Forskningens dag 2011 Depressioner vanligare än vi vill tro

Forskningens dag 2011 Depressioner vanligare än vi vill tro En bok från Forskningens dag 2011 Medicinska fakulteten vid Umeå universitet

Du kan också bidra... till den medicinska forskningen vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus Boken du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser. Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen för medi cinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade medlen fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetet och bygger på donationer från olika håll. Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet. Lena Gustafsson Rektor Umeå universitet Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta, största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet. Som givare kan du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område du vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning ger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå. Postgiro 95 06 13 0 Bankgiro 950 6130 3

Depressioner vanligare än vi vill tro Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2011. Författare: Kjell Jonsson, Lars Jacobsson, Jayanti Chotai, Arja Lehti, Rolf Adolfsson, Astrid Norberg, Ellinor Salander Renberg Debattledare: Sverker Olofsson Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born Ljudupptagning: Christer Blomgren Utskrifter: Lena Hellström-Nylén Layout: Print & Media, Umeå universitet Första tryckningen ISBN 978-91-7459-340-2 4

Innehåll Kjell Jonsson Inledning... 7 Lars Jacobsson Vad är depression och vad är nedstämdhet?... 9 Jayanti Chotai Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen... 15 Vårdplatser och sjukdomsbegrepp... 17 Kriterier för diagnos... 19 Huvudgrupper av psykiska sjukdomar... 21 Vägen till diagnos... 23 Risken för psykisk sjukdom... 24 Lars Jacobsson Psykisk ohälsa och självmord bland renskötande samer... 29 Tystnadens kultur... 30 Renskötarångest... 33 Ett annat dryckesmönster... 36 Det är renen som styr... 37 Självmordsproblemet... 39 Arja Lehti Kön och depressioner... 44 Hur uttrycks depressioner idag?... 46 Tre förklaringsmodeller... 48 Rolf Adolfsson Den genetiska och molekylära bakgrunden... 52 Astrid Norberg Att känna sig otillräcklig om samvetsstress hos vårdpersonal... 64 Att tolka sitt samvete... 65 Det jag borde ha gjort... 67 Arbetsledning på avstånd... 68 Att hantera sitt dåliga samvete... 68 5

Ellinor Salander Renberg Vid depressionens yttersta gräns om att förebygga självmord.. 74 Frågestund och diskussion... 90 Att förutse självmord... 91 Alkoholens roll för självmord... 91 Depressioner hos äldre... 92 Vad är ångest?... 94 Missbruk och psykisk sjukdom... 95 Mer mätbara diagnoser?... 97 Hur många läkemedel behövs det?... 100 Självmord och skamkänslor... 102 Att hantera livets svårigheter... 103 Självmordstankar som akut livsfara... 104 6

Inledning Kjell Jonsson Professor i idéhistoria Prorektor, Umeå universitet Ni är alla välkomna till 2011 års Forskningens dag, som även i år arrangeras av Informationskommittén vid Medicinska fakulteten. Ett fantastiskt bra initiativ som nu har pågått sedan 1998. Rubriken för den här dagen, Depressioner vanligare än vi vill tro, är nog sann. Läkemedelsverket uppger på sin hemsida att ungefär 5 % av Sveriges befolkning lider av sjukdomen och att 25 % av Sveriges kvinnor någon gång under sina liv kommer att drabbas av en depression som kräver behandling. Bland oss finns det med all säkerhet en majoritet som har haft egna erfarenheter av depression eller av anhöriga eller vänner som drabbats. Depression är inte någon lättfångad företeelse, utan en mycket komplex sjukdom. Även om det handlar om sänkt grundstämning kan depressionen vara allt från lätt och snabbt övergående till djup och ihållande under många år. Förr i världen talade man om melankoli, depression är ett sjukdomstillstånd som kom in i den medicinska vetenskapen först på 1900-talet. Medan melankolin hade manliga associationer har depression i allt högre grad setts som en sjukdom som drabbar kvinnor. Till skillnad från melankoli är depression enligt den amerikanske författaren William Styron ett substantiv med mjäkig klang och total brist på magistral framtoning. Den äldre synen på melankoli som både lidande och skapande har inte längre någon plats i medicinen. I stället använts ordet melankoli i dag som benämning på de allra djupaste depressionerna. Många anser att depressionerna antagit epidemiska proportioner. Denna epidemi består av det som kallas egentlig depression, major depression 7

på engelska. I USA lär 10 % av befolkningen ta antidepressiva mediciner. Sjukdomen är där ett lika stort problem som diabetes och högt blodtryck, om inte större. Orsakerna till denna ökning av de egentliga depressionerna i framför allt västerländska samhällen har vi, så vitt jag förstår, inte tillräckligt med kunskap om. Depression är också ett tillstånd som har såväl biologiska och kemiska aspekter som sociala, kulturella och individualpsykologiska. För att vi ska nå en större kunskap om sjukdomen tror jag det är nödvändigt att den studeras ur vetenskapens alla synvinklar: Samhällsvetenskapligt, psykologiskt och psykiatriskt, biologiskt och humanistiskt. Dagens föreläsningar kommer att ge ett brett perspektiv på depressioner och jag ser fram emot en spännande eftermiddag, vilket det lär bli om man ska tro rapporterna från den upplaga som utspelade sig förra söndagen vid Sunderbyns sjukhus i Norrbottens län. 8

Vad är depression och vad är nedstämdhet? Lars Jacobsson Professor emeritus i psykiatri Institutionen för klinisk vetenskap Målningen som avbildas i Figur 1 gjordes 1903 av Hugo Simberg, som var en finlandssvensk konstnär. Tavlan kallas Sårad ängel, och jag tycker att den fint uttrycker något av vad vi försöker att förstå omkring begreppet depression. Det är ingen enkel uppgift som jag har fått: Att på 10 minuter kunna säga vad som är depression och vad som är nedstämdhet, men jag ska ändå göra ett försök. Den här sårade ängeln kan vara en bild av en sårad självkänsla, en sårad självbild en ängel ska ju inte se ut så där. De som bär båren är ju inte heller särskilt muntra, så jag tycker att den här bilden säger någonting. Vad är sorg och vad är melankoli? Vad är nedstämdhet och vad är depression? Sigmund Freud, som ni känner till, skrev 1917 en viktig artikel som Figur 1. Sårad ängel, målad av Hugo Simberg 1903. 9

hette just Sorg och melankoli. Där säger han bland annat att vid sorg är det världen som blivit fattig och tom, vid melankoli är det jaget självt den här sårade ängeln kanske? Freud skriver också att när man är melankolisk är man också nedstämd, likgiltig för arbete och kärlek; det är något som går utöver sorgen. Målningen i Figur 2 är gjord av Edvard Munch, Norges nationalkonstnär kan man väl säga. Det sägs om honom att han målade själslivet, och ni har säkert sett andra av hans bilder. Den här har titeln Döden i väntrummet och målades 1893. Där ser ni att det är sorg i rummet, och det som jag tycker är intressant med bilden är att det är flera som delar situationen. Figur 2. Döden i väntrummet, målad av Edvard Munch 1893. Edvard Munch var barn till en läkare. Hans mamma dog i tuberkulos när han var fem år gammal. Han hade en syster som dog i samma sjukdom när hon bara var tonåring och han hade en bror som så småningom gick bort i lunginflammation, så sorgen fanns i hans familj på nära håll. Figur 3 visar en annan bild av Edvard Munch. De teman som han tar upp både döden och det här, som han kallar melankoli, kommer igen i många av hans bilder. Den här gjorde han 1896, ett träsnitt. Den melankoliske mannen är som ni ser ganska ensam med sina tankar och landskapet är inte särskilt innehållsrikt. Om man är intresserad av historien rekommenderar jag Karin Johannissons bok Melankoliska rum, där hon hur de här tankegångarna kring melankolin har utvecklats. Vi kommer tillbaka till hennes beskrivning senare idag. 10

Figur 3. Figur 3. Evening Melancholy I. Målad av Edvard Munch 1896. Figur 4 är ett av flera försök att begränsa eller avgränsa depression. Bilden visar det så kallade DSM-systemet, som utvecklades i USA av amerikanska psykiatrer och har blivit väldigt mycket använt internationellt. Det här är ett sätt att försöka ringa in vad depression är. Man sätter upp ett antal symtom: Nedstämdhet, minskat intresse, minskad glädje och en del kroppsliga fenomen som viktnedgång eller viktuppgång, man har svårt att sova eller sover för mycket, vilket också kan hända man sover 12-14 timmar men det vanligaste är att man har svårt att sova. Trötthet, brist på energi, känslor av värdelöshet, skuldkänslor, minskad koncentration, slö tankeförmåga, livsleda och självmordstankar kan också finnas med. Figur 4. Kriterier för egentlig depression i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition IV (DSM-IV). 11

Men det räcker inte med de här symtomen, utan de ska också orsaka ett lidande i påtaglig grad: Försämrad funktion i arbete, över huvud taget asocialt fungerande. Symtomen får inte heller bero på kroppslig sjukdom eller droger. Det finns mediciner som kan påverka tillståndet, framför allt alkohol och narkotiska preparat, men de hör inte hit även om symtomen i och för sig ofta sammanfaller. Symtomen får inte heller förklaras bättre av sorg för att diagnosen depression ska kunna ställas, och till bilden hör att tillståndet ofta är långvarigt. Det handlar om veckor, månader och inte det mer tillfälliga som är fallet vid nedstämdhet. Bara lite om en aktuell diskussion om de stora kostnaderna i vårt sjukförsäkringssystem. Ni ser i Figur 5 att depression som diagnos toppar listan över de mest kostsamma sjukdomstillstånden i vårt samhälle. För närvarande är dess årliga kostnad något över fyra miljarder kronor. Till detta ska vi också lägga gruppen återkommande depressioner, recidiverande depressioner som vi säger inom sjukvården, längst ned i tabellen. Om en person har råkat ut för en ordentlig depression en gång finns en ganska stor risk att den återkommer. Lägger man ihop allt det här handlar det om väldigt stora summor ekonomiskt sett, men framför allt innebär det ju ett lidande både för den drabbade och för hans eller hennes omgivning. Sjukförsäkringskostnader 2009 Sjukförsäkringskostnader 2009 Sjukdom/diagnos Kostnad Depression Sjukdom/diagnos 4,167 Kostnad miljarder Ryggvärk Depression Reumatism, Ryggvärk fibromyalgi m m Stressreaktioner Reumatism, fibromyalgi m m Andra Stressreaktioner ångestsyndrom Andra ryggsjukdomar ångestsyndrom Återkommande Andra ryggsjukdomar depressioner 4,144 4,167 miljarder 3,797 4,144 3,028 3,797 2,452 3,028 1,716 2,452 1,344 1,716 Figur 5. Depression är den enskilda diagnos som ligger bakom de högsta sjukskrivningskostnaderna i Sverige. Återkommande depressioner 1,344 Ja, det finns mycket att säga om det här. Vi har problem eftersom vi inte med ett enkelt blodprov, EEG-kurvor eller någonting annat kan konstatera om en person lider av en depression. Det är en klinisk diagnos, vilket betyder att man är beroende av sjukhistorien: Hur har det här utvecklats? Hur Källa: Försäkringskassan Källa: Försäkringskassan känns det? Hur ser det ut? Vad beskriver patienten (framför allt)? Gärna också iakttagelser från anhöriga och närstående plus det vi som läkare och 12

psykologer kan iaktta när vi sitter och pratar med den här människan. Historien, symtomen och iakttagelserna bildar då sammantagna ett underlag för diagnosen. Bakgrundsfaktorerna är väldigt många, och vi kan inte säga att någon enskild faktor spelar en avgörande roll. Vi vet att det finns en viss ärftlighet, och ni får höra mer om det senare. Framför allt verkar kvinnor oftare drabbas än män, och man kan ju fundera över vad det i sin tur skulle bero på. Personligheten spelar roll, om man är stresskänslig eller energifattig ni känner igen det här hos er själva, hos närstående eller andra. Barndomsupplevelser, föräldraförluster, naturligtvis vanvård och de övergrepp som dessvärre förekommer. Det finns alltså en familjehistoria och med sådant i familjen kan det ju vara ärftligt, men det kan naturligtvis också vara en social faktor, det sociala arvet som man talar om. Livshändelser av olika slag inverkar förstås, förluster framför allt: Dödsfall, flyttning, förlust av arbete, relationsbrott, otrohet, skilsmässor, stress rent allmänt i arbetet inte minst plus de biologiska faktorer som jag har varit inne på. Som läkare eller behandlare får man lägga pussel för att tillsammans med patienten försöka förstå det här. Det finns komplikationer i sammanhanget. Figur 6 visar hur Carola vid något tillfälle funderade på självmord när livet blev alltför komplicerat och hopplöst. Är man deprimerad och nedstämd begränsas också ens möjligheter att hantera livet. Figur 7 visar Ulf Lundell, som för någon tid sedan det var väl i höstas ställde in någon föreställning. Då beskrevs det som en utmattningsdepression, vilket ju är ett lite kontroversiellt begrepp, men visst är det så att det kan bli för mycket i livet. Figur 6. Förstasidan i Aftonbladet en januaridag 2009. Figur 7. Ulf Lundell berättar i Aftonbladet om vad han då kallade utmattningsdepression. 13

Slutligen: Vi kommer inte att berätta så mycket om behandling idag. Vi hörde redan i inledningen att det numera är väldigt många som tar antidepressiva läkemedel. Då vill jag säga att det är inga lyckopiller, man blir inte särskilt glad och upprymd av dem. De är heller inte den enda lösningen. Uppenbart är det viktiga här ett samtal med människor som är förstående, som har kunskap och i vissa fall är en specialist av något slag. Det är ju ett problem att det råder brist på psykoterapeuter, men samtidigt vill jag säga att det ändå finns hopp. Olika behandlingsmöjligheter finns, depression och melankoli är på intet sätt något som är omöjligt att hantera. Det viktiga är att man söker hjälp även om det finns problem med tillgängligheten ibland. Sverker Olofsson: Innan du går ner bara: Jag tror att många sitter och tänker att Man är ju lite nere då och då... Det gäller säkert både dig och mig och alla andra som finns här, men kan nedstämdheten vara ett första steg mot depression? Lars Jacobsson: Visst är det så att det hela tiden finns en gradskillnad, det här kommer ofta smygande. Det viktiga är när man känner att det här är något främmande för mig, så här brukar jag inte vara. Vanlig nedstämdhet som du nu beskriver, det känner vi igen och kan vi sätta i samband med saker och ting som händer. Depression i mera klinisk mening är något som upplevs som främmande, det här är inte riktigt jag. Sverker Olofsson: Skulle man kunna säga så här: När man inte orkar kliva upp på morgonen och äta sin frukost, då är det dags att söka hjälp? Lars Jacobsson: Ja, då ska man fundera på saken. Sverker Olofsson: Jag tänkte när jag åkte hit denna underbara dag, solen skiner och det är helt fantastiskt: Det här med vårdepressioner, är det något som man säger eller finns det? Lars Jacobsson: Frågar du mig så är det någonting man säger. Sverker Olofsson: Du tycker alltså att det bara är tjafs? Lars Jacobsson: Nej, inte tjafs, men alla årstider har ju sina problem. Sverker Olofsson: En sista fråga bara kring det här med depressioner: Om jag inte söker hjälp utan går djupare in i depressionen, kan jag fastna där då? Lars Jacobsson: Ja, det finns i varje fall en risk för att det blir väldigt långdraget. Det är bättre ju tidigare man kommer vården. 14

Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen Jayanti Chotai Professor och överläkare i psykiatri Institutionen för klinisk vetenskap Jag tänker först tala lite om psykisk sjukdom historiskt sett, om gamla föreställningar, gamla mentalsjukhus och gamla behandlingar. Sedan kommer jag in på sjukdomsbegreppet, som ofta ifrågasätts inom psykiatrin. Därefter ska jag berätta om viktiga psykiatriska diagnoser i några huvudgrupper och avsluta genom att presentera några siffror om psykisk sjukdom och särskilt depression i ett globalt perspektiv. Under många år trodde man att psykisk sjukdom var ett straff från Gud för fel som personen hade begått. Länge har man också haft uppfattningen att de som är psykiskt sjuka är besatta av demoner som ska drivas bort genom exorcism med diverse ritualer, magiska formler och renande trolldomskraft. Hippokrates (460-370 f. Kr.), som levde i antikens Grekland, tog avstånd från dessa religiösa eller magiska förklaringar. Han ville se kroppsliga orsaker till alla sjukdomar, inklusive de psykiska. Hippokrates etablerade läkekonsten som egen disciplin och kallas därför läkekonstens fader. Han ansåg bland annat att sjukdomar var ett resultat av obalans i kroppsvätskorna. Han tänkte sig att materien bestod av fyra element, var och ett kopplat till en kroppsvätska. Blod var den kroppsvätska som reglerade en sangvinisk personlighet (livlig, växlande och sorglös); gul galla hörde till en kolerisk personlighet (hetlevrad); svart galla styrde en melankolisk personlighet (sorgmodig, känslig och långsam). Ni ser att ordet melankoli på sätt och vis har dröjt sig kvar inom psykiatrin. Den sista kroppsvätskan, flegma, gav en flegmatisk personlighet (lugn och sävlig). Galenos (129-199 e.kr.) byggde 15

sedan vidare på teorin och införde bland annat åderlåtning som ett sätt att försöka ta bort en del överskott från kroppsvätskorna. Låt oss titta lite på hur det såg ut på de mentalsjukhus som fanns långt in på 1900-talet. En del av deras patienter hörde röster, en del hade upplevelser av att vara styrda av yttre krafter eller personer. En del hade svåra förföljelsetankar, isolerade sig och uttryckte mycket rädsla och ångest. En del var kraftigt våldsamma mot sig själva eller mot andra. En del var inneslutna i sig själva och möjliggjorde inte någon vettig kommunikation med andra. En del hade djupa depressioner med överdrivna skuldkänslor och självmordstankar, en del var förvirrade och betedde sig egendomligt. En del var maniska, andra hade påtagliga svårigheter med minnet och många hade flera symtom samtidigt. Figur 1 visar hur det kunde se ut i mentalsjukvården i 1700-talets Storbritannien. Vi ser att det inte kan ha varit en trevlig miljö att vistas i. Av Figur 2 framgår att det inte hade hänt så mycket 200 år senare. Litografin visar en miljö där folk visar olika slags obehagliga symptom. På den tiden hade man ganska drastiska metoder för att ta hand om patienter som var svårhanterliga eller aggressiva, ett par exempel finns på Figur 3. Tankarna bakom den roterande stolen är att man för det första skulle veta var patienterna fanns, för det andra att lite yrsel skulle lugna ner dem, för det tredje att kroppsvätskornas fördelning skulle ändra när man snurrade patienten. Figur 1. Interiör från mentalsjukhus i England på 1700-talet. Efter en gravyr från 1735 av William Hogarth (1697 1764); bild 8 ur sviten Rucklarens väg (A Rake s Progress). 16

Figur 2. Litografin Psychopathic Ward från ca 1940 av Robert Riggs (1896 1970) beskriver miljön på Philadelphia State Hospital for the Mentally Ill, USA. Figur 3. Till vänster Cox s chair, beskriven som a moral and a medical mean in the treatment of maniacs. Det var en snurrande stol som bland annat liksom svängmaskinen till höger användes för att lugna oroliga patienter. (Ur NJ Wade, U Norrsell, A Presly: History of Psychiatry, 2005; bildkällor: Kruta, 1969; Mach, 1875: 24). Vårdplatser och sjukdomsbegrepp Hur är det idag med antalet psykiatriska vårdplatser? Inom psykiatrin har Sverige numera 5 per 10 000 invånare medan motsvarande antal för alla somatiska (kroppsliga) sjukdomar tillsammans är 23 per 10 000. Figur 4 är hämtad från WHO och berättar hur det ligger till med antalet psykia- 17

triplatser globalt sett. Antalet för Europa som helhet är i genomsnitt 9,3 och med 5 har Sverige i och för sig en jämförbar siffra men i många andra länder ser vi väldigt låga tal. Man kan diskutera väldigt mycket i frågan om det är bra eller dåligt och vad det beror på. Är det så att andra länder faktiskt har mindre sjuklighet eller är orsaken snarare en mindre utvecklad sjukvård? Figur 4. Antalet psykiatriska slutenvårdsplatser per 10 000 invånare år 2000 i världshälsoorganisationens WHO:s regioner. ( Western Pacific omfattar bland annat Kina, Australien, Nya Zeeland, Malaysia och Indonesien.) När det sedan gäller synen på psykiska åkommor är det sjukdomar eller kulturbetingade tillstånd? kan man tänka sig två modeller: Den första innebär att det finns en kärna som består av en grundläggande psykisk sjukdom, men att den kan uttrycka sig på skilda sätt i olika kulturer. Tänk på det som en persika med kärna och omgivande fruktkött: Man skalar successivt av fruktköttet för att komma åt kärnan och förstå den. Den andra modellen säger att hela den psykiska åkomman är ett kulturbetingat fenomen. Försök skala en lök för att komma åt kärnan: Snart nog finns ingenting kvar. Dagens vedertagna uppfattning inom psykiatrin är nog den första modellen, det vill säga att det finns en allmängiltig kärna av sjukdom som har varierande uttryckssätt i olika kulturer. 18

Det kom en reaktion mot sjukdomsbegreppet inom psykiatrin på framför allt 1960-talet. Anledningen var att sjukdomsstämpeln ansågs passivisera patienterna: Jag är drabbad av sjukdom, och jag kan inte göra något åt det. Att använda begreppet skulle också diskriminera personer med psykiska åkommor jämfört med andra i samhället: Ni diskriminerar mig och ser ner på mig genom att sjukförklara mig. Man införde därför två andra begrepp syndrom och störning. Syndrom står helt enkelt för en fast kombination av vissa symtom, medan störning (som kommer från engelskans disorder ) beskriver en rubbning av jämvikten. Idag används de här båda uttrycken ofta, men man har också och återigen börjat föra in sjukdom som ett användbart och accepterat begrepp. Det tycker jag är bra, eftersom också personer med psykiska problem ska ha rätt att sjukskriva sig och få sjukvård. Kriterier för diagnos Psykiatriska diagnoser ställs utifrån patientens symtom och beteende. Det finns inga kroppsliga parametrar som definitivt fastställer diagnosen. Ändå kan man säga att det finns en god överensstämmelse om diagnoserna mellan erfarna bedömare: Det är inte så att vi jobbar slumpmässigt och hux flux i psykiatrin utan det finns faktiskt en ganska stabil grund. Hur ställer man då en diagnos som depression? Figur 5 (på sidan 20) summerar de kriterier som vi brukar använda. Ni ser att det ska finnas minst fem av de uppräknade symtomen, samtliga ska ha pågått i två veckor och det ska föreligga en betydande funktionsinskränkning eller ett lidande hos personen. Ett av de båda symtom som visas överst på bilden måste finnas: Nedstämdhet eller klart minskat intresse/glädje. Sömnstörning innebär antingen att sova för lite eller för mycket; inte bara att inte kunna sova. Vid en depression med melankoliska drag är det typiskt att vakna tidigt på morgonen. Jag vill tillägga att melankolin bara är en del av depressionen och den behöver inte alls vara dominerande. Koncentrationsstörning står för svårigheter att fokusera och klara sig i jobbet eller vardagen. Nedsatt självkänsla kan leda till självmordstankar och att man känner sig värdelös. Aptitstörningar yttrar sig inte bara i att patienten saknar aptit och äter för lite det kan mycket väl vara så, framförallt vid melankoli går man ner i vikt men det kan också vara tvärtom, att den drabbade sätter i sig för mycket, tröstäter. Energibrist är ett viktigt symtom vid depressio- 19

ner och när vi behandlar patienter märker vi ofta att just energibristen blir kvar mycket längre än de andra symtomen. Man diskuterar väldigt mycket om hur man ska fånga upp den delen av sjukdomen. Egentlig depression i DSM-IV Nedstämdhet Klart minskat intresse/glädje minst ett av dessa två Sömnstörning Koncentrationsstörning Nedsatt självkänsla Självmordstankar Aptitstörning Energibrist Ökad/minskad motorik Kriterier för diagnos: - Minst 5 symtom totalt - Minst 2 veckor - Funktionsinskränkning eller lidande Figur 5. Kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - en handbok med kriterier och sjukdomskoder som publiceras av psykiaterorganisationen American Psychiatric Association i USA. Den används flitigt också i den svenska psykiatrin och täcker alla nu kända psykiatriska sjukdomstillstånd och störningar. Om vi jämför med kriterierna för en annan diagnos, mani som är raka motsatsen till depression, gäller att minst tre av de uppräknade symtomen ska ha varat minst en vecka, se Figur 6. Det ska också finnas en betydande funktionsinskränkning eller psykotiska drag. Ofta är det så med personer i en manisk episod att de mår jättebra och inte alls vill ha hjälp. De har en massa projekt på gång och tycker bara att man är dum som försöker tvinga dem till vård eller liknande. De ser inte sitt lidande utan säger låt mig vara, jag ska göra en massa grejer. Maniska personer sover väldigt lite och det är vanligt att de inte har sovit på flera nätter. De anser sig inte behöva så mycket 20

sömn eftersom de har så många projekt att hålla på med. De kan vara väldigt pratsamma och ha svårt att hålla tyst, man måste avbryta dem gång på gång för att få ur dem en vettig sjukdomshistoria (anamnes). De här personerna har många tankar som rusar genom huvudet tankeflykt och distraheras lätt när de hoppar från tanke till tanke. De har också ökad motorik, rör sig hela tiden och kan bli väldigt upprörda om man försöker hindra dem. De ägnar sig åt lustbetonade aktiviteter och kan ruinera sin ekonomi genom att till exempel planlöst placera pengar i aktier. Sexlusten ökar och de kan ha förhållanden med andra än sin partner, vilket kan få negativa konsekvenser. Manisk episod i DSM-IV Abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning minst 1 vecka (obligat) Grandiositet Minskat sömnbehov Pratsam, svårt att hålla tyst Tankeflykt, tankar rusar genom huvudet Lättdistraherad Ökad aktivitet/ psykomotor agitation Lustbetonade aktiviteter med negativa konsekvenser Kriterier för diagnos: - Minst 3 symtom - Minst 1 vecka - Funktionsinskränkning eller psykotiska drag Figur 6. Kriterierna för manisk episod enligt DSM-IV (se bildtext Figur 5). Huvudgrupper av psykiska sjukdomar En sak som vi behöver komma ihåg när man talar om psykiatri är att inte klumpa ihop allting. Ibland har jag haft patienter som säger att jag vill inte vara ett psykfall men det finns en mycket bred skala. En stor grupp psykiatriska diagnoser är förstämningssyndrom och där ingår förstås depressi- 21

onerna. Det handlar alltså om förskjutningar i grundstämningen: Om den går ner i en period ser man en depression. Vid lätt depression uppfylls inte alla de fem uppräknande symtomen i Figur 5 utan kanske två, tre eller fyra. En långvarig minst två år och ihållande form av lätt depression kalllas dystymi. En annan typ av förstämningssyndrom kallas manodepressivitet eller bipolär sjukdom. Då har personen ibland höjd och ibland sänkt grundstämning maniska och depressiva episoder eller skov. Man kan under många år se återkommande perioder med lättare eller svårare maniska tillstånd omväxlande med lättare eller svårare depressioner. Det är skälet till att dessa syndrom kallas bipolära, dessa personer pendlar mellan två poler. Om de maniska episoderna inte är så tydliga kan de här patienterna bli feldiagnostiserade med depression. Men varför är det så viktigt att veta det, depression som depression? Jo, problemet med personer som har bipolär sjukdom och blir deprimerade är att om man då försöker behandla dem med antidepressiva läkemedel blir de inte bättre, de kan till och med bli förvirrade. Man ska i det läget använda stämningsstabiliserande läkemedel. Ångestsyndromen är en väldigt stor huvudgrupp. Ångest som sådan är vanlig. Det är viktigt för säkerheten att vara rädd för saker och ting, men vi talar här om så överdriven rädsla att det blir svårt med det dagliga livet och arbetet. Panikattacker ingår i den här gruppen liksom fobier och tvångssyndrom. En annan huvudgrupp är psykotiska syndrom, där personen har tappat verklighetsförankringen. Ett exempel är schizofreni där de drabbade kan ha hallucinationer de hör röster trots att det inte kommer några utifrån utan individen själv skapar dem. Det förekommer också vanföreställningar, det vill säga att man inbillar sig saker, eller att patienten är apatisk och viljelös. Gruppen somatoforma syndrom är helt enkelt psykiska besvär som uttrycker sig i form av kroppsliga symtom. Det kan till exempel vara hypokondri i allvarlig form att man till exempel tror sig ha cancer under en lång period trots en mängd av läkarbesök och utredningar. Någon kan tro att en del av kroppen är felbyggd och bli väldigt fixerad vid det. Den här typen av sjukdomar kan också visa sig som kroppsliga symtom värk, diarré etc. under lång tid utan att man hittar någon orsak. Man får emellertid vara väldigt försiktig med detta. Det faktum att man inte hittar somatiska orsaker innebär inte att det inte finns sådana orsaker. Det är viktigt att inte psykiatrisera allt. Missbruk är ett stort och växande problem, framför allt 22

bland de unga. Sedan finns neuropsykiatriska störningar som börjar tidigt i barndomen, och där ingår ADHD, autism, Tourettes syndrom med flera. Vi har också personlighetsstörningar, som jag inte tänkte säga något om i det här sammanhanget. Vägen till diagnos Låt oss gå tillbaka till frågan om hur man ställer psykiatriska diagnoser. En viktig grund är förstås kliniska intervjuer och långsiktig observation av symtom, förlopp och behandlingsresultat. Man ska titta på patienter, träffa dem upprepade gånger och följa upp dem. När det gäller depression sade vi att symtomen ska ha varit samtidigt under två veckors tid, men vid schizofreni måste man ha haft symptomen under ett halvår så det är olika för olika diagnoser. Vidare är information från närstående en viktig faktor. Förr ansåg man att personer som har psykiska besvär levde i en väldigt dålig psykosocial miljö. De behövde lyftas därifrån, tas in på sjukhus, behandlas tills de blev bra och sedan skickas tillbaka. Det var ett naivt sätt att tänka och så ser vi det inte idag utan betraktar de närstående som resurser i behandlingen snarare än som hinder. Självskattningsformulär kan man ge till en patient för att svara på olika frågor och därigenom få en uppfattning hur personen har det inombords. Det finns också psykologiska tester som kan ge diagnoser genom att spegla hur patienten fungerar i en testsituation. Det man då testar är framför allt uppmärksamheten. Sedan finns det som vi har sett olika kriterier för att komma fram till en diagnos. Tidigare sade jag att diagnoserna inte kan fastställas med kroppsundersökningar och prover, men det finns statistiska samband med prognos, diagnos eller sårbarhet. Det är inte så att vi i psykiatrin inte forskar om biologiska faktorer. Tvärtom pågår väldigt mycket samarbete mellan psykiatri, neurologi och medicin. Neurovetenskap är ett vetenskapligt område som växer. Några exempel: I ett prov från ryggmärgsvätskan den som omger hjärnan och centrala nervsystemet kan man hitta nedbrytningsprodukter och andra ämnen som kan ge mycket information. Exempelvis medför låga nivåer av hjärnans kemiska budbärare serotonin i ryggmärgsvätskan högre risk för att begå självmord och att då använda allvarliga redskap och våldsamma metoder. Ett annat exempel är psykoakustik, som bygger på att olika personer bearbetar och upplever ljudimpulser på olika sätt. Här finns 23

det statistiska skillnader mellan friska, de som har schizofreni och de som har Aspergers syndrom. Genetik och ärftlighet är också viktigt. Mycket har satsats de senaste 30 åren på samarbete mellan olika forskare och vi har idag massor av studier som kopplar diverse gener till psykiska sjukdomar, även om ingen av dessa gener är helt avgörande för diagnosen. Det som är viktigt, och som börjar växa fram i en intressant utveckling, är genernas samspel med miljöfaktorer. Till exempel har man sett att ett svårt trauma i barndomen får mycket allvarligare psykiska konsekvenser för personer som har en viss, normal variant av en gen jämfört med dem som har en annan variant av samma gen. Olika genvarianter kan innebära att man är mottaglig och sårbar för miljöfaktorer på olika sätt. Vi gör rutinmässigt kroppsundersökningar för att utesluta en somatisk orsak bakom en psykisk sjukdom eller psykiska symtom. Man tar förstås blodprov för att kontrollera sköldkörtelfunktionen och ämnesomsättningen. Den som har väldigt hög ämnesomsättning går ner i vikt, är nervös, sover dåligt och får diarré medan för låg ämnesomsättning gör att man går upp i vikt och blir slö. Halterna av vitamin B12 och järn bör man mäta på alla som är väldigt trötta för att se om deras Hb-/blodvärde är för lågt; det kan i så fall bero på järn- eller B12-brist. Vitamin B12 är också intressant på det sättet att den som under längre tid har brist på B12 i blodet kan få kognitiva problem som påminner om demens. Urinprov är viktigt framför allt idag när drogmissbruket har ökat så mycket. Om man ställs inför en patient med svåra psykiska symptom måste man alltid undersöka om det kan vara droger som ligger bakom. Då är det i första hand en antidrogbehandling som man ska ta itu med. EKG visar hjärtats funktion och den som har en rubbning där arytmi kan få ångest. Vissa epileptiska sjukdomar kan också ge psykiska symptom, och man använder magnetkamera för att fastställa att det inte finns några förändringar i hjärnan. Risken för psykisk sjukdom Världshälsoorganisationen WHO har ett system för att samla information om sjukdomar i världen, som man sedan försöker gradera och hitta faktorer kring. Av vänstra kolumnen i Figur 7 framgår att mer än 46 % av befolkningen i USA riskerar någon typ av psykisk sjukdom under livet. Den övre gruppen av länder i tabellen har risknivåer i storleksordningen 40 %, näs- 24

ta grupp har 25-30 % risk medan den sista gruppen av länder visar låga siffror, mindre än 20 %. I tabellerna finns också en projektion där man har beräknat hur livsrisken skulle se ut om invånarna i respektive land levde upp till 75 års ålder. Det ger högre risksiffror, i flera länder kommer då mer än hälften någon gång att drabbas av psykisk sjukdom. Figur 7. Risken för psykisk sjukdom varierar över världen. Den här sammanställningen, gjord 2007 av världshälsoorganisationen WHO, visar risken för att någon gång under livet drabbas av en psykisk sjukdom och i kolumnerna till höger av just förstämningssyndrom inklusive depression. Figuren visar också motsvarande värden för personer som lever upp till 75 år. Man har också tittat närmare på när den psykiska sjukdomen först visade sig hos individen (i studien från USA), och funnit att för hälften av dem som drabbas sker debuten före 14 års ålder och för tre fjärdedelar före 24 års ålder. Det är med andra ord väldigt viktigt att satsa på de unga. Liknande siffror finns när det gäller både depressiva och manodepressiva förstämningssyndrom. Alla sjukdomar medför ett slags börda för samhället. Lars Jacobsson berättade till exempel om kostnaderna i sjukförsäkringen. Ett mått man kan använda är DALY, vilket står för det totala antalet förlorade år på grund av för tidig död eller invaliditet. När WHO 2004 rangordnade sjukdomarna i 25

hela världen utifrån det måttet hamnade depressionerna på tredje plats internationellt sett med 65,5 miljoner DALY och 4,3 % av det totala antalet. I topp för hela världen låg lunginflammationer och liknande följt av diarrésjukdomar. Psykiska sjukdomar förekom också på sjuttonde och tjugonde plats på listan genom missbruk respektive självförvållade skador. I låginkomstländer hamnar depressionerna på åttonde plats medan de ligger överst på problemlistan i medel- och höginkomstländerna och då finns också alkoholmissbruk bland de tio högsta DALY. WHO har dessutom försökt göra en prognos på hur sjukdomsbördan i världen kommer att se ut år 2030. Den visar att depressionerna väntas stiga till första plats globalt sett inom de närmaste 20 åren. På väg att öka i betydelse och belastning är också hjärt-kärlsjukdomar, trafikolyckor och diabetes medan en nedgång kan förutses för både lunginfektioner och diarrésjukdomar. Man kan utifrån den här sammanställningen säga att depressionernas betydelse i världen kommer att öka, men det beror kanske också på att man efterhand skaffar sig bättre kontroll över de andra sjuk- Figur 8. I den här studien fick patienter med olika sjukdomar ta ställning till påståendet jag skulle hellre välja att leva i ytterligare tjugo år med mitt nuvarande hälsotillstånd än att leva ett antal år kortare men med bra hälsa. Man använde en skala från 0 till 1 och ju högre siffra desto mer gärna vill man leva ytterligare tjugo år med sitt hälsotillstånd framför ett kortare liv med en bra hälsa hälsa (D Isacson, C Bingefors, L von Knorring, 2005). 26

domarna på listan. Oavsett vilket är depression ett ekonomiskt sett viktigt sjukdomstillstånd. Detta om bördan för samhället. Vi kan också titta på vilken börda och vilket lidande det innebär för den enskilde personen som drabbas av depression. Figur 8 visar ett sätt att beskriva detta. Vi ser att depressionerna ligger lägst, och det betyder i klartext att patienter med depression lider så mycket av sin sjukdom att de i högre grad än de andra grupperna är beredda att offra en hel del år av sina liv för att i gengäld få bättre hälsa under kortare tid. Sverker Olofsson: Jag tänkte att vi skulle reda ut ett par frågor direkt. Nästan det första du sade var att tidigare kopplade man psykisk sjukdom till Guds straff och demoner som ockuperade kroppen. Den här fördömande synen på de psykiska sjukdomarna ser du något av det idag? Jayanti Chotai: Jag kan väl säga att andlighet och religiositet kommer att finnas hela tiden, så visst förekommer det. I Indien till exempel driver man inte direkt bort demoner, men däremot andar som anses besätta personen. Sverker Olofsson: Här i Sverige pratar vi inte så mycket om Gud och demoner, men finns det en fördömande syn idag på psykiska sjukdomar? Märker du något av det? Jayanti Chotai: Nej, inte direkt, men det finns ett allmänt stigma: Folk skäms för att ha en psykisk sjukdom och man är rädd för att bli isolerad. Det kan vara en fördel om andra vet att en person har psykiska besvär och kan ta hänsyn till det men samtidigt blir det en svår balansgång för personerna i omgivningen för att veta hur de ska uppträda. Det är lätt hänt att man istället undviker den sjuke. Sverker Olofsson: Om jag förstod dina siffror rätt är det så att ju bättre standard vi får och ju mer samhället utvecklas, desto mer depressioner får vi. Har du någon förklaring till det? Jayanti Chotai: Ja, vi i höginkomstländerna har inte aids, malaria och diarré i samma omfattning som låginkomstländerna, men sedan är det ju också så att här i västvärlden har vi råd med att psykologisera våra problem. Jag kan säga att jag känner mig nere och det accepteras av samhället. Men för den som bor i Afrika eller Indien, där var och en måste arbeta och fungera varje dag för att familjen ska gå ihop, är det svårare att vara deprimerad: Vadå?, säger omgivningen, Gå och jobba som alla andra! Därför ser man att bland barn 27

och i u-länder uttrycker sig depression oftare men inte alltid med kroppsliga symtom därför att det är mer accepterat. Med ont i magen, ont i huvudet etc. kan jag hellre stanna hemma än om jag säger att jag är deprimerad. Sverker Olofsson: Det du egentligen säger är väl att välfärden ger oss möjlighet att vara deprimerade. Ligger det någonting i det? Jayanti Chotai: Folk lider av depressioner också i låginkomstländerna, men hos oss kan man visa sitt lidande också på det psykologiska planet. Det finns en förståelse för det, sjukvården och samhället kan hjälpa. Sverker Olofsson: När vi talar om psykiska sjukdomar kommer missbruk ofta upp och jag måste fråga: Leder missbruk till psykiska sjukdomar, ger psykiska sjukdomar missbruk eller är själva missbruket en psykisk sjukdom? Jayanti Chotai: Det är en intressant och väldigt viktig fråga. Personer med missbruk säger ofta att jag tar det här för att jag har ångest. Men det kan mycket väl vara så att ångesten har kommit just på grund av missbruket. Det är samma sak med en person som nyligen skilt sig och då säger att jag är deprimerad nu för att jag skilt mig : Det kan i själva verket vara så att den personen har haft upprepade depressioner som ledde till att förhållandet inte höll. Men din fråga är viktig och jag vill svara så här: I den amerikanska studien där man tittade på debutåldrar för olika sjukdomstyper fann man att impulskontrollstörningar, ADHD och sådant förstås börjar i mycket tidig ålder, ångestsjukdomar debuterar lite senare under barndomen, sedan kommer missbruk och därefter depressioner och psykoser. Det är möjligt att ångesten ökar bland ungdomar, vilket i sin tur leder till ett behov av att döva den med droger. Jag tycker allmänt sett att vi ska satsa på unga människor och då är drogmissbruk är ett väldigt viktigt problem. 28

Psykisk ohälsa och självmord bland renskötande samer Lars Jacobsson Professor emeritus i psykiatri Institutionen för klinisk vetenskap Jag ska berätta om ett forskningsprojekt som har pågått i några år och som jag driver tillsammans med Ellinor Salander Renberg, som ni kommer att få lyssna på senare. Det började för fem-sex år sedan när vi kontaktades av en sameby här i Västerbotten som hade upplevt tre, egentligen fyra, självmord bland sina unga, renskötande män. Det var förstås en katastrof för dem. Frågan de ställde var Vad är det för fel på oss?. Det ledde så småningom till att vi startade det stora forskningsprojekt som nu pågår. Niklas Kaiser, en av våra medarbetare, disputerar på ämnet nu i juni. Bakgrunden är alltså information som vi nu har samlat från flera olika håll. Dels har vi under de här åren träffat 150-200 renskötande samer, framför allt för att tala om livet som renskötare. Samtalen har inte varit fokuserade på självmord. Jag ser självmord som en extrem konsekvens av en omöjlig livssituation och inte nödvändigtvis enbart ett uttryck för psykisk sjukdom. Studien omfattar alltså samtal med många renskötare, framförallt från södra lappmarkerna Jämtland, Härjedalen och Västerbotten. Vidare ingår en enkät till renskötare i samebyarna. Vi har fått 320 svar, vilket är ganska mycket. Jag går inte in på detaljerna i metodfrågorna, för det är ganska komplicerat. Sedan har vi haft en jämförelsegrupp med andra norrlänningar från stadskommunerna Luleå, Umeå, Östersund och från glesbygdskommuner så att vi har fått två möjligheter att jämföra renskötargruppen med stadsbor och med glesbygdsbor. Om självmorden har vi data från det svenska 29

dödsorsaksregistret, som är väldigt användbart i sådana sammanhang. Vi har också data från enheten för rättsmedicin i Umeå, dit alla våldsamma dödsfall inklusive konstaterade och misstänkta självmord kommer för undersökning. Vi har också ett samarbete med forskningsenheten i Vilhelmina, som framför allt intresserar sig för samernas arbetsrelaterade problem. Vi börjar med samtalen, som jag tycker har varit oerhört viktiga för att öka förståelsen både hos oss som jobbar med det hör och förhoppningsvis också i samekretsar. Något som alltid kommer upp när man sätter sig ner är ekonomin, som är väldigt problematisk. Det är inte särskilt lönsamt att bedriva renskötsel, och det ger framför allt väldigt osäkra inkomster. Inkomstnivån hänger ihop med renantalet, och det är sin tur bestämt av länsstyrelserna så att varje sameby kan ha ett högsta antal renar i en sameby får man till exempel inte ha mer än sammanlagt 10 000 eller 5 000 renar. Det får förstås konsekvenser, bland annat konkurrens inom byarna därför att ju fler renar man har desto bättre ekonomi i princip. Tystnadens kultur Hur man kommunicerar inom byarna, hur man pratar med varandra, är en del av bilden. En same beskrev själv samesamhället som en tystnadens kultur där man tar för givet att den andre ska förstå vad man tycker och det är ju inte alldeles enkelt. Ingen av oss läser andras tankar särskilt väl. Det här ser jag som ett problem i sig. Organisationen av arbetet i byarna är ett återkommande problem. Renskötseln är numera i mycket en manlig angelägenhet. Arbetet är fysiskt påfrestande, vilket gör det svårare för kvinnorna att vara med. Det har i sin tur att göra med motoriseringen av rendriften. Det är tufft att köra snöskoter i obanad terräng, det vet ni som har prövat. Likadant på somrarna, när renarna drivs på fjället. Då är det crossmotorcyklar som gäller och att köra sådana är inte heller så enkelt. Könsrollerna har jag varit inne lite på. Det finns en tydlig uppdelning av arbetet i byarna: Männen är ute i renskogen, kvinnorna tar hand om familjen. Det är också ett intressant faktum att samekvinnor är mer välutbildade än andra svenska kvinnor i norr. Männen går i allmänhet ur gymnasiet och sedan till renskogen. Här finns också en skillnad inom samegruppen, där kvinnorna ofta är välutbildade och har arbeten i stor-sverige: Som lä- 30

rare, sjuksköterskor, jurister etc. De står för den stabila inkomsten i familjen. Samtidigt har det blivit tydligt för mig att det finns en väldig omsorg från kvinnornas sida om sina män. Det är viktigt för den samiska kulturen att renskötseln kan leva vidare och då är det hög status att vara en duktig renskötare. Relationen mellan renskötarna och storsamhället är inte okomplicerad, det vet vi ju här uppe. Det uppstår hela tiden konflikter med markägare, det moderna skogsbruket, utbyggnaderna av vattenkraft, gruvor och vägar. På senare tid är det vindkraftverken och framför allt rovdjurspolitiken som har gjort att det ständigt finns konflikter och spänningar av olika slag. Allt detta har ju rimligtvis betydelse för den psykiska hälsan hos samerna. Generationsfrågorna och rovdjuren påverkar. Även alkoholen interagerar med den psykiska hälsan. När jag växte upp hörde jag ofta att lappen super, men att det är inte är sant. Jag ska strax berätta att lappen super inte. Familjebildningen har jag nämnt, det är också en viktig fråga. Man vill ju gärna leva med en annan same som har förståelse för de speciella livsvillkoren. Hittar man inte en partner i Sverige åker man till Norge. När jag har suttit och lyssnat ett antal gånger är det här problemen som ständigt kommer. Då börjar jag fråga: Finns det inget positivt? Varför håller ni på med det här? Den samiska identiteten och kulturen är mycket viktiga, inte minst hos de unga. Det finns en pånyttfödd stolthet över att vara same. Det är viktigt, och då blir också renskötseln viktig som en kulturbärare. Förhållandet till renen är varmt en äldre same talade om renen som ett smycke. Det finns en kärlek till renen och till naturen överhuvudtaget som är väldigt påtaglig. Jag har ett j-vla stort hemland var det en som sade i intervjun och då talade han om hela vägen från fjället ner till kusten. Familjen och släkten är fortfarande väldigt viktiga. Vad gäller könsrollsfördelningen är ändå vissa arbeten gemensamma. På Figur 1 håller man på med stödutfodring under en knepig vinter. Figur 2 är väldigt intressant. Det handlar om kalvmärkning uppe på fjället. Då vänder man på dygnet eftersom renarna samlas ihop under natten. Kalven håller sig då tätt intill mamman, och det är på det sättet renägaren kan se vilken som är min kalv. Här är barnen självklart med och det sitter inga hjälmar på de här ungarna. 31

Figur 1. Svåra vintrar innebär att renarna behöver stödutfodring. Figur 2. Kalvmärkning på fjället. 32

Figur 3. Samernas markrättigheter är en återkommande utredningsfråga. Här omslaget till Gränsdragningskommissionens betänkande SOU 2006:14. Hur samernas sedvanemarker, Figur 3, egentligen ser ut utreds ständigt, och det är ett bekymmer. Renskötarångest I enkäten hade vi frågor om ångest och depressionssymptom med hjälp av standardiserade frågeformulär som har använts i många olika sammanhang. Vi använder HAD-skalan (Hospital Anxiety and Depression Scale), som har ett antal frågor om just ångest. De mörkare (blå) staplarna i Figur 4 representerar män, de röda kvinnorna. Renskötargruppen visas till vänster, stads- Andel personer med ångestsymtom (%) Andel personer med ångestsymtom (%) Figur 4. Renskötande samer rapporterar mer ångest än andra befolkningsgrupper. 33

borna i mitten och glesbygdsborna till höger. Ni ser tydliga skillnader mellan renskötargruppen och de andra båda: Renskötarna rapporterar oftare ångest. Det som också är intressant är skillnaderna mellan män och kvinnor. I allmänhet brukar kvinnor rapportera mer problem, men i renskötargruppen är det alltså männen som rapporterar mer och det är ovanligt. Att rapportera ångestsymtom är emellertid inte detsamma som att ha en ångestsjukdom, utan ska ses som tecken på en belastad situation. Det här är väldigt tydligt arbetsrelaterat. Vi har ställt frågor om hur man upplever mängden stress i sitt arbete och ångestsymtomen hos renskötarna är tydligt relaterade till en pressad situation. Aina Jonsson i Ammarnäs, Figur 5, är en förgrundsfigur i samevärlden. Hon är inte alldeles purung, men håller fortfarande på med renskötsel. Hon brukar tala om renskötarångest, och jag tycker det ligger väldigt mycket i det begreppet. Det finns en ständig oro: Hur är vädret? Hur blir vädret? Är renarna ute på vägen? Hur är det med rovdjuren? Trycket från rovdjuren har ökat påtagligt under senare år. En expert vid Sveriges Lantbruksuniversitet räknar med att 50 000 60 000 renar dödas av rovdjur varje år. Det är lika många som man slaktar, så ni kan förstå att Figur 5. Aina Jonsson, en profil i samevärlden. 34

det är ett bekymmer. I vissa byar tar rovdjuren all återväxt av framför allt kalvarna, så renägarna har till slut ingenting att slakta. Det betyder att de blir beroende av statens ersättning för rovdjurens härjningar, och det är naturligtvis en absurd situation. När man vet hur det ser ut i olika samebyar är det lätt att förstå när renskötarna och deras familjer är väldigt tveksamma och negativa till rovdjurspolitiken. Det här vet vi svenssöner i allmänhet inte mycket om. Figur 6 visar samma mönster när det gäller depressionssymtom: Renskötargruppen rapporterar oftare sådana än både stadsborna och glesbygdsborna. Samma mönster här att männen rapporterar mer än kvinnorna. Svaren betyder inte att man är psykiskt sjuk, utan de är återigen relaterade till arbetssituationen. Det här betyder inte heller att kvinnorna i samemiljöerna är bekymmersfria på något sätt. Vilhelminaenheten har sett att de i högre grad drabbas av till exempel belastningsskador. Deras situation är ju komplicerad genom att de ofta dels har ett arbete ute i stor-sverige, dels har huvudansvaret för familjen, dels deltar i renskötseln så mycket det kan. De får på det sättet en flerdubbel börda. Andel personer med depressionssymtom (%) Andel personer med depressionssymtom (%) Figur 6. Renskötande samer rapporterar också fler depressionssymtom än andra befolkningsgrupper. Jfr Figur 4. 35