Datum: 120131 Handläggare: Maria Amström Direktnr: 7063 Beteckning: 2012.041 Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun Inledning Patientdatalagen (SFS 2008:355) som gäller from 2008-07-01 ersätter patientjournal lagen samt vårdregisterlagen. Dokumentationsbestämmelserna gäller för både pappersjournaler och digitala journaler. Informationshantering inom hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Sedan 2006 använder elevhälsan journalsystemet Asynja för dokumentation. Elevernas journaler kommer fortfarande under en tid att innehålla dels en pappersjournal och dels en digitaljournal. (Se vidare lokala riktlinjer journalhantering och arkivering från 2011-01-02) Skolhälsovårdsjournalen och psykologjournalen är en allmän sekretesskyddad handling som också hanteras i kommunens dokumenthanteringsplan. Skolhälsovårdsjournalen är en fortsättning på Barnhälsovårdsjournalen och utgör tillsammans med den en samlad dokumentation av barnets utveckling, hälsotillstånd och vaccinationer. De uppgifter som en vårdgivare har uppdragit åt eller tilldelat en verksamhetschef skall vara dokumenterade (SOSFS 2008:14) Styrdokument Hälso- och sjukvårdslagen HSL (1982:763) Patientdatalagen (PDL) SFS 2008:355 Patientdataförordningen SFS 2008:360 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården SOFSF 2008:14 Offentlighet och sekretesslagen (OSL) SFS 2009:400 Arkivlagen Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9 Personuppgiftslagen PUL 1998:204 Cirkulär 09:44 Sveriges kommuner och landsting Lokala riktlinjer journalhantering för journalhantering och arkivering 2011-01-02 bilaga till dokumenthanteringsplan. Syfte med journaler Skall ge underlag till en god och säker vård men journalen är också en informationskälla för Patienten/eleven/vårdnadshavaren
uppföljning och utveckling av verksamheten tillsyn och rättsliga krav uppgiftsskyldighet enligt lag forskning Skyldighet att föra patientjournal är legitimerade yrkesutövare dvs inom vår förvaltning; skolläkare, skolsköterska och skolpsykolog Förvaring av journaler Endast de personer vid enheten som är engagerade i vården har rätt att ta del av patientjournalen. Detta betyder i praktiken att det endast är den skolsköterska och skolläkare som är på skolan som har tillgång till skolhälsovårdsjournalen. Endast psykologen har tillgång till psykologjournalen. Journalen skall förvaras på ett säkert sätt oavsett om den är i elektronisk form eller pappersform. För säkerheten och it tekniska frågor se systemsäkerhetsplanen för Asynja. Pappersjournalen skall förvaras i god systematisk ordning, inlåst i godkända journalskåp. På motsvarande sätt skall psykologjournalerna hanteras. Upprättande av skolhälsovårdsjournal Sker när eleven börjar i förskoleklass, eller kommer inflyttande från annan kommun. Elevens personuppgifter överförs automatiskt från elevregistret Procapita. Sammanfattning av information från barnhälsovårdsjournalen skall göras och överföras till Asynja, uppgifter som skall införas är längd och vikt, överkänslighet och allergi, vaccinationsstatus och om det finns kroniska sjukdomar/funktionsnedsättningar. Saknas BHV journal eller om medgivande till överföring ej lämnats skall detta dokumenteras. Journal skall föras när elev/vårdnadshavare söker vård, när elev undersöks eller kommer på hälsobesöken. Även telefonrådgivning skall dokumenteras. Psykologjournal upprättas när vårdnadshavare/elev söker vård eller behandling inom elevhälsan/skolan eller när utredning och undersökning påbörjas. Journalens innehåll Elevens identitet, adress och kontaktuppgifter Datum Bakgrund till vården i de fall det behövs, ex ärftlighet, social bakgrund, tidigare sjukdomar Aktuellt hälsotillstånd och bedömningar, ex vis livsstil, bruk av alkohol och tobak, skolsituation Ev diagnoser, planerade och vidtagna åtgärder En journal får endast innehålla de uppgifter som behövs för ändamålet men skall samtidigt innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Journalen skall föras för varje patient/elev och får inte vara gemensam för flera patienter/elever.
Patientjournalen skall utformas så att patient/elev och närståendes integritet och säkerhet respekteras. Känsliga uppgifter som är lämnade i förtroende skall därför inte ogenomtänkt föras in i journalen. Uppgifter som är viktiga för hälsotillstånd, och sjukdomsbild skall dock alltid dokumenteras men krav ställs på utformningen. Alla journalhandlingar ska vara försedda med elevens personnummer och namn Vidare skall uppgifter finnas om ordinationer och olika behandlingar förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel undersökningsresultat överkänslighet av läkemedel eller ämne vårdhygienisk smitta epikris eller annan sammanfattning av utförd vård lämnade samtycken patientens/elevens egna önskemål av vård eller behandling varningsmarkering vid överkänslighet eller allergi som innebär allvarlig risk för elevens liv eller hälsa som är lätt att uppmärksamma information som är lämnad till eleven/föräldrar eller annan vem som gjort en journalanteckning och när den är gjord Det skall också vara möjligt att dokumentera om eleven saknar svenskt personnummer eller har skyddade personuppgifter. Tillsvidare upprättas pappersjournal för dessa elever. Om en elev/föräldrar anser att en uppgift i journalen är missvisande eller oriktig skall det antecknas i journalen. Uppgifter skall föras in i journalen så snart som möjligt och signeras av den som gjort anteckningen. Identitetskontroll Säkra rutiner för att fastställa rätt identitet måste finnas. Kontroll av elevens personnummer och namn är det som är möjligt inom elevhälsan. Även vårdnadshavarens identitet kan ibland vara viktig att fastställa exempelvis vid utlämnande av journalkopior. Minnesanteckningar Tillfälliga anteckningar som förs som stöd för minnet under en begränsad tid är ett arbetsmaterial och kan förstöras när uppgifterna är införda i journalen. Signering och låsning Journalanteckningar skall skrivas in i journalen så snart som möjligt. Inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar innebär detta senast inom 5 arbetsdagar. Detta kan ses som en generellt krav, men måste bedömas utifrån individuella behov, allvarlighetsgrad och planerade åtgärder. Varje anteckning i en patientjournal skall signeras som en bekräftelse på vem som är ansvarig och att anteckningen är riktig. Varje skolsköterska/skolläkare/psykolog är själv ansvarig för sina uppgifter i journalen
Om journalanteckning inte är signerad inom 14 dagar sker automatisk låsning av anteckningen. Beslut från nämnden fattat d XXXXXX Språk Journaler skall föras på svenska språket, vara tydliga och så lätta som möjligt att förstå för eleven/föräldrar. Uppgifter i en journal får inte göras oläsliga, eller utplånas. Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen gjorts och av vem. Hälso- och sjukvården bör så långt det är möjligt använda nationellt fastställda begrepp och termer vid dokumentation av patientuppgifter. Dokumentation skall också säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. Kopior från journalen När journalanteckningar lämnas ut skall det alltid antecknas till vem och när. Den person som lämnar ut journalhandlingar skall försäkra sig om att rätt mottagare tar emot uppgifterna. Den som ansvarar för anteckningarna skall i första hand ta ställning till om begärda journalanteckningar kan lämnas ut enligt OSL. Om utlämnande inte kan ske skall skriftligt beslut med uppgifter om hur beslut kan överklagas lämnas. Enligt OSL delegationsordning kan avslag lämnas av förvaltningschef. Enligt föräldrabalken är det barnets vårdnadshavare som råder över barnet t o m myndighetsåldern, 18 år. Det kan ändå påpekas att med stigande ålder och mognad har barnet rätt att själv besluta och fritt uttrycka sin åsikt och sina önskemål som rör den egna personen. Det kan alltså råda sekretess mot föräldrar i delar av journalen. Vårdnadshavare har inte rätt att spärra uppgifter för sitt barn. Med stigande ålder och mognad kan barnet själv spärra uppgifter (PDL 4 kap 4 ) Verksamhetschefens ansvar Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav på god kvalitet och tydligt ledningsansvar. Vårdgivaren skall skriftligt uppdra vilket ansvar som är lagt på verksamhetschefen. Verksamhetschefen skall inom vårdgivarens ledningssystem ta fram rutiner för att planera, styra och följa upp det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. När det gäller informationshantering och dess rutiner skall verksamhetschefen återkommande följa upp Journalhanteringen och behörigheter inom elevhälsan Att information kring riktlinjer och rutiner är kända av elevhälsans personal. Åtkomstkontroll, loggar och spårbarhet Inre sekretess Den som arbetar inom elevhälsans medicinska eller psykologiska del får enbart ta del av journaler om man deltar i vården av eleven eller på annat sätt behöver uppgifterna för sitt arbete. Utöver detta så kan vissa användare behöva uppgifter för att Systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliten i verksamheten. Utöva tillsyn eller planering av verksamheten, framställa statistik
Alla har ett ansvar att värna om den inre sekretessen och all personal har ett personligt ansvar för att personliga koder och lösenord ej blir tillgängliga för obehöriga. Datorer och övriga journalhandlingar får ej lämnas så att obehöriga kan komma åt patientuppgifter. Patientuppgifter får inte dokumenteras på andra ställen än i journalen. För att en användare skall ha åtkomst till journalen krävs inloggning och behörigheter. Studenter inom skolhälsovårdens verksamhet skall kunna ta del av och även i viss omfattning föra anteckningar under handledares uppsikt och ansvar. Studenten får därmed ett ansvar och skall följa de bestämmelser som gäller för den inre sekretessen. Det krävs inget samtycke för överföring av journaler emellan olika nämnder i en kommun (OSL 25 kap11 ) men hänsyn skall tas till att eleven själv efter stigande mognad och ålder kan motsätta sig att journalen går över till ex gymnasiet. Dataintrång och efterforskande Personal får endast ta del av uppgifter som rör de elever som man i vården är delaktig i. Det är otillåtet att titta i en journal av ren nyfikenhet eller i studiesyfte. Varje öppnande av en journal registreras i en logg. Tilldelning av behörighet Ruiner skall finnas för att ge individuell behörighet som föregås av behov och riskanalys. Systemadministratör ansvarar för tilldelning, förändring, borttagning och regelbunden uppföljning av behörigheterna. Åtkomst till patientuppgifter vid sammanhållen journal Asynja har direktåtkomst och sammanhållen journal med Svevac där vaccinationer registreras. Kontroll av åtkomst sker genom Systematiska och återkommande stickprovskontroller görs för kontroll av åtkomst om någon obehörigen kommit åt uppgifter inom systemet. Detta görs regelbundet 4-6 ggr/år av 4-5 användare per gång. Antalet journaler och vid vilken tidpunkt kontrollen görs avgörs från gång till gång. Journalerna är slumpvis utvalda både från BOU och från UTB. Detta bedöms vara tillräckligt i relation till verksamhetens storlek och antalet användare. Inom ramen för patientdatalagen så loggas skolsköterskor, skolläkare, skolpsykologer och administrativ personal. I den mån studenter förekommer inom verksamheten kan de loggas tillfälligt. Åtkomstkontroll kan också göras utifrån att vissa elever kan vara särskilt utsatta pga. skyddade personuppgifter, är allmänt kända eller där särskilt känsliga uppgifter kan finnas. Av loggar skall framgå vilka åtgärder som vidtagits med patientuppgifterna och vid vilken tidpunkt. Det skall också framgå användaren och patientens identitet.
Genomförda kontrollerna skall dokumenteras och återkopplas till användarna Loggarna skall sparas i minst 10 år Verksamhetschefen ansvarar för att kontrollerna genomförs. Av informationen som kan lämnas till elev eller dess vårdnadshavare skall framgå vilken vårdenhet och vid vilken tidpunkt som någon tagit del av uppgifterna. Det skall också vara möjligt att bedöma om åtkomsten är befogad eller inte.