OPAL 237,0(5$'$0%8/$16/2*,67,. 'HOUDSSRUWIDV
,11(+c//,1/('1,1* %$.*581' 6<)7( 0(72'.217$.73(5621(5 18/b*(6%(6.5,91,1* %(5('6.$3 %(67b//1,1* $0%8/$163/$1(5,1* $0%8/$16',5,*(5,1* 6269b17580 7(.1,. 626&(175$/(1,672&.+2/0 626&(175$/(1,0$/0g 626&(175$/(1,+$/067$' 626&(175$/(1,)$/81 626&(175$/(1,6.(//()7(c 626)/<*$0%8/$16 %(5('6.$36'(),1,7,21(52&+())(.7,9,7(760c77 $.87$833'5$* 3/$1(5$'(833'5$* %(67b//1,1* )g5%b775,1*6205c'(1 6-8.9c5'(16%(67b//1,1*$5 5b7735,25,7(5,1* 67$7,67,6.7%(6/87681'(5/$* 23(5$7,9/('1,1* 6269b17580 4.5.1 MEDICINSK KOMPETENS 26 4.5.2 RÄTT RESURS 26 4.5.3 OMVÄRDERING AV AMBULANSBEHOV 27 9,68$/,6(5,1*$9$.87%(5('6.$3 %(6/87667g'6<67(0)g5())(.7,9$0%8/$16/2*,67,. 4.7.1 BESLUTSSTÖD VID AMBULANSPLANERING 28 4.7.2 BESLUTSSTÖD VID AMBULANSDIRIGERING 29 4.7.3 BESLUTSSTÖD FÖR STRATEGISK PLANERING 29.225',1(5,1*$96-8.2&+$0%8/$1675$163257(5 %(5('6.$36'(),1,7,21(52&+())(.7,9,7(760c77.b//)g57(&.1,1* Detta dokument får ej spridas 03-07-02-2 -
,QOHGQLQJ Detta dokument är slutrapporten för första fasen av projektet OPAL Optimerad Ambulanslogistik som drivits av SOS Alarm Sverige AB sedan början av 2003. 1.1 Bakgrund Under de senaste åren har intresset av att göra en översyn över ambulansverksamheten vuxit hos samtliga parter som är inblandade i denna verksamhet, det vill säga landsting, ambulansentreprenörer samt SOS Alarm. Fyra SOS centraler, de i Falun, Halmstad, Malmö och Stockholm, har i sina lokala visioner uttryckt ett intresse för att arbeta med olika områden inom den ambulansverksamhet som utförs ifrån SOS centralerna. Det beslutades därför i slutet av 2002 att ett nationellt projekt skulle påbörjas, som kunde inkludera samtliga intresserade SOS centraler och ta ett helhetsgrepp över ambulansverksamheten. 1.2 Syfte Det huvudsakliga syftet med projektet är att stärka SOS Alarms position i sin roll som leverantör av tjänsten DPEXODQVORJLVWLN. Målet är att effektivisera de delar av ambulansverksamheten som SOS Alarm själv kan styra över samt vara drivande i effektiviseringen av de delar där andra parter måste involveras för att uppnå bästa resultat. Fas 1 i projektet syftar till att skapa underlag för de lokala förbättringsarbeten som ska utföras av projektdeltagarna i fas 2. I fas 1 ska därför tjänsten ambulanslogistik definieras, struktureras och beskrivas. För att det ska vara möjligt att utvärdera de förbättringsarbeten som sedan ska utföras måste ett antal nyckeltal och mått definieras. Slutligen i fas 1 ska ett antal områden identifieras, där det är möjligt för SOS Alarm att verka för effektivisering. Dessa områden kommer att ligga till grund för det arbete som utförs i fas 2 av projektet. 1.3 Metod Den huvudsakliga metoden för att erhålla information i fas 1 har varit intervjuer och diskussioner med nyckelpersoner ifrån SOS Alarm, ambulanssjukvården samt andra relevanta landstingsenheter. Den slutliga strukturen för vilka delprojekt som kommer att drivas i fas 2 har tagits fram av en grupp bestående av representanter från de medverkande SOS centralerna, projektledningen och styrgruppen. 1.4 Kontaktpersoner Vid frågor rörande projektet, vänligen kontakta någon av nedanstående personer. 1DPQ )XQNWLRQ (PDLO 7HOHIRQ Projektledare Sverker.petersson@sosalarm.se 08-4401812 Ove Dahlkvist Styrgrupp Ove.dahlkvist@sosalarm.se 08-4703000 Konsult Toban@itn.liu.se 011-363213 Detta dokument får ej spridas 03-07-02-3 -
1XOlJHVEHVNULYQLQJ SOS Alarm AB (fortsättningsvis kallat SOS) ansvarar bland annat för larmtjänsten 112 och för dirigering, det vill säga planering och styrning, av landets ambulanstrafik samt i de flesta fall för dirigeringen av räddningstjänstens fordon. Med ambulansdirigering menas oftast den fysiska styrningen av ambulanserna, vilket kan ses som en del av den mer omfattande tjänsten apexodqvorjlvwln. Denna nulägesbeskrivning syftar till att definiera, strukturera och beskriva tjänsten ambulanslogistik. All ambulansdirigering sker ifrån landets SOS centraler, av vilka det finns 20 stycken. Ett undantag är dock att SOS ibland kan sätta upp en tillfällig ledningsfunktion vid platsen för en stor olycka. Varje central dirigerar en flotta med varierande fordon, till exempel ambulanser, akutbilar, bårtaxi och helikopter, som används för patienttransporter och akutsjukvård av varierande slag. Transporterna klassas i fyra olika prioritetsgrader [Svl2001]: Prio 1 (Larm): $NXWOLYVKRWDQGHV\PSWRPHOOHURO\FNVIDOO Närmast tillgängliga ambulans larmas ut. Prio 1 ska betraktas som trängande fall, vilket innebär att ambulansen tar sig till platsen under påkallande av fri väg med blåljus och sirener. Prio 2 (Förtur): $NXWDPHQHMOLYVKRWDQGHV\PSWRP Närmast tillgängliga ambulans larmas ut, men Prio 2 ska normalt inte ses som trängande fall. Prio 3 (Transport): gyuljddpexodqvxssgudj Uppdrag där rimlig väntetid inte bedöms påverka patientens tillstånd. En ambulans ska tilldelas med hänsyn tagen till beredskapen att kunna ta uppdrag av högre prioritet. Prio 4: $QQDQIRUPDYWUDQVSRUWHOOHUKlQYLVQLQJ Inget vårdbehov eller behov av tillsyn under transport föreligger. Prioriteringssystemet kan variera något från central till central men anses fungera bra även om det ibland kan bli otillräckligt. En intressant anmärkning är att QlUPDVWHWLOOJlQJOLJD ambulans ska användas vid både prio 1 och prio 2 uppdrag. Det finns idag inte klart definierat när en ambulans faktiskt är tillgänglig, vilket innebär att det finns möjlighet tolka instruktionerna på olika sätt. Ambulanslogistiktjänsten köps av landstingen och för närvarande sköter SOS planeringen och styrningen av landets samtliga ambulanser. Tjänsten upphandlas dock enligt normalt förfarande av landstingen och det är teoretiskt möjligt att något landsting kan välja att låta något annat företag sköta tjänsten, eller välja att sköta den själva. Tjänsten ambulanslogistik kan schematiskt beskrivas av Figur 1, där den har delats in i ett antal olika funktioner, som var och en motsvarar arbetsuppgifter som utförs inom ramen för tjänsten. Pilarna visar på den information som skickas mellan de olika funktionerna. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-4 -
Acceptans av / förslag på tid Beställning Sjukvården Allmänheten Begäran av trp SOS Väntrum Omprio Begäran av trp Ambulansplanering Fordonsschema Ambulansdirigering %HUHGVNDS )LJXU$PEXODQVORJLVWLN Det är viktigt att poängtera att en SOS central inte alls behöver vara organiserad på det sätt som Figur 1 visar. Det kan vara en och samma person som ansvarar för och utför samtliga funktioner i Figur 1, vilket gör att informationsflödet blir mycket enkelt att hantera. Det kan också vara flera personer som arbetar inom en funktion, som till exempel Ambulansdirigering där olika personer till exempel kan hantera uppdrag av olika prioritet. Ett annat fall är när personer som utför de olika funktionerna inte befinner sig i samma central. Till exempel skulle en central kunna sköta beställningen åt en annan central som i stället sköter dirigeringen åt den första. 2.1 Beredskap Med beredskap kan olika saker menas. Klart är i alla fall att samhället har bestämt att dess medborgare har rätt att förvänta sig en ambulans inom en rimlig tid vid händelse av olycka eller sjukdom. SOS har till uppgift att se till så att tillräckligt många tillgängliga ambulanser hela tiden finns geografiskt spridda på ett sådant sätt att detta är möjligt. När beredskap nämns i denna text är det denna geografiska spridning som åsyftas. En god beredskap i ett givet begränsat område skulle således innebära att samtliga personer som vistas i området kan nås av en ambulansenhet på kort tid, till exempel 10 minuter. Ju fler personer inom området som inte kan nås av en ambulans på kort tid, och ju längre den egentliga tiden är, desto sämre är beredskapen. Det är politikernas och landtingets uppgift att sätta krav och mål på hur god beredskap som ska hållas i respektive län. Detta har gjorts i mycket varierande grad, från klart formulerade och mätbara mål, till att inte ha några formella mål över huvud taget. En utförligare diskussion och en närmare definition av begreppet ges i Kapitel 3. 2.2 Beställning En beställning av en transport görs vanligen av sjukvården eller av en privatperson. Akuta transporter (prio 1 och 2) beställs vanligen på larmnumret 112 och då oftast av en privatperson. Prioriteringen av uppdraget görs enligt Svensk index för akutmedicinsk larmmottagning [Svl2001], också kallat ambulansindex, som består av ett antal standardiserade frågor och kriterier som hjälper operatören att bestämma vilken prioritet uppdraget ska få. Ett existerande kvalitetsmått på ambulanslogistiktjänsten som används i vissa centraler är hur väl operatörerna i centralen följer detta index. En undersökning där en Detta dokument får ej spridas 03-07-02-5 -
delmängd av Sveriges SOS centraler deltog har visat att indexet användes helt eller delvis i 80 90 procent av de gjorda prioriteringarna. Själva indexet är under ständig utvecklig och revideras i samråd med bland annat läkare. SOS Alarm ser det således som positivt att operatörerna i stor utsträckning följer index vid prioriteringar. Det finns dock åsikter om att index i dagsläget följs alltför slaviskt och att det används som en lagbok snarare än som ett beslutsstöd. Detta skulle medföra att operatörernas medicinska kompetens blir mer eller mindre betydelselös och att vem som helst som är kapabel att läsa en bruksanvisning skulle klara av prioriteringsarbetet. En anledning till att följa index så hårt skulle kunna vara att operatören inte kan hållas direkt ansvarig vid en felprioritering om han eller hon följt index på ett korrekt sätt. Det finns också tecken på att antalet prio 1 och 2 uppdrag har ökat sedan index började användas, men om index är orsaken till ökningen är ännu ej fastlagt; inte heller om ökningen också medfört att antalet felprioriterade uppdrag ökat eller minskat. Den allmänna uppfattningen verkar dock vara att det blivit vanligare att uppdrag prioriteras som mer akuta än vad de egentligen är. Ett problem som kan uppstå när akuta beställningar kommer från allmänheten är att det inte är den vårdsökande som larmar. Detta kan ha naturliga skäl, som till exempel att patienten är medvetslös, men innebär att hela intervjun och prioriteringen baseras på andrahandsuppgifter. En beställning kan också komma ifrån polisens kommunikationscentraler, vilket också brukar kunna medföra svårigheter vid prioritering. Detta på grund av att en polisenhet kan begära ambulans av sin kommunikationscentral utan att specificera varför den behövs, varefter kommunikationscentralen begär den av SOS. Oftast brukar det dock framgå hur bråttom det är, vilket ger visst underlag för att prioritera uppdraget. SOS har ansvaret för ambulansdirigering i hela Sverige, men äger inte själva några ambulanser. Det är vanligt att landstingen äger ambulansflottan, men i vissa fall köps den tjänsten av externa entreprenörer. I vilket fall är landstingen ytterst ansvarig för ambulanssjukvården och olika landsting har valt att lösa denna uppgift på olika sätt. Därför varierar också vilka typer av fordon som ingår i de flottor som styrs från de olika SOS centralerna, samt vilka olika typer av uppdrag som behandlas. Till exempel hanterar vissa centraler inga transporter där patienten bedöms kunna ta en taxi, medan andra centraler tillhandahåller tjänsten att beställa taxin. Generellt gäller att SOS har instruktioner från landstingen att vid en beställning bestämma det lämpligaste färdmedlet utifrån patientens behov. Detta innebär till exempel att om patienten har behov av vård under transporten tilldelas en ambulans till uppdraget medan om patienten kan företa resan med kollektivtrafik, får patienten också åka kollektivt. Instruktionerna baseras på att patienten ska transporteras med det billigaste möjliga alternativet utifrån det behov patienten har, det vill säga kollektivtrafik, taxi, bårtaxi eller ambulans, i ungefär den ordningen. I vissa fall kan det dock hända att till exempel en ambulans får transportera en patient som skulle ha klarat sig med en bårtaxi, om det anses vara mer kostnadseffektivt i det fallet. Speciellt om en taxitjänst köps per resa av ett utomstående bolag blir det i direkta kostnader faktiskt billigare för landstinget att låta en tillgänglig ambulans utföra transporten. Om det under transporten skulle komma ett larm där den nu upptagna ambulansen behövs blir det naturligtvis svårare att beräkna kostnaden. Dessutom är ambulanssjukvårdarna sällan speciellt förtjusta i att utföra uppdrag som inte kräver den utrustning och de kunskaper de har tillgång till. 2.3 Ambulansplanering Om en beställning av en transport kommer senast dagen innan den ska utföras går det att hävda att SOS planerar den aktuella transporten, till skillnad från dirigerar vilket är vad som Detta dokument får ej spridas 03-07-02-6 -
görs i realtid den aktuella dagen. Planerbara transporter ska naturligtvis aldrig beställas på larmnumret och prioriteras antingen som prio 3 eller prio 4. I de flesta fall beställer kunden en transport från en viss plats med avgång en viss tid (till exempel en hemtransport från ett sjukhus) eller till en viss plats med ankomst en viss tid (till exempel en transport till sjukhus för att utföra ett visst ingrepp). SOS kontrollerar möjligheten att utföra transporten och beaktar då beredskapen samt möjligheten till returresor. Ett exempel på en returresa kan vara att det finns en beställning på en transport till ett visst sjukhus en viss tid, och en beställning på en transport från sjukhuset en viss tid senare. Båda dessa transporter kan då utföras av samma fordon, vilket medför ett effektivt resursutnyttjande. Ett exempel på när SOS kan behöva neka en beställare en transport är när det redan finns en stor mängd transporter bokade den aktuella tiden. Ytterligare en transport skulle då kunna innebära att alltför många ambulanser är upptagna med att frakta patienter, vilket skulle medföra en alltför låg beredskap. Ibland kan SOS också ha möjlighet att få flytta på tiden så att den bättre passar, men vanligtvis vill beställaren ha en speciell exakt tid. Detta kan till exempel bero på att vissa behandlingsresurser på sjukhuset är väldigt fullbokade vilket gör det svårt att hitta tider. Det kan också göra att det blir olika viktigt att hålla tiden vid planerade transporter av samma prioritering. Detta kan medföra en intern prioritering inom prio 3 uppdragen; om en dirigent till exempel har två prio 3 uppdrag som ska utföras men bara en tillgänglig ambulans så måste ett av uppdragen vänta. I vissa fall kan det till och med hävdas att en prio 3 transport borde prioriteras framför en prio 2, så länge patientsäkerheten inte äventyras. Antag till exempel att en dirigent måste välja mellan att skicka en ambulans till en prio 2 patient med brutet ben, eller att skicka den till en prio 3 patient som ska in på en viktig röntgen. Prio 2 patientens tillstånd kommer inte att förvärras av att han måste vänta lite längre på transport, medan prio 3 patienten kommer att behöva vänta ett halvt år på en ny tid om han blir försenad. I detta tillrättalagda fall kan det enkelt hävdas att det vore samhällsekonomiskt helt riktigt att prioritera prio 3 patienten framför prio 2 patienten, och även om exemplet är konstruerat för att visa på just detta är situationen inte alls någon omöjlighet. I funktionen Ambulansplanering ingår också det strategiska valet av var ambulansstationer ska placeras. Detta val görs inte i första hand av SOS Alarm utan av landstingen och baseras främst på befolkningens mängd och geografiska spridning. Det krävs till exempel ofta flera ambulanser i en stad på grund av att det bor mycket människor där, men vid vidträckta områden krävs också att ambulanserna sprids ut för att snabbt kunna nå ytterkanterna av området. I vissa län har valet av var ambulanserna ska stationeras och hur många ambulanser som ska finnas på varje station, varit baserat på fakta och resultatet av en grundlig undersökning. I andra län har det baserats mer på intuition, tradition och praktisk genomförbarhet. Vissa ambulansers placeringar kan också vara resultatet av politiska aktioner utan att ha någon egentlig behovsgrund. Det är inte speciellt vanligt att det har gjorts uppföljningar av hur väl placeringen av ambulansstationerna fungerar i nuläget och det finns inga instruktioner om att detta ska göras. I stället är det vanligt att SOS i dirigeringen dynamiskt flyttar enskilda ambulanser under kortare tidsperioder för att upprätthålla beredskapen (se Avsnitt 2.4). Som nämnts ovan finns det flera olika fordonstyper i den flotta en SOS central har tillgänglig. Förutom ambulanser finns akutbilar, vilka är utryckningsfordon med personal som lägst har sjuksköterskekompetens men som inte kan transportera patienter. Dessutom kan helikopter, som förutom sin transportkapacitet också har samma medicinska kompetens som en akutbil, finnas tillgänglig som ett möjligt val. För ej akuta transporter används ibland transportambulanser, lättambulanser eller bårtaxibilar, vilka är fordon som kan ta liggande patienter men inte har samma vårdmöjligheter som en vanlig ambulans. Allt detta ökar naturligtvis komplexiteten i planerings- och dirigeringsarbetet. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-7 -
Om en transport ska gå mellan två län, det vill säga det kommer att vara två olika SOS centraler inblandade i transporten, kan beställningen skickas till en speciell SOS central som ligger i Skellefteå och som har hand om alla länsöverskridande transporter. Denna central försöker, liksom de andra centralerna, att i möjligaste mån planera sina transporter så att det finns möjlighet till returresor. Det är dock inte alla som beställer länsöverskridande uppdrag hos Skellefteå på grund av vissa landstings speciella regler. Till exempel finns det landsting som beslutat att personer som är hemmahörande i det landtinget också alltid ska transporteras med fordon som tillhör det landstinget. Detta oavsett var i landet transporten ska ske, dock ofta med undantag för om transporten ska göras med flyg. Om ett sådant beslut är taget finns det ingen anledning för det landstinget att beställa transporten hos centralen i Skellefteå. 2.4 Ambulansdirigering Enligt den uppdelning som gjorts i denna beskrivning är ambulansdirigering den planering och styrning av fordonsflottan som görs på operationell nivå. I detta ingår bland annat att välja vilken ambulans som ska tilldelas till ett inkommande prio 1 uppdrag. På ett prio 1 uppdrag skickas alltid den ambulans som beräknas ta sig till platsen för uppdraget på kortast tid. Om det finns flera fordon med samma framkörningstid att välja på, kan dirigenten ta in aspekter som beredskap och returresor innan beslut tas om vilken ambulans som ska skickas; det kan dock vara svårt att göra en kvalificerad bedömning då det är ytterst viktigt för dirigenten att ta ett snabbt beslut. Det är möjligt för dirigenten att ta ett fordon till en prio 1 transport som redan har ett uppdrag, prio 2 eller lägre, men ännu inte hämtat sin patient. Om ambulansen har en patient, som bedöms klara av det, kan ambulanspersonalen stanna på en olycksplats för att bistå vid behov. Att bryta uppdrag orsakar i regel förseningar, eftersom en annan ambulans måste tilldelas det brutna uppdraget, eller så måste den drabbade patienten vänta tills ambulansen som fick ett nytt uppdrag blir ledig igen. Beroende på hur instruktionen närmast tillgängliga ambulans som ska användas vid prio 1 och 2 uppdrag tolkas, kan olika centraler behandla prio 2 uppdrag på lite olika sätt. Om närmast tillgängliga ambulans tolkas som den ambulans som kan ta sig till platsen på kortast tid så behandlas prio 2 i stort på samma sätt som prio 1 uppdrag. Däremot kan en ambulans tolkas som icke tillgänglig om den används för att upprätthålla beredskapen i ett område, vilket gör att en dirigent i detta fall kan välja att låta uppdraget gå till en ambulans som har lite längre körtid till platsen, så länge det inte bedöms påverka patientens tillstånd negativt. SOS centralen kan också nyttja ambulanser från närliggande län, om dessa har närmare till uppdragsplatsen eller om till exempel en stor olycka har gjort att behovet av fordon är större än den tillgängliga flottan. Dirigenten får då kontakta den närliggande centralen för att få lov att utnyttja dess fordon. Vid de flesta centraler är det lätt att bestämma till vilket sjukhus en ambulans ska ta sin patient, då det inte finns speciellt många sjukhus att välja på. Akuttransporter (prio 1 och 2) körs då i regel till det närmaste. I de större städerna kan det dock finnas en viss valmöjlighet, och vanligtvis är det då ambulanspersonalen som bestämmer var de ska köra patienten. Om patientens tillstånd inte är livshotande kan en ambulans ibland välja ett sjukhus som inte är det närmaste, men som har möjligheter till specialvård som skulle passa det aktuella fallet. I Stockholm ska transporten i första hand gå till det sjukhus som patienten tillhör baserat på folkbokföringsadressen (se Avsnitt 2.7). Oftast har ambulansenheterna inga problem med att snabbt hitta till och från uppdragsplatser och sjukhus, men det ingår i ambulansdirigeringens uppgifter att vid behov stödja och hjälpa enheterna att hitta den bästa vägen. Detta görs med hjälp av egen lokalkännedom samt med stöd av de kartsystem som finns i samtliga centraler. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-8 -
I dirigeringen ingår också att bestämma vilka fordon som ska ta de lägre prioriterade uppdragen som inte tidigare planerats. Vanligtvis bestämmer inte dirigenten vilket speciellt fordon som ska utföra en viss transport förrän samma dag som transporten ska utföras, även om beställningen kommit tidigare. Dirigeringsarbetet är operationellt, men det är det fortfarande samma typ av problem som i planeringsarbetet vad gäller prio 3 och 4 samt i viss mån prio 2 transporter. I möjligaste mån gäller det att hitta returresor samt att hela tiden beakta beredskapen. Vanligtvis påbörjas och avslutas skift för ambulanser vid stationen och måltider intas också ofta där. Dessutom brukar ambulanserna ofta befinna sig på stationen när de är i beredskap och för närvarande inte ute på uppdrag. Detta medför att det är ganska naturligt för en dirigent att låta en ambulans ta uppdrag i närheten av sin station, vilket kan bidra till att ambulanser inte alltid används på den plats där de skulle göra störst nytta. Ofta arbetar centralerna med att dynamiskt omplacera ambulanser i länet för att upprätthålla en god beredskap. Till exempel kan SOS bli tvungen att omplacera en ambulans på grund av att de andra ambulanserna i området blivit upptagna. En ambulans kan också placeras på en strategisk plats i närheten av ett område där det är stor risk för olycksfall eller sjukdom under vissa tider, till exempel i ett krogområde under en lördagskväll. Dessa omplaceringar är oftast baserade på erfarenhet hos dirigenten och inte på något skrivet system, vilket medför att mindre erfarna dirigenter kan ha problem med att ta dessa beslut. I stor utsträckning saknas idag ett system för hur dirigeringsarbetet ska utföras, vilket till viss del kan bero på att det är omöjligt att skriva ett regelverk som täcker upp de situationer som kan uppkomma i arbetet. Det medför dock att olika dirigenter ibland utför sitt arbete på ganska skilda sätt, vilket förstärks av det faktum att de verktyg och beslutstöd som dirigenterna har till sitt förfogande är ganska knapphändiga. Som nämnts ovan är inte personalen som arbetar på ambulanserna anställda av SOS varför inte heller planerar deras arbetspass. Dirigenterna tar dock hänsyn till deras arbetssituation, och försöker att se till så att raster och matpauser kommer vid lämpliga tidpunkter. Ambulanspersonalen har två olika typer av matpauser, måltidsuppehåll och matrast. Under ett måltidsuppehåll är ambulansen tillgänglig och kan skickas ut på uppdrag, även om dirigenterna i många fall först försöker hitta en annan ambulans. I vissa landsting är dock ambulansen inte tillgänglig för prio 3 eller 4 uppdrag under ett måltidsuppehåll och under en matrast är ambulansen inte tillgänglig över huvud taget. Matraster är ganska sällsynta idag. Dirigenterna försöker också planera för skiftbyten och passavslut så att övertidsuttaget blir så lågt som möjligt. SOS har dock möjlighet att kalla ut ambulanspersonalen på övertid och under uppehåll om det skulle vara nödvändigt. Dirigenterna tilldelar uppdrag till ett visst fordon, inte till speciella personer. Oftast arbetar dock ambulanspersonalen hela tiden i samma par som också kör ett och samma fordon. 2.5 SOS Väntrum Medan en patient väntar på att bli hämtad av en ambulans, befinner sig denne i SOS Väntrum. Det är ingen fysisk plats, utan mer ett sätt att försöka utreda vem som egentligen har ansvaret för patienten under denna tid. Medan patienten befinner sig i detta fiktiva väntrum kan det hända att tillståndet förändras, till det bättre eller till det sämre. Detta gör att det eventuellt går att, eller blir tvunget att, ändra prioriteringen för transporten, något som direkt påverkar dirigenterna. När antalet lediga fordon börjar tryta och det finns ett flertal uppdrag som måste utföras, kan det hända att SOS måste börja prioritera inom prio-graderna. Ofta blir det då frågan om att bedöma vilka av prio 2 uppdragen som kan vänta längst. Detta kan ses som att dirigeringen begär en omprioritering av patienterna i SOS Väntrum. Det finns idag inga instruktioner för Detta dokument får ej spridas 03-07-02-9 -
hur patienterna i väntrummet ska hanteras, om SOS Alarm till exempel ska kontakta dem med jämna mellanrum för att kontrollera deras tillstånd. 2.6 Teknik Det främsta tekniska stödet som finns i centralerna är datorsystemet CoordCom, som finns i två varianter, G1 och G3. Det första G1 systemet driftsattes 1987 och centralerna i Malmö, Göteborg och Stockholm fick CoordCom G3 under 1996-97. CoordCom stöder datakommunikation med text och bild såväl som telefon och radiokommunikation. En dirigent får information om ett uppdrag i text från till exempel 112 operatören, som kallas Mx, direkt till systemet och kan också få ytterligare detaljer via telefon. Dirigenten meddelar en ambulans via textmeddelande (mobitex) och eventuellt också via radio eller telefon och ambulansen kan hela tiden upplysa centralen om sin status via mobitex. Kommunikationen med textmeddelanden mellan centralen och ambulansen har blivit så dominerande att flera centraler har infört en mobitexfri dag för att upprätthålla kunskaperna i radiokommunikation. En av de största bristerna med CoordCom är att systemet inte klarar av att leverera statistik och historiska data på ett fullgott sätt. Dirigenterna har också stöd av digitala kartor som visar fordonens placering och status. Samtliga landting utom de i Stockholm (som dock påbörjade utbyggnaden av detta i mars 2003) och Västernorrland har också utrustat fordonen med GPS mottagare vilket gör att de kan sända sin position till SOS centralen med relativt stor noggrannhet. Dirigenterna kan förutom sina egna ambulanser också se de som hör till andra centraler men ligger tillräckligt nära det egna området, och på så sätt avgöra om det finns lämpliga fordon att låna in vid behov. En ny teknikplattform med arbetsnamnet Corona är nu under utveckling och i centralerna i Falun, Gävle, Uppsala och Västerås kommer den att driftsättas i mars 2004, om allt går enligt planerna. Det är en Windows-applikation som levereras av Ericsson Mobile Data Design AB. Förutom det nya grafiska gränssnittet är en av de viktigaste omstruktureringarna att det nu kommer att skapas gemensamma databaser för Sveriges samtliga centraler. Via fyra tekniknoder i Malmö, Göteborg, Stockholm och Sundsvall kommer alla centraler att vara kopplande till varandra samt till en central databas där alla uppdrag registreras. Det nya systemet kommer enligt planerna att innehålla mer beslutstöd än dagens och kunna ge förslag på möjliga åtgärder. I den nya plattformen ingår också ett nytt kartsystem som utvecklas av Carmenta AB. Detta nya geografiska informationssystem (GIS) ska fungera som en intelligent karta, och det ska vara möjligt att utföra olika åtgärder, såsom till exempel att tilldela uppdrag till enheter, direkt via kartan. 2.7 SOS centralen i Stockholm SOS centralen i Stockholm har tre personer som arbetar med ambulansplanering och dirigering under dagtid och två på natten. Där finns också speciella 112-operatörer (Mx) även om en dirigent i undantagsfall kan svara på ett inkommande 112 samtal. Om en beställning kommer via 112, gör Mx en prioritering med hjälp av ambulansindex, och skickar sedan uppdraget via CoordCom G3 till ambulansdirigeringen. Mx tar också emot beställningar som kommer via ambulansbeställningsnumret, och bestämmer tillsammans med beställaren vilken typ av transport som är lämplig. Tidsmässigt kan Mx se på beställningslistan i CoordCom om det är möjligt att planera in ytterligare en transport. I vissa fall bestäms tiden i samråd med dirigenterna. Den tillgängliga fordonsflottan består av 35 dygnsambulanser, 14 dagambulanser och 6 stycken 2-skiftsambulanser plus en ambulans i beredskap med en timmes anspänning för Detta dokument får ej spridas 03-07-02-10 -
utomlänsuppdrag. Dessutom finns 4 akutbilar, varav 2 går dygnet runt och de andra två alla dagar mellan 07:00 19:00, samt en helikopter som är tillgänglig dygnet runt, året om, plus ytterligare en helikopter under perioden 15 maj 15 september. För prio 4 uppdrag finns det 32 stycken liggande sjuktransportbilar under högtrafik och 3 stycken under nattetid. En av ambulanserna är alltid bemannad med en sjuksköterska och utnyttjas som intensivvårdsambulans, medan de andra ambulanserna har certifierade undersköterskor eller sjuksköterskor med påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård. Dirigenterna kan i CoordCom se vilka ambulanser som har en sjuksköterska i bilen. Personalen i akutbilarna är en ambulanssjukvårdare och en narkossköterska, vilket är samma som i helikoptern som dock också har en pilot och mellan 07:00 21:00 en läkare. Lokaliseringen av ambulansstationerna har gjorts i samråd med Metria, ett konsultverksamhetsområde inom Lantmäteriet. Senaste revideringen gjordes 1997. 2002 utfördes 75309 (39.4%) prio 1 uppdrag, 47672 prio 2 (24.9%), 19968 (10.5%) prio 3 och 48122 (25.2%) prio 4 uppdrag, vilket ger en summa på totalt 191071 uppdrag [Bri2003]. De tre ambulansdirigenterna är indelade efter vilka typer av uppdrag de arbetar med. Det finns en person som huvudsakligen arbetar med prio 1 uppdrag och då har ansvaret för att så snabbt som möjligt tilldela den närmaste enheten till det inkommande uppdraget, vilket också innebär att denne dirigent inte tar någon direkt hänsyn till hur de vidtagna åtgärderna påverkar beredskapen. Då dirigenten inte är upptagen med att behandla inkommande uppdrag eller i kommunikation med Mx eller ambulansenheter, ägnas tiden åt att studera den information om nuläget som presenteras i CoordCom. Detta innebär främst att studera de listor som innehåller information om de olika enheterna, det vill säga deras position och status, för att snabbt kunna ta ett beslut om vilken enhet som ska skickas på nästa inkommande uppdrag. Nästa ambulansdirigent har främst hand om prio 2 och 3 uppdrag. Då dessa uppdrag inte är lika tidskritiska som prio 1, beaktar dirigenten i större utsträckning beredskap, möjlighet till returtransporter samt ambulanspersonalens arbetsscheman, när han eller hon allokerar enheter till de olika uppdragen. Det ingår också i arbetet att tillse att en god beredskap hela tiden upprätthålls, vilket kan innebära att dirigenten dynamiskt förflyttar enheter om beredskapen blivit låg i något område. Det är således denna dirigents uppgift att se till så att det hela tiden finns enheter snabbt tillgängliga för den dirigent som arbetar med prio 1 uppdragen. Centralen i Stockholm har tagit fram vad de kallar för beredskapspunkter, vilka är lämpliga platser där ambulanser kan positioneras ur beredskapssynpunkt. Dessa punkter utnyttjas när dirigenten anser det nödvändigt för att upprätthålla en god beredskap. Den tredje dirigenten planerar och dirigerar prio 4 transporterna. Eftersom det finns en speciell flotta med fordon som enbart kör prio 4 uppdrag, och som inte kan utföra prio 1, 2 eller 3 uppdrag, så störs inte denna dirigents planering av att enheter måste rycka ut på högre prioriterade uppdrag. Dirigenten kan då helt fokusera på att göra de faktiska transporterna så effektiva som möjligt, med hänsyn till bland annat total körsträcka, punktighet och returtransporter. I centralen finns också alltid minst en sjuksköterska samt under dagtid på vardagar en läkare. Dessa rådfrågas i medicinska frågor av såväl Mx som ambulansdirigenter. Baserat på var i stockholmsområdet en patient är folkbokförd så är det olika sjukhus som i första hand ska vårda honom eller henne. Därför ska ambulanspersonalen vid ett uppdrag i första hand, om patientsäkerheten inte äventyras, köra patienten till detta sjukhus. Om patienten uttryckligen önskar ett annat sjukhus eller om det inte går att fastställa folkbokföringsadressen kan en annan destination väljas, men om inte något av dessa två kriterier är uppfyllda kommer en felaktigt levererad patient att medföra att det mottagande sjukhuset debiterar mer för att ta hand om patienten. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-11 -
2.8 SOS centralen i Malmö Region Skåne bildades 1996 och är idag indelat i tre stycken ambulansdirigeringsdistrikt. Det finns en dirigent som är ansvarig för vart och ett av de tre distrikten, vilket innebär att han eller hon styr fordonen och tar hand om uppdrag som hör till det egna distriktet. I arbetsuppgifterna ingår, förutom planering och dirigering, också att svara på samtal till 112 och till ambulansbeställningen. Dirigenterna är alltså främst ansvariga för sitt eget distrikt men tar uppdrag åt varandra och lånar ut enheter till varandra vid behov. De tre distrikten har också olika entreprenörer som kör ambulanserna. Fordonsflottan består av 29 dygnsambulanser, 17 dagambulanser, 1 helgambulans, 3 sommarambulanser från maj till september samt 13 stycken transportambulanser. Dirigenterna har krav på sig att alltid skicka närmaste enhet på både prio 1 och 2 uppdrag. Prio 3 uppdragen är indelande i två grader, prio 3a och 3b, där 3a motsvarar den vanliga prio 3 och körs med vanliga akutambulanser. Prio 3b är oftast tidsbokade sjuktransporter där det inte är nödvändigt med den utrustning och expertis en akutambulans kan erbjuda. Därför används transportambulanser vid prio 3b uppdrag; fordon som fortfarande kan vårda en patient, men som är anpassat för transporter, inte livräddning. Detta innebär att transportambulanser mycket sällan används till något annat än just prio 3b uppdrag och således kan planeras med ganska stor noggrannhet. I dagsläget är det dock ofta så att transportambulanserna är utrustade för att även kunna ta prio 3a uppdrag, medan viss kompetens och utrustning saknas för att kunna köra akuta uppdrag. Transportambulanser kan bli beordrade att åka på prio 1 och 2 ärenden om de är den närmaste enheten, ibland även om de har en patient i bilen. En akutenhet skickas dock också alltid till platsen, så transportenhetens uppgift blir att göra vad de kan tills akutenheten nått fram. Centralen i Malmö dirigerar inga prio 4 uppdrag. När det framkommit att ambulans inte är nödvändig för transporten, ombedes beställaren kontakta den entreprenör som sköter dessa transporter. 2002 utfördes 28370 (33.5%) prio 1 uppdrag, 33231 prio 2 (39.3%), 13934 (16.5%) prio 3a och 9060 (10.7%) prio 3b uppdrag, vilket ger en summa på totalt 84595 uppdrag. [Gor2003]. De transporter som blivit beställda senast dagen innan de ska utföras, gås igenom kvällen innan för att kontrollera så att det är möjligt att utföra dem. Vanligtvis kontrollerar dirigenten när beställningen kommer om det kan bli problem, men ibland är det ändå nödvändigt att i efterhand göra justeringar. Vid behov så kontaktar dirigenterna sina beställare och ber dessa justera sina tider så att transporterna ska vara möjliga att utföra. Det händer att dirigenterna flyttar enheter för att säkerställa en god beredskap, men det görs inte enligt några rekommendationer eller anvisningar. Den aktuella beredskapen är således, förutom initial placering och dimensionering av flottan, också beroende av dirigentens erfarenhet och skicklighet. 2.9 SOS centralen i Halmstad I SOS centralen i Halmstad arbetar 3 personer under dagtid med larm och dirigeringsärenden. En person koncentrerar sig på ambulansdirigeringen, medan de andra två svarar på 112, ambulansbeställningen och automatlarm samt handhar räddningstjänstens fordon. Under natten arbetar två personer och delar då mer på arbetsuppgifterna. Dirigenten arbetar aktivt med att dynamiskt förflytta ambulanserna för att upprätthålla en god beredskap. Om de ambulansstationer som bara har en ambulans i normalfallet får ett uppdrag, flyttas en annan enhet dit för att täcka området. På samma sätt kan en enhet flyttas ner mot Tylösand och andra populära sommarorter under sommartid när det finns mycket badgäster och andra turister där. Dirigenten tar inte alltid den närmaste ambulansen vid prio 2 uppdrag utan beaktar, liksom i Stockholm, den totala beredskapen innan valet görs. Det finns listor som talar om i vilken Detta dokument får ej spridas 03-07-02-12 -
ordning enheterna ska kallas ut beroende på vilken prioritering uppdraget har. Listorna är sammanställda av ambulansorganisationen och baseras bland annat på ambulansens utrustning. Dirigenterna vet generellt inte vilken utbildningsnivå ambulanspersonalen har, om de är ambulanssjukvårdare eller sjuksköterskor. Ambulanspersonalen har inga raster utan enbart måltidsuppehåll under vilka ambulanserna inte skickas iväg på prio 3 uppdrag. Antalet uppdrag har ökat med 40 % från 1987 till nu, medan flottan, som ägs och opereras av landstinget, under samma tid utökats med två dagambulanser. Idag består fordonsflottan av elva dygnsambulanser och åtta dagambulanser. Vid vissa ambulansstationer kör dagambulanserna lite längre skift på fredags- och lördagskvällar samt lite kortare på söndagar. Flottan är för tillfället hårt utnyttjad och diskussioner pågår om vilket som är det bästa sättet att utöka den. Eventuellt kommer lättambulanser att införas för att ta hand om den stora mängd prio 3 uppdrag som finns. Centralen hanterar inga prio 4 uppdrag, men det finns en misstanke om att många transporter som beställs från sjukvården egentligen skulle kunna gå att utföra med bårtaxi eller motsvarande. Under 2002 hade Halmstad totalt 33867 uppdrag, varav 8007 (23.7%) var prio 1, 11848 (34.9%) prio 2 och 14012 (41.4%) var prio 3 uppdrag [Soh2003]. Det finns en vilja att effektivisera beställningsrutinen så att patienterna får den typ av transport de är berättigade till. Nu upplever många inblandade i ambulanssjukvården att uppdragen är för högt prioriterade och att transporter inte alltid är så akuta som beställaren gör gällande. Ett förslag för att få bukt med detta problem är att personalen som svarar på 112 och på ambulansbeställningen får högre medicinsk kompetens och därför lättare kan motivera för beställaren varför transporten inte är akut. För att få sjukvården att sluta ange en högre prioritering på uppdraget än vad de borde, föreslås det att beställningsblanketter införs där beställaren måste fylla i vilken typ av transport det gäller och varför den är akut. Denna blankett skulle sedan signeras av beställaren, vilket skulle avskräcka från felaktiga beställningar. Detta system har införts i Sörmland med gott resultat. Skellefteåcentralen nyttjas inte vid utomlänstransporter. Centralen i Halmstad har många körningar till och från Lund, men planerar dessa själva. Vid uppdrag till eller från andra län kontaktar de själva den aktuella SOS centralen för att undersöka möjligheten till returresor. Den nya tekniken ska införas i februari 2005 och det nya kartsystemet lite innan dess. Ungefär vid denna tidpunkt kommer också ambulansstationen i Halmstad att delas i två. Detta för att ambulanserna ska slippa köra genom staden, vilket upplevs ta alltför lång tid vid akuta ärenden. Den ena ambulansstationen ska samlokaliseras med räddningstjänsten och SOS centralen kommer också att flytta dit. Detta ska förhoppningsvis leda till en närmare kontakt mellan ambulanspersonalen och dirigenterna samt även räddningstjänsten. 2.10 SOS centralen i Falun Landstinget i Dalarna ingår, tillsammans med landstingen i Uppland, Gävleborg och Västmanland, i )\UNO YHUQ, vilket är ett utökat sjukvårdssamarbete mellan de fyra landstingen. Tanken är också att ambulanssjukvården ska kunna samordnas på ett effektivt sätt i framtiden, och riktlinjerna för denna samordning existerar redan idag. Ett hinder ligger dock i att det finns oklarheter i hur landstingen ska debitera varandra för tjänster de utför åt varandra. Det finns till exempel inga riktlinjer som talar om hur mycket landstinget i Gävleborg ska betala till landtinget i Dalarna om en ambulans från Falun på väg till Uppsala kör ett prio 3 uppdrag ifrån Storvik in till Gävle, alltså inom Gävleborgs län. Det finns också planer på att införa JUlQVO VGLULJHULQJ inom Fyrklövern, vilket skulle ge möjligheter till utökad samrodning och koordinering. Det skulle innebära att ambulanser fritt kan användas över länsgränserna vilket kan medföra problem då den nuvarande flottan inom ett visst län är dimensionerad och stationerad för att ta hand om just det länets invånare. Om Detta dokument får ej spridas 03-07-02-13 -
ett annat län skulle börja använda dess ambulanser kan det egentliga upptagningsområdet bli större än vad flottan är dimensionerad för. I dagsläget kan man använda närmaste ambulans vid akuta fall, även om den inte tillhör ens egen central. På SOS centralen i Falun arbetar fyra personer under dagtid med att svara på 112, ambulansbeställning, trygghetslarm, automatlarm samt dirigering av ambulanser och räddningsfordon. En av dessa personer har huvudansvaret för ambulanserna och en för räddningstjänstens fordon, men alla fyra kan sköta samtliga arbetsuppgifter. I centralen finns också dygnet runt en akutmedicinsk rådgivning (AMR) i form av en sjuksköterska med erfarenhet av akutmedicin. Denna resurs används bland annat för att göra svårare prioriteringar samt ge råd till patienter och till operatörerna i centralen. AMR kan också ge råd till patienten om läkemedel eller andra åtgärder som kan bidra till att brådskan i det aktuella fallet minskar, och på detta sätt medverka till ett lägre antal prio 1 uppdrag. Under dagtid finns också en primärvårdssköterska i centralen som svarar på frågor och ger råd om ej akuta sjukdomsfall. Centralen dirigerar 22 dagambulanser och 17 ambulanser under nätter och på helger. De har också tillgång till tre stycken OlWWDPEXODQVHU vilket är enmansbemannade fordon som kan ta liggande patienter som endast kräver enkel behandling eller övervakning under resan. Lättambulanserna ska utökas till nio stycken i framtiden och centralen kommer då att försöka köra så många nuvarande prio 3 uppdrag som möjligt i dessa och fylla på med prio 4 patienter om det finns plats över. I nuläget dirigeras inga prio 4 uppdrag ifrån SOS centralen i Falun. Under 2001 dirigerades totalt 30690 uppdrag varav 11220 (36.6%) var prio 1, 15840 (51.6%) prio 2 och 3630 (11.8%) prio 3 uppdrag [Rol2001]. Dirigenterna utnyttjar generellt den närmaste ambulansen vid både prio 1 och prio 2 uppdrag. SOS Alarm har dock kommit överens med landstinget om att frångå denna regel i Borlänge, om stationen där endast har en ambulans kvar och prio 2 uppdraget bedöms som mindre brådskande. I detta fall körs en ambulans ner från Falun för att ta uppdraget. Väldigt få uppdrag kommer till Falun via centralen i Skellefteå. De allra flesta utomlänsuppdragen inom Fyrklövern går till och från Uppsala, och sjukvården i Uppsala beställer direkt ifrån Falun. 2.11 SOS centralen i Skellefteå Västerbottens läns landsting (VLL) är för närvarande indelat i tre olika sjukvårdsdistrikt; Umeå sjukvård (US), Skellefteå sjukvård (SS) och Södra lapplands sjukvård (SLS) med Lycksele som huvudort. De två första distriken karaktäriseras av sina två förhållandevis stora huvudorter och, jämfört med SLS, kortare avstånd. SLS är glesbefolkat och består av ett antal mindre kommuner där många har en egen ambulansstation med en enhet. Det innebär att beredskapen i delar av länet blir ganska låg om en av kommunernas enheter är upptagna, men detta hjälps upp till viss del av den helikopter som är stationerad i Lycksele och som snabbt kan förflytta sig över stora avstånd. Under vintern flyttas helikoptern till Tärnaby där uppdragsfrekvensen ökar kraftigt under turistsäsongen. Helikoptern drivs för övrigt av ett företag som heter Lufttransport men har landstingsanställd sjukvårdande personal, bestående av en läkare och en sjuksköterska, ombord. Budgetansvaret ligger på landstingsstyrelsen vilket möjligtvis kan bidra till det extensiva nyttjandet av resursen då kostnaden inte hamnar hos någon operativ part inom ambulanssjukvården. I SOS centralen arbetar tre personer under dagtid och två på natten. Under dagen har, lite grovt beskrivet, en person huvudansvar för ambulansdirigeringen, en för räddningstjänsten och en för automatlarm. Vid behov så hjälper de varandra med respektive uppgifter och samtliga svarar på nödnumret. Förutom dessa tre finns ytterligare en person under dagen som arbetar med att ta emot beställningar av flygambulans. Viss kritik har framkommit mot att Detta dokument får ej spridas 03-07-02-14 -
informationen om flygambulansernas ankomst- och avgångstider inte alltid meddelas ut i god tid till ambulansoperatörerna. Företrädare för ambulanssjukvården i VLL hade hoppats att samarbetet med SOS flygambulans skulle bli smidigare när Skellefteå fick ansvaret för beställningarna av dessa transporter, men uppger att det fortfarande händer att störningar i flygtrafiken varken meddelas till dem eller till SOS centralen. Det finns 18 stycken dygnsambulanser och två stycken dagambulanser i daglig drift i länet [Sta2003]. Av de 15 ambulansstationerna har 12 stycken enbart en dygnsbil medan Umeå, Skellefteå och Lycksele har ett något större utbud. Ibland kan personalen på vårdcentraler och sjukstugor åka ut till skadeplatser för att påbörja behandlig tills dess att en ambulans hinner fram. Detta görs på helt frivillig och informell basis och har visat sig vara en framgång. I ett liknande projekt meddelas ett antal läkare via sms när det kommer ett larm så att de, om de är i närheten och har möjlighet, kan hjälpa till. Universitetssjukhuset i Umeå ger upphov till ett stort antal sjukresor genom länet, bestående av både inom- och utomlänstransporter. Detta tillsammans med att sjukhusen specialiseras mer och mer och att patienterna skrivs ut allt tidigare gör att transportbehovet, och därmed behovet av en god transportplanering, ökar. Idag är organisationen för att hantera ambulansoch sjukresor ganska splittrad i VLL. Akuta transporter beställs alltid hos SOS centralen, liksom de flesta icke akuta ambulanstransporter. Dock beställer US sina ambulanstransporter hos Reseservice, den landstingsavdelning som ansvarar för beställning och ersättningsutbetalning för de flesta andra transportmedel. Reseservice vidarebefordrar sedan denna ambulansbeställning till SOS Alarm. Med den volym av transporter som existerar i länet skulle det principiellt vara möjligt att få en god beläggning på de fordon som används. En sak som idag förhindrar detta är att det finns två organisationer, SOS centralen och Reseservice, som ansvarar för beställning och planering av dessa patienttransporter, och att samarbetet och utbytet mellan dessa två är näst intill obefintligt. Tekniskt sätt borde det inte vara något problem att dela information om fordon och uppdrag mellan varandra, men det krävs också att båda har något att vinna på att låta den andre parten nyttja ens resurser eller köra ens patienter. Sambulansen är ett sätt att fånga upp och effektivisera en del av de transporer som rör sig till och från Umeå. Det är en buss med plats för både liggande och sittande, eventuellt vårdkrävande, patienter som dagligen går mellan Skellefteå och Umeå. Ett annat sätt är den överenskommelse som gör det möjligt för SOS centralerna i Skellefteå och Luleå att nyttja varandras ambulanser utan att någon debitering mellan de respektive landstingen behöver förekomma. Detta innebär till exempel att en ambulans från Piteå som lämnat en patient på Umeå sjukhus kan ta med sig en patient som ska till Skellefteå på vägen tillbaka till Piteå. Det finns också två stycken tvåbårsbilar i länet; en i Umeå och en i Skellefteå. Dessa används till största del för icke akuta transporter bland annat mellan sjukhusen och till och från flygplatsen. Vissa ambulansstationer i länet drivs av VLL medan andra ligger på entreprenad. Anmärkningsvärt i detta är att avtalen med ambulansoperatörerna skiljer sig i de två fallen. En landstingsdriven station har 90 sekunder på sig ifrån att de mottagit ett larm tills att de ska vara på väg mot hämtplatsen. För de andra stationerna är motsvarande tid istället fem minuter. I Lycksele är ambulanssjukvården integrerad med intensivvårdsavdelningen (IVA) och sjuksköterskorna som arbetar på ambulanserna arbetar ungefär halva tiden på IVA. Med stor sannolikhet kommer de tre sjukvårdsdistrikten att slås samman till en länsklinik den 1 januari 2004 där ambulanssjukvården kommer att bli en egen enhet. Då kommer Umeå och Skellefteå ambulanssjukvård att integreras med akutmottagningarna vid respektive sjukhus. De ansvariga för ambulanssjukvården saknar ett forum för att träffa SOS Alarm regelbundet. Detta borde dock vara en enkel sak att ordna och om SOS Alarm kan ta initiativet till detta Detta dokument får ej spridas 03-07-02-15 -
stärker de sin position som leverantör, vilket skulle kunna vara välbehövligt då det finns åsikter inom landstinget om att SOS ibland agerar som om de var i en monopolsituation. En sak som inte verkar fullt klargjord för samtliga parter som är inblandade i ambulansverksamheten är SOS Alarms ansvar och befogenheter gällande ambulansdirigeringen. SOS Alarm har fått uppdraget att dirigera ambulansflottan i VLL. Detta innebär att SOS centralen i varje enskilt fall ska bestämma vilken enhet som ska åka på ett specifikt uppdrag. För att erhålla en hög patientsäkerhet och effektivitet är det viktigt att dirigenternas beslut inte ifrågasätts under operativ drift. Synpunkter på dirigeringen bör framföras vid en tidpunkt då patienterna inte riskerar att bli lidande. 2.12 SOS Flygambulans SOS Flygambulans AB är ett helägt dotterbolag till SOS Alarm AB och har sin bas på Säve flygplats utanför Göteborg. De äger och opererar fem flygplan varav tre vanligtvis är ute på uppdrag. Ett flygplan är oftast ute på uppdrag i tre dagar och övernattar då på olika ställen i landet. Efter dessa dagar återvänder planet och besättningen till Säve, varvid besättningen får ledigt och flygplanet får återvända ut på uppdrag, stå i reserv eller genomgå underhåll. Det finns alltså oftast två flygplan på Säve, ett i reserv bland annat för att kunna ta akuta transporter och ett som genomgår underhåll. Ungefär 90 procent av alla transporter är planerade förflyttningar och de resterande tio är akuta transporter. De planerade resorna ska vara beställda senast 15:00 dagen innan de ska utföras. Beställarna har tydligen blivit lite sämre på detta med resultatet att det flygschema som ska skapas också blir färdigt senare. Det finns två personer på Säve som arbetar med planering och styrning av flygverksamheten och det är alltså dessa som sätter ihop ett flygschema som i möjligaste mån minimerar antalet tomflygningar som måste göras för att kunna utföra de beställda transporterna. Tyvärr störs allt som oftast det uppgjorda schemat av att patienten inte är på plats när planet landar eller av att vädret påverkade flygtiden och gav upphov till en försening eller någon annan orsak. Dessutom kommer akuta uppdrag under dagen som måste fogas in i det existerande schemat. Då måste flygschemat justeras så att de negativa konsekvenserna av störningen minimeras och intäkten av de nya uppdragen maximeras, något som görs flera gånger per dag. Det finns en tumregel som säger att vid en resa på över 25 mil är det lönsamt att flyga i stället för att åka vägambulans. Därför brukar sjukvården beställa flyg, oftast via Skellefteåcentralen, just vid sådana resor. Detta gäller naturligtvis bara när alternativet är att skicka en ambulans i stället. Flygplanen har dock plats för två liggande patienter och två sittande, om inga anhöriga medföljer. Det innebär att ett flygplan utan någon större merkostnad skulle kunna ta med ytterligare en patient på samma resa. Även en patient som egentligen ska någon annanstans kan vara lönsam att ta med då en extra landning behöver inte öka kostnaden alltför mycket. SOS Flygambulans har idéer om att försöka marknadsföra denna extra kapacitet med rabatterade priser för att locka sjukvården att beställa transporter till patienter som annars skulle ha fått åka vägambulans, bårtaxi eller vanlig taxi. För att få en hög nyttjandegrad på planen krävs det dock att sjukvården samordnar sina beställningar bättre. Nu görs ofta en beställning på ett ingrepp innan och oberoende av hur transporten ska gå till. Detta kan leda till att transporten blir besvärlig för patienten och kostsam för sjukvården. Genom en ökad samordning och koordinering av beställningar av sjukvård och beställningar av transporter skulle det vara möjligt att i högre utsträckning utnyttja det transportslag som är bekvämast för patienten och billigast för samhället. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-16 -
%HUHGVNDSVGHILQLWLRQHURFK(IIHNWLYLWHWVPnWW Projektet syftar bland annat till att föreslå förändringar i SOS Alarms verksamhet som ska leda till en effektivare ambulanssjukvård. För att det ska vara möjligt att uttala sig om vad en effektiv ambulanssjukvård innebär samt vilken effekt de föreslagna förändringarna kommer att ha, måste en standardiserad samling kvantitativa begrepp och mått användas. En sådan samling saknas idag, även om det existerar lokala definitioner och mått, varför det i detta kapitel görs ett antal definitioner på begrepp som ofta används i samband med ambulanslogistik, samt ett antal definitioner på mått som kan användas för att utvärdera tjänsten. Det är också av stor vikt för SOS Alarms kunder att ha en uppsättning mått och nyckeltal som kan användas för att bedöma kvaliteten och effektiviteten på den tjänst de betalar SOS för att utföra. Måtten och nyckeltalen ska också kunna användas som grund för beslut om förändringar i verksamheten, till exempel utökning eller omfördelning av resurserna. 3.1 Akuta Uppdrag 'HILQLWLRQ%HUHGVNDSGHILQLHUDVVRP WLOOVWnQGDWWYDUDEHUHGGSnNRPPDQGH XWYHFNOLQJ >6RF@ Definitionen på beredskap ovan är mycket allmängiltig och kan tolkas på olika sätt även om den ska kopplas direkt till ambulanslogistik. Till exempel kan en ambulans anses vara i beredskap om den är beredd att ta ett inkommande uppdrag (jämför med definitionen av tillgänglighet nedan). Det går också att hävda att en SOS central håller en viss beredskap då det finns tillgängliga fordon och tillgänglig personal, eller att centralen har en viss beredskap för att svara på ambulansbeställningsärenden. För att skapa ett precisare begrepp kan akutberedskap användas: 'HILQLWLRQ0HGDNXWEHUHGVNDSPHQDVLQRPDPEXODQVORJLVWLNP MOLJKHWHQDWWLQRPHQ ULPOLJWLGNXQQDHUEMXGDNYDOLILFHUDGDPEXODQVVMXNYnUGWLOOVDPWOLJD LQYnQDUHLHWWEHJUlQVDWJHRJUDILVNWRPUnGH $NXWEHUHGVNDSVPnWW2P[SURFHQWDYRPUnGHWVLQYnQDUHNDQInDPEXODQVVMXNYnUG LQRP\PLQXWHUlUDNXWEHUHGVNDSHQ[SURFHQW Mått 2.1.3 säger att akutberedskapen bestäms av hur många av länets (eller motsvarande geografiska område) invånare som kan få en ambulans inom rimlig tid. Antag \ är 30 minuter och att 80 procent av ett läns befolkning kan nås av en ambulans inom 30 minuter en viss tidpunkt. Då är akutberedskapen i länet 80 procent just den tidpunkten. Detta innebär således att akutberedskapen kommer att variera med tiden. Parametern \ måste sättas av den som har det yttersta ansvaret för ambulanssjukvården, det vill säga politikerna, sjukvårdshuvudmannen eller de som har ett delegerat ansvar. Det är naturligt att ha målet att [ i normalfallet ska vara hundra procent; är [ lägre har antagligen \ satts för lågt. Det bör vara möjligt att hålla en 100 procentig akutberedskap även under normal belastning. Måttet är aktivt genom att en dirigent kan arbeta för att hela tiden upprätthålla en hög akutberedskap. Om det finns invånare som inte kan nås av en enhet på den bestämda tiden kan dirigenten genom att positionera sina fordon på ett lämpligt sätt medverka till att akutberedskapen återigen höjs. 'HILQLWLRQ9lQWHSHULRGHOOHUYlQWHWLGGHILQLHUDVVRP SHULRGIUnQODUPWLGWLOO DQNRPVWWLGKlPWSODWV >6RF@ Detta dokument får ej spridas 03-07-02-17 -
Vänteperioden är alltså tiden från att den första telefonsignalen når larmfunktionen tills att en ambulans är på platsen där patienten väntar (se Figur 2). Idag mäter olika organisationer väntetid på olika sätt, till exempel från att ambulansen blivit larmad tills att den är framme, och också olika namn på de aktuella tiderna används. För att det ska gå att göra korrekta mätningar och jämförelser är det viktigt att en standardiserad samling begrepp, såsom de redovisade i [Soc2002:1] och [Soc2002:2], används. Eftersom vänteperioden är den faktiska tid som patienten måste vänta på hjälp efter att ha efterfrågat detta, bör det också vara den tid som alla parter inom ambulanssjukvården strävar efter att minimera. $NXWEHUHGVNDSVPnO,[SURFHQWDYDOODSULRXSSGUDJVNDYlQWHSHULRGHQYDUDXQGHU \PLQXWHU Mål 2.1.5, med lite olika formuleringar, är ett väntetidsmål som idag används av vissa landsting. Det är möjligt att ha olika tidsintervall för olika prioriteringar, till exempel 95 % av alla prio 1 ska nås av ambulans inom 15 minuter medan det räcker om 95 % av alla prio 2 kommer fram på 45 minuter. Fortsättningsvis kan målet formuleras som att 99 % av alla prio 2 uppdrag ska nås av ambulans inom 60 minuter och så vidare; det är möjligt att sätta upp så många intervall som önskas. Om en undre gräns sätts, det vill säga att 100 % av alla prio 1 ska nås inom \ minuter, fås ett mål på hur väl akutberedskapen för hela länet ska upprätthållas. Ett kanske mer flexibelt mål för detta är: $NXWEHUHGVNDSVPnO]SURFHQWDYWLGHQVNDDNXWEHUHGVNDSHQYDUDSURFHQW Mål 2.1.6 är helt avhängt mått 2.1.2. Fördelen med detta mål, jämfört med 2.1.5, är att det inte går att uppnå genom att koncentrera samtliga resurser till tätbefolkade områden. Att kräva ett ] på 100 vore orimligt, eftersom hänsyn då inte tas till att större olyckor och katastrofer skulle kräva mycket resurser. Eftersom akutberedskapsmåttet dock ska vara dimensionerat så att akutberedskapen kan vara 100 procent under normal drift, bör ] ha ett värde ganska nära 100. Att båda akutberedskapsmålen är uppfyllda är nödvändigt för att det ska gå att hävda att det finns en god ambulansberedskap i länet. Det första målet säkerställer att majoriteten av invånarna snabbt kan få hjälp, medan det andra målet tillser att det finns tillgängliga ambulanser även för de som bor mer avskilt. 'HILQLWLRQ(QHQKHWlUIXOOVWlQGLJWWLOOJlQJOLJRPGHQRPHGHOEDUWNDQDFFHSWHUDHWW Q\WWXSSGUDJRDYVHWWYLONHQSULRULWHULQJXSSGUDJHWKDU En enhet är inte alltid fullständigt tillgänglig när det inte har ett uppdrag. Under till exempel ett måltidsuppehåll är ambulansen tekniskt sätt tillgänglig, men eftersom dirigenterna drar sig för att använda den är den praktiska tillgängligheten lägre. I vissa landsting ingår det också i avtalet mellan landstinget och ambulansoperatören att ambulanserna inte ska kunna kallas ut på ej akuta uppdrag under måltidsuppehåll. Vid sådana tillfällen går det att hävda att ambulansen är DNXWWLOOJlQJOLJ. Det följer naturligt att en ambulans som är fullständigt tillgänglig också är akuttillgänglig. 7LOOJlQJOLJKHWVPnWW7LOOJlQJOLJKHWHQI UHQYLVVHQKHWGHILQLHUDVVRPWLGHQHQKHWHQ YDULWWLOOJlQJOLJGHODWPHGGHQWRWDODWLGHQLWMlQVW Tillgängligheten kan användas för att studera hur mycket ambulanserna utnyttjas för faktiska uppdrag. Om tillgängligheten är väldigt hög kanske det finns för många enheter i närheten och är den väldigt låg kan det tyda på att det finns risk för att beredskapen stundtals varit dålig. Det kan dock också tyda på att just den ambulansen utnyttjats mycket för planerade transporter. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-18 -
'HILQLWLRQ8SSGUDJVNYRWGHILQLHUDVLQRPDPEXODQVORJLVWLNVRPVXPPDQDY XSSGUDJVSHULRGHUQDXQGHUWMlQVWHWLGHQGHODWPHGWRWDOWMlQVWHWLG En uppdragsperiod varar ifrån utlarmningstiden, det vill säga då ambulanspersonalen blir varse uppdraget, till klartiden som är då fordonet återigen är tillgängligt (se Figur 2). För planerade uppdrag går det att hävda att uppdragsperioden börjar då ambulanspersonalen börjar göra sig och fordonet redo för att utföra uppdraget. Generellt sätt bör uppdragsperioderna vara så korta som möjligt, eftersom detta frigör ambulanser och därför ökar tillgängligheten samt för att en kort uppdragsperiod också kan följa av att transportsträckorna är korta. Uppdragsperiod Vänteperiod Vårdperiod ÍKlartid Klargöringsintervall ÍÖverlämningstid Överlämningsintervall ÍAnkomsttid destination Transportintervall till destination ÍAvtransporttid Intervall på hämtplats ÍAnkomsttid hämtplats Transportintervall till hämtplats ÍStarttid Startintervall ÍUtlarmningstid Utlarmningsintervall ÍLarmtid Symptomintervall ÍSymptomdebut )LJXU7LGHUSHULRGHURFKLQWHUYDOOLHWWDPEXODQVXSSGUDJ.lOOD>6RF@ Samtliga perioder och intervall (förutom symptomdebut och intervall) som redovisas i Figur 2 är intressanta att följa upp och analysera för att undersöka om det finns möjlighet att förkorta dem. Speciellt intressant är det att undersöka inom vilka intervall det går att göra en väsentlig effektivisering; genom att förkorta utlarmningsintervallet med 10 procent kanske det går att spara ett antal sekunder medan en motsvarande förkortning av transportintervall till hämtplats kan spara ett antal minuter. Det finns alltså en högre potential i att arbeta med de längre intervallen, men en effektivisering av någon del i ambulansuppdraget, oavsett vilken, är naturligtvis alltid till godo. Resultatet av effektiviseringen måste dock kunna motivera kostnaden för den. Ett intervall saknas i Figur 2. När ambulansen kommit fram till den adress där patienten befinner och personalen lämnar fordonet rapporterar de in detta till centralen vilket ger tidpunkten $QNRPVWWLGKlPWSODWV. Detta innebär dock inte att de ännu nått fram till patienten och påbörjat behandling. Den tid det tar för ambulanspersonalen att nå fram till patienten kan röra sig om flera minuter, beroende på var patienten befinner sig; det kan till exempel vara svårt att hitta rätt ingång eller vara många trappor. Att tidpunkten $QNRPVWWLGSDWLHQW (eller motsvarande), då vårdperioden egentligen startar, saknas i Figur 2 kan förklaras med att personalen tidigare inte haft någon enkel möjlighet att rapportera in denna tidpunkt. Med den Detta dokument får ej spridas 03-07-02-19 -
kommunikationsteknik som finns tillgänglig idag borde detta dock gå att lösa ganska enkelt, vilket kan motivera att en tidpunkt av ovan nämnd typ samt motsvarade intervall införs som en del av ambulansuppdraget. Då uppdragsperioderna bör vara korta bör också uppdragskvoten vara så låg som möjligt, men detta måste kombineras med korta vänteperioder och en hög beläggningsgrad (se mått 2.2.4), eftersom det annars skulle vara möjligt att få en låg uppdragskvot enbart genom att låta fordonet stå stilla. Genom att addera uppdragskvoten till akuttillgängligheten för ett fordon fås en nyttjandegrad. Om denna nyttjandegrad inte är 1, det vill säga 100 procent, innebär det antagligen att fordonet ibland är upptaget med sysslor som inte kan sägas ingå i verksamheten ambulanssjukvård. Om akuttillgängligheten är den del av tiden som ambulanserna är tillgängliga för akuta uppdrag, det vill säga inklusive tiden då de är på till mat, till passlut, har måltidsuppehåll eller håller på med annat, så blir skillnaden mellan akuttillgängligheten och den fullständiga tillgängligheten ett mått på hur stor del av arbetstiden som ambulansen gör saker som minskar akuttillgängligheten. 7LOOJlQJOLJKHWVPnWW 7LOOJlQJOLJKHWHQLHQSXQNWGHILQLHUDVVRPDQWDOHWDPEXODQVHU VRPNDQQnSXQNWHQLQRP\PLQXWHUGlU\lUVDPPDVRPL DNXWEHUHGVNDSVPnWWHW Tillgängligheten i en viss punkt, vilket till exempel kan vara en ambulansstation eller ett bostadsområde, är också ett mått på hur väl akutberedskapen upprätthålls. Är tillgängligheten noll någonstans i ett området så är inte akutberedskapen 100 procent i området. Måttet kan användas till att undersöka vilka geografiska områden som under vissa perioder har en låg tillgänglighet, vilket kan tyda på att resurserna i området bör utökas. Det mäter också vilka områden som generellt har en hög tillgänglighet och därför kanske skulle klara sig med färre ambulanser. ([HPSHO Antag att den genomsnittliga tillgängligheten över ett år för en viss ambulansstation är 2,3. Det innebär att det i snitt funnits mer än två ambulanser som varit tillgängliga för uppdrag på stationen. Detta skulle kunna tyda på att det är möjligt att ta bort en enhet, eller flytta den någonstans där behovet är större, men innan ett sådant beslut tas är det viktigt att undersöka hur ofta tillgängligheten på stationen varit noll, det vill säga att det inte funnits några tillgängliga ambulanser vid, eller inom \ minuters avstånd från, stationen. Visar det sig att tillgängligheten under vissa perioder faktiskt är noll, kanske det går att förstärka resurserna under dessa perioder och minska dem under andra. Resonemanget ovan om tillgänglighet kontra akuttillgänglighet för enskilda fordon går naturligtvis också att föra för tillgängligheten i en viss punkt. Akuttillgängligheten i en viss punkt skulle då syfta på antalet ambulanser som kan nå punkten inom \ minuter i händelse av ett prio 1 uppdrag, medan den fullständiga tillgängligheten skulle vara hur många enheter som når dit oavsett prioritering. Generellt sett är akuttillgängligheten det intressanta måttet av de två, eftersom beredskaps- och tillgänglighetsmåtten är till för att mäta hur väl de akuta, ej planerade, uppdragen hanteras. Detta dokument får ej spridas 03-07-02-20 -