Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN 1 (9) 2011-02-15 p 18 Handläggare: Cassel Margareta Erlandsson Jan Yttrande över revisorernas rapport Rapport 8/2010 Patientströmmar vid behov av akut sjukvård för barn Ärendebeskrivning Landstingsrevisorerna (LR) har översänt rapporten Patientströmmar vid behov av akut sjukvård för barn till Hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande. Rapporten består av en av LR beställd granskningsrapport samt de slutsatser och rekommendationer som LR lämnar med anledning av resultatet av den genomförda granskningen. Beslutsunderlag Förvaltningens tjänsteutlåtande, 2010-12-30 Landstingsrevisorernas rapport 8/2010, Patientströmmar vid behov av akut sjukvård för barn. Ärendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för Barn, unga och kvinnosjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att till landstingsrevisorerna överlämna förvaltningens förslag till yttrande omedelbart justera beslutet. Sammanfattning Förvaltningen instämmer i Landstingsrevisorernas (LR) slutsatser överlag. Utbudet av akut sjukvård för barn är mer präglat av hänsyn till befintligt vårdutbud av tradition än av hänsyn till samband, helhetssyn och trygghetsskapande åtgärder i syfte att inte söka vård i onödan för målgruppen barn och unga. Med hänvisning till Landstingsfullmäktiges (LF) beslut om Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) och därpå följande uppdrag om översyn av det framtida
2 (9) hälso- och sjukvårdsutbudet i Stockholms län (SL) samt till uppdraget i 2011 års budget: En översyn ska göras av den akuta barnsjukvården bör LRs slutsatser av granskningen få en hög prioritet. Förvaltningens motivering till förslaget Förvaltningens förslag till yttrande följer de rubriker som LR byggt upp sin rapport med. Tjänsteutlåtandet beaktar särskilt de berörda vårdnivåer som generellt kan beskrivas som Vårdguidens sjukvårdsrådgivning på telefon & Vårdguiden på Internet och i pappersform, omhändertagande inom det allmänmedicinska området och omhändertagande av specialist i barnmedicin, kirurgi eller ortopedi. Den övergripande revisionsfrågan har varit om vården fungerar på ett tillfredställande sätt när barn blir akut sjuka. Revisorerna har utgått från föräldrarnas bedömning, inte om barnet varit sjukt ur ett strikt medicinskt perspektiv. Landstingsrevisorernas samlade bedömning är att det finns god tillgång på vård för barn, inklusive specialistkompetens, men att vården inte alltid är tillgänglig för den som är i behov av den. Man anser vidare att styrningen av vården inte är sammanhållen, att patientströmmarna inte är optimala och att det är otydligt vart inom sjukvården man ska vända sig när barn blir sjuka. Utbudet av akut öppen sjukvård för barn- och unga ryms inom flera vårdnivåer och berör ett flertal vårdavtal där ansvaret inom HSN-förvaltningen är fördelat mellan avdelningarna Kommunikation, Närsjukvård och Somatisk specialistvård. Helhetsgrepp över vårdgrenarna Revisorerna anser att HSN behöver ta ett tydligare helhetsgrepp på barnsjukvården, över vårdgrensgränserna. Det bör gälla såväl målformulering som styrning mot målen samt uppföljning ur ett barnperspektiv. Förvaltningen påbörjade för ca ett år sedan en översyn av de konsekvenser för länets sjukvård som NKS innebär, det innebär även en granskning av barnsjukvården. Detta arbete stämmer väl överens med det helhetsgrepp som revisorerna efterlyser och de synpunkter som de framfört överensstämmer i mycket med vad som framkommit vid förvaltningens översyn så här långt. Arbetet fortsätter på HSN förvaltningen inte minst med hänvisning till uppdraget i budget 2011, En översyn ska göras av den akuta barnsjukvården. I närsjukvården är det endast Närakutmottagningarna som har ett renodlat akutuppdrag, detta gäller även de två allmänmedicinska akutmottagningar
3 (9) som är baserade på sjukhus (Närakuten för barn i Solna och Lättakutmottagningen vid Karolinska Huddinge). Dessa två mottagningar har som förstahandsuppgift att ta hand om de patienter som söker akutvård vid sjukhuset men inte behöver sjukhusets kompetens och medicinska resurser i övrigt. Detta upplägg är i enlighet med LEON principen. Det är inte bara sjukdoms- eller skadebilden som styr vilken mottagning patienten hänvisas till utan även åldersfaktorn kan vara avgörande. De minsta barnen, omtvistat var gränsen går, hänvisas oftast direkt in till den barnmedicinska akutmottagningen. När det gäller skador så finns även här en begränsning vid mottagningarna på Karolinska Huddinge. Lättakutmottagningen tar emot skadade barn upp till allmänmedicinsk nivå, ofta kallad den lilla kirurgin och enklare frakturer. Barn med mer komplicerade skador tas inte emot vid ALBs akutmottagning i Huddinge utan hänvisas till ALB i Solna. Däremot när det gäller ungdomar från 15 års ålder så hänvisas dessa patienter till sjukhusets vuxenakutmottagning i Huddinge. Generellt gäller inom vården att alla ungdomar över 15 års ålder som skadat sig hänvisas till vuxenakutmottagningarna på sjukhusen, om de inte tas emot vid någon av närakutmottagningarna. Övriga barnakutmottagningar, den på Sachsska barnsjukhuset vid SöS (sluten och öppenvård) och barnakuten vid Danderyds sjukhus (endast öppenvård) har inget uppdrag att ta emot skadade barn och ungdomar. Från 15 års ålder tas däremot skadade ungdomar emot på dessa sjukhus vuxenakutmottagningar. De mottagningar som drivs inom ramen för den allmänmedicinska kompetensen, oavsett lokalisering på eller utanför sjukhus, tar enligt revisionsrapporten många gånger inte emot barn under 1 års ålder trots att detta krav finns inskrivet i gällande uppdragsbeskrivningar. Husläkarmottagningar, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) och andra barnläkarmottagningar i närsjukvården har akut omhändertagande som en sekundäruppgift. Dessa mottagningar har som regel få tider avsatta för akuta patientbesök. Detta medför att många vårdsökande istället söker, eller hänvisas till någon av de barnakutmottagningar (inkl barnnärakut/lättakutmottagning) som är baserade på sjukhusen, eller till de fyra specifika närakuter som är lokaliserade till närsjukvården. En väl fungerande telefonrådgivningsfunktion via Vårdguiden förutsätter bland annat att den hänvisning som lämnas till patienten kan uppfyllas av aktuell vårdgivare. Det medför således att den vårdnivå som rådgivningen
4 (9) hänvisar till verkligen är tillgänglig och att vårdgivaren inte avvisar patienten av skäl som avviker från gällande avtal och uppdragsbeskrivning för verksamheten. En väl fungerande telefonrådgivningsfunktion kan sägas utgöra ett eget steg som ligger före de två nivåerna allmänmedicin och barnmedicin. Här har den medicinska rådgivningen av barnsjuksköterska som sker via telefonkontakt med Vårdguiden en viktig uppgift att fylla. Ett syfte med denna rådgivningsfunktion är att primärt bedöma behov av vård, allt från en egen vårdinsats till en akut vårdinsats vid sjukhus. En utveckling av denna rådgivningstjänst har lett fram till en mer medveten rådgivningskontakt för egenvård vid lindrigare medicinska besvär, en första hjälp i avvaktan på att ett eventuellt behov av insatser från sjukvården blivit mer substantiellt. Utvecklingen består framförallt av att sjukvårdsrådgivningen återuppringer för att efterhöra resultat av lämnat medicinskt råd. Samordnad uppföljning och analys Revisorerna anser att det saknas en sammanhållen uppföljning och analys av hur vården för barn fungerar. Det genomförs patientenkäter för vissa verksamheter men resultaten samordnas inte utan tas om hand av de olika verksamheterna. Generellt vill förvaltningen påminna om att alla vårdavtal har en egen uppföljningsplan och att utfallet inom ramen för respektive åtagande regelbundet följs. Revisionsrapporten pekar dock på en brist i detta sammanhang och det är att uppföljningen av denna vårdtjänst inte sker i en samordnad form och att det därför inte heller genomförs någon analys eller konsekvensbeskrivning ur ett befolkningsperspektiv av effekterna av det samlade utbudet av akut sjukvård för barn. Förbättrad information Revisorerna pekar på att det finns ett stort behov av att tydliggöra vart föräldrar med sjuka barn ska vända sig. Även vårdpersonal och Sjukvårdsrådgivningen på telefon behöver bättre information om olika verksamheters uppdrag och målgrupper. Revisionsrapporten visar också att BUMM är svåra att hitta på Vårdguiden. Detta är förvaltningen medveten om och för att förbättra sökbarheten har Närsjukvårdsavdelningen och Vårdguiden påbörjat ett samarbete för att förtydliga och förbättra informationen om BUMMs uppdrag och lokalisering runt om i länet. Vårdguiden använder olika källor för att informera och hänvisa invånare inom SLLs vårdutbud. Vårdguidens ansvar är att förpacka den kända informationen och göra den begriplig och
5 (9) lättillgänglig. Informationen kommer till Vårdguiden via flera olika källor, exempelvis den Elektroniska katalogen, information om planerade vårdutbudsförändringar, realtidsinformation om tillgänglighet i vården eller från anmälda avvikelser i vårdutbudet. Det saknas bra rutiner för att kvalitetssäkra dessa informationskällor. Ett helhetsgrepp borde tas över vilken information som behövs för en effektiv patientstyrning. Vårdguiden prövar olika arbetssätt för att kompensera bristen på kvalitetssäkrad information genom bl.a. egna katalogsystem med information om vilka vårdgivare som tar emot vilka patienter. Detta system är baserat på den praktiska verkligheten och leder till att det i viss utsträckning är vårdgivarna som bestämmer patientstyrningen, inte förvaltningen. Olikheter mellan vårdgivare, som till exempel att närakuterna har olika avtal gör att hänvisningsfunktionen blir komplex med risk för att patienter hänvisas fel. Vårdguiden på telefon har genom erfarenhet lärt sig vilka närakuter som tar vilka patienter men på vårdguiden.se blir denna komplexa information svår att förklara för invånare. Tillgänglighet - Vård på lika villkor Revisorerna framhåller att tillgänglighetsfrågan är komplicerad och att efterfrågan på vård kan vara omättlig. De anser vidare att det finns ett stort utbud av sjukvård för barn i Stockholms län men att problem med tillgängligheten innebär att barnen inte alltid tas om hand enligt LEONprincipen. Tillgången till akut sjukvård för barn i Stockholms län är dock enligt rapporten inte lika god som den är för den vuxna delen av befolkningen. Det är dessutom svårt att hitta rätt i vårdsystemet, det finns problem för de allra minsta barnen och det är brister i tillgänglighet på rätt vårdnivå. Förvaltningen instämmer när det gäller de minsta barnen 0 1 år. De uppdrag som sjukvårdens aktörer har borde tillgodose behoven men fluktuerande brister i tillgänglighet och kompetens gör att det inte alltid fungerar i praktiken. Patientströmmarna visar att små barn i större utsträckning än vuxna kan ha svårt att få sina (av föräldrar bedömda) akuta vårdbehov tillgodosedda i närsjukvården. Förvaltningen är medveten om att BUMM inte till alla delar uppfyller sitt uppdrag när det gäller det akuta omhändertagandet av barn 0 6 månader. Under de senaste åren har trycket på dessa mottagningar tilltagit, bland annat har födelsetalen och remissinflödet gällande neuropsykiatriska utredningar ökat markant medan beställningarna inte har ökat i motsvarande grad. Detta gör den dagliga prioriteringen svår mellan kroniskt sjuka barns behov,
6 (9) neuropsykiatriska utredningar och akuta tider för verksamhetens målgrupper. Patientströmmar Rapporten pekar på dilemmat att patientavgiften för patienter under 18 år i dag inte är utformad som ett styrmedel av patientströmmarna mellan de medicinska nivåerna i enlighet med LEON-principen. Patientavgiften styr i stället mellan den sjukhusbaserade vården och den närsjukvårdsbaserade vården oavsett medicinskt kompetensområde. Styrning mellan barnspecialistmottagning och när/lättakutmottagning som är lokaliserad till sjukhus sker med hjälp av den medicinska bedömningen, triageringen i samband med att patienten kommer till sjukhuset. Oavsett vilken av de två mottagningarna patienten hänvisas till så gäller en patientavgift om 120 kr. Revisionsrapporten visar också att barn <1 år med akuta besvär i hög grad avvisas av allmänläkare/husläkare samt att barnläkarna i närsjukvården endast erbjuder ett fåtal akuttider för besök per dag. Detta är två förhållanden som leder till att många patienter istället avropar den akuta sjukvården från mottagningar som är baserade på sjukhus. Detta gäller oavsett medicinskt kompetensområde, barnmedicin eller allmänmedicin. Avgiftsbefriade är däremot barn- och ungas akutbesök utanför sjukhusen, i närsjukvården. Detta oavsett om vårdbesöket sker hos husläkare eller hos barnläkare. Ett problem i detta sammanhang är, som redan påpekats, att dessa mottagningar (med undantag från fyra närakuter) endast har akut mottagning av patienter som ett sekundäruppdrag, tyngdpunkten i dessa mottagningars uppdrag ligger på planerad vård med kontinuitet i vårdkontakten. Med hänvisning till ovanstående anser revisorerna att patientströmmarna inte är optimala och att skälen bland annat är brister i information, husläkarnas ovilja att ta emot de små barnen och respekten för patienternas fria val. Förvaltningen anser att för att effektivisera styrningen av patientströmmarna krävs förbättrad, tydlig och förenklad information men även förhöjd kompetens alternativt reviderat uppdrag för allmänmedicin i närsjukvården, samt en översyn av patientavgiftens funktion som styrmedel av patientströmmar.
7 (9) Kompetens Revisorerna påpekar att kompetensbegreppet inte är något enkelt begrepp. Förutom medicinsk kompetens krävs även kompetens i bemötande av barn och föräldrar för att ge barnet ett optimalt omhändertagande. Frågan om bemötandekompetens är komplex och revisorerna skriver att den många gånger är personbunden och har att göra med enskilda personers kompetens, erfarenhet och intresse för barn. Den största bristen avseende kompetens som revisionsrapporten fokuserar på avser omhändertagandet av de små barnen. Som en konsekvens av revisionsrapportens resultat och rekommendationer är det därför inte orimligt att överväga möjligheten att LEON-principen för barn <1 år ska innebära att dessa barn vid akuta medicinska besvär ska tas emot inom ramen för den barnmedicinska kompetensen istället för allmänmedicin. Om denna tanke fullföljs medför det en avvikelse från uppdragsbeskrivningen för husläkare. En sådan avvikelse fordrar förstås en djupare analys än vad som ges möjlighet att göra i detta yttrande. När det gäller omhändertagandet av barn under ett års ålder så har det dock till och från under åren framkommit synpunkter på att denna åldersgrupp inte är självklar för en husläkare. Om de medicinska behoven därtill är av akut karaktär så är tveksamheten än större. Inom närsjukvården finns det för vissa, men inte för alla verksamheter krav på specifik barnmedicinsk kompetens. Detta gäller för både läkare och sjuksköterska på BUMM och BVC. För att säkra kvaliteten i form av upprätthållen kompetens finns även kvantitetskrav, på BVC i form av ett definierat minsta antal barn som varje sjuksköterska ska ansvara för och på BUMM ett minsta antal neuropsykiatriska utredningar som ska utföras på varje mottagning. Utöver kraven på barnmedicinsk kompetens är förvaltningen av uppfattningen att personal som valt att arbeta med barn även ska besitta god bemötandekompetens. När det gäller personal på mottagningar som vänder sig till både barn och vuxna kan intresset för att arbeta med barn och den samlade barnkompetensen variera. Frågor inom detta fält ryms inom FNs konvention om Barnets rättigheter från 1989, som Sverige ratificerat och regelbundet följer upp. Senast i Regeringens proposition 2009/10:232, Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige Avslutande kommentarer Förvaltningen ställer sig bakom förslag om en översyn av utbudet av akutsjukvård för målgruppen barn och unga. Översynen bör särskilt beakta de specifika behoven som målgruppen har, uppdelad i tre åldersgrupper;
8 (9) Barn under 1 år / mellan 1 till 14 år / samt däröver upp t.o.m. 17 år. Översynen bör särskilt fokusera på varje åldersgrupps behov var för sig när det gäller rätt medicinsk kompetens avseende pediatrik, allmänmedicin samt kirurgi/ortopedi. Översynen bör också beakta befolkningens tillgång till vårdutbudet ur ett länsperspektiv samt beskriva hur patientavgiften bäst kan användas som ett styrmedel av patientströmmar. En samordnad översyn och uppföljning av barn och ungas behov och efterfrågan av akuta sjukvårdstjänster är också ett råd som ligger i linje med den översyn som påbörjats på förvaltningen med anledning av framtidens hälso- och sjukvård i skuggan av beslut om NKS. Som framkommer i revisionsrapporten är det inte alltid ett akut medicinskt problem som är anledningen till ett besök på t ex en akutmottagning, det kan också vara föräldrars oro. Förvaltningen anser att det är viktigt att den vård som erbjuds i länet är jämlik och jämförbar. Det finns husläkarmottagningar som har barnkompetens och dit föräldrar vänder sig även med små barn. Det finns andra husläkarmottagningar där personalen har mindre erfarenhet och kompetens och det kan resultera i att föräldrar väljer att i stället vända sig till t ex akutsjukhusens akutmottagningar. Inte minst av denna anledning bör en översyn inkludera hela utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster som berör särskilt de små barnen. Ekonomiska konsekvenser Översynen kan leda till förändring i gällande vårduppdrag främst inom primärvårdens husläkaråtagande, BUMM och de fristående närakutmottagningarna som är lokaliserade såväl i Närsjukvården som till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge. En sådan förändring kan därmed också inverka på gällande ersättningsnivåer och ersättningsmodell. Konsekvenser för patientsäkerhet Förändringar föranledda av översynen syftar till att åstadkomma förbättringar avseende patientsäkerheten. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård De förändringar som föreslås påverkar inte förutsättningarna för en jämställd vård men kan däremot få positiva konsekvenser ur ett jämlikhetsperspektiv.
9 (9) Miljökonsekvenser De förändringar som föreslås får sannolikt miljökonsekvenser i form av mindre resande med anledning av färre felaktiga hänvisningar. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Olle Olofsson Avdelningschef Leif Karnström Avdelningschef Katarina Winell Avdelningschef