BLODTRYCK OCH PERIFER CIRKULATION

Institutionen för Medicin och Hälsa M. Krants 020314 Avdelningen för kardiovaskulär medicin/klinisk fysiologi Hälsouniversitetet Linköping modif. 050602/IE, EF, TL moidf. 100122/IE EF BLODTRYCK OCH PERIFER CIRKULATION BLODTRYCK Den arteriella cirkulationens uppgift är att förse vävnaderna med syresatt blod och näringsämnen i förhållande till vävnadsområdets metaboliska behov eller krav på genomblödning för specialiserade uppgifter. Kontraktioner i hjärtats båda kamrar bygger upp trycknivåer, en nivå för vänster och en för höger kammare. Dessa tryck fortplantas sedan ut i kroppen med små energiförluster och lågt flödesmotstånd från distributionskärlen till motståndskärlen. För systemkretsloppets del innebär det att medelartärtrycket inte ändras nästan alls på sträckan från aorta till arteriolinivå. Den perifera resistansen finns ff.a. på arteriolinivån vilket leder till tryckfall. Perifera resistansen kan varieras via förändringar av glatt muskelkontraktion i arterioliväggar och en reglering av blodflödet till varje enskilt organ anpassas till det momentana behovet. Den kvarvarande trycknivån måste givetvis i varje stund vara tillräckligt högt för att mikrocirkulationen i kapillärerna (utbyteskärlen) skall fungera. Blodflödet regleras genom variationer i det perifera motståndet enligt sambandet i Ohms lag: Flöde = tryckfall / motstånd. Motståndet i ett kärlavsnitt bestäms i sin tur av sambandet i Poiseuilles lag: Motstånd = viskositet * längd / radien 4. En halvering av diametern i kärlet medför alltså att motståndet ökar 16 gånger. Trycket i de stora artärerna beror i huvudsak på inflödet till artären från vänster kammare och avflödet genom arteriolerna. Detta kan också uttryckas med hjälp av Ohms lag på formen: CO = BT/PR eller BT = CO * PR där tryckfallet motsvaras av blodtrycket, flödet av cardiac output (minutvolymen) och motståndet av den perifera resistansen. Cardiac output kan i sin tur delas upp i slagvolym*hjärtfrekvens, CO=SV*HR. Slagvolymen (SV) beror främst på fyllnadsgrad av kammaren i slutet av diastole (preload), eftergivlighet vid fyllnad i diastole (compliance), kontraktionskraften (kontraktiliteten) hos kammaren och det motstånd kammaren möter vid utpumpning av blodet (afterload). Slagvolymen påverkas också av hormoner och innervation. Hjärtfrekvens (HF) eller heartrate (HR) påverkas av nerver och hormoner, där autonoma nervsystemet, med sympatikus som ökar HR och parasympatikus som via n. vagus bromsar hjärtat, spelar störst roll. Sympatikus stimulerar också frisättning av adrenalin och noradrenalin från binjurarna. Ökning av dessa hormoner ökar också HR. 1

2 Tryck är en fysikalisk storhet som anger kraft/ytenhet. I SI-systemet betecknas det med N/m = Pa. Ofta används inom medicin sorterna kpa och hpa som är 1000 resp. 100 ggr större. Vid mätning av blodtryck används fortfarande enheten mm Hg. 1 mm Hg motsvarar 0.133 kpa. Hos en ideal vätska i ett rör är summan av: 1) trycket mot kärlets väggar = lateraltryck, 2) lägesenergi = höjdtryck och 3) vätskans rörelseenergi = dymaniskt tryck konstant. Detta kallas Bernoullis princip. I kroppen råder inte ideala förhållanden utan det påverkas bl.a. av att blodet har en viss viskositet och att det uppstår friktion och bildas värme. Ändå används principen med förbehåll. Vid mätning av blodtryck är det lateraltrycket som är intressant och det är därför viktigt att standardisera mätningarna och veta var referensnivån finns så att mätningen inte påverkas av t.ex. höjdtrycket. Trycknivån i aorta och de stora artärerna varierar under hjärtcykeln så att det är högst under systole - systoliska trycket, och sjunker sedan långsamt till en lägsta nivå i slutet av diastole diastoliska trycket. Här bidrar kärlväggarnas elasticitet och återfjädring till att hålla trycket uppe så att blodet fortsätter i perifer riktning genom hela hjärtcykeln. Det genomsnittsliga trycket medeltrycket variera något beroende på hjärtfrekvens och en vanligt använd approximation i vila är distolisk trycknivå+1/3 av pulstrycket. (Pulstryck = systoliskt tryck diastoliskt tryck). Tryckvågens eller pulsens fortplantningshastighet i artärträdet är ca 7 m/s, medan blodets hastighet normalt är ca 1 m/s i aorta för att i kapillärbädden bara bli ca 1 mm/s där tvärsnittsytan är ca 1000 ggr större än i aorta. Tryckvågens utseende bestäms av flera faktorer som hjärtats kontraktionskraft, kärlträdets elastiska egenskaper, motståndet i den perifera kärlbädden och reflexionsvågor från kärlens förgreningsställen. De sista summeras med den våg som är på väg ut i periferin. Detta gör att man i t.ex. ankeln kan mäta upp en högre systolisk nivå än i armen. Tryck- och flödesprofiler i olika kärlavsnitt. Överst: Tryckprofiler från aorta t.o.m. underbenet. Det systoliska trycket ökar något i perifer riktning medan det diastoliska långsamt sjunker. Underst: Flödeshastigheten sjunker i proportion till att kärlbäddens totala tvärsnittsyta ökar. 2

ARTÄRER OCH VENER Artärer har tre lager i sin vägg intima, media och adventitia. I stora kärl består median huvudsakligen av kollagen och elastin. Ju mer perifert i artärträdet desto mindre kollagen och elastin och desto mer glatt muskulatur. Sammansättningen speglar funktionen, stora elastiska artärer ska kunna ta emot hjärtats slagvolym och förhindra en alltför stor blodtrycksökning i systole respektive minskning i diastole. Små artärer arterioler ska reglera blodflödet till kroppens organ och därmed kunna dra ihop sig. Med ökande ålder blir de centrala kärlen stelare, och arterioskleros kan accentuera dessa förändringar. Tillståndet kan kompliceras av plack- och stenosbildning med risk för trombbildning och/eller embolier. Allvarliga former ger sjukdomar som kärlkramp och fönstertittarsjuka. Flödet i benartärerna är normalt trifasiskt med brant stigande systolisk positiv våg följt av ett litet returflöde i tidig diastole och sist ett framåtflöde i slutet av diastole. Vid en stenos trubbas flödeskurvan av perifert om stenosen och blir så småningom monofasisk, pulsationerna blir svagare och blodtrycket blir lägre. Vener har samma tre lager som artärer, men väggen är betydligt tunnare och lumen är varierar beroende på fyllnad. Venernas funktion är, förutom att transportera blodet till hjärtat, att reglera den cirkulerande blodvolymen genom att vara blodreservoar. I venerna finns klaffar vars funktion är att förhindra backflöde. Det ytliga och djupa vensystemet är förbundet med perforanter i vilka det finns klaffar som endast tillåter flöde till det djupa systemet. Ventrycket i benen ökar med ca 45-80 mm Hg i stående p.g.a. det hydrostatiska trycket. Muskelpump och intakta klaffar är då nödvändigt för att blodet skall fortsätta mot hjärtat. Flödet i venerna är kontinuerligt i central riktning men varierar med andningen. Vensjukdomar i benen är vanliga, särskilt DVT (Djup VenTrombos) och venös insufficiens (defekta klaffar och/eller inflammerade åderbråck). ORDLISTA Stenos Ocklusion Insufficiens Trombos Emboli Varicer Arterioskleros Claudicatio intermittens Angina Pectoris Förträngning Total förträngning Bristande funktion Sjukdom med bildning av proppar (tromber) i kärl Propp som lossnat och täpper till ett kärl Slingriga och vidgade vener Åderförkalkning stela och förträngda kärl Fönstertittarsjuka arterioskleros i benens artärer Kärlkramp arterioskleros i hjärtats kranskärl 3

METODER Blodtrycksmätning Sedan lång tid är blodtrycksmätningen en av sjukvårdens vanligaste och viktigaste undersökningar. I denna medverkar en stor del av alla sjukvårdsanställda. Därför är det viktigt att alla som mäter blodtryck har kunskaper om blodtryck och om hur blodtrycksmätning skall utföras. Trots att metoden är så viktig för en korrekt diagnos av förhöjt blodtryck används inte sällan en felaktig teknik. Grundläggande för utvärdering av en patients reella blodrycksnivå är mätning vid flera tillfällen med standardiserat sätt att mäta. Mot denna bakgrund är det nödvändigt med återkommande utbildning i blodtrycksmätning. Mätningen kan göras direkt eller indirekt. Vid direkt mätning förbinder man kärlet med ett mätinstrument via en nål eller kateter men detta görs inte rutinmässigt. Indirekt mätning är det vanliga sättet att mäta blodtryck och görs oftast i armen med manschett och auskultation av Korotkoffljud. Indirekt blodtrycksmätning Artärblodtrycket mäts indirekt i armen och i speciella situationer även i ben, tår eller fingrar. En manschett appliceras runt kroppsdelen. Manschetten med en gummiblåsa inuti skall vara utformad så att trycket i gummiblåsan vid uppblåsning fortplantar sig fullständigt in i vävnaderna. Därmed blir trycket kring artären lika stort som trycket i gummiblåsan. Blåsans bredd måste vara åtminstone 40 % av extremitetens omkrets och längden som svarar mot omkretsen av överarmen. Längdsnitt genom armen och manschetten. Trycket i manschetten (som här har korrekt bredd) fortplantas genom vävnaden in till artären. A. Manschetttrycket överstiger artärtrycket artären är helt stängd och inga pulsljud hörs distalt om (=till höger om) manschetten. B. Manschettrycket är mindre än det systoliska och större än det diastoliska trycket. Artären är än stängd, än öppen och pulsljud hörs distalt om manschetten. C. Manschettrycket är lägre än artärtrycket, inga ljud hörs distalt. Betydelsen av korrekt manschettbredd A. Om manschetten är för smal ( i figuren antas den vara 30 % av armomkretsen) förmedlas inte dess tryck in till artären och man får ett för högt blodtryck. B. Korrekt manschett, 40 % av omkretsen C. För bred manschett ( 60 % av omkretsen) ger kompression av artären på en lång sträcka. Pulsvågen hinner dock inte igenom hela manschettens bredd under systole. Resultatet är att artärtrycket uppskattas till ett för lågt värde Bilder m. text från boken Klinisk fysiologi, red B. Jonsson m.fl.. 4

Trycket mäts med en manometer och det säkraste instrumentet är en kvicksilvermanometer, men dessa får inte tillverkas eller försäljas i Sverige sedan årsskiftet 1992-93 p.g.a. kvicksilvrets giftighet. I stället används vanligen aneroidmanometrar. Aneroidmanometrar är mindre exakta än kvicksilvermanometern och tillförlitligheten påverkas av stötar och annat vardagligt hanterande. Med tiden leder detta till falskt låga värden. Aneroidmanometern skall regelbundet kalibreras mot en kvicksilvermanometer helst en gång per år. Automatiska blodtrycksmätare klarar inte alltid uppställda krav. När trycket i blåsan blir större än artärtrycket faller artären ihop. Detta kan kontrolleras genom att registrera blodflöde eller volymförändring distalt (längre perifert) om manschetten. Metoder för att påvisa när blodet passerar under manschetten varierar: Palpatoriskt känna pulsen med fingrarna. Auskultatoriskt lyssna på artären med stetoskop Oscillometriskt registrera volymsvariationer med lämplig utrustning, t.ex. trådtöjningsgivare. Ultraljudsdoppler lyssna med hjälp av ultraljud I samtliga fall är det uppmätta trycket det tryck som finns i artären under manschetten och inte trycket på det ställe där man palperar, lyssnar eller registrerar puls alt. flöde. Korotkoffljud Vid auskultatorisk blodtryckstagning med hjälp av stetoskop hör man vid det systoliska trycket börjar smällande ljud. Dessa Korotkoffljud uppstår vid turbulent flöde. Man räknar med att ljuden normalt försvinner vid det diastoliska trycket. Vid en del tillstånd där cirkulationen är ökad kan pulsljuden, liksom under och efter arbete, höras ända ner till nolltryck i manschetten. Ljuden uppdelas i olika faser. Fas 1 Svaga klara tickande ljud börjar höras, som gradvis ökar i intensitet = systoliskt blodtryck Fas 2 Ljudet blir svagare och eventuellt susande Fas 3 Ljudet blir åter skarpare, men inte så starkt som i fas 1 Fas 4 En distinkt dämpning av ljuden som blir svaga och flämtande Fas 5 Ögonblicket då alla ljud upphör = diastoliskt blodtryck Någon gång kan Korotkoffljuden helt upphöra. Det uppstår ett silent gap (tyst avbrott). Detta inträffar vanligen i fas 2 och börjar oftast cirka 25 mm Hg under den verkliga systoliska blodtrycksnivån. Silent gap kan sedan råda under 20-40 mm Hg, varefter ljuden återkommer och kan avlyssnas. Om manschetten inte pumpas upp tillräckligt kan man få ett felaktigt lågt systoliskt blodtrycksvärde. 5

Ultraljud är ljud med frekvens >20 000 Hz. I medicinska sammanhang används frekvenser mellan 2 och 10 MHz. Ljudet alstras av kristaller som kan omvandla elektrisk energi till mekanisk och tvärtom. Sådana kristaller är inbyggda i ultraljudsgivare (transducer). De fungerar både som sändare och mottagare. När en utsänd ljudvåg studsar mot ett föremål i rörelse kommer den reflekterade vågen att ändra frekvens, högre frekvens om rörelsen är mot sändaren och vice versa. Detta kallas Dopplereffekten. Genom registrering av frekvensskillnaden kan en rörelse och dess riktning påvisas, t ex blodflödet i ett kärl. Signalen kan tas ut som ljud och/eller bild beroende på vilken apparatur som används. Den reflekterade signalen är beroende av blodets flödeshastighet och vinkeln mellan riktningen för ultraljudssignalen och riktningen för blodflödet. Det är bra att ultraljudssignalens riktning kommer så parallellt med blodflödets riktning som möjligt. I sin enklaste form används ultraljud i form av en penndoppler som endast ger dopplerregistrering i ljudform. Kliniskt används penndopplern främst för undersökning av vener i benen samt vid blodtrycksmätning då det vanliga sättet med stetoskop inte är lika enkelt, t ex vid arbetsprov eller vid mätning av ankel-brachial-index (se förklaring senare). DAGENS PRAKTISKA ÖVNINGAR 1. BLODTRYCKSMÄTNING I ARM Indikationer: Högt eller lågt blodtryck Utrustning: Händer, måttband, stetoskop, blodtrycksmanschetter, automatisk blodtrycksmätare Metod 1. Informera patienten om undersökningen. 2. Mätning efter 5 minuters vila i enrum. 3. Helst i sittande, breda bekväma armstöd för båda armarna. Sittande blodtrycksmätning är det som är internationell standard. 4. Mät armomfång. 5. Välj rätt manschettstorlek. 6. Manschett i hjärthöjd. Om liggande blodtryckstagning ska armen vara i nivå med hjärtat, använd nivåkudde. 7. Mät palpatoriskt bltr. först för att få systolisk nivå. Detta för att inte få fel p.g.a silent gap. 8. Palpera a. radialis eller a. brachialis. Pumpa snabbt upp tills pulsen inte känns längre och 30-40 mmhg extra. 9. Släpp ut luften med 2 mmhg per hjärtslag. Läs av så fort pulsen börjar kännas. Släpp ut resterande luft snabbt. 10. Mät nu auskultatoriskt. Placera stetoskopet mitt över a. brachialis 11. Pumpa snabbt upp till en nivå 30 mmhg över det nyss registrerade palpatoriska trycket. 12. Släpp ut luften med 2 mmhg/hjärtslag. 13. Läs av när pulsslagen börjar höras i stetoskopet och när ljudet försvinner/ändrar karaktär. 14. Avrunda till jämna mmhg, dvs på 2 mm när. 15. Mät auskultatoriskt i båda armarna. Fortsatta mätningar i den arm som har högst värde. 16. Gör 2 mätningar i den armen med någon minuts mellanrum. 17. Släpp ut all luft mellan mätningarna. 18. Ange medelvärdet. 19. Mät i mån av tid med en automatisk blodtrycksmätare. Jämför värden med tidigare mätningar Fråga: Vilka felkällor kan ni identifiera vid blodtrycksmätning? 6

2a. UNDERSÖKNING AV ARTÄRER I BENEN Indikationer: Smärta i ben eller höft vid gång, diabeteskontroll, fotsår Utrustning: Händer, stetoskop, blodtrycksmanschett, penndoppler och elektrodgel. Metod: 1. Patienten i liggande utan långbyxor, skor och strumpor. Smärtan bi-eller unilateral? Börja alltid undersöka den friska sidan. Observera att en ocklusion sitter en bit ovanför smärtlokalisationen. Således ger en ocklusion i iliacakärlet smärta i låret. 2. Palpera och auskultera över bukaorta. Bredd? Blåsljud? 3. Palpera och auskultera över A femoralis i ljumskhöjd bilateralt. Svag puls? Blåsljud? Sidoskillnad? (Obs att blåsljud fortleds med blodströmmen.) Palpabel puls + blåsljud = stenos Ingen puls + blåsljud = tät stenos Ingen puls + inget blåsljud = ocklusion 4. Palpera puls i poplitea bilateralt. Finns? Finns inte? Sidoskillnad? 5. Palpera fotpulsar (10 % av normalbefolkningen saknar A dorsalis pedis). Svaga/inga pulsar? Sidoskillnad? 6. Mät ankeltryck (se nedan) bilateralt samt armtryck (i den arm som har högst) och räkna ut ABI för höger respektive vänster ben. OBS 1: Om en patient har typiska symptom på Claudicatio men vid mätning har normalt ABI ska du göra om mätningen efter att patienten gjort tåhäv ca 30 ggr eller tills smärta uppstår. Den ev trycksänkning som då uppstår varar i 5-10 min. Observera att du även måste mäta om trycket i armen. OBS 2: Att man hör ett flöde med doppler betyder inte att man har ett adekvat tryck och det är trycket som är det viktiga! Ankeltryck Metod: 1. Pat i liggande, utan strumpor och skor. 2. Placera blodtrycksmanchetten runt ankeln. 3. Hitta en bra artär i foten genom palpation. 4. Placera penndopplern över kärlet och se till att du har ett bra ljud. Stöd med ett par fingrar mot foten så att du håller dopplern absolut still. 5. Pumpa upp manchetten tills ljudet försvinner samtidigt som du håller kvar dopplern. Släpp långsamt ut luften (2-3mm Hg/sek). Då ljudet återkommer läs av trycket på manometern. 6. Mät trycket i den arm som hade högst tryck (separat labhandledning) Ankelbrachialindex (ABI) ABI= systoliskt ankeltryck högsta systolisk armblodtryck Normalt är ankeltrycket samma som eller högre än armtrycket. Ett värde < 0,9 är patologiskt och vid ett värde < 0,3-0,4 eller ett absolut ankeltryck < 50 mm Hg råder risk för kritisk ischemi och gangrän. Felkällor: 1. Pat har smärta av annan orsak än av förträngda kärl. Tänk på ryggmärgspåverkan, höfteller knäledsartros och perifer nerv- eller muskelpåverkan. 2. Pat har stela kärl (mediaskleros, vanligt hos diabetiker) vilket ger falskt för höga värden. Mät tåtryck istället (mindre kärl = mindre mediaskleros). Måste göras på klinfys. 7

Fråga: Varför kan du inte mäta det diastoliska trycket med hjälp av Doppler? 2b. UNDERSÖKNING AV ARTÄRER TILL HANDEN ALLEN S TEST Indikationer: T ex inför stick i A radialis i samband med artärblodgas-mätning eller inför operation av AV-fistel. Utrustning: Inget mer än dina egna och patientens händer. Metod: 1. Be patienten knyta handen så att den töms på blod. 2. Komprimera bilateralt över handleden så att du komprimerar både A radialis och A ulnaris. 3. Be pat öppna handen. 4. Släpp trycket på den ena av artärerna och observera fyllnaden i handflatan. 5. Gör nu samma sak på andra sidan. Fråga: Varför bör man göra denna test i situationerna ovan och vad gör man om man får en dålig fyllnad? 2c. CAROTIS Palpera a.carotis. Jämför båda sidor. OBS! Palpera ej båda sidor samtidigt. 3. UNDERSÖKNING AV VENER I BENEN Indikationer: Bensår, bensvullnad, misstanke om trombos eller venös insufficiens Utrustning: Penndoppler och elektrodgel. Metod: 1. Pat stående (gärna på en pall) utan långbyxor, skor och strumpor. När du undersöker stå om möjligt vid sidan om patienten och ej mitt framför då detta kan uppfattas som genant. 2. Börja alltid undersöka det friska benet, bra som referens. 3. Hitta A Femoralis i ljumsken med dopplern, flytta sedan dopplern någon cm medialt och du är förhoppningsvis över venen. 4. Komprimera vaden och håll kvar. Ljud? (Inget ljud ocklusion, eller så är du inte över venen) 5. Släpp vaden. Ljud? (Ljud = reflux = insufficienta vener) 6. Hitta A poplitea i knävecket, venerna ligger mer eller mindre bakom denna, och gör samma procedur som ovan. 7. Gör nu samma sak på andra benet. 8. Om du misstänker DVT skall du inspektera och palpera vaden samt genomföra Homan s test innan du gör undersökningen ovan. En typisk DVT ger smärta över kärlsträngen vid palpation, värmeökning och svullnad av vaden samt ett positivt Homan s tecken. Ofta finner man dock ingenting alls. Fråga: Varför gör du undersökningen både i ljumske och knäveck? Hur varierar venflödet med andningen? 8

9