Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola 2014-08-07

Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola 2014-08-07

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-187-6 Artikelnummer 2014-6-7 Publicerad www.socialstyrelsen.se, maj 2014 Reviderad 2014-08-07 med ändringar i följande avsnitt: Sid. 9 utbrottets utbredning Sid. 11 riskbedömning av patienter Sid. 12 återgång i ordinarie arbete för sjukhuspersonal Sid. 14 isoleringsvård Sid. 15 misstanke om ebola på flygplan och båt Sid. 16 förflyttning av patient Sid. 19 provtagning Sid. 20 transport av prov Sid. 21 personlig skyddsutrustning Sid. 22 punktdesinfektion och dödsfall

Förord Socialstyrelsen har tagit fram denna rekommendation med anledning av den ebolaepidemi, som startade i början av 2014. Det är det första utbrottet av ebola i västra Afrika och det hittills största sedan 1976, då ebola rapporterades första gången. Rekommendationen riktar sig i första hand till hälso- och sjukvårdspersonal samt till smittskyddsläkare och är tänkt att fungera som ett stöd vid initial handläggning av misstänkta fall av ebola. Innehållet är till stora delar hämtat från dokumentet Vägledning för vård av patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner, som utarbetats av högisoleringsgruppen vid infektionskliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Information har även erhållits från Folkhälsomyndigheten, framför allt rörande diagnostik, analys och desinfektion. Denna version är en revidering/utökning av texten, enligt specifikation längst ner på sidan 2, jämfört med tidigare version från 2014-05-23. Agneta Holmström Enhetschef Enheten för smittskydd

Innehåll Förord... 3 Bakgrund... 7 Klinisk bild... 7 Smittvägar preventiva åtgärder... 8 Ebolautbrottet i västra Afrika... 9 Länder där ebolautbrott inträffat... 9 Vägledning för vård av patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner...10 Riskbedömning och handläggning av patienter... 11 Exponerade personer utan symtom...11 Personer med symtom...12 Misstanke om ebola på flygplan och båt...15 Verifierat ebola-fall...15 Förflyttning av patient...15 Intensivvård...17 Diagnostik, provtagning och analys... 18 Skyddsåtgärder vid omhändertagande och analyser av prover...18 Hantering och transport av prov...19 Vårdhygien och rengöring... 21 Personlig skyddsutrustning...21 Punktdesinfektion...22 Slutdesinfektion av vårdrum och inventarier...22 Dödsfall...22 Kontaktspårning... 24 Rapportering till smittskyddsläkare... 25 Informations- och expertinstanser vid misstanke om ebola... 26 Samordnad kommunikation... 27 Länksamling... 28

Bakgrund Ebola är ett filovirus som ger upphov till viral hemorragisk feber, liksom marburg-, lassa-, och krim-kongovirus. Det finns fem olika typer av ebolavirus. Fyra är humanpatogena och den femte, ebola reston, förekommer hos primater och grisar i Asien, men förorsakar inte sjukdom hos människa. Det första sjukdomsutbrottet av ebola inträffade 1976 i Demokratiska republiken Kongo (dåvarande Zaire). Sedan dess har det förekommit ett flertal utbrott i centrala Afrika med en dödlighet som varierat mellan 25 och 88 procent. Dessa utbrott har vanligtvis rapporterats från perifera landsbygdsområden och har oftast klingat av efter några månader. Utbrottet 2014 har en större geografisk spridning och är det hittills största ebola-utbrottet. Utbrottet är också det första som inträffat i västra Afrika. Det förmodade indexfallet inträffade i december 2013 och i mars 2014 rapporterades om ett utbrott i den sydöstra delen av Guinea. Sjukdomen spred sig till intilliggande område i grannlandet Liberia, men i början av maj avtog utbrottet. Mot slutet av samma månad tog dock smittspridningen fart igen och även Sierra Leone drabbades. Ebolafall rapporteras inte bara från landsbygdsområden utan sjukdomsfall har även uppträtt i huvudstäderna Conakry, Monrovia och Freetown. I slutet av juli 2014 rapporterades ett första sannolikt fall i Nigeria och även där startades ett intensivt arbete kring ebola, med bl.a. omfattande smittspårning. En typ av fladdermus, flyghund (eng. fruit bat) anses kunna vara den naturliga värden för ebola och utgöra reservoar för viruset. Flyghunden överför ebola till apor och däggdjur (t.ex. schimpanser, gorillor, skogsantiloper och piggsvin) som insjuknar i blödarfeber. Genom att vara i kontakt med sjuka djur eller smittade flyghundar ådrar sig människor ebola. Fortsatt smittspridning människor emellan sker genom kontakt med infekterade kroppsvätskor inom familjer, på sjukhus och i samband med begravningsceremonier där man har närkontakt med den döda kroppen. Studier pågår men det finns ännu inget tillgängligt vaccin eller specifika läkemedel för ebolabehandling. Klinisk bild Inkubationstid Inkubationstiden för ebola varierar mellan 2 och 21 dagar, men är vanligtvis 4 10 dagar. Symtom Sjukdomen debuterar hastigt med feber, muskelvärk, svaghet, huvudvärk, kräkningar, diarré och faryngit med herpetiforma lesioner. Ebola kan i sitt inledningsskede likna många infektionssjukdomar, inklusive bl.a. malaria (Pl. falciparum) som finns endemiskt i västra Afrika. Omkring den femte sjukdomsdagen ses ofta ett makulopapulöst utslag. Blödningar från gastrointestinaltrakten, huden och slemhinnorna förekom- REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 7

mer, liksom konjunktivala blödningar. Spontana blödningar efter blodprovstagning kan uppträda. Dödsfall vid sjukdomen inträffar vanligtvis dag 7 16 och är associerat med svåra blödningar och hypovolem chock, varvid hjärtcirkulationssvikt utgör dödsorsaken. Vid graviditet är utgången nästan alltid dödlig. Behandling På försök har under detta utbrott testats att behandla ebolasjuka med specifika antikroppar, men det finns ännu ingen specifik läkemedelsterapi mot ebolavirus som är vetenskapligt prövad. Behandlingen inriktas istället mot att stödja sviktande organfunktioner och ersätta blodförluster till följd av ymniga blödningar från slemhinnor och i inre organ. Vätska, blod- och trombocyttransfusioner ges och andningen kan understödjas med respiratorbehandling. Smittvägar preventiva åtgärder Hög risk för smitta föreligger vid kontakt med infekterade kroppsvätskor, såsom blod, kräkning, avföring, urin och sädesvätska, från levande eller död människa. Oskyddad sjukvårdspersonal, liksom anställda på laboratorier, som exponeras för infekterade kroppsvätskor eller kontaminerade instrument eller föremål, löper stor risk att smittas. Ebolavirus överlever flera dagar i intorkat tillstånd och i vätska. Nosokomial spridning av ebola är en grundläggande orsak till att utbrott av ebola fortgår. Att delta i begravningsceremonier för personer som avlidit i ebola utgör risk för smitta om man på något sätt har närkontakt med den döde eller med kroppsvätskor från den döde personen. Det finns beskrivet att infektionen i mycket sällsynta fall kan överföras i samband med oskyddade sexuella kontakter med infekterade människor ända upp till sju veckor efter att en infekterad person återhämtat sig från ebola. Hög risk för smitta föreligger även vid kontakt med infekterade kroppsvätskor såsom blod, kräkning, avföring, urin samt kött från vissa levande eller döda djur; såsom apor, olika typer av skogsantiloper, piggsvin och flyghund (en typ av fladdermus). I övrigt bedöms risken för att smittas av ebola vara mycket låg. WHO har därför inte ansett att restriktioner avseende resor till de drabbade länderna är nödvändiga med anledning av ebolautbrottet i västra Afrika. Den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC, uppmanar personer som befinner sig i de drabbade områdena att iaktta följande försiktighetsåtgärder för att minimera risken för att bli smittade med ebola: Upprätthåll god handhygien. Tvätta och skala frukt och grönsaker. Undvik kontakt med blod och kroppsvätskor från en person eller kropp som är infekterad med ebolavirus. Undvik nära kontakt eller handhavande av alla vilda djur, levande såväl som döda, särskilt apor, olika arter av skogsantiloper, gnagare, piggsvin samt flyghund, liksom alla former av kött från vilda djur. 8 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

Undvik alltid oskyddat sex och i synnerhet med en person som är eller har varit ebolainfekterad. Undvik kontakt med alla typer av instrument, t.ex. nålar och föremål som varit i kontakt med blod eller kroppsvätskor. Undvik att vistas i miljöer där det bor flyghundar och andra typer av fladdermöss, t.ex. grottor och gruvor. Ebolautbrottet i västra Afrika Situationen ändras dag för dag, liksom utbrottets geografiska utredning. Exempelvis har ett troligt fall med dödlig utgång nyligen importerats till Nigeria från Liberia. Mannen hade, efter deltagande i begravningen av en anhörig som avlidit i ebola, flugit med symtom på sjukdom till Lagos i Nigeria via Accra i Ghana och Lomé i Togo. Diagnosen har dock ännu inte konfirmerats. I slutet av denna rekommendation finns en länk till WHO där kontinuerliga uppdateringar avseende utbredning och antal fall av ebola i västra Afrika finns publicerade. Folkhälsomyndigheten publicerar även epidemiologiska uppdateringar på sin hemsida, se länksamlingen på sidan 28. Länder där ebolautbrott inträffat Alltsedan 1976, då det första utbrottet av ebola skedde i Kongo, har sjukdomen brutit ut i följande länder i Afrika vid ett eller flera tillfällen: Elfenbenskusten (endast ett fall) Gabon Kongo (båda republikerna) Sydsudan Uganda och under 2014 (t.o.m. 4 augusti) även i: Guinea Liberia Sierra Leone Nigeria Den amerikanska smittskyddsmyndigheten, CDC, har publicerat en karta över utbrotten i de afrikanska länderna, se länksamlingen på sidan 28. På denna karta anges att fall uppträtt i Johannesburg i Sydafrika 1996, men det rörde sig då om en man som smittades i Gabon och därefter reste till Sydafrika. I Sydafrika blev en sjuksköterska smittad i samband med vården av mannen. Hon avled senare. De olika arter av flyghund som anses kunna vara reservoar för ebolavirus finns i många länder i centrala och västra Afrika. Konklusion Grundat på ovanstående utgörs riskområde för ebola för närvarande av ovan angivna stater, samt angränsande områden i deras grannländer. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 9

Vägledning för vård av patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner Mycket av uppgifterna i denna rekommendation bygger på en vägledning för vård av patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner som har utarbetats av David Ekqvist, Boo Jarhall och Jens Raffelsberger, högisoleringsenheten, infektionskliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Gruppen i Linköping har haft en referensgrupp bestående av representanter för P4-laboratoriet på Folkhälsomyndigheten, Smittskyddsenheten Västra Götaland, enheten för smittskydd vid Socialstyrelsen, samt infektionsklinikerna i Huddinge/Stockholm, Malmö och Karlstad, där särskild beredskap finns för ett initialt omhändertagande av högsmittsamma allvarliga infektioner. 10 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

Riskbedömning och handläggning av patienter Exponerade personer utan symtom För personer som kan ha exponerats för ebola, men inte utvecklat några sjukdomssymtom görs en individuell bedömning av risken för överföring av smitta. Det föreligger ingen smittsamhet under inkubationstiden för ebola. Här följer exempel på kontaktsituationer och riskgradering: Obefintlig/mycket låg risk Tillfällig kontakt med febril ebolasjuk person utan andra symtom i samband med exempelvis: vistelse i samma väntrum färd med samma buss tjänstgöring som receptionist på sjukhus/vårdmottagning. Låg risk Tillfällig kontakt med febril ebolasjuk person utan andra symtom i samband med: kroppsundersökning kontroll av temperatur mätning avblodtryck. Stor risk 1 Nära kontakt ansikte mot ansikte utan adekvat skyddsutrustning med ebolapatient som hostar kräks har näsblödning har diarré. Dessutom vid hud-, nålstick- eller slemhinnekontakt med kroppsvätska, vävnad eller laboratorieprov från ebolainfekterad patient. Personer som utsatts för stor risk för överföring av ebolavirus bör utan dröjsmål erbjudas isolering på närmaste infektionsklinik och smittskyddsläkaren informeras. Till de personer som bedömts ha obefintlig/mycket låg risk respektive låg risk för att ha exponerats för ebola, ges lugnande besked, men vederbörande rekommenderas att kontrollera temperaturen två gånger dagligen under 21 1 I den riskklassificering som ECDC anger för bedömning av dem som varit i kontakt med ebolainfekterade patienter, finns även en risknivå som kallas moderate risk. Denna risknivå utgörs av personer som har ansikte mot ansikte-kontakt, utan adekvat personlig skyddsutrustning, med en ebolainfekterad person som hostar, kräks, har näsblod eller har diarré. Socialstyrelsen rekommenderar att dessa fall handläggs som stor risk. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 11

dagar efter senaste möjliga exponering, samt att genast söka lämplig vård om temperaturen överstiger 38 C eller om symtom på sjukdom uppträder. Sjukvårdspersonal Sjukvårdspersonal utan symtom som arbetat med ebolapatienter och som ämnar återgå till sina ordinarie arbetsuppgifter bör bedömas individuellt. Förutsatt att personen använt adekvat skyddsutrustning och att inga som helst incidenter inträffat som kan medföra risk för smitta, kan han eller hon börja arbeta efter att eventuell screening för annan smitta utfallit negativ (enligt lokala riktlinjer). Om minsta tveksamhet föreligger rörande risken för att smittöverföring av ebola har skett, rekommenderas att personen avstängs från ordinarie arbete under en period av 21 dygn efter senaste arbetstillfälle med ebolapatienter eller arbete på laboratorium som hanterar kroppsvätskor eller vävnad från ebolapatienter. Administrativt arbete i hemmet kan vara ett alternativ. Personer som avstängts från arbete bör kontrollera temperaturen två gånger dagligen under 21 dygn och genast uppsöka lämplig vård om symtom på sjukdom uppträder. Personer med symtom De kliniska symtomen vid ebola är, speciellt i ett tidigt skede, relativt ospecifika. Därför är reseanamnesen särskilt viktig för att väcka misstanke om ebola. Infektionsläkare samt smittskyddsläkare bör involveras tidigt i handläggningen. Först i avancerad sjukdomsfas blir de hemorragiska manifestationerna mer dominerande, ofta i kombination med multiorgansvikt. En utförlig anamnes är alltså avgörande för bedömningen, vid sidan om tolkningen av symtombilden. Denna bedömning bör ligga till grund för den fortsatta handläggningen och bör dagligen värderas utifrån det kliniska förloppet. Risken för att en patient har ebola graderas i antingen viss risk eller hög risk, se nedan. Denna terminologi har valts för att skilja från riskgraderingen hos exponerade personer utan symtom. Viss risk för ebola Viss risk föreligger hos en patient som inom tre veckor efter hemkomst från riskområde för ebola (se sidan 9) utvecklar feber och där en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: Personen har varit i kontakt med vilda djur. Personen har arbetat inom sjukvården i ett riskområde för ebola. Personen har arbetat i ett laboratorium där ebola hanteras. Om en patient bedöms ha viss risk för ebola tas skyndsam kontakt med det egna landstingets smittskyddsläkare för råd angående bedömning och fortsatt handläggning, inklusive snar kontakt med högisoleringsenheten i Linköping. Anmälan görs även till Folkhälsomyndigheten. 12 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

Isolering och vård vid bedömningen viss risk för ebola Om en patient bedöms ha viss risk för ebola, flyttas snarast vederbörande till infektionsklinik och vårdas på enkelrum med egen toalett. En person som kontaktar sjukvårdsinrättning från hemmet per telefon och där misstanke om ebola uppkommer under samtalet, hänvisas till infektionsklinik efter att bakjouren på infektionskliniken informerats. Bakjouren bestämmer exakt var patienten ska infinna sig för att minimera risk för eventuell smittspridning. Patienten som ska förflyttas med ambulans, se nedan. Om patienten befinner sig på vårdcentral eller akutmottagning tas genast telefonkontakt med bakjouren på närmaste infektionsklinik, som bör vara ledande i beslutsfattandet. I avvaktan på transport till infektionsklinik vårdas patienten i enskilt rum och får inte vistas eller tillåtas passera väntrum. All personal som vårdar patienten ska följa basala hygienregler inklusive skydd mot droppsmitta. Skydd mot droppsmitta innefattar virustäta, tillpassningstestade andningsskydd med ventil (FFP3), vätsketät engångsrock, täckande operationshuva, samt visir och handskar. Se även avsnittet om personlig skyddsutrustning på sidan 21. För mer utförlig vårdhygienisk information, se WHO:s anvisningar (länk på sidan 29), samt den lokala klinikens hygienrutiner. Vårdpersonalen begränsas till ett så litet antal som möjligt. Det är viktigt att provtagning för malaria med tjock droppe, utstryk och snabbtest sker utan fördröjning, eftersom malaria är en vanlig och livshotande sjukdom hos febrila resenärer från Afrika. Se information på sidan 19 om provtagning och analys för malaria. Samtidigt är det viktigt att avvakta med all övrig undersökning och provtagning vid icke-livshotande tillstånd, tills en infektionsläkare har undersökt och bedömt patientens tillstånd. Liksom vid all annan sjuk- och hälsovård är det bedömningen av den enskilde patienten som avgör vilka undersökningar som krävs. Om möjligt avvaktas dock med all övrig undersökning och provtagning i väntan på svar på ebolaanalysen, Hög risk för ebola Hög risk föreligger hos en patient som inom tre veckor efter hemkomst från riskområde för ebola (se sidan 9) utvecklar feber och där en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: Patienten har oförklarliga blödningsmanifestationer (inte enbart blodiga diarréer). Patienten har vistats i hushåll där det befunnit sig sjuka och febrila personer med starkt misstänkt eller konstaterad ebola. Patienten har deltagit i vård eller omhändertagande av sjuk och febril patient med starkt misstänkt eller konstaterad ebola eller har varit i kontakt med kroppsvätskor (inklusive oskyddat samlag), vävnad eller avliden patient. Vårdpersonal, laboratoriepersonal eller annan personal som kommit i kontakt med kroppsvätskor, vävnad eller kropp av människa eller djur med starkt misstänkt eller konstaterad ebola. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 13

Patienten har tidigare blivit klassificerad som patient med viss risk för ebola och sedan utvecklat organsvikt och/eller tecken till blödningar utan annan förklaring. Om en patient bedöms ha hög risk för ebola tas skyndsam kontakt med det egna landstingets smittskyddsläkare för råd angående bedömning och fortsatt handläggning, inklusive snar kontakt med högisoleringsenheten i Linköping. Anmälan görs även till Folkhälsomyndigheten. Isolering och vård vid bedömningen hög risk för ebola Patienter som bedöms ha hög risk för ebola isoleras på infektionsklinik. Person som kontaktar sjukvårdsinrättning från hemmet per telefon och där misstanke om hög risk för ebola uppkommer under samtalet, hänvisas till infektionsklinik efter att bakjouren på infektionskliniken informerats. Bakjouren bestämmer exakt var patienten ska infinna sig för att minimera risk för eventuell smittspridning. Patient som ska förflyttas med ambulans, se nedan. Om patienten befinner sig på vårdcentral eller akutmottagning tas genast kontakt per telefon med bakjouren på närmaste infektionsklinik som bör vara ledande i beslutsfattandet. I avvaktan på ambulanstransporten till infektionsklinik vårdas patienten i enskilt rum och får inte vistas eller tillåtas passera väntrum. På infektionskliniken vårdas patienten i rum med förrum (sluss) och kontrollerad ventilation. Kontrollerad ventilation innebär en fallande tryckgradient från korridor till sluss och vidare in till isoleringsrummet och toalettutrymmet. Utrustning för kontroll eller avläsning av tryckförhållandena måste finnas. Tryckförhållandena gäller vid stängda dörrar och fönster. Utgående luftströmmar bör gå genom HEPA-filter både när de släpps ut direkt i friska luften och om luften återcirkuleras. Slussen bör vara utrustad med tvätt- och handdesinfektionsmöjligheter samt nödvändigt engångsmaterial. Rummet bör ha ytterligare en sluss med direktpassering utomhus, vilket underlättar avklädning, avfallshantering etc. Personalen bör använda rekommenderade skyddskläder som innefattar vätsketät operationsrock av engångstyp, virustätt tillpassningstestat andningsskydd med ventil (FFP3), täckande operationshuva, visir, handskar med god passform (t.ex. sterila handskar), skyddshandskar, plastförkläde samt stövlar eller skoskydd. Se även avsnittet om personlig skyddsutrustning på sidan 21, särskilt avseende handdesinfektion och rutiner för korrekt avklädning av skyddsutrustning. Risken för smitta kan vara förhöjd om patient med hög risk har tecken till omfattande lungengagemang av sin sjukdom eller om patienten ska genomgå behandling eller vid undersökning som innebär hostretning och stimulerar till bildning av aerosol, såsom inhalation med läkemedel, inducerat sputumprov, sugning av luftvägar, intubering, CPAP, BiPAP och bronkoskopi. Användning av speciell skyddsdräkt, s.k. PAPR (powered air purifying respirator), kan då erbjuda ytterligare skydd för smitta. PAPR finns även som enbart andningsskydd; hjälm med visir som förses med filtrerad luft (via 14 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

FPP3-klass av filtermaterial). En fördel med PAPR, jämfört med andningsskydd, är att den inte behöver tillpassningstestas p.g.a. övertrycket i hjälmen. Vana och regelbunden övning i handhavandet av denna dräkt fordras dock för att en högre grad av skyddsnivå ska erhållas. För utförlig vårdhygienisk information, se WHO:s anvisningar (länk på sidan 29). Det är viktigt att provtagning för malaria med tjock droppe, utstryk och snabbtest sker utan fördröjning även för dessa fall, eftersom malaria är en vanlig och livshotande sjukdom hos febrila resenärer från Afrika. Se information på sidan 19 om provtagning och analys för malaria. Samtidigt är det viktigt att avvakta med all övrig undersökning och provtagning vid icke livshotande tillstånd, tills en infektionsläkare har undersökt och bedömt patientens tillstånd. Undersökningar bör så långt det är möjligt ske på isoleringsrummet, vilket även inkluderar röntgen-och ultraljudsundersökningar, samt olika typer av endoskopier. Misstanke om ebola på flygplan och båt Om misstanke om ebolainfektion uppkommer hos passagerare på flygplan eller på båt, kontaktas smittskyddsläkaren via airport duty officer (ADO) respektive trafikcentralen (hamnkaptenen). Vid ett misstänkt eller konstaterat fall av ebola ombord på ett flygplan får smittskyddsläkare och Socialstyrelsen begära att ett flygbolag samlar in uppgifter från passagerarna för att i efterhand kunna kontakta dem (14 SOSFS 2007:11). Den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC och den amerikanska motsvarigheten CDC har båda utgivit rekommendationer om hur misstänkta fall av ebola och kontakter till sådana fall ska hanteras inom luftfart, se länksamlingen i slutet av detta dokument (sidan 28) med ECDC:s Rapid risk assessment från 8 april 2014 samt CDC:s Interim guidance about Ebola virus infection for airline flight crews från 3 juli 2014. Verifierat ebola-fall Om infektion med ebolavirus verifierats, flyttas patienten i möjligaste mån till högisoleringsenheten i Linköping. I väntan på överflyttning tillämpas isoleringsrutiner, användandet av skyddsutrustning och övrigt omhändertagande på samma sätt som vid kategorin hög risk. Förflyttning av patient Principer för transport utanför sjukhus av patient med viss risk för ebola Patient med viss risk för ebola, som via telefon uppmanats att infinna sig på infektionsklinik för bedömning och vård, rekommenderas i första hand ambulanstransport enligt nedan. Användande av allmänna kommunikationsmedel är olämpligt. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 15

Transport av patient från vårdcentral eller akutmottagning till sjukhus med infektionsklinik sker i ambulans där följande skyddsutrustning rekommenderas för personalen: andningsskydd med ventil (FFP3), vätsketät engångsrock, visir, täckande operationshuva och handskar. Under transporten bör patienten bära andningsskydd utan ventil (FFP3). I ambulansen stängs luckan mellan förarhytt och vårdutrymme, eventuella öppningar eller hål i fönstret tätas med tejp. All utrustning, även löst sittande föremål och skåp i vårdutrymmet, täcks med plast för att förhindra kontaminering och underlätta sanering efter avslutad transport. Silvertejp används för att fästa plasten. Om täckningen med plast äventyrar patientsäkerheten bör istället allt material kasseras eller rengöras och desinfekteras. Efter avslutad transport saneras ambulansen. Kontakta lokal vårdhygienisk expertis. Principer för transport inom sjukhus av patient med viss risk för ebola När det på akutmottagningen eller annan avdelning/mottagning inom sjukhuset uppstår misstanke om viss risk för ebola, flyttas patienten snarast till ett isoleringsrum på infektionskliniken. Förflyttningen bör om möjligt ske utomhus. Patienten förs direkt till isoleringsrummet och bör inte uppehållas i väntrum eller motsvarande. Under transport bör patienten alltid bära andningsskydd utan ventil (FFP3). Personal som ombesörjer transporten bär andningsskydd med ventil (FFP3), vätsketät engångsrock, täckande operationshuva, visir och engångshandskar. Observera behovet av beredskap för punktdesinfektion, även i samband med transport. Undersökningar bör så långt det är möjligt ske på isoleringsrummet på infektionskliniken, vilket även inkluderar bl.a. röntgen-och ultraljudsundersökningar samt endoskopier. Vistas patienten på akutmottagning bör det finnas ett isoleringsrum med förrum (sluss) och kontrollerad ventilation samt direktingång/-utgång. Principer för transport utanför sjukhus av patient med hög risk för ebola Patient med hög risk för ebola som via telefon uppmanats att infinna sig på infektionsklinik för vård, rekommenderas i första hand ambulanstransport till sjukhuset. Användande av allmänna kommunikationsmedel och taxi är synnerligen olämpligt. Även transport av patient från vårdcentral eller akutmottagning till sjukhus med infektionsklinik sker i ambulans. En specialanpassad ambulans för ändamålet finns tillgänglig i Linköping och rekommenderas. Kontakt tas med infektionsbakjouren på Universitetssjukhuset i Linköping för användande av ambulansen. Om bruk av detta fordon inte bedöms vara lämpligt (t.ex. på grund av stort avstånd till Linköping) får lokal ambulans utnyttjas. Följande skyddsutrustning rekommenderas för ambulanspersonalen: andningsskydd med ventil (FFP3), vätsketät engångsrock, skyddsförkläde, visir, täckande operationshuva, handskar med god passform (t.ex. sterila hand-skar), skyddshandskar och stövlar eller skoskydd. Under transporten bör patienten alltid bära andningsskydd utan ventil (FFP3). 16 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

I ambulansen stängs luckan mellan förarhytt och vårdutrymme, eventuella öppningar eller hål i fönstret tätas med tejp. All utrustning, även löst sittande föremål och skåp i vårdutrymmet, ska täckas med plast för att förhindra kontaminering och underlätta sanering efter avslutad transport. Silvertejp används för att fästa plasten. Efter avslutad transport tas ambulansen ur drift och förseglas i väntan på desinfektion. Kontakta högisoleringsenheten i Linköping för information om hur desinfektionen ska utföras. Principer för transport inom sjukhus av patient med hög risk eller säkerställd ebolainfektion Då en patient förflyttas till infektionsklinik från akutmottagningen eller annan avdelning/mottagning på sjukhuset bör förflyttningen om möjligt ske utomhus. Patienten förs direkt till isoleringsrum och bör inte uppehållas i väntrum eller motsvarande. Om medicinsk undersökning måste ske utanför det rum där patienten vårdas, tas i god tid kontakt med vårdhygienisk expertis och berörd avdelning (t.ex. röntgen). Inga andra patienter och ingen personal som inte direkt medverkar i undersökningen bör uppehålla sig vid eller kring transportvägarna eller i undersökningsrummet. Transportvägarna inom sjukhuset kan behöva säkras med personer som ser till att hissar och korridorer hålls fria från besökare och personal när transporten sker. Patienten bör använda andningsskydd utan ventil (FFP3) under transport och undersökning. Patienter som inte tolererar andningsskydd eller munskydd förses med engångsnäsdukar att hålla för munnen vid hosta. De bör hosta upp direkt i engångsnäsduk som slängs i medförd avfallspåse och tas om hand enligt rutiner för avfallshantering. Personal som transporterar och deltar i undersökningen bör använda skyddsutrustning enligt samma rekommendation som givits för vård av patient med hög risk. Transport av patient till högisoleringsenheten i Linköping Till högisoleringsenheten i Linköping hör en för ändamålet anpassad ambulans med säkerställt undertryck i vårdutrymmet samt HEPA-filtrerad frånluft. Vid längre transporter finns också möjlighet att lasta ambulansen i ett av flygvapnets transportflygplan. Även internationella transporter kan genomföras med detta flygplan, efter särskilda tillstånd. Intensivvård Vid behov av intensivvård bör vården ske med isoleringsrutiner. Ovanstående krav på isoleringsrum rekommenderas. Saknas tillgång till särskilt isoleringsrum får bästa möjliga isoleringsgrad skapas i samråd med vårdhygienisk expertis. Vid högisoleringsenheten i Linköping finns möjlighet till intensivvård. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 17

Diagnostik, provtagning och analys Nedanstående text rörande diagnostik och provtagning för ebola gäller både vid viss risk och vid hög risk. Specifik virusdiagnostik utförs endast på P4-laboratoriet vid Folkhälsomyndigheten. Diagnostiken av ebola baseras i första hand på påvisning av smittämnet och/eller serologi. Polymerase chain reaction (PCR) används för påvisning av nukleinsyra, elektronmikroskopi (EM) för visualisering, immunofluorescensteknik (IF) för påvisning av virusspecifika antikroppar, detektion av virusantigen samt cellkultur för isolering/odling av virus. ECDC anger att risken är mycket låg för smittspridning på laboratorium genom handhavande av prover från en patient infekterad med ebolavirus som ännu inte fått sin ebolainfektion diagnosticerad, förutsatt att rekommenderade skyddsåtgärder åtföljs vid hantering av alla typer av kroppsvätskor. Blodutstryk för diagnostik av malaria är inte smittsamt efter att fixering av blodmaterialet genomförts. Skyddsåtgärder vid omhändertagande och analyser av prover Vid misstanke om ebola tas kontakt med ansvarig chef eller Tjänsteman i Beredskap (TiB) vid Folkhälsomyndigheten för avstämning kring vilken typ av provmaterial som är lämplig för laboratorieanalys. Folkhälsomyndigheten har dygnet-runt-beredskap hela året för omhändertagande av prover från patienter där misstanke om ebola föreligger. Blodprover för virusdiagnostik hanteras enligt anvisningarna nedan och skickas därefter med kurir (dvs. en transportfirma med tillstånd att transportera farligt gods) till Folkhälsomyndigheten (P4-laboratoriet). Folkhälsomyndigheten kontaktinformation Enheten för högpatogena virus Tjänsteman i Beredskap, TiB 010-205 20 00 (kontorstid). 010-205 24 00 (dygnet runt). Övrig provtagning (t.ex. olika plasma/serum-analyser, liksom mikrobiologiska analyser vilka inte utförs på Folkhälsomyndigheten) undviks i möjligaste mån, vilket gäller både vid viss risk och vid hög risk. Det är dock, som alltid, den kliniska bedömningen som avgör vilka undersökningar som ska utföras. Observera vikten av lokalt utvecklade handlingsplaner med möjlighet till patientnära analyser vid vård av patient som är isolerad under diagnosen viss risk eller hög risk för ebola. Utförs provtagning, innan svar erhållits på ebolaanalys, tas blodprover med samma rutiner som vid provtagning av 18 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

patient med blodsmitta och hanteras i enlighet med lokala riktlinjer. Det är mycket viktigt att sjukhusets laboratorium förvarnas och att dessa prover lämnas till laboratoriet personligen, samt att information utbytes angående misstanke om ebola. Vid viss risk och hög risk hanteras proverna av personal med skyddsutrustning enligt gällande lokal rutin på laboratoriet, d.v.s. heltäckande vätsketät skyddsrock, handskar och stänkskydd (visir), samt andningsskydd (FFP3). PAPR finns även som enbart andningsskydd, enligt ovan. Se även avsnittet nedan, sidan 21, om personlig skyddsutrustning, särskilt avseende rutiner för avklädning av skyddsutrustningen. Det rekommenderas att alla prov från patienter med viss risk och hög risk hanteras i slutna laboratorieanalyssystem. Helst sker det på Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorium, alternativt i mikrobiologisk säkerhetsbänk klass 3 eller, i avsaknad av en sådan s.k. handskbox, i säkerhetsbänk klass 2. Proverna bör virusinaktiveras med värme eller på kemisk väg. Om inaktivering kan komma till stånd utanför ett slutet system (se ovan) rekommenderas även, utöver den skyddsutrustning som gäller för viss risk, användandet av en heltäckande ansiktsmask, typ PAPR, vid hantering av prov från patient med hög risk. Om prov från en patient med hög risk inte kan inaktiveras, bör laboratorieanalyserna ske inom ett avgränsat område av laboratoriet där speciella analysinstrument kommer till bruk. Användning av PAPR kan då erbjuda ytterligare skydd för smitta, men vana och regelbunden övning i användande av denna dräkt fordras för att en högre grad av skyddsnivå ska erhållas. Malariadiagnostik Malariadiagnostik för patienter med såväl viss risk som hög risk innefattar tjock droppe, utstryk och snabbtest. P4-laboratoriet vid Folkhälsomyndigheten kan utföra snabbtest för malaria, men inte mikroskopering av tjock droppe och utstryk. Analyserna görs i mikrobiologisk säkerhetsbänk 2 eller 3 på laboratorium. Personalen bör vara utrustad med vätsketät heltäckande skyddsrock, ansiktsmask, handskar, stänkskydd (visir) och andningsskydd med ventil (FFP3). Om prov innehållande blod eller andra kroppsvätskor från patient med hög risk hanteras öppet (dvs. utanför ett slutet system), kan den speciella skyddsdräkten PAPR som beskrivits ovan, och således även finns som enbart andningsskydd, erbjuda utökat skydd mot smitta om de förbehåll som angivits iakttas. Hantering och transport av prov Det är av största vikt att alla säkerhetsåtgärder vidtas vid provtagning, injektioner och liknande ingrepp. Vid provtagning används skyddsutrustning enligt ovan. I möjligaste mån används befintlig infart för provtagning för att undvika onödiga stick. Förbered med behållare för stickande eller skärande föremål och spritkompresser. Efter provtagning avspritas provrören, därefter appliceras etiketter för identifikation och varningsetikett för smittföring. Provrören placeras sedan i skyddshylsa. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 19

Instruktioner rörande packning och transport av provet finns på Folkhälsomyndighetens webbplats, se länk på sidan 29. 20 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

Vårdhygien och rengöring För frågor kring rengöring och hantering av avfall kontaktas lokal vårdhygienisk expertis och miljö- och risksamordnare på det egna sjukhuset. Lokala riktlinjer och nationellt regelverk (miljöbalken 1998:808, lag om allmänna vatten- och avloppsanläggningar 2006:412) är rådande i hanteringen av avfall. Avföring och kroppsvätskor från patienten bör omhändertas och destrueras enligt lokala vårdhygieniska riktlinjer. Se även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:26) om hantering av smittförande avfall från hälso-och sjukvården, samt WHO:s rekommendationer från 2008 (se länkar på sidan 29). Personlig skyddsutrustning Vid patientnära vård, under transporter och vid arbete på laboratorium används rekommenderade skyddskläder mot droppsmitta. Det innefattar vätsketät operationsrock av engångstyp, virustätt tillpassningstestat andningsskydd med ventil (FFP3), täckande operationshuva, visir, handskar med god passform (t.ex. sterila handskar), skyddshandskar, plastförkläde samt stövlar eller skoskydd. Användning av speciell skyddsdräkt, s.k. PAPR (powered air purifying respirator), kan erbjuda ytterligare skydd för smitta. Observera att händer aldrig kan desinfekteras med handskar på. Vid bruk av dubbla handskar innebär det att avspritning ej kan ske efter att enbart de yttre handskarna tagits av eftersom gummit i det inre paret av handskar skadas av alkohol. För att personlig skyddsutrustning ska fungera som skydd är det avgörande att personalen fått utrustningen utprovad och vana att använda den under övning, inklusive på- och avklädning enligt nedan. Påklädning 1. T-shirt eller bussarong och arbetsbyxor. 2. Strumpor. 3. Sterila handskar. 4. Operationsrock. 5. Andningsskydd (se till att det sluter tätt kring näsa och mun). 6. Operationshuva (hänga fritt utanpå operationsrocken). 7. Visir. 8. Skyddshandskar. Handskkragen ska vara ovanpå rockens ärm. 9. Stövlar alt. skoskydd. 10. Plastförkläde. Avklädning Avklädning påbörjas inne i patientrummet: 1. Plastförklädet tas av. 2. Yttre paret skyddshandskar tas av. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 21

Fortsatt avklädning sker i den yttre slussen, om sådan finns, annars kan sluss in till vårdrummet delas in i ren och smutsig del: 3. Behåll de sterila handskarna på. 4. Ta av visiret och kasta. 5. Ta av operationshuvan och kasta. 6. Lossa skyddsrockens snörning. 7. Dra av skyddsrocken så den hamnar ut och in och kasta. 8. Kliv ur stövlarna på den smutsiga sidan av ytterslussen och gå över till den rena sidan (om skoskydd används istället för stövlar; ta av dessa och kasta och gå över till den rena sidan) 9. Torka av stövlarna med ytdesinfektionsmedel (alkohol med rengörande effekt) och ställ dem på den rena sidan. 10. Ta av de sterila handskarna och kasta. 11. Desinfektera händerna. 12. Ta av andningsskyddet och kasta. 13. Ny handdesinfektion. Innan rummet lämnas, desinfekteras alltid händerna med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel. Punktdesinfektion Vid eventuellt spill av blod eller annan kroppsvätska från person med misstänkt eller säkerställd ebolainfektion, punktdesinfekteras området genast med natriumhypoklorit (1 % fritt klor motsvarande 10 000 ppm) eller kaliummonopersulfat i brukslösning (1 %). Alkoholbaserad ytdesinfektion ( 70 %) med tensider som har säkerställd effekt mot höljeförsedda virus kan även användas liksom något oxiderande medel, t.ex. den färdiga kombinationen av kaliummonopersulfat, natriumpolysulfat, natriumdodecylbensensulfonat och sulfaminsyra. Användning av etanol 70 % vid rumstemperatur och kontakttid minst två minuter åstadkommer komplett avdödning av dessa virus. Desinfektionsmedlet bör uppfylla kraven från CEN (European Committee for Standardization) standard EN 14776. Rutinerna för avfallshantering bör följas. Slutdesinfektion av vårdrum och inventarier Efter avslutad vårdtid, för patient med starkt misstänkt eller verifierad infektion med ebola, desinfekteras hela rummet innan det åter kan tas i bruk. Det finns i dag ingen vedertagen metod hur man desinfekterar ett helt vårdrum. I laboratoriemiljö använder man sig av formalinrökning alternativt väteperoxidrökning. När slutstädning är aktuell rekommenderas kontakt med högisoleringsenheten i Linköping för fortsatta diskussioner och råd om lämplig metod. Till dess att lämplig metod för desinfektion har genomförts ska rummet förseglas. Dödsfall Skulle patienten avlida bör hanteringen av kroppen minimeras till det absolut nödvändigaste och obduktion undvikas. I de fall där det råder tveksamhet 22 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

kring diagnosen bör en patolog, som bär särskild skyddsutrustning, säkra ett begränsat antal prover (urin, likvor, hjärtblod, vävnad). Inför begravningen läggs kroppen i en vätske- och gastät bisättningssäck av plast. Balsamering eller annan manipulation undviks och kroppen kremeras. Avstå från den annars vanliga borttagningen av eventuell pacemaker. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 23

Kontaktspårning Kontaktspårning utförs för att identifiera personer som haft nära kontakt med ett konfirmerat eller misstänkt fall under utredning efter symtomdebut. Den behandlande läkaren ansvarar för kontaktspårningen kring en patient. Vid misstanke om ebola kan det dock vara att föredra att smittskyddsläkaren övertar ansvaret för smittspårningen. Socialstyrelsen ansvarar för nationell samordning av smittskyddsarbetet och kontaktas i ett tidigt skede. Smittskyddsläkaren och landstingets smittskyddsenhet är ansvariga för att följande åtgärder vidtas: Utarbetande av listor på kontakter, bedömning av deras risk för att vara smittade och beslut om åtgärder avseende uppföljning och eventuell isolering. Information till berörda om symtom på ebola och förhållningsregler, samt löpande kontakt med dem vid behov. Samtliga kontakter till ett säkerställt eller misstänkt fall av ebola bör kontrollera sin kroppstemperatur två gånger dagligen under tre veckors tid och genast kontakta smittskyddsläkaren om temperaturen överstiger 38 C eller om symtom på sjukdom uppträder. 24 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

Rapportering till smittskyddsläkare Vid klinisk misstanke om ebola (både viss risk och hög risk ) kontaktas landstingets smittskyddsläkare skyndsamt och anmälan görs även till Folkhälsomyndigheten. Om patienten uppfyller definitionen för misstänkta fall, tar smittskyddsenheten i landstinget kontakt med Socialstyrelsens Tjänsteman i Beredskap (TiB). Detta sker i överensstämmelse med underrättelseskyldigheten enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa (2006:1570). REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 25

Informations- och expertinstanser vid misstanke om ebola Kontaktinformation Närmaste infektionsklinik Det egna landstingets smittskyddsläkare Högisoleringsenheten i Linköping: 010-103 00 00 (via infektionsbakjouren) Folkhälsomyndighetens Tjänsteman i Beredskap (TiB): 010-205 24 00 Socialstyrelsens Tjänsteman i Beredskap (TiB): 060-109 011 (via SOS Alarm) 26 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

Samordnad kommunikation Vid vård av patienter med ebola uppstår ofta många frågor hos anhöriga, sjukvårdspersonal, transportpersonal och övriga inblandade i omgivningen. Vid transporter från andra länder krävs kommunikation med aktörer i smittlandet, transportörer, flygplatser och Utrikesdepartementet. Ibland kommer även fallet till massmedias och allmänhetens kännedom. Massmedias intresse kan vara mycket stort. Det är viktigt att all information är saklig och tydlig och uppfyller de olika målgruppernas informationsbehov. Om flera olika instanser och talespersoner lämnar information är det viktigt att denna koordineras för att undvika oklarheter och missförstånd. Sjukhusets informationsavdelning och smittskyddsläkaren bör samordna informationen till massmedia och om flera landsting berörs är det Socialstyrelsen som ansvarar för samordningen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 27

Länksamling Sjukdomsinformation Folkhälsomyndigheten Sjukdomsinformation om ebolavirusinfektion. http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/smittsamma-sjukdomar/ebola/ ECDC Ebola and Marburg fevers. Fact sheet for health professionals. http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/factshe et-for-health-professionals/pages/factsheet_health_professionals.aspx CDC Ebola hemorrhagic fever. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ CDC Ebola hemorrhagic fever distribution map. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/resources/distribution-map.html CDC Ebola hemorrhagic fever outbreak in Guinea, Liberia, and Sierra Leone 2014. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/resources/distribution-map-guineaoutbreak.html WHO Ebola virus disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/ Epidemiologiska uppdateringar Folkhälsomyndigheten Ebola (Västafrika 2014). http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/beredskap/utbrott/eb ola-vastafrika-2014/ ECDC Epidemiological updates. http://www.ecdc.europa.eu/en/press/epidemiological_updates/pages/epide miological_updates.aspx CDC Ebola hemorrhagic fever. Outbreak of Ebola in Guinea, Liberia and Sierra Leone. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea WHO Global alert and response. Disease outbreak news. http://www.who.int/csr/don/en/ Riskvärderingar ECDC Rapid risk assessment. Outbreak of Ebola virus disease in West Africa. Third update, 1 August 2014. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/ebola-outbreak-westafrica-1-august-2014.pdf ECDC Rapid risk assessment: Outbreak of Ebola virus disease in West Africa. Second update, 9 June 2014. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/ebola-riskassessment-virus-guinea-liberia-sierra-leone.pdf ECDC Rapid risk assessment: Outbreak of Ebola viral disease in Western Africa.8 April 2014. 28 REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/ebola-rra- West-Africa-8April2014.pdf CDC Interim guidance about Ebola virus infection for airline flight crews, cleaning and cargo personnel. http://www.cdc.gov/quarantine/air/managing-sick-travelers/ebolaguidance-airlines.html WHO WHO risk assessment. Human infections with Zaïre Ebolavirus in West Africa. 24 June 2014. http://www.who.int/csr/disease/ebola/evd_westafrica_who_riskasse ssment_20140624.pdf?ua=1 Vårdhygien Socialstyrelsen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hantering av smittförande avfall från hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:26. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-26 WHO Interim infection control recommendations for care of patients with suspected or confirmed filovirus (Ebola, Marburg) hemorrhagic fever. BDP/EPR/WHO, Geneva March 2008. http://www.who.int/csr/bioriskreduction/filovirus_infection_control/en/ Remiss samt transport av prov för eboladiagnostik Folkhälsomyndigheten Remiss för diagnostiskt prov avseende ebola. http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/laboratorieanalys/remissspeciell-diagnostik-2014-02.pdf Folkhälsomyndigheten Packning och transport av prov för diagnostik av ebola. http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/laboratorieanalys/packaprovet-ratt-2014.pdf REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA 29