Delrapport hudsjukvård

1 (12) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Avdelningen för somatisk specialistvård Gerhard Wallén 2009-05-15 Bilaga 1 Delrapport hudsjukvård Projektgrupp: Tina Ekelund, Birger Forsberg, Lena Geidenstam, Isabel Modigh och Gerhard Wallén. Nulägesbeskrivning 1. Vårdutbud Den totala kostnaden för hudsjukvården i landstinget inklusive slutenvården 1 var för budgetåret 2008 259,1 mkr. Av denna siffra är ca 239 mkr eller knappt drygt 92 % att hänföra till öppenvården. 2 Ca 75 % av all hudsjukvård inklusive psoriasisvården utförs av privata vårdgivare. Sammantaget gjordes 232 254 läkarbesök i öppenvården under 2008 enligt nedanstående fördelning: Akusjukhusen 94 991 Närsjukhusen 9 906 Privata specialistläkare (med och utan avtal) 121 057 Psoriasisföreningens behandlingsanläggningar 6 600. Den öppna specialiserade hudsjukvården i landstinget bedrivs för närvarande vid fyra akutsjukhus (Karolinska Solna, Danderyd, Södersjukhuset och Norrtälje sjukhus), två närsjukhus (Nacka och Handen) samt av 38 privatpraktiserande specialistläkare. Av dessa arbetar 24 st. i vårdavtal medan resterande 14 är verksamma inom nationella vårdtaxan. 1 Avser hudsjukvården vid akutsjukhusens hudkliniker, Närsjukhusen (2 st) samt privatpraktiserande specialistläkare (hudläkare) med och utan vårdavtal. Ej hudåkommor som åtgärdas eller diagnosti-seras inom primärvården eller av andra vårdgivare/kliniker. 2 Avser både den sjukhusanslutna och icke sjukhusanslutna öppenvården

2 (12) Geografiskt fördelar sig privatläkarna så att huvuddelen (32 st.) har sin mottagning inom Stockholms stad (varav 20 inom tullarna) Av övriga sex hudläkare återfinns två i södra länsdelarna och fem i norra länsdelarna. En jämnare fördelning av utbudet synes önskvärd. Vad gäller den öppna psoriasisvården bedrivs den - förutom vid sjukhusen - genom avtal mellan landstinget och Psoriasisföreningen i Stockholms län vid sex behandlingsanläggningar (Kungsholmen, Sundbyberg, Enskede, Nynäshamn, Norrtälje och Södertälje). Avtalet omsluter 22,1 mkr motsvarande ca 96 000 behandlingar (exklusive 6 600 läkarbesök). Väntetiderna för prioriterade besök (med förtur) vid hudmottagningarna vid akutsjukhusen är 1-2 veckor och för oprioriterade besök (utan förtur) 10-36 veckor. Vid de två närsjukhusen är motsvarande tider 2 4 veckor för prioriterade och 6 16 veckor för oprioriterade besök. Väntetiderna för besök hos en privatpraktiserande hudläkare varierar mellan 2 och 12 veckor för prioriterade besök och för ett oprioriterat besök är väntetiden mellan 11 och 48 veckor. Antal väntande vid nedanstående hudmottagningar per den 1 april 2009 var följande: Sjukhus Totalt Antal väntande Antal väntande >30 dagar >90 dagar Karolinska Solna 501 129 68 Södersjukhuset 297 36 3 Danderyds sjukhus 1050 784 544 Nacka närsjukhus 463 172 48 Handen närsjukhus 53 10 1 Norrtälje sjukhus 262 166 85 Totalt 2 626 1 297 749 Privatläkarna rapporterar för närvarande inte in motsvarande uppgifter via CVR (CentralaVäntetidsRegistret) utan redovisar endast väntetider i antal veckor via Vårdguiden. I de vårdavtal som träffats med privata aktörer anges att tider för akut omhändertagande skall avsättas vilket också sker. Detta gäller även vid

3 (12) akutsjukhusens mottagningar. Särskild jourverksamhet för hudpatienter förekommer inte. Patienter med hudåkommor utreds och behandlas även inom primärvården i enlighet med dess basåtagande, d.v.s. att vara förstainstans i sjukvården. I vilken utsträckning detta sker kan variera beroende på den enskilde läkarens erfarenhet, tid och kunskaper avseende sådana fall. De vanligaste huddiagnoserna i primärvården är i nämnd ordning annan dermatit, lokal infektion i hud och underhud samt impetigo (svinkoppor). Det har från ledande dermatologhåll föreslagits att patienter med aktiniska keratoser ska kunna handläggas av allmän-läkarna men det kräver sannolikt generellt en viss kompetensutveckling av dessa. De tre vanligaste diagnosgrupperna vid akutssjukhusens mottagningar är i nämnd ordning basalcellscancer, aktiniska keratoser (som kan vara ett förstadium till hudcancer) och psoriasis vulgaris. Undersökningar har visat att hudläkarna har hög träffsäkerhet när det gäller klinisk diagnostik av hudtumörer. Beträffande gruppen särskilda åtgärder är ljusbehandling, omfattande kirurgisk behandling av multipla hudtumörer samt kryobehandling av hudförändringar de mest förekommande åtgärderna. Någon diagnosrapportering för privata specialistläkarna sker inte utan i deras verksamhet registreras normalbesök och särskilda åtgärder enligt avtal och/eller nationella vårdtaxan. 2. Beskrivning av uppdraget Vårdprogram från år 2004 om diagnostik, behandling och uppföljning av malignt melanom i Stockholm-Gotland-regionerna och från år 2005 angående vårdprogram för basal-cellscancer och skivepitelcancer, beskriver vårdkedjor där hudklinikerna (akutsjukhusen) i Stockholm är primär remissinstans. Hela handläggningen inklusive utvidgad operation utförs vid hudklinikerna avseende tunna maligna melanom, vilka utgör majoriteten. Patienter med tjockare tumörer ska remitteras till plastikkirurgisk klinik. Samarbete avseende maligna melanom finns mellan onkologer, plastikkirurger och hudläkare vid hudklinikerna på Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset. Även basalcellscancer och skivepitelcancer ökar i befolkningen och behandlas vid hudklinikerna enligt intention i vårdprogrammen.

4 (12) Spesak framhåller att av resursskäl får hudtumörpatienterna i Stockholms läns landsting inte uppföljning och kontroll enligt vårdprogrammen. En del patienter, som enligt vårdprogram skall handläggas på hudklinik, remitteras därför till sjukhusens kirurgiska kliniker eller till privat kirurg. Tidig diagnos medför billigare operationer och bättre behandlingsresultat. Utveckling av nya metoder för omhändertagande av hudtumörerna, som laser, dermatoskopi och fotodynamisk behandling, har förbättrat kvaliteten, men på långt när inte kompenserat för såväl ökningen av antalet fall som den av vårdprogrammen styrda förändringen av patientflödet till hudklinikerna. Den ökande mängden av hudtumörer får också negativa konsekvenser för patienter med inflammatoriska hudsjukdomar (som eksem), psoriasis och kroniska sår som därmed får stå tillbaka. Dessa sjukdomar är ofta kroniska och behandlas med immunhämmande läkemedel. De kan ha allvarliga biverkningar och kräver regelbunden uppföljning för den medicinska säkerheten. Hög patienttillfredsställelse med vård av högsta kvalitet, bra bemötande och god omtanke är målet för den somatiska specialistsjukvården. Verksamheten ska präglas av helhetssyn och kontinuitet och den ska i första hand vända sig till befolkningen i Stockholms län. Verksamheten vid en dermatologisk specialistmottagning ska utgöra en naturlig del av det utbud landstinget bedömer ska finnas inom den dermatologiska specialiteten genom att effektivt bota lidanden och höja livskvaliteten inom ett antal volymmässigt stora patientgrupper. Endast vid förutsett behov av särskild kompetens i samband med åtgärd kan patienter inom den egna specialiteten hänvisas till annan vårdgivare. Målet är att patienterna slutbehandlas för alla de tillstånd som ingår i verksamhetens utbud. För att reglera remissflöden och prioriteringar inom hudsjukvården i SLL ska samverkan och samordning med vårdgrannar och sjukhusklinikerna etableras. Överenskommen vårdprofil och sammansättning av patientgrupper ska följas. Den öppna mottagningsverksamheten ska dels inriktas mot bedömningar inför och kontroller efter åtgärd, dels tillhandahålla mottagningstider för patienter som behöver få en medicinsk bedömning med kort varsel. Inom ramen för LEON-principen (lägsta effektiva omhändertagande nivå) ska vårdgivaren svara för att patienten färdigutreds,

5 (12) även i de fall patienten remitteras till annan vårdgivare för operation/behandling. Varje patients individuella resurser och möjligheter att klara vård och behandling ska bedömas. Åtgärd ska utföras först efter man bedömt indikation/nytta för den enskilde samt tillgodosett att patienten har resurser att följa förhållningsregler även efter avslutad vårdprocess. Huvuddelen av uppdraget koncentreras på de patientgrupper och dermatologiska diagnoser där kösituationen de senaste åren klart visat ett behov av ökade insatser. Patienter ska tas emot utifrån medicinsk behovsbedömning och prioritering. Vårdgivaren ska sträva efter att utgöra en komplett och fullvärdig vårdkedja inom ett antal stora diagnosgrupper för den dermatologiska specialiteten. Utrymme för omhändertagande av mindre diagnosgrupper inom specialiteten ska finnas för att kunna erbjuda en fullvärdig specialistmottagning samt minska antalet patienter som måste hänvisas till annan vårdgivare. 3. Omfattning av vårdtjänsten Vårdutbudet ska framför allt ligga inom de patientgrupper där Beställaren funnit speciellt behov. Basal hudsjukvård förväntas ske vid samtliga primärvårdsmottagningar, medan specialiserad hudsjukvård remitteras till hudspecialister för kompletterande utredningar och behandlingar. Inriktningen ska vara att patienterna diagnostiseras hos vårdgivaren eller remitteras till vårdgivaren från primärvården. Verksamheten ska huvudsakligen vara inriktad på specialistbedömning inför åtgärd eller eventuellt ingrepp, nödvändig utredning inför ingrepp, uppföljning/återbesök efter åtgärd eller ingrepp samt mottagningstider för patienter med behov av medicinsk bedömning med kort varsel. Husläkare och andra vårdgivare som ringer för konsultationssamtal ska nå specialistläkaren direkt eller bli uppringda samma dag. Vårdgivaren garanterar att akutsvar vid behov lämnas till remitterande läkare samma dag. Verksamheten ska bland annat innehålla utredning och behandling av olika typer av eksem oavsett genes såsom psoriasis, pigmenterade hudförändringar, hudtumörer, t ex basaliom, hudinfektioner, acne av avancerad svårighetsgrad, hudmanifestationer vid systemsjukdomar, ljusbehandling och sexuellt överförda sjukdomar inkluderande smittspårning. Verksamheten ska också innehålla specialistkrävande övrig utredning och polikliniska operationer. Uppdraget ska bedrivas som

6 (12) tidsbeställd öppenvårdsmottagning. Vårdgivaren ska eftersträva att kontinuerligt öka andelen förstagångsbesök. I normalarvodesbesök, ingår anamnesupptagning innefattande psykosociala faktorer och undersökning med för specialiteten vedertagna undersökningsmetoder, bedömning och rådgivning eller information samt behandling med för specialiteten vedertagna behandlingsmetoder Akuttider ska finnas för patienter som inte kräver akutsjukhusens resurser och som antingen hänvisats eller remitterats av sjukhusens hudkliniker, hänvisats från sjukvårdsrådgivningen eller som söker själva. 4. Kvalitetskrav Vårdgivarens kvalitetsarbete utgör en grundpelare i ett ständigt pågående förbättringsarbete av all hälso- och sjukvård. Vårdgivarens kvalitetsarbete skall vara inriktat på att stärka och utveckla det som är den innersta kärnan i en god hälso- och sjukvård, d.v.s att den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Dessa sex kvalitetsområden utgör ram för ett antal formulerade kvalitetsmål och kvalitetskrav. Redovisning av kvalitetsmålen och kraven ska ske årligen. Vårdgivaren ska samverka med beställaren i frågor som rör uppföljning och analys av verksamheten samt utveckling av vårdens kvalitet och effektivitet. Ett system skall finnas för planering, uppföljning och utveckling av verksamheten med fokus på kvalitet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Vårdgivaren ska ha god kännedom om de instanser, som vårdgivaren p g a långa väntetider (30 respektive 90 dagar) kan behöva hänvisa vårdsökande till, så att patienten erbjuds alternativt omhändertagande genom vårdgarantin. 5. Beskrivningssystem och ersättningsnivåer Ersättningen till vårdgivarna sker idag utifrån olika ersättningssystem beroende på vilken form av avtal som gäller för vårdgivaren. I de avtal som gäller för akutsjukhusen och närsjukhusens verksamhet utgår ersättning enligt DRG-systemet. Vad avser de privata specialistläkarna som är verksamma på en etablering (privatklinik) erhåller de ersättning enligt den nationella vårdtaxan. Privatläkare med vårdavtal ersätts också enligt nationella taxan samt i förekommande fall genom, en i avtalen given,

7 (12) särskild åtgärdsprislista. Samma ersättningsmodell d.v.s. betalt per åtgärd tillämpas även i avtalet med Psoriasisföreningen. De ersättningsnivåer som tillämpas inom de olika avtalen skiljer sig åt. En jämförelse mellan ersättningsnivåerna i avtalen kräver att hänsyn tas till vilka förutsättningar som gäller för respektive vårdgivare. Generellt kan sägas att ett öppenvårdsbesök hos en privatpraktiserande specialistläkare är billigare än motsvarande besök på akutsjukhuset. Anledningen härtill är bland annat att de båda vårdgivarna har olika kostnadsuttag för samma verksamhet. Detta kan gälla lokaler, arbetsrutiner, kringkostnader och personalkostnader. Som exempel kan nämnas att genomsnittskostnaden för ett patientbesök 2008 var hos privatläkarna 679 kronor. Motsvarande kostnad inkluderande vårdgarantifall vid närsjukhusen Handen och Nacka var 1 029 kronor samt vid Psoriasisföreningens behandlingsanläggningar inkl läkarbesöken 220 kronor. Snittkostnaden för ett öppenvårdsbesök vid akutsjukhusens hudmottagningar var 1 313 kronor. Ett läkarbesök vid primärvården kostar idag i genomsnitt 550 kronor. Det är således mycket kostnadseffektivt att hitta och utveckla vägar som leder patienten till rätt vårdnivå från början. 6. Effekter av möjlighet att sälja/överlåta etablering Fr o m den 1 april 2009 träder en ny lag i kraft; Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. Lagen innebär i korthet att läkare som idag har rätt att arbeta enligt Lag 1993:1651 om läkarvårdsersättning (etablering) kan överlåta/sälja sin etablering till annan läkare. Vilken effekt lagen får för Stockholms läns landsting går bara att spekulera över då många faktorer för närvarande är okända eller oklara. För närvarande finns inom förvaltningen ingen officiell tolkning av reglerna i den nya lagen bland annat vad gäller möjligheter för beställaren att förhandla om villkoren i samband med överlåtelse. Sådana villkor kan vara annan geografisk placering, konvertering till annan specialitet, ingå i gruppmottagning m.m. Vi vet inte idag hur många som förväntas ta tillfället i akt att överlåta sin etablering vare sig det är av pensionsskäl eller andra skäl. Av de etablerade läkare som finns kvar inom systemet den 1 april 2009 finns en del som arbetat deltid men vid överlåtelse till annan läkare får man räkna med att etableringen kommer att utnyttjas på heltid vilket är huvudsyftet med verksamheten. Möjligheter finns vidare genom den nya

8 (12) lagen arbeta deltid vid förestående pensionering och därmed anlita vikarie upp till heltid. Detta även om man kanske arbetat deltid innan. En effekt av lagens tillkomst synes mot denna bakgrund bli att kostnaderna för landstinget kommer att öka genom att utbudet blir större då befintliga etableringar kommer att få ett högre utnyttjande. Eventuellt kan också det högre ersättningsstaket (tak 2) i nationella vårdtaxan komma att utnyttjas i högre utsträckning än idag. Samtidigt kommer tillgängligheten på specialistläkarresurser att bli bättre. Att dra slutsatser från det siffermaterial som tidigare tagits fram vad gäller pensionsavgångar för privata specialistläkare med etablering är svårt då ingen särskild pensionsålder är självklar. Innehavare av en etablering har fr o m 1 juli 2007 rätt att arbeta med den livet ut. Tidigare åldersbegränsningar i sammanhanget var 65, 67 och 70 år. Med hänvisning till vad ovan sagts kan en etablering med stöd av den nya lagen uppenbarligen överlåtas när som helst. Analys 1. Vårdutbud Av den statistik som redovisas till CVR (akutsjukhus och närsjukhus) och till vårdmarknaden (privata specialistläkare) angående uppskattade väntetider framgår att behovet (eller efterfrågan) på hudsjukvård på specialistnivå är större än utbudet. Vårdgarantin för dessa patienter kan således inte hållas utan att åtgärder vidtas för att motsvara behovet. Kan man öka utbudet av läkartimmar genom exempelvis effektivisering, omdisponeringar och andra åtgärder av redan befintliga resurser eller krävs ett nettotillskott av hudläkare. 2. Geografisk fördelning Utbudet av privata specialistläkare ojämt fördelat över länet åtminstone ur invånarnas perspektiv och mot bakgrund av tidigare politiskt beslut om utökad närsjukvård. Framförallt inom den södra länsdelen, men även i kommunerna i länets norra del är det underförsörjt, jämfört med Stockholms stad. Vad gäller södra länet finns sedan Karolinska Huddinge lagt ned sin hudmottagning endast två hudläkare/hudmottagningar i detta närområde, nämligen i Nacka och i Södertälje

9 (12) Av de totalt 38 privatläkare som finns är endast två verksamma norr om Stockholms stad och 4 söder om staden. Detta innebär sex hudläkare fördelat på 25 kommuner. Med beaktande av att Karolinska Huddinge och Södertälje sjukhus saknar hudkliniker blir obalansen ännu mer uppenbar. Att det största utbudet av privata vårdgivare finns i Stockholms innerstad har delvis sin förklaring i att många av länets invånare har sin arbetsplats där liksom att kommunikationerna till innerstaden är goda. Dessa förutsättningar har givetvis beaktats av de privatläkare som i samband med att de registrerade en etablering öppnade sin mottagning innanför tullarna. En viss ökning av utbudet av hudläkare kan möjligen bli fallet då lagen om ersättningsetableringar börjat gälla fr o m 1 april 2009. Ca en tredjedel av läkarna med etablering är över 65 år, och några av dessa kan förväntas överlåta sina etableringar till yngre kolleger vilka kan öka volymen läkartimmar något. I samband med en sådan överlåtelse ställs bland annat krav på heltidstjänstgöring. Den sjukvård som dessa nya läkare kan producera är begränsad till nationella taxans åtgärder med undantag för dem som eventuellt kommer att ingå ett vårdavtal. Om hudspecialister inte får möjlighet eller krav på sig att bedriva mer avancerad hudsjukvård finns en risk att patienter som skulle kunna tas omhand i primärvården istället tas emot på fel specialistnivå. Detta kan innebära att köerna inte kommer att minska genom att nya vårdgivare kommer in i systemet. 3. Rollfördelningen sjukhus andra vårdgivare Specialistvård i dermatologi i öppenvård bedrivs vid akutsjukhus, närsjukhus och av privatpraktiserande specialistläkare med vårdavtal respektive de som enbart är verksamma enligt nationella vårdtaxan. Vidare skall vissa hudåkommor behandlas av allmänspecialisterna inom primärvården bland annat enligt intentionerna i VISS. I vilken utsträckning dessa guidelines följs av alla husläkare är svårt att säga men mycket tyder på att en högre andel hudåkommor skulle kunna behandlas på denna vårdnivå. I många fall sker kanske den allra första kontakten mellan patient och vårdgivare via Vårdguiden eller Sjukvårdsrådgivningen där patienten kan få viss vägledning och råd som innebär att läkare ej behöver uppsökas. Den hudsjukvård som utförs i öppenvård vid sjukhusklinikerna, närsjukhusen och hos de privata specialisterna är i huvudsak av samma karaktär och med samma frågeställningar. Vid akutsjukhusen och vid närsjukhusen skall i första hand utföras sådant som kräver sjukhusets resurser. Beträffande utredningar och särskilda åtgärder i övrigt får man utgå ifrån att detta sker med samma höga kompetens oavsett om

10 (12) specialistläkaren är verksam vid sjukhuset eller inom den privatpraktiserande öppenvården. 4. Behovet Idag synes ingen av sjukhusens hudkliniker eller privata hudmottagningar med avtal leva upp till vårdgarantigränsen, d.v.s. max. 30 dagars väntetid för ett första besök hos specialistläkare respektive max. 90 dagars väntan för åtgärd/operation. Privata specialistläkare utan avtal, d.v.s. de som är verksamma endast enligt nationella vårdtaxan, redovisar inga väntetider alls, men ett rimligt antagande är att väntetiderna för ett första besök hos dem inte är kortare. Det finns behov av att öka tillgängligheten inom den öppna hudsjukvården. Hur detta kan åstadkommas och vad nettokostnaden blir för en utökning är svår att ange annat än i grova drag. Vid beräkning av vilket nettotillskott av läkare som eventuellt behövs för en sådan förstärkning bör man utgå ifrån befintliga resurser och se vilka tänkbara effektiviseringsåtgärder som kan stå till buds och hur och om dessa kan genomföras. Erfarenheter från avtal med privatläkarna visar att en heltidsarbetande hudläkare i genomsnitt kan ta emot 3000 patientbesök per år till en kostnad av ca 3 mkr per år. Som framgår av statistiken så varierar väntetiderna för ett oprioriterat besök (= utan förtur) mellan 6 och 48 veckor. Längst väntetider har de privata specialistläkarna medan de två närsjukhusen uppvisar de kortaste. För prioriterade besök (= med förtur) varierar väntetiden mellan 1 och 4 2 veckor vilket ligger inom vårdgarantigränsen. Då de privata specialistläkarna inte redovisar väntetider i CVR utan via Vårdguiden går det inte att säga hur många patienter som står i kö hos dem. 5. Styrning LEON-principen, d.v.s. lägsta effektiva omhändertagande nivå, skall eftersträvas. Vid en förbättring av följsamheten kring denna princip både inom primärvården, hos privatläkarna och vid akutsjukhusen skulle utrymme för fler mottagningsbesök sannolikt kunna friställas hos hudspecialisterna. Det finns skäl att anta att detta inte sker optimalt idag. En 2 En privat hudläkare har redovisat 12 veckor för prioriterat besök vilket kan ifrågasättas då en sådan väntetid måste anses vara för lång för en prioriterad åkomma.

11 (12) femtioprocentig ökning av denna andel skulle med säkerhet reducera behovet av att utöka antalet hudspecialister. Inom primärvården gäller som sagt VISS-programmet som bland annat definierar vilka hudbesvär som inte kräver hudspecialist och som istället kan förväntas bli åtgärdade inom primärvården. Att så inte sker fullt ut kan ha flera orsaker. Exempelvis kräver många patienter att få komma till en hudspecialist direkt (genom remiss eller genom att söka själv), husläkaren känner sig osäker, har inte haft tillräcklig tid att söka kunskap i olika källor eller inte hunnit skaffa sig kompletterande utbildning inom området. Å sin sida bör hudspecialisten alltid göra en kritisk granskning av remisserna och vid egenremittering försöka utmönstra enklare frågeställningar och återremittera eller hänvisa patienten till primärvården. Vad gäller mindre vanliga hudåkommor finns en viss minsta kritisk mängd för att handlägga dem väl och där kan husläkarmottagningarna komma att se dessa patienter för sällan för att deras handläggning skall vara optimal. För att leda patienterna rätt från början och i högre utsträckning få vårdgivarna att följa LEON och få primärvården att efterleva intentionerna i VISS krävs sannolikt flera åtgärder eller styrinstrument. Följande åtgärder är tänkbara: Massiv och fortlöpande information till patienterna angående egenval av vårdnivå Vissa riktade utbildningsinsatser i dermatologi för husläkarna Reglera ersättningen (ersättningsmodell) så att inte hudspecialist finner det attraktivt att ta uppenbara husläkarfall Tydliga och detaljerade uppdragsbeskrivningar Inrätta fler s.k. bedömningsmottagningar vid kliniker och större hudmottagningar för snabbkontroll av misstänkta hudförändringar Tätare Euromelanoma Day (tidigare Melanoma Monday) (d.v.s. särskild mottagningsdag under vilken man bara bedömer hudförändringar utifrån risken för att de är melanom)

12 (12) Förslag Förvaltningen bedömer att vårdval skulle innebära en förbättring av tillgängligheten och tillgodose behoven av kontinuitet och vårdsamband. Vårdval synes vara den framkomligaste vägen att ersätta nuvarande privatläkaravtal och en möjlighet att bibehålla de fördelar som vunnits i samband med utvecklingen av dessa avtal. Uppdraget bedöms kunna beskrivas, avgränsas och ersättas på ett sådant sätt att specialistkompetensen tas till vara och vård utförs på rätt vårdnivå. Tillgängligheten bör kunna förbättras utan att totalkostnadskontrollen långsiktigt äventyras.

Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Avdelningen för somatisk specialistvård Marie Levin 2009-05-14 Bilaga 2 1(5) Delrapport Reumatologi Projektgrupp: Minna Bergius, Bo Nyström, Marie Levin Nulägesbeskrivning 1. Vårdutbud Mottagningar Reumatologmottagningar finns vid Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge, Solna och Södersjukhuset) vid Danderyds sjukhus och via avtal med sju (11 läkare) privata mottagningar. Sjukhusen har flerårsavtal till och med den sista december 2011. De privata läkarna har avtal som löper ut vid varierande tidpunkter fram till den sista september 2013. Majoriteten av mottagningarna finns inom Stockholm stad. Diagnoser De vanligaste diagnoserna i öppenvård är inflammatoriska ledsjukdomar; reumatoid artrit, reumatisk systemsjukdom, artrit och pelvospondylit. En annan stor diagnosgrupp är av karaktären smärta och ickeinflammatoriska led- och muskelsjukdomar, till exempel artros och fibromyalgi. Patienter med diagnosen fibromyalgi hör internationellt hemma inom reumatologin. I Sverige, och inom SLL, hör i nuläget fibromyalgi inte till någon given organspecialitet. Diagnospanoramat är ungefär detsamma på sjukhus- och privatmottagningar, dock omhändertas patientgrupper med till exempel systeminflammatoriska sjukdomar oftare på sjukhusens mottagningar. En del av mottagningsverksamheten på sjukhusen rör också dagsjukvård med teambehandling för framförallt nyinsjuknade. Volymer kostnader Under 2008 gjordes 92 000 besök på sjukhusens mottagningar och 26 000 besök hos de privata specialisterna. Sjukhusens kostnad var 169 miljoner kronor och de privata specialisternas kostnad var 28 miljoner kronor.

2 Till besöken ovan ska adderas reumatologernas konsultverksamhet, finansierad av HSN-förvaltningen fram till och med december 2008, inom primärvården motsvarade bedömningar av cirka 2000 patienter till en kostnad av cirka 1 miljon kronor. Jourverksamhet/akut omhändertagande Reumatiska sjukdomar kan ge akuta besvär av mer eller mindre allvarlig karaktär, varför akuttider på mottagningar behöver finnas och ett samarbete med akutsjukhusens slutenvård och akutmottagningar. Läkemedel Reumatologi omfattas av mycket höga läkemedelskostnader, de näst största inom SLLs läkemedelsnota. Det pågår en snabb medicinteknisk utveckling med nya potenta läkemedel och nya indikationsområden. Oftast initieras nya läkemedelsbehandlingar på sjukhusen och det dröjer något/några år innan läkemedlet ges på de privata mottagningarna. Infusionsbehandlingar ges framför allt på sjukhusens mottagningar inom dagvårdsverksamheten. FoUU Samarbetet är välutvecklat mellan sjukhusens reumatologenheter och de privata mottagningarna, särskilt vad det gäller behandlingsuppföljning av de nya biologiska läkemedlen. Alla patienter registreras i en och samma databas som ligger till grund för kvalitetsuppföljning och att riktlinjer för behandling med biologiska läkemedel följs. Registret används även till omfattande epidemiologiska studier och annan forskning. Barnperspektiv Barnreumatologi, tillhandhålls vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus och Sachsska Barnsjukhuset, är exkluderad i denna kartläggning. 2. Kö väntetid Sjukhusmottagningarna rapporterar antal väntande till CVR. Per den 31 mars 2009 fanns 400 väntande till mottagning varav 50 % hade väntat mer än 30 dagar. Ett nybesök generar ofta en lång serie av återbesök. Återbesök omfattas ej av vårdgarantin och rapporteras inte heller till CVR. Förväntad väntetid till mottagningarna rapporteras till Vårdmarknad. I mars 2009 varierade väntetiden med förtur mellan 8 och 11 veckor. Spannet på väntetiden utan förtur låg mellan 12 och 26 veckor.

3 3. Beskrivning av uppdrag Specifik uppdragsbeskrivning finns till samtliga privata vårdavtal. I sjukhusavtalen beskrivs verksamuppdraget endast kortfattat som specialiserad och högspecialiserad sluten- och öppenvård inom specialiteten reumatologi. Det finns nationella riktlinjer, SBU/Alert-rapporter och en rad regionala och lokala vårdprogram inom reumatologin. 4. Beskrivningssystem och ersättningsnivåer Vårdgivarnas olika ersättningsgrunder med DRG, arvoden för olika besöksoch åtgärdstyper eller ersättning fastställd enligt den nationella taxan är ej jämförbara. Analys 1.Vårdutbud - behov, inkl. analys av volymförändringar som krävs för att långsiktigt uppfylla vårdgarantin Det finns ett behov av att öka tillgänglighet till specialist i reumatologi för bedömningar och behandling. Vårdgarantingränsen är svår att hålla. Rapportering till CVR/vårdmarknad är ej heltäckande, vilket gör det svårt att uttala sig om den reella väntetiden över vårdgarantin. Att väntetid avseende återbesök ej registreras i CVR blir missvisande för en specialitet som reumatologi där dessa besök är nödvändiga och vanligt förekommande. En komplicerande faktor är att kraven på tillgänglighet och rapportering till CVR skiljer sig mellan akutsjukhusen och övriga vårdgivare. Reumatologspecialister har till och med 2008 verkat som konsulter i stora delar av primärvården. Denna verksamhet har effektivt kunnat bedöma patienter med misstänkt reumatisk led- och systemsjukdom och bidragit till att hålla rimliga ledtider i enlighet med vårdgarantin.

4 Remissinflödet till reumatologin ökar stadigt då indikationer att behandla med nya biologiska läkemedel breddas till nya diagnoser, som inte kunnat behandlas så effektivt tidigare. En annan stor grupp som med åren successivt tillkommit är smärtpatienter med artros och ickeinflammatorisk led- och muskelsjukdom med behov av bedömning och eventuellt behandling av specialist i reumatologi. - förändringar av antal vårdgivare och volym, inkl. geografi I Stockholm finns en valmöjlighet för patienten, men den rådande bristen på reumatologer och avtal med tak gör att köerna till mottagningsbesök tenderar att öka, så väl ny- som återbesök. Behov av geografisk närhet till vårdgivaren är underordnad. Det gagnar patienten och vårdgivarna bättre om kompetensen är samlad. - rollfördelning sjukhus andra vårdgivare En mycket god samverkan, och kontinuitet, mellan flera olika vårdgivare och vårdnivåer är av stor betydelse för patient och vårdgivare. Koncensus kring remitteringsförfarande med utgångs punkt i VISS är av största vikt. Ett flertal patienter behöver tillgång till specialistbedömning inom en given tid för adekvat behandlingsinsats för att fördröja/stoppa eventuell progress av leddestruktion. I utrednings- och behandlingsskedet av nydiagnostiserade patienter är samverkan i multiprofessionella team vid sjukhusen en förutsättning. Det finns patientgrupper med stabil behandling och kontrollerad sjukdomsaktivitet som i större utsträckning skulle kunna omhändertas utanför sjukhusen. Vårdkedjan mellan sluten- och öppenvård, till andra specialister (särskilt inom verksamhetsområdena hud, lung- och njurmedicin), till närsjukvården och rehabilitering är navet i behandling av patienten. Utvecklingen inom läkemedelsområdet sker i ett accelererande tempo. Antalet patienter som behandlas med biologiskt aktiva läkemedel ökar, men antal behandlade är fortfarande begränsat. Nya biologiska läkemedel och nya indikationsområden tillkommer. Initieringen av nya läkemedel bör fortsatt ske inom sjukhusvården innan de implementeras och ordineras brett i den privata vården.

5 2. Styrning av vårdinnehåll Tjänsten kan beskrivas och prissättas. Ett tydligt avgränsat uppdrag med kvalitetskrav måste fördjupat utredas. Förutsättningar för FoUU; behov av utbildningsplatser och samverkan till forskning måste beaktas. Ersättningsmodellen bör främja vård på rätt nivå och bygga på befintliga ersättnings- och IT-system, att vårdgivarna rapporterar diagnos och åtgärd enligt det nationella klassifikationssystemet. 3. Kostnader Det kommer att innebära ökade kostnader om vårdgarantin och tillgänglighet, också till återbesök, ska efterlevas. Med dagens ersättningsnivåer och ett tillskott på 3-4 reumatologer i öppenvård blir det en kostnadsökning på 8-10 miljoner per år. Den snabba medicintekniska utvecklingen kräver ett en kostnadskontroll måste kunna säkerställas. Förslag Reumatologisk sjukdom är kronisk och innebär en livslång kontakt med specialist i reumatologi. I Stockholm finns idag en reell valmöjlighet för patienten, men vårdgarantin är svår att hålla. Reumatologisk verksamhet är avhängig av en mycket god samverkan mellan flera olika vårdgivare och vårdnivåer. Delvis kräver uppdraget akuta och subakuta insatser. Förvaltningen bedömer att ett vårdvalssystem sannolikt innebär en förbättring avseende tillgänglighet, kontinuitet och vårdsamband samt att det främjar det kliniska utvecklings- och forskningsarbetet. Det pågår en snabb medicinteknisk utveckling, varför en kostnadskontroll särskilt när det gäller läkemedel måste säkerställas. Vad uppdraget ska omfatta och hur det skall avgränsas måste fördjupat analyseras och utredas.

Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Avdelningen för somatisk specialistvård Yvonne Vallstedt 2009-05-15 Bilaga 3 1 (5) Delrapport ögonsjukvård (exkl kataraktoperationer samt ögonbottenfotografering och behandling av diabetsretinopati) Projektgrupp: Yvonne Vallstedt, Holger Stalberg, Minna Bergius och Marie Levin Nulägesbeskrivning 1. Vårdutbud Mottagningar Ögonmottagningar finns vid S:t Eriks Ögonsjukhus (filialmottagningar vid Karolinska Huddinge, Danderyds sjukhus), Södersjukhuset och Norrtälje sjukhus. Sjukhusen har flerårsavtal till och med den sista december 2011. Vid Nacka Proxima och Handens närsjukhus finns upphandlad verksamhet sedan 2004. Dessa avtal löper t o m 2011-03-31. Det finns 53 st privatpraktiserande ögonläkare verksamma med avtal eller nationella vårdtaxan. Flertalet av läkarna har avtal som löper ut vid varierande tidpunkter fram till den sista december 2012. Majoriteten av mottagningar finns inom Stockholm stad. Södra länsdelen är underförsörjd. Akutmottagning Akutmottagningen finns vid S:t Eriks ögonsjukhus och är öppen dagtid mellan kl 08.00-16.00. Vid tillstånd som kräver akut omhändertagande övriga tider träffar patienten ögonläkare efter telefonkontakt. Diagnoser De vanligaste diagnoserna inom öppenvården är diabetes och glaucom (grön starr) som kräver stora resurser med regelbundna kontrollbesök. Barnögonsjukvård Barnpatienter med ögonproblem hänvisas till sjukhusen eller till privata ögonläkare som specifikt har den inriktningen, men det är inte många.

Bilaga 3 2 (5) Optiker får inte omhänderta barn under 8 år för t ex synkontroll. Barnen hänvisas till ögonläkare, vilket också medför långa väntetider för denna patientgrupp. Volymer kostnader Under 2008 gjordes för hela ögonsjukvården i SLL drygt 418 000 besök till en kostnad av 451 mkr. Vårdenhet Besök Kostnad Akutsjukhus 249 783 315 272 790 Närsjukhus 10 340 9 513 218 Privatpraktiserande ögonläkare 158 161 126 647 405 Totalt 418 284 451 433 413 Åldersfördelning Ålder Besök Kostnad 00-03 10 588 9 304 242 04-06 14 288 12 331 759 07-14 19 802 17 606 134 15-44 60 715 57 840 281 45-64 105 289 116 605 140 65-74 85 245 98 544 935 75-84 85 205 98 928 880 85-WW 37 152 40 272 042 Besöksfördelning kvinnor - män Kön Besök Kostnad Kvinnor 241 455 255 040 247 Män 176 829 196 393 166 Geografisk spridning av besöken Beställarområde Besök Norra länet 123 987 Stockholm 174 352 Södra länet 111 644 Utomlän 5 739 Urikes 1 280 of uppg 1 282

Bilaga 3 3 (5) 2. Kö väntetid Vårdgivarna rapporterar antingen till CVR (de större mottagningarna) eller Vårdmarknaden. Ett nybesök generar ofta en lång serie av återbesök. Återbesök omfattas ej av vårdgarantin och rapporteras inte heller till CVR. För patienter med förtur varierar väntetiden mellan 0 och 7 veckor. För patienter utan förtur varierar väntetiden mellan 5 och 30 veckor. Längst väntetid för patienter utan förtur har akutsjukhusen och några privata vårdgivare. 3. Beskrivning av uppdrag Riktlinjer och vårdprogram finns för de olika diagnosgrupperna. I programmet VISS finns tydliga handläggningsrutiner för primärvården kring ögonpatienten. Ett problem är att primärvårdens roll är begränsad till omhändertagande av patienter med yttre besvär. Inom primärvården saknas utrustning och utbildningen inom området ögon är kort, därför handläggs få ögonpatienter. Vård av patienter med folksjukdomarna diabetes och glaucom kräver specialkunnande och tunga investeringar av apparater med frekvent nyttjande. I avtalen med privatläkarna finns uppdragsbeskrivning som SPESAK varit med och utformat. I den basala mottagningsverksamheten skall ingå: handläggning av patienter med glaucom, diabetes-retinopati, makuladegeneration, retinala sjukdomar, manifestationer vid systemsjukdomar såsom thyrodiea och reumatiska sjukdomar samt specialistkrävande övrig utredning. Verksamheten bör kunna handlägga barn med ögonproblem, samt patienter i alla åldrar med skelning och dubbelseende. 4. Beskrivningssystem och ersättningsnivåer Vårdgivarnas olika ersättningsgrunder med DRG, arvoden för olika besöksoch åtgärdstyper samt ersättning fastställd enligt den nationella taxan är ej jämförbara.

Bilaga 3 4 (5) Analys 1.Vårdutbud - behov, inkl. analys av volymförändringar som krävs för att långsiktigt uppfylla vårdgarantin Det finns ett behov av att öka tillgänglighet till specialist inom ögon för bedömningar och behandling. Vårdgarantingränsen är svår att hålla. Rapportering till CVR/vårdmarknad är ej heltäckande, vilket gör det svårt att uttala sig om den reella väntetiden över vårdgarantin. Att väntetid avseende återbesök ej registreras i CVR blir missvisande där dessa besök är nödvändiga och vanligt förekommande. En komplicerande faktor är att kraven på tillgänglighet och rapportering till CVR skiljer sig mellan akutsjukhusen och övriga vårdgivare. - förändringar av antal vårdgivare och volym, inkl. geografi I Stockholm finns en valmöjlighet för patienten, men den rådande bristen på ögonläkare och avtal med tak gör att köerna till mottagningsbesök tenderar att öka, såväl ny- som återbesök. Stora pensionsavgångar väntar både vid sjukhusen och bland privatläkarna. En större spridning geografisk är önskvärd. Eftersatta områden är södra länsdelen (Nynäshamn) och västerort (Järvafältet). - rollfördelning sjukhus andra vårdgivare En mycket god samverkan, och kontinuitet, mellan flera olika vårdgivare och vårdnivåer är av stor betydelse för patient och vårdgivare. Koncensus kring remitteringsförfarande med utgångs punkt i VISS är av största vikt. Ett flertal patienter behöver tillgång till specialistbedömning inom en given tid för adekvat behandlingsinsats. Kan primärvården ta ett större ansvar än idag, och hur åstadkommer vi i så fall det? Sedan flera år tillbaka finns en god samverkan mellan Södersjukhuset, primärvården och privata ögonläkare i södra länsdelen, den s k 3-parts samverkan. Denna grupp försöker bl a reglera remissflöden mellan sig.

Bilaga 3 5 (5) 2. Styrning av vårdinnehåll Tjänsten kan beskrivas och prissättas. Ett tydligt avgränsat uppdrag med kvalitetskrav måste fördjupat utredas. Förutsättningar för FoUU; behov av utbildningsplatser och samverkan till forskning måste beaktas. Ersättningsmodellen bör bygga på befintliga ersättnings- och IT-system, att vårdgivarna rapporterar diagnos och åtgärd enligt det nationella klassifikationssystemet. 3. Kostnader Det kommer förmodligen att innebära ökade kostnader om vårdgarantin och tillgänglighet, också till återbesök, ska efterlevas. Med dagens ersättningsnivåer och ett tillskott på ögonläkare finns risk för kostnadsökning. Förslag Förvaltningen bedömer att ett vårdvalssystem skulle innebära en utveckling och förbättring avseende tillgänglighet, kontinuitet och vårdsamband för vårdområdet. Kostnadskontroll och kvalitetskrav samt en avgränsning av uppdraget måste säkerställas. Ögonmottagningsverksamheten är en väl avgränsad specialitet som kan lämpa sig väl till vårdvalsmodellen. Det är inte lyckat att bryta ut för små tårtbitar ur ögonsjukvården. En bredd behövs för att bibehålla ögonspecialistens kompetens, åstadkomma bästa kvalitet och erbjuda patienten säker vård. Behandling av sjukdomar i ögats främre delar, onkologi och den kraftigt expanderande verksamheten med behandling i ögats gula fläck (Lucentis) bör ligga kvar på sjukhusen.

Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Avdelningen för somatisk specialistvård Ulla Rensfelt 2009-05-12 Bilaga 4 1 (9) Delrapport öron- näsa- halssjukvård Projektgrupp: Minna Bergius, Ann-Charlotte Eklöf, Ulla Rensfelt, Holger Stalberg Nulägesbeskrivning 1. Vårdutbudet Mottagningar ÖNH- sjukvård bedrivs på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge, på Södersjukhuset, samt på Norrtälje och Södertälje sjukhus. Klinikerna vid Solna och Huddinge är sammanslagna sedan november 2008. SÖS är en filial till Huddinge och är öppen endast under kontorstid. Den slutna vården är koncentrerad till Karolinska Huddinge 5-dygnsvård och Solna 7-dygnsvård samt en liten del hos privata specialister. Den enda dygnetruntöppna mottagningen för akuta ÖNH-fall finns på Karolinska Solna. Verksamheten vid Karolinska innefattar framförallt högspecialiserad vård. Dessutom finns ÖNH sjukvård vid närsjukhusen Sabbatsberg, Löwenströmska, Järva, Handen, Nacka, Täby. Ersta sjukhus upphör med sin ÖNH-verksamhet from 1.4 i år. Cityakuten tar emot ett stort antal nybesök inom ÖNH. From 1.4 finns 24 vårdavtal/samverkansavtal som omfattar totalt 50 specialistläkare med eller utan etablering samt 12 specialistläkare utan vårdavtal (som arbetar enligt nationella vårdtaxan). De flesta privatpraktiserande ÖNH-läkarna kan erbjuda ett antal akuttider per dag. Många patienter med ÖNH-problem utreds och behandlas inom primärvården.

2 (9) Bilaga 4 Volymer Totalt gjordes under 2008 ca 250 000 besök inkl dagkirurgi med följande fördelning. Akutsjukhusen 76 000 besök, Närsjukhusen 28 000 besök, privata specialistläkare (med och utan avtal) 145 000 besök. Besök/dagkirurgi inom ÖNH 2008 Akutsjukhusen Närsjukhusen Privata specialister Den totala kostnaden för specialiserad ÖNH-sjukvård i öppenvård inkl dagkirurgi var 2008, 315 mkr. Geografiskt fördelar sig vården så att huvuddelen av privata specialistläkare har sina mottagningar inom Stockholms stad, av de totalt 50 verksamma specialistläkarna bedriver 5 st verksamhet i norra länsdelen och 3 st i de södra länsdelarna. Väntetiderna för prioriterade besök vid ÖNH- mottagningar vid akutsjukhusen är 1-2 veckor och 6-15 veckor utan förtur. Vid närsjukhusen är väntetiden för prioriterade fall 1-7 veckor och för oprioriterade 8-12

3 (9) Bilaga 4 veckor. Väntetiden hos privatpraktiserande ÖNH-läkare är för prioriterade fall 1-8 veckor och för oprioriterade 5-16 veckor. Privata specialister rapporterar inte till CVR utan enbart en uppskattad väntetid vilken rapporteras till Vårdguiden. Antal väntande patienter mars 2009 på sjukhusen Sjukhus Totalt Antal väntande Antal väntande > 30 dagar > 90 dagar Karolinska 2205 128 349 Norrtälje 250 119 21 Södertälje 291 13 0 Nacka 131 49 8 Löwenströmska 497 273 85 Handen 13 64 4 Järva 69 44 4 Täby 2 98 7 2. Beskrivning av uppdraget Verksamheten vid ÖNH- specialistmottagningar utanför akutsjukhusen ska utgöra en naturlig del av det utbud landstinget bedömer ska finnas inom ÖNH- specialiteten genom att effektivt bota lidanden och höja livskvaliteten inom ett antal volymmässigt stora patientgrupper. Endast vid förutsett behov av särskild kompetens i samband med åtgärd kan patienter inom den egna specialiteten hänvisas till annan Vårdgivare. Målet är att patienterna slutbehandlas för alla de tillstånd som ingår i verksamhetens utbud. Överenskommen vårdprofil och sammansättning av patientgrupper ska följas. Den öppna mottagningsverksamheten ska dels inriktas mot bedömningar inför och kontroller efter åtgärd, dels att tillhandahålla

4 (9) Bilaga 4 mottagningstider för patienter som behöver få en medicinsk bedömning med kort varsel. Inom ramen för LEON-principen ska Vårdgivaren svara för att patienten färdigutreds, även i de fall patienten remitteras till annan vårdgivare för operation/behandling. Verksamheten ska präglas av helhetssyn och kontinuitet. Varje patients individuella resurser och möjligheter att klara vård och behandling ska bedömas. Åtgärd ska utföras först efter man bedömt indikation/nytta för den enskilde samt tillgodosett att patienten har resurser att följa förhållningsregler även efter avslutad vårdprocess. Huvuddelen av uppdraget koncentreras på de patientgrupper och ÖNHdiagnoser där kösituationen de senaste åren klart visat ett behov av ökade insatser. Patienter ska tas emot utifrån medicinsk behovsbedömning och prioritering. Vårdgivaren ska sträva efter att utgöra en komplett och fullvärdig vårdkedja inom ett antal stora diagnosgrupper för ÖNH -specialiteten. Verksamheten ska bl a innehålla följande insatser utredning av öronrelaterad yrsel utredning/behandling av resistenser och benigna tumörer i huvudhalsregionen utredning och behandling av sjukdomar i stämbanden bedömning av kroniska otiter bedömning av misstänkta fynd vid undersökning i primärvård/närsjukvård bedömning och behandling av infektioner inom öron/näsa hals som ej svarat på behandling inom primärvård/ bedömning och behandling av peritonsillit bedömning av barn med upprepade otiter broncho-laryngoskopi övrig utredning/behandling, specialistkrävande hörselundersökningar

5 (9) Bilaga 4 Vårdprogram, nationella riktlinjer, Kvalitetsregister mm Vårdprogram finns i VISS (VårdInformation StorStockholm) för otiter, sinuit, faryngotonsillit, rinokonjunktivit, hörselnedsättning, tinnitus, obstruktivt sömnapnésyndrom och dysfagi. Nationella vårdprogram saknas. Kvalitetsregister finns för: maligna tumörer inom ÖNH-regionen, myringoplastik, septumplastik, rörbehandling av barn med öroninflammation, tonsillektomi och otosklerosoperation. 3. Beskrivningssystem och ersättningsnivåer Ersättningen till vårdgivarna sker idag utifrån olika ersättningssystem beroende på vilken form av avtal som gäller för vårdgivaren. I de avtal som gäller för akutsjukhusen och närsjukhusens verksamhet utgår ersättning enligt DRG-systemet. Vad avser de privata specialistläkarna som är verksamma på en etablering erhåller de ersättning enligt den nationella vårdtaxan. Privatläkare med vårdavtal ersätts också enligt nationella taxan samt i förekommande fall genom en i avtalen särskild åtgärdsprislista. De ersättningsnivåer som tillämpas inom de olika avtalen skiljer sig åt. En jämförelse mellan ersättningsnivåerna i avtalen kräver att hänsyn tas till vilka förutsättningar som gäller för respektive vårdgivare. Generellt kan sägas att ett öppenvårdsbesök hos en privatpraktiserande specialistläkare är billigare än motsvarande besök på akutsjukhuset. Anledningen härtill är bland annat att de båda vårdgivarna har olika kostnadsuttag för samma verksamhet. Detta kan gälla lokaler, arbetsrutiner, kringkostnader och personalkostnader. Genomsnittspris för besök i öppenvård, inkl dagkirurgi, hos ÖNH-specialist: Sjukhusen: 2050 kronor Närsjukhusen 1200 kronor Privatläkare 900 kronor Effekter av möjlighet att sälja /överlåta etablering Fr o m den 1 april 2009 träder en ny lag i kraft; Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m m. Lagen innebär i korthet att läkare som idag har rätt att arbeta enligt Lag 1993:1651 om läkarvårdsersättning (etablering) kan överlåta/sälja sin etablering till annan läkare. Vilken effekt lagen får för

6 (9) Bilaga 4 Stockholms läns landsting går bara att spekulera över då många faktorer för närvarande är okända eller oklara. För närvarande finns inom förvaltningen ingen officiell tolkning av reglerna i den nya lagen bland annat vad gäller möjligheter för beställaren att förhandla om villkoren i samband överlåtelse. Sådana villkor kan vara annan geografisk placering, konvertering till annan specialitet, ingå i gruppmottagning m m. Vi har idag heller ingen aning om hur många som önskar överlåta sin etablering vare sig det är av pensionsskäl eller andra skäl. Av de etablerade läkare som finns kvar inom systemet den 1 april 2009 finns en del som arbetat deltid men vid överlåtelse till annan läkare får man räkna med att etableringen kommer att utnyttjas på heltid vilket naturligtvis är huvudsyftet med verksamheten. Möjligheter finns vidare genom den nya lagen arbeta deltid vid förestående pensionering och därmed anlita vikarie upp till heltid. Detta fast man kanske arbetat deltid innan. En effekt av lagens tillkomst synes mot denna bakgrund bli att kostnaderna för landstinget kommer att öka genom att utbudet blir större då befintliga etableringar kommer att få ett högre utnyttjande. Eventuellt kan också det högre ersättningsstaket (tak 2) i nationella vårdtaxan komma att utnyttjas i högre utsträckning än idag. Samtidigt kommer ju därmed också tillgängligheten på specialist-läkarresurser att bli bättre. Att dra slutsatser från det siffermaterial som tidigare tagits fram vad gäller pensionsavgångar för privata specialistläkare med etablering är svårt då ingen särskild pensionsålder är självklar. Innehavare av en etablering har fr o m 1 juli 2007 rätt att arbeta mot den livet ut. Tidigare åldersbegränsningar i sammanhanget var 65, 67 och 70 år. Med beaktande av detta och med hänvisning till vad ovan sagts kan en etablering med stöd av den nya lagen uppenbarligen överlåtas när som helst.

7 (9) Bilaga 4 Antal specialistläkare inom taxan och avtal inom ÖNH 14 12 10 Antal 8 6 Avtal Taxan 4 2 0 <30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65 Ålder Analysdel 1. Vårdutbudet I dagsläget är efterfrågan större än utbudet avseende ÖNH-sjukvård på specialistnivå. Detta kan utläsas av de väntetider som rapporteras till CVR samt av de till vårdmarknaden uppskattade väntetiderna för besök och behandling. Vårdgarantin för dessa patienter kan således inte hållas om inte en ökning av både mottagningsbesök och operationer kommer att ske. Geografisk fördelning Den geografiska fördelningen av privata specialistläkare är ojämn. De södra delarna av länet är underförsörjda jämfört med övriga länet vilket kanske kan vara en förklaring till att Karolinska Huddinge har ett stort antal väntande patienter framförallt på mottagningsbesök. Alternativen till det stora sjukhuset saknas nästan helt i denna del av länet. En geografisk närhet har stor betydelse när det gäller denna specialitet. Det är inte ovanligt med