrekonstruktion, falloplastik eller metaidoioplastik - Penisprotes

REAL LIFE Man lever minst ett år i den tänkta könsrollen, så kallat real life. Kan göras stegvis; först i en trygg omgivning, senare i offentligheten. Leva i alla livets skeden i den önskade könsrollen och berätta för sin omgivning. Hur fungerar det, hur bemöts jag, hur reagerar omgivningen? Erfarenhet av att "leva i" det önskade könet kan innebära att verkligheten inte överensstämmer föreställningen om hur det skulle vara. Har fortsatt kontakt med psykiater under denna period.

BEHANDLING Hårborttagning Skäggväxt tas bort med hjälp av epilering eller laserbehandling. Röstbehandling Stöd och behandling för feminisering respektive maskulinisering av tal och icke-verbal kommunikationen ges hos logoped, inkluderar kroppsspråk. För transmän räcker oftast den hormonella behandlingen för att åstadkomma önskad sänkning av taltonläget. Ansiktskirurgi Ansiktskirurgi gäller främst män-till-kvinnor, kan bidra till ett trovärdigt feminiserande av en maskulin ansiktskonfiguration. Bröstborttagning Under real life-perioden kan kvinnor-till-män genomgå mastektomi, bröstborttagning.

SOMATISK UTREDNING Hereditära faktorer såsom blodproppsbenägenhet, osteoporos, kardiovaskulär sjuklighet, ärftlig cancer (bröstcancer, prostatacancer) Tidigare och nuvarande sjukdomar Tidigare och pågående hormonell behandling (inklusive sk street/internet hormones ) Kroppsbehåring, muskulatur, fettfördelning Hjärta/lungor Blodtryck, puls Bukpalpation, lever Eventuellt karyotypning (manlig eller kvinnlig fenotyp)

BEHANDLING Mål Att sänka de endogena hormonerna som individen har ursprungligen Att inducera sekundära könskarakteristika hos det nya könet. Att bibehålla det nya könets hormonnivåer i i en normal fysiologisk nivå.

HORMONELL BEHANDLING En del effekter av könshormon är irreversibla: Bröstutveckling Röstfördjupning Klitorisförstoring Andra effekter är långsamma: Sekundär behåring Androgent håravfall, i viss mån Vissa förändringar inträder snabbt: CNS-effekter Förändring i kroppssammansättning Tillkomst av kroppsbehåring Utveckling av gynekomasti hos män

BEHANDLING Male-to-Female Antiandrogener Cyproteronacetat (T. Androcur, T. Cyproteron) en dämpande effekt på sekundärbehåring, testosteronreceptorblockad. Finasterid, 5-alfa reduktas hämmare, blockerar bildningen av dihydrotestosteron i bl a huden, vilket påverkar sekundärbehåring och motverkar håravfall på huvudet., (T. Propecia eller genom lokalbehandling med minoxidil).

BEHANDLING Male-to-Female Östrogen I första hand rekommenderas transdermalt östrogen. Plåster (Estradot). Östrogen Gel (Divigel) Östrogen i depotinjektion (Estradurin) ger en säker tillförsel av adekvata doser östrogen (hög initial dos och sedan sjunkande). Hämning av testikelfunktionen, testosteronnivåerna skall minska till ca 1-3 nmol/l, testiklarna atrofierar. Prolaktin nivåerna stiger vid östrogenbehandling.

Minskad libido (lust) EFFEKTER Male-to-Female Första 3-6 månader Ansikts- och kroppshår minskas, dock laserterapi/elektrolys behandling är nödvändig. Tillväxt av bröstkörtel Atrofi av testiklarna och prostata Nedsatt oljighet i huden, lägre aktivitet i talgkörtlar, ger torrare hud och skörare naglar. Annan fettdistribuering, ökning av subkutant fett, mer kvinnlig fettdistribution. Rösten- i första hand logopedträning, därefter laryngeal kirurgi. Tidigare effekt av androgen på skelett; längd, händernas storlek, fötter, käkar, bäcken kan inte reverseras.

RISKER Male-to-Female Venös tromboembolism Kranskärlssjukdom; högre risk kvarstår hos MtF Prolaktin nivåer förhöjda; MtF med höga östrogennivåer. Bröstcancer är väldigt ovanligt. Prostatacancer (den opereras ej bort) Osteoporos/benskörhet Behandling är livslång och utsättande av medicinering ger bortfallssymptom.

BEHANDLING Female-to-Male Androgen terapi Testosteron undecanoate (Nebido ) intramuskulär injektion var 12:e vecka Testosteron gel (Testogel, Tostrex) som smörjes på insidan av låren eller magen Monitorering av testosteronnivåerna, mäts oftare första året, därefter årligen.

EFFEKTER Female-to-Male Hår Utveckling som hos pubertala pojkar: överläppen, hakan, kinder etc. Manligt håravfall. Röst Efter 6-10 veckor djupnar rösten (stämband tjocknar), irreversibelt. Kroppskonstitution Reduktion av subkutant fett (höfter), ökar abdominellt fett. Ökning av kroppsvikten. Ökad muskelmassa. Bröst Minskning av körtelvävnad, mer bindväv Klitorisförstoring Mens upphör Ökad libido Ökat hemoglobinvärde Kan ej åtgärda kortare längd, bredare höfter

RISKER Female-to-Male Bröst och ovariecancer? (om dessa organ finns kvar) Acne (uppkommer hos ca 40 %) Livslång behandling för att bibehålla viriliseringen, undvika osteoporos, avbrytande ger klimakteriella bortfallssymptom.

When Gender Identity Doesn t Equal Sex Recorded at Birth: The Role of the Laboratory in Providing Effective Healthcare to the Transgender Community Zil Goldstein,1 Trevor A. Corneil,2* and Dina N. Greene3* Clinical Chemistry 63:8 1342 1352 (2017)

KIRURGI Male-to-female Bilateral orchidektomi Penisectomi Skapande av klitoris, vagina, labia Dilator måste användas för att behålla vaginalt djup. En del väljer bröstförstoring. Kosmetisk kirurgi av ansiktet (skapa mer feminina drag) Mastektomi Female-to-male Oophorektomi, hysterektomi, och vaginektomi Skapande av penis. Metoidioplastik, scrotoplastik, urethra, testisproteser Neopenis Plastikkirurg ger information om åtgärder, bedömning av patientens fysik, om operation är möjlig

PSYKOTERAPI OCH PSYKOLOGISKT STÖD Ofta i en riskzonen för psykosocial stress såsom diskriminering, trakasserier och våld som kan bidra eller leda till psykisk ohälsa. Oförmåga att formulera, få förståelse eller söka hjälp för könsidentitetsproblematik kan i sig leda till psykisk stress och ohälsa. Stöd och förståelse ifrån närstående har stor betydelse.

UPPFÖLJNING Behandlingen medför att livskvaliteten ökar samt att könsdysforin minskar. De flesta är även nöjda med sin sexualitet och parrelation. Dock även studier som visar på en förhöjd dödlighet i gruppen, sämre livskvalitet samt ökad psykiatrisk sjuklighet. Sannolikt spelar grad av passeringsförmåga och kirurgiskt resultat i det kön man känner sig som in. Under livet utsatts för mobbning, diskriminering och traumatiserande händelser som i sin tur i vissa fall kan bidra till psykisk ohälsa.

UTFALL Könskorrigering med hormonell terapi ökar signifikant livskvaliten. En meta-analys innefattande 28 studier (1833 individer;1091 MtF, 801 FtM) rapporterade förbättring i symtom såsom: Mindre könsdysfori 80 % Nöjd med nya könet och kroppen, ingen tvekan om att leva i nya rollen Psykologiska symptom förbättrats 78 % Livskvalitet förbättrad 80 % Sexuell funktion 72 % (MtF 63 %, FtM 80 %) TS är postoperativt oftast nöjda sexuellt, men alla kan inte uppnå orgasm. MtF kan behöva en liten dos androgen för att uppnå normal libido. FtM upplever oftast ökad libido. Uppskattningsvis har 1-2 % besvikelse kring fysiska och funktionella resultat av kirurgin. Clin Endo; Murad et al 2009

Dödlighet efter könsbyte Death from any cause as a function of time after sex reassignment among 324 transsexual persons in Sweden (male-to-female: N = 191, female-to-male: N = 133), and population controls matched on birth year.

UTFALL Svensk studie på 42 av totalt 60 personer (25 MtF, 17 FtM) som accepterats för könskorrigering i Lund och Umeå. 95 % var nöjda med könskorrigeringen. 90 % förbättring avseende arbete, relationer till partner, sexliv. 5-15 % var missnöjda med hormonbehandlingen eller resultat av kirurgin. Ingen ångrade sig efter minst 5 år uppföljning. Johansson et al. Arch Sex Behav, 2010

BEMÖTANDE Att möta personer med könsdyfori ställer stora krav på professionalism. Det är svårt för en person som inte lider av detta att sätta sig in i hur det kan vara. Skam över sin situation, ofta negativa erfarenheter, har varit utsatta för övergrepp (signifikant överrepresenterat) och olika grader av hatbrott. Fråga vilket pronomen och förnamn patienten vill att man använder och använda detta i senare sammanträffanden. Efternamn är neutralt att använda i väntrummet.

Vad kan man göra som doktor? Skapa en mottagning där man visar att transpersoner är välkomna; sjuksköterskor, receptionist, övrig vårdpersonal Respektera patienten, gör inga antaganden och var ej dömande. Tänk på konfidentialitet (journaler, fikarum etc) Låt personen definiera sitt kön. Koncentrera dig på omhändertagande av den sjukdom som patienten sökt för; behandla snuvan och inte deras kön. Transgender Law Center, 10 tips for working with transgender individuals. A guide for health care providers

Vårt team TS-teamet består av psykiatriker, psykolog, kurator, plastikkirurg, sjuksköterskor, endokrinolog, logoped, foniatriker, gynekolog, barnläkare, barnpsykiatriker, ungdomshälsan. Deltar i SFTH (Svensk förening för transsexuell hälsa) möten.