Sammanfattning. I denna rapport redovisar vi förslag avseende: Personal/bemanning:

Hälso- och sjukvården på Gotland Ekonomi i balans Slutrapport med iakttagelser, kommentarer och förslag till kostnadssänkande åtgärder December 2010 Nils Crona Dag Fagerhem

Sammanfattning I denna rapport redogör vi för vårt arbete inom projektet Ekonomi i balans. Den övergripande inriktningen för projektet har varit att identifiera åtgärder för att minska kostnaderna för Hälso- och sjukvården i Gotlands kommun motsvarande 50 mkr. I detta arbete har vårt uppdrag haft ett huvudsakligt fokus på åtgärder inom Visby lasarett. Parallellt med vårt uppdrag har separata uppdrag givits åt primärvården, habilitering/rehabilitering samt försörjningen, att redovisa åtgärder för kostnadssänkningar motsvarande cirka en fjärdedel av kostnadssänkningsbehovet. I denna rapport redovisar vi förslag avseende: Personal/bemanning: - förändringar av läkarnas jour och beredskap, med utgångspunkt från den s.k. Jourutredningen, som presenterades i januari 2010. - uppsägning och omförhandling av lokalt avtal med läkarförbundet, med inriktning att avveckla de särskilda ersättningar för viss jour och beredskap som idag utgår utöver vad som gäller enligt centrala avtal. - ändrat arbetssätt med inriktningen att genom kompetensförstärkning, arbetsrotation och daglig styrning kraftigt minska användandet av korttidsvikarier och uttaget av övertid/mertid inom sjukhuset, en s.k. Nollvision Avtal om vård och extern samverkan - Omförhandling av samarbetsavtalet med Karolinska universitetssjukhuset, med inriktning på ett ökat gemensamt ansvar och sänkta priser för de sjukvårdstjänster som Gotland köper av Karolinska. Möjligheten till alternativa samarbetspartner, i första hand Akademiska sjukhuset i Uppsala samt Universitetssjukhuset i Linköping, bör noga övervägas. - Hemtagning av kirurgisk behandling av extrem övervikt (obesitas) genom ett initialt samarbete med Global Health Partner. Dessa operationer sker idag på Danderyds sjukhus. - Avveckling av den lokala sjukvårdsrådgivningen. Verksamheten är liten och sårbar, har höga kostnader men är inte beroende av en lokal förankring. Den föreslås ersättas genom samverkan/köp av tjänsten från an-

nat landsting (förslagsvis Östergötland), alternativt upphandlas från fristående aktör. - Ny lösning för luftburen sjuktransport och -intensivvård. Vi föreslår ett samarbete med den Luftburna Intensivvården (LIV) vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Därigenom skulle Gotland få tillgång till Ambulanshelikopter med 2-pilotsystem, vilket bl.a. ger ökade möjligheter att flyga i dåligt väder. Denna lösning ger också tillgång till ett flygplan, typ Learjet som dels kan användas för regelbunden, planerad transport av patienter till fastlandssjukhus; dels ger möjligheter till ambulansflyg vid dåligt väder och i mörker. Inom LIV finns alltid intensivvårdsteam i beredskap. Den föreslagna lösningen ger något längre s.k. anspänningstid och i förslaget ingår därför en viss utökning av vägambulans för primäruppdrag på Gotland, men också avtal med Sjöfartsverket om beredskap för ett begränsat antal helikopterinsatser årligen utöver vad som sker idag, i första hand när det gäller Fårö, Stora Karlsö och Sudret. Förslaget innebär sammantaget en ökad medicinsk kvalitet till en avsevärt lägre kostnad. Den bedöms också vara långsiktigt hållbar, inför förväntade skärpta krav på luftburna transporter. - Samverkan om drift av specialistenhet. Det finns idag enheter som sedan länge varit svåra att bemanna med egna specialister. Ett sådant exempel är Ögonkliniken. Vi föreslår att avtal träffas med annat sjukhus om att ansvara för verksamhet inom sådana specialiteter. Läkemedel - Ökad kostnadskontroll. Även om följsamheten till rekommenderade läkemedel i huvudsak är hög på Gotland, kan den ytterligare förbättras vid några verksamheter. För några enstaka läkemedel har Gotland en markant högre förskrivning, och därför föreslås att en medicinsk revision genomförs. Upphandling - Genomför en s.k. Spend-analys avseende kostnadsläge för sjukvårdsmateriel samt följsamhet till befintliga upphandlingsavtal. Med denna analys som grund genomförs sedan ett inköpsprojekt med syftet att skapa en stabil inköpsorganisation med förankring i verksamheten och fungerande uppföljningsrutiner avseende följsamhet till avtal. Utöver dessa konkreta åtgärdsförslag föreslår vi ett aktivare arbete med fokus på att utveckla en patient- och brukarfokuserad samverkan mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen. Detta bör bl.a. inriktas mot att underlätta för äldre

med återkommande vård- och omsorgsbehov. Den samverkan som idag finns mellan de båda förvaltningarna har ännu inte i tillräcklig omfattning givit några större avtryck i verksamheten. Vidare föreslås att frågan om en lokalisering av hela psykiatrin samt medicinsk rehab till sjukhusområdet återigen aktualiseras och utreds. Det ger möjligheter till effektiviseringar i bl.a. annat bemanning och jourhänseende, men kan och bör också ge effekter för den medicinska kvaliteten.

Innehållsförteckning 1. Inledning...1 1.1 Bakgrund...1 1.2 Uppdraget...1 1.3 Så har vi arbetat...1 1.4 Så har vi disponerat rapporten Läsanvisning...2 2. Utgångspunkter för vårt arbete...3 3. Förslag till åtgärder avseende personal...4 3.1 Nollvision för vikarier, inkl. En väg in...4 3.2 Jourorganisation...6 3.3 Jouravtal för läkare i Gotlands Kommun...8 3.4 Jourer övrigt...9 3.5 Specialistfunktion Öron, Näsa och Hals...9 4. Förslag avtal om vård och extern samverkan...11 4.1 KarGo...11 4.2 Kirurgisk behandling av extrem övervikt (obesitas)...13 4.3 Sjukvårdsrådgivningen...15 4.4 Luftburen sjuktransport och -intensivvård...16 4.5 Drift av enhet/medicinsk specialitet...19 5. Förslag - Läkemedel...21 5.1 Förslag på åtgärder för bättre kostnadskontroll...21 5.2 Läkemedelsförsörjning...22 6. Förslag och iakttagelser övrigt...24 6.1 Laboratoriemedicinskt centrum...24 6.2 Radiologi...24 6.3 Upphandling och inköp av sjukvårdsmateriel...25 6.4 Psykiatri...27 6.5 Äldrevårdskedjan...28 6.6 Registrering av Diagnos- och Åtgärdskoder....29 7. Att skapa ett långsiktigt hållbart uppdrag och arbetssätt för Visby Lasarett...30 7.1 Läkarförsörjningen Visby lasarett...30 8. Om styrning och ledning och behovet av administrativt stöd....34 8.1 Styrning för att genomföra förslag till kostnadssänkningar...34 8.2 Administrativt stöd utifrån den nya ledningsorganisationens behov...34 9. Kostnadssänkningar inom övriga HSF...35 10. Slutord...36

1. Inledning 1.1 Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden i Gotlands kommun har under många år redovisat återkommande ekonomiska underskott. Trots olika åtgärder har det varit svårt att vända denna trend. Med anledning av Hälso- och sjukvårdsnämndens underskott för år 2009 uppdrog Hälsooch sjukvårdsdirektören åt externa konsulter från PricewaterhouseCoopers att göra en genomgång av den ekonomiska styrningen inom Visby lasarett. Resultatet av denna genomgång finns sammanfattat i rapporten Om ansvar och tydlighet i styrningen - och att jobba i Medvind! 1. För att stärka styrningen föreslogs åtgärder inom tre huvudområden: Formulera en målbild för Visby lasarett - ett hållbart uppdrag, medicinskt och ekonomiskt. Fokus, tydlighet och uthållighet i styrningen. Sätt upp mål och ställ krav som är realistiska samt säkra genomförandet. Tydliga, trovärdiga ledare som ska bära verksamhetens uppdrag. 1.2 Uppdraget Som en del av arbetet med att nå en ekonomi i balans har hälso- och sjukvårdsförvaltningen anlitat undertecknade externa konsulter (Nils Crona respektive Dag Fagerhem, PwC) för att i ett särskilt projekt identifiera åtgärder för att minska kostnader motsvarande 50 mkr. Merparten av dessa kostnadssänkningar ska ske inom sjukhusverksamheten, men i särskilda beting har primärvården fått i uppdrag att anpassa kostnader till intäkter, motsvarande ca 8 mkr medan habilitering/rehabilitering tillsammans med försörjningen ska redovisa förslag till kostnadssänkningar motsvarande sammanlagt 5 mkr. I enlighet med vårt uppdrag redovisar vi här ett antal förslag till åtgärder som motsvarar det fastställda behovet av kostnadssänkningar under år 2011: Vi visar också på ytterligare möjligheter att mer långsiktigt utveckla och effektivisera verksamheten. 1.3 Så har vi arbetat I vårt arbete har vi haft ambitionen att dels skapa oss en översiktlig bild av verksamheten, dels fånga upp idéer och förslag till åtgärder som ligger i linje med vårt uppdrag. Flera av de förslag vi redovisar har tidigare utretts eller diskuterats, men har av olika skäl aldrig 1 Om ansvar och tydlighet i styrningen och att jobba i Medvind. Dag Fagerhem och Oskar Lannerhjelm, mars 2010 1

förts till beslut eller genomförande. Andra förslag har vi själva initierat, med utgångspunkt från vår kännedom om utvecklingen inom hälso- och sjukvård i övriga Sverige. Utöver den ovan nämnda rapporten om den ekonomiska styrningen, har vi också knutit an till rapporten Läkares jour- och beredskapsarbete på Gotland (Gunilla Gunnarsson, januari 2010). Vi har tagit del av rapporten och diskuterat den dels med delar av sjukhusledningen, dels med representanter för Gotlands läkarförening. Vi redovisar våra synpunkter och förslag till genomförande redovisas i avsnitt 3.2 i denna rapport. Styrgrupp för vårt arbete har varit hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningsgrupp och projektledare har varit sjukhuschefen. En särskild referensgrupp med representanter för de olika personalorganisationerna har också bildats för att följa projektet. Där har vi löpande redogjort för de olika förslag som funnits med i vårt arbete. De frågor som kommit upp och de synpunkter som framförts har varit värdefulla, både när det gäller att komplettera och ibland även korrigera vårt arbete. 1.4 Så har vi disponerat rapporten Läsanvisning De förslag vi redovisar i denna rapport har vi grupperat enligt följande: Personal Avtal om vård och extern samverkan Läkemedel Övrigt Dessutom redovisar vi intryck och reflektioner, bl.a. kring sjukhusets långsiktiga utveckling. Vår rapport är primärt skriven för vår uppdragsgivare och därmed för en läsare som är relativt väl insatt i såväl verksamhet som gällande terminologi. Sammanfattningen är däremot skriven för att ge en överblick för den allmänt intresserade läsaren. 2

2. Utgångspunkter för vårt arbete Hållbarhet Våra förslag syftar till att skapa en långsiktigt hållbar verksamhet vid Visby lasarett. Det innebär att även de olika åtgärder vi föreslår ska vara långsiktigt hållbara. Kvalitet och ekonomi Även om utgångspunkten för vårt arbete har varit behovet att sänka verksamhetens kostnader, har vårt arbete haft inriktningen att förslagen ska kunna genomföras med bibehållen kvalitet. Vissa av förslagen har en tyngdpunkt på att öka och säkra kvaliteten samtidigt som de kan ge en viss kostnadssänkning. Vi har i vårt arbete utgått från den fastställda nya organisationen för Gotlands hälsooch sjukvård. Denna baseras på en matris-princip och syftar till att stödja ett processbaserat arbetssätt. Vi utgår också från det påbörjade arbetet med att etablera produktionsplanering. Hållbar läkarförsörjning. Vilka specialiteter ska finnas vid sjukhuset? Vilka ska/bör säkras i den egna organisationen och vilka ska tillhandahållas genom samarbete med annan klinik/andra kliniker. 3

3. Förslag till åtgärder avseende personal I detta avsnitt redogör vi för förslag som i första hand har inriktning mot schemaläggning och bemanning. 3.1 Nollvision för vikarier, inkl. En väg in Den så kallade nollvisionen innefattar två huvudprinciper som skall vara vägledande i det dagliga arbetet. I) Tillgänglig personal i sluten- respektive öppenvård ska ses som en gemensam resurs i respektive område. II) Vårdplatserna inom slutvården ska likaledes ses som en gemensam resurs. Med detta synsätt ska nyttjande av extra resurser (övertid, timanställning mm) kunna hållas på ett absolut minimum. Detta gäller främst vardagar kl 07.00 21.00, men synsättet bör successivt tillämpas även övrig tid, givetvis med beaktande av arbetsmiljö och medicinsk säkerhet. Likaledes ska extra vårdplatser endast i undantag behövas öppnas och bemannas, först när alla gemensamma resurser är fullt utnyttjade. Detta styrningsarbete avseende vårdplatser bör givetvis kombineras med processer av typ Lean för att underlätta snabbare utskrivning på dagen etc. och därmed frigöra vårdplatser i större omfattning. För att uppnå målet avseende personalförsörjning krävs: a) Systematisk breddning av kompetensen hos personalen (modell laboratorieverksamheten). b) Daglig styrning. Nödvändigt för att sjuk- och undersköterskor skall kunna tjänstgöra på andra enheter än den egna basplaceringen. 3.1.1 Vårt förslag till daglig styrning Kl 07.45 måndag till fredag möter resursområdeschefen (eller person med hennes fulla mandat) samtliga avdelningschefer (eller personer med deras fulla mandat). Där rapporteras, på tavla, bemanningsläge samt beläggnings dito. Beslut tas vid behov om bemanningsutjämning mellan enheterna eller, i undantagsfall om beordring, inringning av timanställd personal etc. Bemanningsassistent medverkar vid mötet och dokumenterar beslut samt medverkar i genomförandet. Vid mötet kan även inriktningsbeslut tas om omlokalisation/utlokalisation av patient vilket dock kan behöva förankras med ansvarig läkare. 4

Periodvis kan morgonmötet behöva kompletteras med motsvarande beslutsmöte cirka kl 15.45 16.00 beroende på plats- och bemanningsläge. Inom resursområde öppenvård bör motsvarande principer och rutiner tillämpas för daglig styrning av personalbemanningen. Noggrann och långsiktig produktionsplanering med jämnare patientflöden som följd underlättar detta arbete. 3.1.2 Beräknad ekonomisk effekt - Nollvisionen Som grund för våra beräkningar har vi utgått ifrån faktiska kostnader för mertid/övertid. År 2009 uppgick dessa till 5,7 mkr för mertid övertid och 23 mkr för timanställda. Baserat på hur mertid/övertid fördelat sig över dygnet t.o.m. augusti 2010 har vi gjort bedömningen att ca 35 % av den arbetade tiden avser tiden 7-21 på vardagar. Beräkningarna utgår ifrån redovisad arbetad tid i Medvind. När det gäller kostnader för timanställda har vi utgått från samma antagande som ovan, dvs. att ca 35 % av den arbetade tiden avser vardagar kl. 7-21. Utifrån detta förutsätter vi att nyttjandet av timanställda ska minska med åtminstone 25 % under år 2011. Vi anser att detta är ett försiktigt antagande. Som ett mer långsiktigt målvärde utgår vi från att nyttjandet av timanställda (vardagar 7-21) ska kunna minska med 75 % i förhållande till dagens utfall. Den sammanlagda ekonomiska effekten blir då en kostnadssänkning motsvarande 5 mkr under år 2011 och ett målvärde motsvarande 10 mkr på något längre sikt. 3.1.3 En väg in Före sommaren presenterades ett förslag till en sammanhållen Bemannings- och rekryteringsenhet. Denna enhet skulle ha ansvaret för Resursteam Bemanningsassistenter Tillsvidareanställda utan fast placering Samordnad rekrytering av timanställda m.fl. Ett skäl för att samordna rekrytering av timanställda m.fl. var att den tidigare ordningen, där varje avdelning/klinik, utan samordning, rekryterar egna vikarier och timanställda har inneburit att en del av dessa vikarier har fått en så lång sammanlagd anställningstid (mer än 720 dagar under fem år) att deras tjänster omvandlats till fasta tjänster enligt gällande lagstiftning. Den bristande samordningen har inneburit att förvaltningen hittills haft svårt att leva upp till kraven i Lagen om anställningsskydd när det gäller företrädesrätt m.m. 3.1.4 Vår bedömning och vårt förslag Det är vår bedömning att behovet av ett särskilt resursteam inte kommer att kvarstå med den föreslagna Nollvisionen för vikarier. Vi föreslår därför att resursteamet fasas ut under 5

år 2011. Under år 2011 kan resursteamet planeras för att täcka upp för personal som genomgår kompetensutveckling kopplad till arbetsrotation. Vi ställer oss bakom förslaget att organisatoriskt samla bemanningsassistenterna och vi tror att detta kommer att vara ett viktigt stöd för arbetet med Nollvisionen, som en resurs i den dagliga styrningen. Vi ställer oss också bakom förslaget om en samordningsfunktion när det gäller rekrytering av timanställda, vikarier m.m. Vi anser inte att det behövs en särskild chefstjänst för att samordna dessa två funktioner och föreslår att de i stället knyts till chefen för slutenvård alternativt chefen för service och diagnostik. Vi bedömer att i takt med att vikarierekryteringen minskar, kommer också behovet av bemanningsassistenter att minska. När det gäller den planerade funktionen för fast anställda utan fast placering ser vi inte att det behövs en särskild organisation för detta. Detta bör snarare ses som tillfälliga lösningar där inriktningen bör vara en fast placering eller avveckling. 3.1.5 Beräknad ekonomisk effekt En väg in Nuvarande kostnader för resursteamet uppgår till ca 3,5 mkr. Vi föreslår att resursteamet fasas ut under år 2011 och utgår ifrån att sjuksköterskor och undersköterskor i teamet erbjuds att gå in på vakanta tjänster i organisationen, alternativt att deras tjänster förs in i organisationen för att ersätta anställda som beviljats avgångsvederlag. Resursteamets chef och bemanningsassistent erbjuds andra uppgifter inom förvaltningen. Till detta kommer ett minskat behov av bemanningsassistenter. Beräknad minskad kostnad: ca 4 mkr. 3.2 Jourorganisation År 2009 genomfördes en mycket systematisk utredning av jourverksamheten vid Visby lasarettet samt primärvården 2 (fortsättningsvis benämnd Jourutredningen). Vår bedömning Vår bedömning är, att denna jourutredning är ytterst omsorgsfullt genomförd, beaktande alla relevanta omständigheter kring arbetsmiljö, resursanvändning och medicinsk säkerhet. 2 Läkares jour och beredskapsarbete på Gotland, Gunilla Gunnarsson, januari 2010. 6

Jourutredningen har under året, i modifierat skick, lagts fram som ett förslag till genomförande från sjukhusledningen. Förslaget har bordlagts i avvaktan på en riskanalys som nu genomförts. Vi vill till jourutredningens förslag samt riskanalysen lägga en parameter som vi anser vara otillräckligt beaktad. Trots sitt geografiska läge omfattas Gotlands sjukvård av samma grundprinciper som annan länssjukvård. Det innebär att det ur medicinsk säkerhetssynvinkel finns ytterligare en vårdnivå, nämligen regionsjukhuset. I dess uppdrag ligger att vara sista utposten för all akutsjukvård inom sitt upptagningsområde. Oavsett avtalssituation har således Gotlands akutsjukvård fri tillgång till rådgivning på bakjoursnivå. Vid behov och efter gemensam överenskommelse kan patienten således remitteras vidare förutsatt en adekvat transportorganisation. Detta förfaringssätt tillämpas naturligtvis redan vid behov i befintlig jourorganisation men kan utnyttjas ytterligare vid genomförande av jourutredningens förslag. Som exempel kan nämnas att medicinbakjour kan rådgöra med infektionsexpert, kirurgbakjour med ortoped respektive öron dito. Mot denna bakgrund anser vi att jourutredningens förslag bör genomföras i sina huvuddrag. Efter att ha tagit del av synpunkter från Gotlands Läkarförening anser vi att följande modifieringar av förslaget kan vara motiverade: Infektion. Dagens bakjour, i beredskap A, utför en stor arbetsinsats, och kallas in för handläggning av alla infektions- och lungmedicinska fall oavsett komplexitetsgrad. I Jourutredningen föreslås att bakjouren i Infektion avvecklas kl. 21.00 veckans alla dagar och att ansvaret övertas av bakjour Medicin kl. 21.00 07.30. Vi föreslår: Infektionsbakjour i beredskap B kl. 17.00 07.30, som en kvalitativ resurs för de allra svåraste fallen. Övriga fall handläggs av medicinjour och respektive bakjour. Ortopedbakjour. Dagens bakjour, i beredskap A, utför en stor andel akutoperationer på kvällstid, men är i ringa utsträckning störd nattetid. Kvällsoperationerna går i stor utsträckning att överföra till dagtid, med en förbättrad operationsprocess. I Jourutredningen föreslås att bakjouren i Ortopedi avvecklas kl. 24.00 och ansvaret övertas av bakjour Kirurgi. Vi föreslår: Ortopedbakjour i beredskap B kl. 17.00 08.00, som en kvalitativ resurs för det fåtal fall som drar nytta av ortopedisk kompetens (kompartmentsyndrom, instabil bäckenfraktur). 7

Obs! Detta förutsätter kraftigt förändrade rutiner för hur, när och av vem infektions- respektive ortopedbakjour ska konsulteras. ÖNH-bakjour. Jourutredning föreslår att ÖNH:s beredskapsjour förändras till beredskap A alla dagar till kl. 21.00. Vi föreslår: att ÖNH-bakjour behålls som beredskap B i nuvarande omfattning. 3.2.1 Beräknad ekonomisk effekt Den direkta kostnadsminskningen för ovanstående förändringar beräknas till 0,5-1 mkr. Till detta ska, utöver förbättrad arbetsmiljö, läggas minskade kostnader som följd av färre konsultationer av infektions- och ortopedbakjour. Dessa effekter kan förväntas överstiga den direkta kostnadsminskningen. Vår bedömning är att detta under år 2011 kommer att kunna innebära en kostnadsminskning om minst 1-2 mkr 3.3 Jouravtal för läkare i Gotlands Kommun Det centrala avtalet avseende läkares kompensation för jour och beredskap är på Gotland kompletterat med lokala avtal. Såväl det centrala avtalet, som de lokala avvikelserna, beskrivs utförligt i Jourutredningen. De lokala avtalen ger ersättningsnivåer såväl för arbetad tid, som för beredskap, som i vissa fall kraftigt överstiger nivåerna i centrala avtal. Sannolikt är dessa avvikelser tillkomna i en tid, då läkartillgång, samt regelverk kring och inställning till arbetsmiljö, veckovila etc. var en annan än i dag. 3.3.1 Förslag Vi föreslår att de lokala avtalen avseende läkares jour och beredskap sägs upp. Ambitionen i förhandlingen med Gotlands läkarförening bör vara att ansluta till de centrala avtalen, givetvis kompletterade med den tilläggspott som las i senaste centrala löneförhandling och som reglerades i lokalt avtal främst vad det gäller helgberedskap. Vad gäller rekryteringsläget bedömer vi inte att det försämras generellt av denna åtgärd. 3.3.2 Beräknad ekonomisk effekt De ekonomiska effekterna vid ett avskaffande av de särskilda Gotlandsvillkoren beräknas till ca 4 mkr. 8

3.4 Jourer övrigt 3.4.1 Primärjour. Jourutredningen föreslår att primärjourlinjerna inom medicin, kirurgi och psykiatri skall bemannas av egna läkare, utan nyttjande av särskilda vikarier. Vi ansluter oss till detta, med följande synpunkter: AT-läkarna ska delta, med hög jourfrekvens, under hela tjänstgöringstiden. Detta innebär bl.a. att de ska schemaläggas för primärjour psykiatri fr.o.m. psykiatriplaceringen och resten av blocket. ST-läkarna i allmänmedicin ska ingå med hög frekvens, i primärjouren under sin randutbildning på sjukhuset, men också under övrig utbildningstid(huvudsakligen medicinjour, men även kirurgjour, efter individuellt önskemål). Yngre, ej bakjourskompetenta specialister i kirurgi och ortopedi, ska ingå i primärjour. S.k. mellanjour, dvs. beredskap A, med bak-bakjour, skall endast förekomma i period av uttalad bakjoursbrist, för avlastning av dessa. 3.4.2 Schemaläggning av läkare. I och med sjukhusets ökade fokus på systematisk produktionsplanering i syfte att uppnå jämnare patientflöden och dito arbetsbelastning, ökar behovet av en systematisk schemaläggning. En grundläggande princip bör vara att sjukhusbundna läkare bör schemaläggas vardagar 7-21. Denna har som mål att få en stabil bemanning utan under- eller överskott på läkare under alla normala produktionsveckor. Utgångspunkten bör vara att definiera och bemanna funktionslinjer med långa schemaperioder. Med detta som bas, kan ledigheter, kompetensutveckling m.m. planeras med längre framförhållning och i samordning med övrig personal, och med målet att kompensation för jour och beredskap så långt möjligt uttas i ledig tid. 3.5 Specialistfunktion Öron, Näsa och Hals Verksamheten bedrivs idag huvudsakligen som öppen vård, samt med ett antal slutenvårdsoperationer som dels görs av befintliga läkare, dels av återkommande vikarier från fastlandet för den med avancerade kirurgin. Inriktningen är att med 3 fast anställda läkare, kan nuvarande verksamhet klaras, inkl. jour i beredskap B, med kompensationsledighet uttagen i tid. Vår bedömning är att detta är en rimlig inriktning. Skulle det på längre sikt visa sig omöjligt att läkarbemanna enheten, bör denna kopplas permanent till en fastlandsklinik, som då får ansvara för läkarbemanning inkl. beredskap samt medicinsk utveckling (se avsnitt 4.5). 9

3.5.1 Förväntad ekonomisk effekt Kan enheten klara denna rekrytering långsiktigt, minskar bemanningskostnaden med ca. 0.6 mkr. 10

4. Förslag avtal om vård och extern samverkan 4.1 KarGo Detta är ett ramavtal för åren 2006-2011 som övergripande reglerar samarbetet mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotlands Kommun. Avtalet baseras på samarbetsavtalet för förutvarande regionen Stockholm-Gotland och ska löpande kompletteras med underavtal som närmare reglerar samarbetet för olika delar av verksamheten. 4.1.1 Syfte Bygga upp en gemensam vårdprocessorienterad gränslös sjukvård Parternas resurser och kompetenser ska tillföras vårdprocesser utifrån ett helhetsperspektiv med hänsyn till patientnytta, resursförbrukning, kompetenstillgång och totalekonomi 4.1.2 Mål Parterna ska inom ramen för detta avtal utveckla gemensamma: Sjukvårdsprocesser/vårdprogram på alla sjukvårdsnivåer Processer för att säkra kompetens och resursförsörjning Administrativa stödprocesser System som säkrar infrastrukturen. Verksamheterna ska betrakta och prioritera varandras verksamheter som delar av en gemensam organisation. 4.1.3 Tilläggsavtal Ekonomin i avtalet regleras i årligen upprättade tilläggsavtal med fastställda ersättningsnivåer, ersättningsregler och andra förutsättningar för samarbetet. Avtal eller ändringar gäller endast om de är skriftliga och undertecknade av båda partner. 4.1.4 Vår bedömning av avtalets efterlevnad och effekter Avtalets intentioner stöds av några viktiga faktorer. Den främsta är det gemensamma journalsystemet Take Care, vilket underlättar kombinationen kring de enskilda patientärendena. Vad gäller vårdprogram inbjuds Gotland att delta med representanter i vårdprogramsarbetet. Gotland representeras också i de skilda referensgrupperna för upphandling av läkemedel, oklart dock om detta är en följd av KarGo-avtalet. Generellt sett är det dock vårt intryck att avtalets mycket omfattande och goda intentioner inte uppfylls i nämnvärd utsträckning. Samarbetet präglas snarast av den sedvanliga rela- 11

tionen Länssjukhus Regionsjukhus, accentuerat av det förhållandet att Gotland på grund av sin ringa storlek tvingas skicka en förhållandevis stor andel av sina patienter till Stockholm för vård. Vad gäller kompetensförsörjning, främst avseende specialistläkare föreligger en del enskilda överenskommelser men inget systematiskt ansvarstagande från Stockholm. Gotland tvingas därför till ett antal dyra hyrlösningar och får själva jaga läkare på den så kallade Spotmarknaden. Ett rimligt samarbete föreligger vad gäller randutbildning av ST-läkare, men även här har Gotland sett sig nödgade att hitta andra lösningar, exempelvis med Akademiska sjukhuset i Uppsala inom vissa specialiteter. Inom de medicinska områden där Karolinska inte kunnat försörja Gotland har det varit Gotlands eget ansvar att hitta andra lösningar. Det gäller exempelvis inom förlossningsvården, där graviditetskomplikationer och hotande tidig förlossning skickas till Linköping där ett samarbete med god kvalitet upprättats sedan flera år. 4.1.5 Vårt förslag till åtgärder Gotland har sagt upp avtalet med Karolinska vilket löper ut 31 december 2011. Inför eventuell omförhandling alternativ upphandling bör följande övervägande göras. 1) Engagera externt stöd i arbetet att utforma underlag för nytt ramavtal. Vi har till hälso- och sjukvårdsdirektören förmedlat en sådan kontakt med stor erfarenhet. 2) Karolinska är, av historiska skäl och med hänsyn till upparbetade samarbetskanaler, ett naturligt förstahandsval. Det finns dock fullgoda alternativ i närområdet (Akademiska Sjukhuset Uppsala, Universitetssjukhuset Linköping). 3) Oavsett vem eller vilka samarbetspartners det blir i framtiden, är detta stora enheter för vilka Gotlandsvolymen är av marginell karaktär och inte kräver stora extra resurser. Av denna anledning bör ett marginalkostnadsresonemang kunna tillämpas och rabatter i storleksordningen 20 % eller mer bör kunna påräknas. 4) Det förefaller inte särskilt meningsfullt mot bakgrund av tidigare erfarenheter att reglera kompetensförsörjningsfrågor i ett övergripande ramavtal. Dessa bör regleras i särskild ordning med enskilda kliniker, baserat på de slutsatser rörande olika medicinska specialiteter som redovisas på annat håll i denna rapport (avsnitt 7.2). 5) Det är angeläget att avtalsdiskussionerna inleds snarast under 2011, för att inte hamna i tidsnöd med därav följande kompromisser. 4.1.6 Beräknad ekonomisk effekt KarGo-avtalet kostar Gotland i storleksordningen 100 mkr/år. Dessutom köps högspecialiserad vård för ytterligare cirka 30 mkr från andra vårdgivare. Detta är naturligt inom den så kallade rikssjukvården, där Stockholm har få uppdrag, men även inom andra områden såsom kvinno- och ögonsjukvård mm där Karolinska sjukhuset inte kunnat leverera önskvärd volym eller kvalitet. Gotland betalar i dag för vården på löpande räkning i stort sätt enligt Stockholms standardprislista, i efterhand erhålls en mycket begränsad rabatt, i storleksordningen 5-7 %, enligt uppgift. 12

Vår bedömning är att ett nytt avtal enligt ovan, med Karolinska eller annan samarbetspart, bör kunna innebära sänkta kostnader motsvarande 10-15 mkr. 4.1.7 Motköp. Ett systematiskt processarbete avseende operationsavdelningen bör, med befintlig bemanning, ge utrymme för en ökad operationsverksamhet. Denna kan då nyttjas för att klara en inlokalisering av obesitaskirurgi. Vi föreslår dessutom, att omförhandlingen av KARGO-avtalet även ska omfatta en s.k. motköpsklausul där motköpen utgör en del av ersättningen för de insatser som görs för patienter från Gotland. Avtalet bör definiera vilka typoperationer som kan utföras på Stockholmspatienter. (ex. galloperation, olika typer av bråckoperationer, ortopediska protesoperationer etc.) 4.1.8 Granskning av fakturering En avgränsad granskning av fakturering har skett avseende åtta Gotlandspatienter som vårdats för hjärt-åkomma vid Karolinska Universitetssjukhuset. Denna granskning visade på felaktigheter avseende flertalet av fakturorna, vilket innebär att Hälso- och sjukvården på Gotland fått betala avsevärda belopp i för höga kostnader. Skälet till att dessa felaktigheter inte tidigare upptäckts, är huvudsakligen att fakturorna är svåröverskådliga och summariska. Förslag till åtgärd: 1. Kräv att leverantören stramar upp sina rutiner. 2. Begär överskådlig, specificerad faktura. 3. Begär en systematisk revision av hela 2010. Bör göras av Karolinska, men representanter från Gotland, t.ex. ekonom samt personal från PEV, skall ha full insyn i arbetet. 4.2 Kirurgisk behandling av extrem övervikt (obesitas) Utvecklingen av extrem övervikt har i Västvärlden nått närmast epidemiska proportioner och Sverige utgör inget undantag. För Gotland är överviktsproblemen större än för riket i genomsnitt. Extremt överviktiga personer blir i större utsträckning utslagna från arbetslivet och från den sociala gemenskapen. Dessutom innebär denna övervikt en betydande hälsorisk med en översjuklighet i diabetes, njursjukdomar etc. och en överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Tack vare utvecklingen av ett mera standardiserat utrednings- och behandlingsprogram och framförallt genom utveckling av ny operationsmetodik finns det varaktig hjälp att erbjuda en stor andel av de extremt överviktiga. För närvarande genomgår cirka 80 st. gotlänningar kirurgisk behandling för övervikt framförallt med en operationsmetod som benämns gastric bypass. Dessa patienter remitteras för närvarande till kirurgiska kliniken Danderyds sjukhus till en kostnad av cirka 8 mkr/år. Behovet kan inom något till några år beräknas till drygt 100-tal patienter/år (kostnad cirka 10 mkr). 13

Bedömt behov och förslag till åtgärder baseras på för landet standardiserade principer för diagnostik och behandling. 4.2.1 Förslag till åtgärdsplan Det börsnoterade vårdbolaget Global Health Partners (GHP) bildades år 2006 av nuvarande VD Per Båtelsson som tidigare byggt upp vårdbolaget Capio från grunden. Verksamhetsidén är att utveckla ett antal områden för högspecialiserad vård, däribland utredning och behandling av extrem övervikt. Man samarbetade initialt med Sahlgrenska Universitetssjukhuset och byggde gemensamt upp en slags modul för utredning, behandling, uppföljning och kvalitetsuppföljning av patienter som behandlats för extrem övervikt. Baserat på detta program har ett stort antal enheter byggts upp över hela världen exempelvis i England, Tjeckien, Förenade Arabemiraten, Danmark med flera länder. I Sverige har GHP sin huvudsakliga lokalisation vid Sophiahemmet där obesitasenheten är dimensionerad för cirka 2000 operativa ingrepp per år. GHP samarbetar också med Akademiska sjukhuset i Uppsala avseende patienter med svåra komplikationer till sin övervikt samt de så kallade superobesa patienter där det krävs en mer avancerad operationsmetodik som i princip endast bedrivs i Uppsala. GHP är intresserade av att medverka i uppbyggnaden av landstingsdrivna enheter på de sjukhus som bedömer att de inte själva har förutsättningarna att med tillräckligt hög kvalitet bygga upp sådana enheter. Efter diskussion med dem föreslår vi således följande modell. Verksamhetsområde kirurgi på Visby lasarett föreslås få i uppdrag att i nära samverkan med Global Health Partners (GHP) bygga upp en enhet för utredning och kirurgisk behandling av extrem övervikt med standardiserad metodik som tillhandahålles av GHP. Sjukhuset utser en till två kirurger att lära sig den operativa tekniken. GHP kommer att därefter att teamutbilda kirurg, operationssjuksköterska, narkossköterska och narkosläkare. Under en övergångsperiod kommer kirurg från GHP att assistera vid ingreppen. Mer praktiskt tillgår detta så att man beräknas kunna operera fem patienter per dag på en operationssal och att man då planerar ett antal av dessa operationer i följd. Vi bedömer att man efter noggrant planeringsarbete bör kunna igångsätta den kirurgiska verksamheten efter sommaren år 2011. Diskussioner har inletts med verksamhetsansvarig för GHP på Sophiahemmet, docent Göran Lundegårdh. 4.2.2 Beräknad ekonomisk effekt GHP har förklarat sig beredda att bistå i arbetet till självkostnadspris. När verksamheten är etablerad bör den kunna ske inom givna resurser avseende operationsavdelning, intensivvård/postoperativ vård samt övrig slutenvård. Kostnaderna begränsar sig således väsentligen till de rörliga kostnaderna för laparaskopiskt instrumentarium etc. En försiktig beräkning är att man bör kunna mer än halvera de nuvarande kostnaderna med således en besparing på för närvarande 4 miljoner och i relation till framtida behov drygt 5 mkr/år. 14

4.3 Sjukvårdsrådgivningen Samtliga landstingregioner har sedan länge arbetat för att utveckla och etablera väl fungerande och medicinskt kompetenta funktioner för sjukvårdsrådgivning. I början av 2000- talet påbörjades ett arbete med inriktning att bygga en nationell struktur för sjukvårdsupplysning, baserat på bl.a. ett gemensamt telefonnummer för hela landet som skulle koppla till den lokala sjukvårdsrådgivningen. Inledningsvis var ca 5 landsting engagerade i ett pilotprojekt, med delvis statlig finansiering. Arbetet bedrevs då också med ett relativt nära engagemang från Landstingsförbundet (senare Sveriges Kommuner och landsting). Parallellt med detta arbetade flera landsting med att själva utveckla en lokal sjukvårdsrådgivning och några landsting valde att upphandla sådana tjänster från privata entreprenörer. På Gotland var sjukvårdsupplysningen tidigare en del av räddningstjänsten, men från och med 2008 har ansvaret överförts till Hälso- och sjukvårdsnämnden. År 2009 anslöts sjukvårdsrådgivningen på Gotland till 1177, vilket dels innebär att det nationella telefonnumret 1177 kan användas, dels innebär att Gotland är del av en nationell infrastruktur för telefoni som innebär att samtal från Gotland kan kopplas över till andra landstings rådgivningsfunktioner om telefonbelastningen tillfälligt blir för stor. Dessutom får den lokala sjukvårdsrådgivningen tillgång till det medicinska beslutstöd som utvecklats inom 1177. Gotland har idag en viss samverkan med sjukvårdsrådgivningen i Östergötland, som i första hand innebär att Östergötland tar alla Gotlandssamtal nattetid 24-07. Det finns också planer för en närmare samverkan mellan Gotland och Östergötland, med inriktningen att Gotland ska kunna avlasta Östergötland och ta en del av deras samtal dagtid. 4.3.1 Bedömning Vår bedömning är att Gotland har ett alltför litet befolkningsunderlag för att ha en egen, lokal sjukvårdsrådgivning. Det kommer alltid att vara en liten, sårbar enhet till en högre kostnad än för motsvarande funktion i andra landsting. Denna insikt framgår redan av beslutsunderlaget vid överförandet av sjukvårdsrådgivningen från räddningstjänsten till HSN. Där anges bl.a. möjligheten att sälja tjänster till andra landsting, något som ännu ej genomförts men som diskuteras med Östergötland. Sjukvårdsrådgivningen är dock ingen funktion som kräver lokal närvaro eller lokal kännedom och därför är det egentligen bara sysselsättningsskäl som kan motivera den nuvarande lösningen. Vi anser att det inte finns några starka skäl för att ha kvar en lokal sjukvårdsrådgivning på Gotland. Alternativen är att köpa tjänsten/samverka med ett annat landsting, t.ex., Östergötland eller att genomföra en upphandling av denna tjänst. Det finns idag minst två privata aktörer med denna inriktning. Därtill kan nämnas att Falck, som idag sköter ambulanstjänster på Kommunens uppdrag, tidigare har riktat en s.k. utmaning när det gäller att driva sjukvårdsrådgivning åt Gotlands kommun. 15

4.3.2 Beräknad ekonomisk effekt Nuvarande kostnaden för sjukvårdsrådgivningen är ca 5,5 mkr. Ett genomförande av vårt förslag bör kunna halvera kommunens kostnad för denna tjänst, dvs. en minskad kostnad motsvarande 2-3 mkr. 4.4 Luftburen sjuktransport och -intensivvård Gotland har i dag en helikopter stationerad på ön, av typ EC145, bemannad med en pilot, räddningsman och sjuksköterska. Vid behov av mer kvalificerad vård kan en läkare från sjukhuset (bakjour anestesi) medfölja. Barnsjuksköterska i beredskap kan medfölja vid transport av nyfödda till fastlandet. 4.4.1 Uppdrag A) Prio 1 Utryckning till skadeplats (motsvarande) på Gotland, främst Fårö och södra Gotland. Cirka 60 uppdrag/år, varav hälften under juni-augusti, sannolikt på grund av otillräcklig vägambulansresurs. Möjligheterna begränsas till dagtid och godkänt väder med hänsyn till helikopterns prestanda. B) Sekundärtransporter: Innebär transporter mellan sjukhuset och fastlandet åt båda hållen. Totalt cirka 500 uppdrag/år, varav cirka 60 (49 jan-okt 2010) kan definieras som akuta, merparten under juni-augusti. Det senare består av till ungefär lika delar traumapatienter respektive hjärtpatienter som primärvårdas på sjukhuset och där insatser från fastlandssjukhus bedöms krävas. Det rör främst insatser avseende neurokirurgi respektive coronarangio/pci. Helikoptern beräknas kunna lyfta med patienter 1 timme efter larm, under optimala omständigheter. 4.4.2 Alternativ till dagens organisation Det realistiska alternativet till dagens organisation synes vara ett avtal med enheten för luftburen intensivvård (LIV), Akademiska sjukhuset Uppsala. Akademiska sjukhuset bedriver sedan 17 år en transportorganisation med både helikopter och sedan något år även flygplan. I LIV ingår tre olika team med kompetens och erfarenhet av högspecialiserad vård. 1) Vuxen/barnteam med tio intensivvårdsläkare och tio intensivvårdssjuksköterskor. 2) Neonatalt team med sju neonatologer och sju barnsjuksköterskor. 3) ECMO-team från sjukhusets thoraxklinik. Transportteamen ansvarar för patienten från säng till säng. Logistiken runt transporten sköts av transportteamen. 16

Team 1 har en så kallad anspänningstid på 15 minuter dagtid och cirka 30-60 minuter nattetid. Övriga team har en anspänningstid på 60 minuter. All personal är särskilt utbildade och tränade för att bedriva intensivvård i helikopter och flygplan. Totalt transporterar LIV i dag mellan 800 900 patienter/år. Intensivvårdstransporterna uppgår till 550 medan de övriga är prio 1-uppdrag i närområdet. Neonatalteamet utför cirka 120 intensivvårdstransporter/år och transporterar patienter från södra Sverige men även från södra Norrland. Teamet har en viktig uppgift att stabilisera barnet på plats innan transporten kan påbörjas och är idag det enda teamet i sitt slag i Sverige. Den medicinska utrustningen ombord är testad och godkänd för flygbruk. Särskilt anpassade intensivvårdsbårar och kuvösbår används för att få en patientsäker transport. 4.4.3 Tidsfaktorn I samband med prio 1-utryckningar är tidsfaktorn av stor betydelse; när det gäller akuta sekundäruppdrag är den likaledes av vikt men inte lika tydligt. I väntan på vidare transport till högspecialiserad vård är det viktigt att patienten stabiliseras på plats på sjukhuset. Det är också viktigt att transportorganisationen larmas i ett tidigt skede för att minimera konsekvenser av väntan. Ett utnyttjande av akuta sekundärtransporter från Uppsala innebär således en inställelsetid på 1 timme och 15 minuter dagtid samt 1 timme och trettio minuter nattetid, att jämföra med dagens situation med 1 timme anspänningstid. Denna inställelsetid har bedömts fullt tillräcklig från ex.vis sjukhusen i Karlstad och Falun. 4.4.4 Utrustning LIV Helikopter: Akademiska sjukhuset opererar en 2-motorig Dauhin N3 fullt utrustad för instrumentflygning. Helikoptern har lång räckvidd och hög hastighet. Den är fullt utrustad för intensivvårdstransporter. Systemet innebär att omlastningar till vägambulans blir enklare och patientsäkra i och med att ingen utrustning eller patient behöver flyttas från båren. All medicinsk utrustning och bårsystem är godkända av Transportstyrelsen för helikopterbruk. Tekniker finns dygnet runt vilket ger få driftstopp. Noteras bör att i Sverige finns i dag ingen helikopter som har avisningssystem. Under vinterhalvåret finns alltid risk för isbildning och då inställda uppdrag, det gäller således i hög grad den nuvarande organisationen på Gotland men även Uppsalas helikopter. 4.4.5 Bemanning av helikoptern Helikoptern flygs av två piloter, befälhavare och styrman. I verksamheten tjänstgör fem befälhavare och lika många styrmän. Flygerfarenheten hos befälhavarna är i genomsnitt 7000 timmar. Tillsammans har de lång erfarenhet av instrumentflygning IFR vilket möjliggör genomförande av transporter vid dåligt väder. Det så kallade 2-pilotssystemet som etablerats ger möjlighet att flyga vid låga väderminima. Landningar i okänd terräng, i mörker och vid dåligt väder kan då ske på ett säkrare sätt. 17

4.4.6 Flygplanet LIV disponerar även ett jetflygplan av typ Lear-jet 45, utrustat med två intensivvårdsplatser eller två kuvöser. Dessutom finns två-tre platser för sittande patient vid fullt utnyttjande av intensivvårdsplatserna alternativt sex sittplatser för sittande patienter. Detta ger möjlighet att exempelvis låta föräldrar och andra anhöriga följa med under transport. Den medicinska utrustningen har samma höga standard som den i helikoptern. Bemanningen ombord är alltid två piloter och något av LIV:s team. Lear-jet 45 är ett avancerat flygplan med en marschfart på 850 km i timmen och har en räckvidd till Medelhavet. Flygplanet flyger högt över de kommersiella flyglinjerna och därmed blir störningarna på flygsträckan kortare i och med rak kurs. Flygtiden Gotland Stockholm är cirka 30 minuter. Akademiska avtalet har exempelvis avtal med Försvarsmakten om hemtransporter av skadad personal från utlandsstyrkorna, främst Afghanistan. Transporten sker till Akademiska sjukhuset för bedömning och vård. 4.4.7 Vår bedömning samt förslag till framtida strategi Nuvarande organisation har fördelen av att vara lokaliserad på ön, vilket ger korta anspänningstider främst då för akuta sekundärtransporter (1 timme mot Uppsalaalternativets 1,15 timme 1,5 timme). Detta under förutsättning att helikoptern är tillgänglig, dvs. ej på annat uppdrag och att väderleken är tjänlig etc. Dagens sjukvårdsbemanning (sjuksköterska, eventuellt förstärkt med narkosläkare eller barnsjuksköterska) är sårbar, bl.a. beroende på rekryteringssvårigheter. Från ansvarig på OIK framhålls också att beredskapen för sådana uppdrag stör den normala operationsverksamheten. Dessutom kan konstateras att de tre barnsjuksköterskor som under många år upprätthållit beredskapen för barntransporter, deklarerat att de ej avser fortsätta. De internationella (främst EU) kraven på luftburna transporter kommer med all säkerhet att skärpas i framtiden med certifieringskrav för tränade team etc. En sådan utveckling är redan på gång för neonatalvården. Gotlands nuvarande organisation kommer rimligen inte att kunna leva upp till sådana krav utan orimliga kostnader. Uppsala prioriterar högt sin luftburna intensivvård, som dels har Försvarets uppdrag att försörja utlandsstyrkorna, dels är nominerad som Rikssjukvårdsenhet. De facto är exempelvis neonatalvården redan av Rikssjukvårdskaraktär. Ett samarbete med Uppsala skulle innebära en unik möjlighet för Gotland att komma i åtnjutande av denna prehospitala organisation, vilket enligt vår bedömning ger en säkrare och långsiktigt mer högkvalitativ vård. Ett avtal med Uppsala bör kompletteras med en överenskommelse om nattberedskap att öppna Visby flygplats åtminstone under vinterhalvåret då väderbegränsningarna för helikoptern är störst (dimma, is, snö mm). Detta skulle göra det möjligt att vid akuta behov använda LIV:s flygplan. 18

Dessutom bör prio 1-utryckningarna säkras genom A) Avtal med Sjöfartsverket avseende brådskande transporter från Fårö, Stora Karlsö och eventuellt södra Gotland. B) Förstärkning avseende öns vägambulanser. Detta krävs framför allt sommartid, men även i övrigt. Därmed m inskar påtagligt behovet av helikopterinsatser. 4.4.8 Beräknad ekonomisk effekt Dagens organisation kostar cirka 23-24 mkr (externa kostnader + intern beredskap). En ambition med den egna helikoptern har varit att sälja tjänster till fastlandet. Detta har inte förverkligats i någon större omfattning. Denna kostnad kommer att stiga framöver dels på grund av ökade abonnemangskostnader för helikoptern, dels på grund av de ökade säkerhetskrav som kommer att ställas i framtiden. Uppsala har indikerat att ett abonnemang med dem torde belöpa sig till 12-13 mkr. Till detta kommer beredskapskostnader för Visby flygplats nattetid på 0,5-1 mkr, prio 1- insatser från Sjöfartsverket 1-1,5 mkr och förstärkning av vägambulans 1-3 mkr beroende på omfattning. Den minskade årskostnaden med Uppsalaalternativet kan då beräknas till cirka 7-8 mkr, en vinst som möjligen kan öka de följande åren relativt en förstärkt nuvarande organisation. Uppsalas förslag innebär bl.a. att de icke akuta sekundärtransporterna skulle tidsplaneras med ett antal fasta transporttider/vecka mellan ön och fastlandet. Det torde vara möjligt att medföra även en del av de patienter som i dag åker reguljärflyg mellan ön och fastlandet till höga kostnader, vilket skulle ytterligare förbättra den ekonomiska effekten. 4.4.9 Beräknad ekonomisk effekt Vi bedömer att kostnaderna kan sänkas motsvarande 7-8 mkr, jämfört med nuvarande lösning. Eftersom nuvarande avtal nyligen har förlängts med två år, kan dock inte denna kostnadssänkning realiseras förrän under hösten år 2012. 4.5 Drift av enhet/medicinsk specialitet I de verksamheter där Gotland inte långsiktigt bedöms kunna svara för specialistläkarförsörjning, bör andra lösningar sökas. För närvarande är ögonsjukvården det tydligaste exemplet men även ÖNH, hud, urologi etc. kan bli aktuella. En tänkbar lösning är då att knyta enheter långsiktigt till en större fastlandsklinik. Denna tar då ansvaret för: a) Läkarförsörjningen här. b) Medicinsk utveckling. Detta innefattar PM och riktlinjer, kvalitetsuppföljning, kompetensutveckling av övrig personal mm. c) Högspecialiserad vård, om möjligt på Gotland annars på hemmakliniken. 19

d) Jour. Vid behov på Gotland, annars distansjour. Här krävs specialitetsvisa lösningar. Uppdraget för fastlandskliniken bör i normalfallet inte innefatta ansvar för bemanning med övrig personal. Däremot ett ansvar i kompetensutvecklingen av densamma, se ovan. En överenskommelse av denna typ bör, till skillnad från ett ramavtal på sjukhusnivå, vara tydligt specificerad. Det gäller framförallt det medicinska åtagandet men även den ekonomiska regleringen som bör kunna utformas som ett abonnemang, åtminstone för insatserna på ön. Däremot får den del av högspecialiserad vård som sköts på fastlandet, sannolikt regleras inom ramen för ett övergripande sjukhusavtal med rabattsystem etc. 4.5.1 Beräknad ekonomisk effekt En diskussion har påbörjats med ett sjukhus på fastlandet, när det gäller driftansvaret för ögonsjukvården. Bedömningen är att en sådan lösning bör kunna etableras till en kostnad som är 2 mkr lägre än dagens. 20

5. Förslag - Läkemedel 5.1 Förslag på åtgärder för bättre kostnadskontroll 5.1.1 Dagens organisation för läkemedelsarbetet Läkemedelskommittén på Gotland arbetar i enlighet med samma lagregler som i landet i övrigt, vilket innebär att den har en självständig ställning i förhållande till sjukvårdsorganisationen. Kommittén har funnits under lång tid med stabil bemanning och har ett gott genomslag. Däremot så är den inte kompletterad med något motsvarande linjeansvar avseende läkemedel, se förslag nedan. 5.1.2 Rekommendationslista Rekommendationslistan för läkemedel är väl uppdaterad. Den följs mycket väl på Gotland, sannolikt bäst i landet enligt tillgänglig statistik. Detta gäller såväl primärvården som sjukvården med ett undantag. De hyrläkare som finns i primärvården framförallt på vårdcentralen Roma har inte tydliga instruktioner och avtal om att följa rek-listan, vilket ger konsekvenser i form av att de förskriver andra och dyrare läkemedel. 5.1.3 Hur följs läkemedelskostnaderna upp? Kostnaderna följs upp på förvaltningsnivå samt på sjukhus- och primärvårdsnivå. 5.1.4 Rekvisitionsläkemedel I allt väsentligt genomförs upphandling av läkemedel i nära samarbete med Stockholm. Inom ett antal områden finns Gotlandsläkare med i läkemedelsgrupperna i Stockholm och får ett rimligt genomslag för sina önskemål. Viss reservation avseende onkologin, där framförallt samarbetet med Radiumhemmet upplevs kostsamt. Enligt uppgift har konsulterna från Akademiska Sjukhuset en stramare attityd till dyrare läkemedel. 5.1.5 Specifika problem 1. Psykiatri Gotland har två konsulterande psykiatrer från Uppsala. Gotland har mycket hög förbrukning av Amfetamin (Concerta), där huvudindikationen är ADHD. 2. När det gäller preparat för smärtlindring finns samma problem som i övriga landet med att förskrivarna är utsatta för stark påverkan från läkemedelsbolagen. Således använder man inte det billigaste morfinpreparatet, inte heller används det så kallade GABA-preparatet av den billigaste sorten. 3. Det finns en förslagslista från läkemedelskommittén inför 2010 års läkemedelsarbete som beräknades till en besparingseffekt på totalt 5 miljoner kronor. Läkemedelskommitténs bedömning är att man för närvarande genomför åtgärder som 21