Expertrådet för neurologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2012 Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Förändringar 2012: Stroke dipyridamol återupptas på listan Stroke Warfarin Orion upptas Migrän ibuprofen för barn 12-18 år <50 kg rek som andrahands medel, tidigare första hands medel Restless Legs pramipexol vid medelsvår-svår RLS, tidigare endast svår RLS För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se. Medlemmar expertrådet neurologi: Mia von Euler, Internmedicin, Södersjukhuset, ordförande Sven-Erik Bysell, Medicinkliniken, Visby Lasarett Sten Fredrikson, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Martin Lindberger, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus Olof Sydow, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Elisabet Waldenlind, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Per Åmark, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Inger Öhman, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Anna Zucco, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 1

Klokt råd Klokt råd 2012 2012 Välj generika vid nyinsättning av gabapentin Välj generika vid nyinsättning av gabapentin, lamotrigin eller topiramat.

Klokt råd 2012, samma som år 2011. Motivering Välj generikavid id nyinsättning i av gabapentin, lamotrigineller i ll topiramat t Gabapentin, lamotrigin eller topiramat är inte generiskt utbytbara eftersom de är antiepileptika. Förskrivning sker även på flera andra indikationer än epilepsi och utbyte skulle då kunna göras utan några medicinska risker. Utbyte är ändå inte tillåtet av författningsmässiga skäl. Kostnaderna för originalpreparaten i är höga, men oftast t lägre för generika. Vid annan indikation än epilepsi rekommenderas därför generikaförskrivning av gabapentin, lamotrigin och topiramat. SLK:s expertråd för neurologiska sjukdomar 2

Stroke Ett välreglerat blodtryck, rökstopp, att vara fysisk aktiv, ha god metabol kontroll och undvika överkonsumtion av alkohol är viktigt för att förebygga TIA/stroke. Vid förmaksflimmer, vilket är en viktig riskfaktor för ischemisk stroke/tia, ska warfarinbehandling alltid övervägas. Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare behandlingen sätts in, desto bättre prognos.

Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se Misstänkt TIA eller stroke skall omhändertas akut på sjukhus för att möjliggöra snabbt insatt behandling. Stoke är den vanligaste orsaken till bestående handikapp hos vuxna och den tredje vanligaste dödsorsaken. Strokeincidensen ökar med stigande ålder men var femte patient som drabbas är under 65 år och stroke kan förekomma i alla åldrar, även hos barn. Strokebegreppet innefattar subarachnoidalblödning, intracerebral blödning och ischemisk stroke varav den senare står för 85% av alla fall. Orsaken till att man drabbas av en ischemisk stroke är att en emboli eller tromb blockerar ett blodkärl i hjärnan och orsakar syrebrist, ischemi. Cerebral infarkt och transitorisk ischemisk attack (TIA) kännetecknas av ett akut insjuknande oftast t med fokala neurologiska bortfallssymtom. t Vid en TIA försvinner symtomen helt inom 24 h. Bortfallssymtom som kan förekomma är förlamning, känselrubbning, talstörning, synrubbningar, yrsel och illamående. Risken att få en stroke är 5-10% de närmast 2 dygnen efter TIA insjuknande. Akut utredning, åtgärd av eventuella riskfaktorer och insatt medicinering är därför mycket viktigt. Vanligaste riskfaktorer för både intracerebral blödning och ischemisk stroke/tia är hypertoni, rökning, hög midje-höft kvot, diet med lite frukt och grönsaker och mycket stekt/friterad mat och salt samt alkoholöverkonsumtion. Riskfaktor för ischemisk stroke/tia är även frånvaro av fysisk aktivitet, förekomst av diabetes mellitus, kardiella orsaker (ffa förmaksflimmer), höga blodfetter, psykosocial stress och depression. Akutbehandling av ichemisk stroke med tissue plasminogen activator, t-pa (Actilyse) är idag en väletablerad behandling för patienter 18-80 år gamla där intracerebral blödning uteslutits med DT- eller MRT-hjärna, behandling kan påbörjas inom 4,5 timmar efter symtomdebut och inga kontraindikationer finns. Behandlingen används även utanför dessa åldersgrupper och har i flera studier visat samma blödningsrisk och behandlingsvinst hos patienter över 80 år som för de som är yngre även om mortaliteten är högre generellt i denna åldersgrupp. Det är ytterst viktigt att behandlingen startar så snabbt som möjligt. Ju längre tid som det dröjer från debut av symtom till behandling, desto sämre utfall blir det. Kan trombolys startas inom 90 min är NNT 3-4. Startas trombolysen inom 3 timmar är NNT 7, dvs. man behöver behandla 7 patienter för att ytterligare 1 patient ska bli fullt återställd jämfört med placebo. Trombolys efter 3-4,5 timme har ett NNT runt 14. Risken för återinsjuknade är störst den närmaste tiden efter insjuknandet och antitrombotisk behandling bör sättas in snarast efter att tillståndet diagnosticerats och blödning uteslutits neuroradiologiskt. 3

Stroke Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke utan förmaksflimmer Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Sekundärprofylax acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Trombyl 75 mg/dygn gn Åter på + Kloka dipyridamol Persantin Depot 200 mgx2 Listan Alternativt monoterapi klopidogrel Clopidogrel 75 mg/dygn

Dipyridamol återigen på Kloka Listan! 20 % av klopidogrelbehandlade har minskad effekt bland annat pga polymorfism. Samtidig omeprazolbehandling kan hos vissa individer minska klopidogrels antitrombotiska effekt. Kombination med acetylsalicylsyra ökar risken för blödning och bör undvikas förutom under begränsad tid efter stentning. Klopidogrelbehandling i akutskedet saknar evidens men kan användas vid ASA-intolerans. En laddningsdos på 300-600 mg bör då ges. Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se Akut insatt behandling med acetylsalicylsyra i laddningsdos vid ischemisk stroke och TIA är väldokumenterat. Akutbehandling med klopidogrel saknar evidensunderlag och kan inte rekommenderas. Däremot finns god evidens för båda preparaten som sekundärprofylax. Kombinationsbehandling med klopidogrel och acetylsalicylsyra rekommenderas inte förutom under begränsad tid t.ex. efter stentning. Om ingen uppenbar embolikälla finns, vilket är fallet för majoriteten av patienter, är antitrombotisk behandling förstahandsval. God evidens finns för att sätta in ASA så snart som möjligt efter symtomdebut och blödning uteslutits neurodialogiskt. Behandling med ASA under de första 48 h efter symtomdebut hos 1000 patienter gör att 13 ytterligare överlever och kan återgå till ett självständigt liv dock på bekostnad av två ytterligare symtomgivande intrakraniella blödningar. Primär prevention med ASA för att förebygga stroke har inte visat sig vara effektivt. Sekundärprevention däremot har visat sig minska återinsjuknanderisken med en odds reduction på 32%. Förstahandsvalet för proppförebyggande sekundärprofylax är ASA+dipyridamol eller klopidogrel. Efter TIA eller ischemisk stroke kan dipyridamol (Persantin Depot 200 mg x 2) i kombination med acetylsalicylsyra (75 mg/dygn) ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt på den sammanlagda risken för vaskulär död, icke fatal stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning jämfört med acetylsalicylsyra i monoterapi. De doser ASA som visats effektiva ligger mellan 50 och 320 mg. När man väger samman effekten mot risken biverkningar i tycks 75 mg vara att föredra. Behandlar man 1000 patienter i 2 år förebygger man 36 fall vilket ger ett NNT på 28 på 2 år. Klopidogrel doseras 75 mg dagligen. Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel (Plavix) hos patienter med TIA eller stroke har inte visat sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel eller ASA när det gäller risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller död av kardiovaskulära orsaker. Risken för blödning ökar dock signifikant. Under en begränsad tid efter t.ex. inläggning av stent i ett förträngt kärl är dock kombinationsbehandling indicerad. För intrakraniella stent används kombinationer klopidogrel+asa under de första 3 månaderna. Udrag från janusinfo.se 2010-06-02 Är den kliniska betydelsen av interaktion mellan PPI och klopidogrel visad? Det finns farmakokinetiska och farmakodynamiska data som talar för en möjlig interaktion där behandling med protonpumpshämmare (PPI) kan minska effekten av klopidogrel (Plavix och generika). En möjlig mekanism kan vara kompetitiv hämning av CYP2C19, ett enzym som bioaktiverar klopidogrel. Bland PPI har framför allt omeprazol studerats, denna PPI placerar sig ungefär i mitten bland PPI avseende enzymatisk hämning av CYP2C19 in vitro [1]. Således kan frågan inte begränsas till eventuell interaktion mellan omeprazol och klopidogrel. Även om den trombocythämmande effekten av klopidogrel med trombocytfunktionstester visats minska ex vivo är den kliniska betydelsen av denna interaktion oklar. 4

Stroke Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke vid kardiell embolikälla I första hand warfarin Waran I andra hand warfarin utan färg vid överkänslighet mot blått färgämne Nytt warfarin Warfarin Orion

Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se Man brukar beräkna att ca 20-25% av alla cerebrala infarkter beror på kardiella embolikällor som förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber etc. Paroxysmala förmaksflimmer kan vara svåra att upptäcka utan längre monitorering av hjärtrytmen eftersom många patienter inte känner av dem. Risken för embolier med ett paroxysmalt flimmer är dock betydande. Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med warfarin om inga kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för warfarin. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer ökar med stigande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta. Vid TIA kan warfarinbehandling sättas in direkt men vid mer omfattande cerebral infarkt bör warfarinbehandling sättas in i ett senare skede på grund av risken för hemorrhagisk omvandling. Se även janusdokument sept 2011 om Antikoagulantiabehandling med warfarin eller dabigatran vid förmaksflimmer på janusinfo.se. 5

Stroke Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla som exempelvis förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber ska warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0, alltid övervägas. Vid TIA kan warfarinbehandling sättas in direkt men vid mer omfattande cerebral infarkt bör warfarinbehandling sättas in först efter 2 veckor på grund av risken för hemorrhagisk omvandling. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för warfarinbehandling utan tvärtom, eftersom risken för emboliska händelser ökar med stigande ålder.

KL 2012; Fler patienter, i synnerhet äldre och kvinnor, bör erbjudas warfarinbehandling. Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se Man brukar beräkna att ca 20-25% av alla cerebrala infarkter beror på kardiella embolikällor som förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber etc. Paroxysmala förmaksflimmer kan vara svåra att upptäcka utan längre monitorering av hjärtrytmen eftersom många patienter inte känner av dem. Risken för embolier med ett paroxysmalt flimmer är dock betydande. Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med warfarin om inga kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för warfarin. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer ökar med stigande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta. Vid TIA kan warfarinbehandling sättas in direkt men vid mer omfattande cerebral infarkt bör warfarinbehandling sättas in i ett senare skede på grund av risken för hemorrhagisk omvandling. 6

Stroke Sekundärprevention efter TIA/stroke STATIN simvastatin Simvastatin (20) - 40 mg/dygn BLODTRYCKSBEHANDLING uppdateras utifrån hjärta/kärl ACE-hämmare Diuretika Kalciumblockerare Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Som monoterapi eller i kombination

Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se Statinbehandling är vanligen indicerat efter ischemisk stroke eller TIA eftersom det minskar risken för insjuknande i kardiovaskulär sjukdom i allmänhet. Det är även visat att risken för återinsjuknande i stroke minskar, dock så har man funnit en viss ökning av hemorrhagisk stroke. NNT för statinbehandling är ganska högt, 112-143 per år. I akutskedet saknas evidens för att sänka måttligt förhöjda blodtryck. Vid trombolys krävs dock blodtryck under 180/110 för att minska risken för blödningskomplikationer intracerebralt. I en metaanalys av sju randomiserade studier kunde man visa att antihypertensiva läkemedel minskande återinsjuknandet efter TIA/stroke oavsett blodtryckssänkning och typ av stroke. Viktigt att sänka och följa blodtrycket livslångt! Försiktighet med blodtryckssänkning hos patienter som har stenoser, individuella blodtrycksmål måste eftersträvas. 7

Stroke Sena effekter av stroke Depression Depression och nedstämdhet drabbar minst 1/3 av strokepatienterna citalopram Citalopram sertralin Sertralin Epilepsi Drabbar ca 5% efter stroke

Depression och nedstämdhet drabbar många strokepatienter och det finns goda evidens för nyttan av medicinsk behandling. Postapoplektisk epilepsi drabbar en mindre del av strokepatienterna en tid efter skadan. Behandlingen följer vanliga riktlinjer, dvs i första hand karbamazepin (Tegretol Retard) vilket är väl dokumenterat och effektivt. 8

Migrän Anfallsbehandling I första hand paracetamol Paracetamol acetylsalicylsyra Magnecyl brus Inte för barn I andra hand naproxen Naproxen För vuxna och barn över 12 år samt för barn som väger >50 kg ibuprofen Ibuprofen För barn 6-12 år som väger <50 kg Tillägg för bättre effekt e och mot illamående metoklopramid Primperan

Se expertrådsutlåtande nov 2010, www.janusinfo.se Behandling av migrän: Inför val av behandling värderas anfallens svårighetsgrad, frekvens och hur de påverkar livskvaliteten genom sjukfrånvaro från arbete/studier, störningar av familjeliv och sociala aktiviteter. Med hjälp av migrändagbok och en 4-gradig skattningsskala (ingen huvudvärk=0, mild=1, måttlig=2 eller svår=3) kan behandlingen anpassas. Behandlingen bör ges så tidigt som möjligt, det vill säga vid första säkra tecken på migrän. Så kallade triptaner har den fördelen att de också hjälper om de tas senare under anfallet men effekten är bäst vid tidig behandling. Icke-farmakologisk behandling Steg 1 Undvik migränframkallande faktorer ex. sömnbrist, sova för länge, oregelbundna måltider, alkohol m.m. (huvudvärksdagbok är här ett bra hjälpmedel) Steg 2 Vila, sömn, mörker, tystnad Anfallskuperande medikamentell behandling Det finns stora individuella skillnader i effekten av anfallskuperande läkemedel, och det lönar sig att pröva olika typer av läkemedel, även inom samma grupp. Farmakologisk kbehandling Förstahandsval för akutbehandling av migrän är receptfria analgetika som paracetamol* eller acetylsalicylsyra*, ASA, eller ibuprofen*. För vuxna rekommenderas paracetamol och acetylsalicylsyra i dosen 750 1000 mg vid första säkra tecken på migrän (och ibuprofen i dosen 400 mg men ibuprofen är inte ett alternativ på Kloka Listan för vuxna). Dessa förstahandsmedel är väldokumenterade och välbeprövade. Kombination med koffein anses öka absorptionen, men dokumentation för ökad effekt saknas. Som andrahandsmedel vid akutbehandling av migrän när ASA eller paracetamol inte ger tillräcklig effekt rekommenderas byte till naproxen alternativt tillägg av metoklopramid. Naproxen* är väldokumenterat och välbeprövat. Naproxen ges tidigt under anfallet i initialdosen 500 750 mg per oralt eller rektalt** och därefter kan ytterligare 250 500 mg ges vid behov. Man bör inte använda enteroformulering som resorberas långsamt. Metoklopramid (Primperan). Väldokumenterat och välbeprövat. Vid uttalat illamående kan man addera metoklopramid. Vid uttalat illamående kan metoklopramid adderas till paracetamol, ASA eller naproxen (NSAID). Ger snabbare läkemedelsabsorption av analgetika och kan även kombineras med triptaner. Aktuella doser metoklopramid är 10 mg peroralt eller 10 20 mg rektalt. Kan också ges som intravenös injektion. När analgetika/nsaid i kombination med metoklopramid idinte har tillräcklig effekt bör man prova en 5-HT1B/1D-agonist (triptan eller ergotamin/dihydroergotaminpreparat). * Går att köpa receptfritt i mindre förpackningar. ** Enda naproxeninnehållande stolpiller som tillhandahålls är Pronaxen stolpiller 500 mg. 9

Migrän I tredje hand sumatriptan Sumatriptan Rekommenderad dos 50 mg till vuxna sumatriptan Imigran nässpray För barn12-18 år Profylaktisk behandling metoprololsuccinat Metoprolol

Från expertgruppsutlåtande nov 2010, www.janusinfo.se När analgetika/nsaid i kombination med metoklopramid inte har tillräcklig effekt bör en triptan prövas. Effekten av triptaner kommer inom en timme efter intag, (dock kförst efter 1 timme för naratriptan), både avseende huvudvärk och associerade symtom. En fördel med triptaner är att de även har effekt om de tas när anfallet pågått en stund. Effekten är emellertid bättre vid så tidig behandling som möjligt. En olägenhet är att många patienter (30-40 %) får återfallshuvudvärk inom 12 24 timmar beroende på att halveringstiden är kort. Då kan ytterligare en triptandos eller ett NSAID-preparat tas. Om en första triptandos inte givit effekt rekommenderas inte någon ytterligare dos. Skillnaderna i effekt och biverkningar mellan de olika triptanerna är relativt små men signifikanta i direkt jämförande studier. De olika triptanerna skiljer sig något vad gäller biotillgänglighet, kinetik, aktiva metaboliter, förekomst av sulfatgrupper och interaktionsspektrum. Nasal beredning av sumatriptan och zolmitriptan samt subkutan injektion av sumatriptan har snabbare effekt. Sumatriptan* är ett tredjehandsval för akutbehandling av migränhuvudvärk. Intages först sedan eventuell aura upphört. Rekommenderad dos är 50 mg. Väldokumenterad effekt. Vid val av triptan rekommenderas generiskt sumatriptan pga väsentligt lägre pris än för övriga triptaner. Sumatriptan 50 mg och 100 mg kan upprepas en till två gånger per dygn. Maximal dygnsdos är 300 mg. Först sedan generiskt sumatriptan ti t som tablett tt upp till dosen 100 mg inte givit it tillräcklig effekt eller biverkningar uppstått, kan annan peroral triptan väljas (villkorad subvention). Då bör förskrivaren i första hand välja rizatriptan (Maxalt) trots högre pris, eftersom den i direktjämförande studier och även i en metaanalys visat bättre effekt. Alternativt kan annan administarionsväg väljas. Imigran nässpray Rekommendationen avser nässpray och gäller endast till barn 12-18 år. För barn i åldrarna 12-18 år rekommenderas Imigran Nasal nässpray 10mg/dos om behandling med en triptan bedöms indicerad. Imigran Nasal har dokumenterad effekt i denna åldersgrupp. Perorala beredningar av triptaner rekommenderas inte på grund av bristande dokumentation avseende klinisk effekt. För barn under 12 år finns ingen godkänd triptan. Profylaktisk behandling av migrän Metoprolol (Seloken ZOC) Profylaktisk behandling av migrän bör övervägas om migränfrekvensen är tre eller fler anfall per månad eller om anfallsbehandling inte räcker. Målet med farmakologisk profylax är att få ned antalet anfall och huvudvärksdagar till minst hälften och att minska anfallsintensiteten. Effekten bör utvärderas efter 2-3 månader. Även om preparatet t har effekt görs utsättningsförsök ök efter 6-12 månader och trappas då ut under ett par veckor. I första hand prövas betablockerare. Metoprolol, en selektiv beta-1-blockerare, rekommenderas i Kloka Listan och är väldokumenterat och välbeprövat som migränprofylax. * Går att köpa receptfritt i mindre förpackningar. 10

Epilepsi Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering karbamazepin Tegretol Retard Primärt generaliserade anfall valproinsyra* Ergenyl Ergenyl Retard Rektal akutbehandling vid epileptiska anfall diazepam Diazepam Desitin *Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan tänkas bli gravida

Det finns en sammanfattande bild (denna) samt två bilder med specialistpreparat som vårdcentralerna kan komma att ta över förskrivningen på. Om vårdcentralen har mycket patienter med epilepsi kan de bilder med specialistpreparaten vara att föredra framför bild ovan. Se expertgruppsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se. Underlaget för evidensbaserade prioriteringar av olika antiepileptika är begränsat särskilt med avseende på skillnader i effekt. Karbamazepin och valproat rekommenderas som förstahandsmedel vid partiella respektive generaliserade anfall. Valproat, som har effekt vid alla anfallsformer, föredras vid osäker anfallsklassifikation. Flertalet patienter med nydebuterad epilepsi får en tillfredsställande effekt av dessa läkemedel. Effekten är lika bra som av nyare antiepileptika, som dessutom är väsentligt dyrare. Tegretol Retard kvarstår (Kloka Listan 2010 fanns även Tegretol tabl men nu finns endast Tegretol Retard) Karbamazepin förstahandsval vid fokala anfall (partiell epilepsi) med eller utan sekundär generalisering Karbamazepin är ett väldokumenterat förstahandsläkemedel i alla åldrar vid partiella (fokala) anfall med eller utan sekundär generalisering. Tegretol Retard rekommenderas på grund av sortimentbredd och terapitradition. Tegretol Retard tolereras bättre än Tegretol i standardberedning. Preparatvalet gäller vid nyinsättande av behandling. Ergenyl, Ergenyl Retard kvarstår Valproat förstahandsval vid primär generaliserad epilepsi Valproat är ett väldokumenterat förstahandsmedel vid primärt generaliserade anfall. Ergenyl rekommenderas på grund av sortimentsbredden, finns som depågranulat lämpligt för barn samt som parenteral beredning. Andra alternativ bör övervägas för flickor/kvinnor som kan bli gravida under behandlingstiden samt för barn under 2 år då detta är en specialistangelägenhet. Kognitiv svikt är en ovanlig men allvarlig biverkan. Diazepam Desitin kvarstår Diazepam Rektallösning för akutbehandling vid epileptiska anfall. Diazepam Desitin rekommenderas på grund av lägre pris än Stesolid klysma. Se även: Riktlinjer i Stockholms läns landsting för läkemedelsbehandling och terapistyrning vid konvulsivt status epilepticus. www.janusinfo.se 2007. 11

Epilepsi Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering I första hand karbamazepin Tegretol Retard Specialiserad vård I andra hand lamotrigin Lamotrigin Hexal* Lamotrigin ratiopharm* levetiracetam Keppra oxkarbazepin Trileptal För barn och ungdomar *Expertrådet rekommenderar får ej bytas ut anges på receptet.

Lamotrigin och Keppra för vuxna. Trileptal endast för barn och ungdomar. Från expertrådsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se Underlaget för evidensbaserade prioriteringar av olika antiepileptika är begränsat särskilt map skillnader i effekt. Karbamazepin och valproat rekommenderas som förstahandsmedel vid partiella respektive generaliserade anfall. Valproat, som har effekt vid alla anfallsformer, föredras vid osäker anfallsklassifikation. Flertalet patienter med nydebuterad epilepsi får en tillfredsställande effekt av dessa läkemedel. Effekten är lika bra som av nyare antiepileptika, som dessutom är väsentligt dyrare. Många jämförande studier rapporterar att nyare antiepileptika tolereras något bättre än karbamazepin. Men då karbamazepin i suboptimal tablettform med snabb titreringshastighet och för hög dos använts i många av dessa kliniska prövningar har slutsatserna ifrågasatts. Primärutredning av nydebuterad epilepsi, bedömning av behandlingsindikation, initiering och en första uppföljning av behandling är specialistangelägenheter. Detta bör skötas av neurolog, neuropaediater eller paediater. Ett stort antal patienter behandlas sedan lång tid med antiepileptika som idag varken är första- eller andrahandsval. Det finns dock ingen anledning att förändra en sådan behandling om den fungerar väl. Det finns också skäl att vara återhållsam med att byta mellan olika generika hos en och samma patient om inte särskilda skäl föreligger. Däremot kan generiska alternativ övervägas vid nyinsättande av behandling. Kliniska studier National Institute of Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien har jämfört äldre och nyare antiepileptika. De sammanfattar att tillgänglig evidens inte talar för någon skillnad i effekt mellan äldre och nyare antiepileptika som monoterapi vid nydebuterad epilepsi [7]. Vidare konstaterade NICE att det inte finns stöd för att hävda att nyare antiepileptika är förenade med en bättre livskvalitet än de äldre. Mot den bakgrunden rekommenderar NICE därför äldre antiepileptika, som karbamazepin eller valproat, som förstahandsmedel såvida dessa inte är olämpliga av andra skäl såsom läkemedelsinteraktioner eller kontraindikationer. Kommentarer från flera studier finns i expertgruppsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se. 12

Epilepsi Primärt generaliserade anfall I första hand valproinsyra Ergenyl Ergenyl Retard Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan tänkas bli gravida. Specialiserad vård I andra hand lamotrigin Lamotrigin Hexal* Lamotrigin ratiopharm* *Expertrådet rekommenderar får ej bytas ut anges på receptet. Rektal akutbehandling vid epileptiska anfall diazepam Diazepam Desitin

Från expertrådsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se Under senare år har resultat framkommit som talar för en högre risk för fosterskador hos barn till mödrar som behandlats med valproat under graviditet jämfört med karbamazepin och troligen också lamotrigin [12]. Risken tycks vara högre vid doser över 800-1000 mg/dygn. Även om mer data behövs är det rimligt att avstå från att sätta in valproat, speciellt i högre doser, till kvinnor som kan tänkas bli gravida om andra effektiva behandlingsalternativ finns att tillgå. Epileptiska anfall är i de allra flesta fall spontant övergående och behöver inte akut anfallskuperande behandling. Status epilepticus är ä andra sidan ett allvarligt tillstånd där snabbt insatt behandling kan vara av avgörande prognostisk betydelse. Detta innebär att varje patient som införs akut med pågående krampanfall eller är postiktalt påverkad och får ett nytt anfall skall ha omedelbar farmakologisk behandling. Ett anfall som varar >5 minuter bör också föranleda behandling. 13

Restless legs (RLS) Mild medelsvår RLS levodopa Levodopa/Benserazid, + benserazid Madopark Madopark Quick levodopa Sinemet + karbidopa Endast för intermittent bruk då risk för augmentation annars föreligger. Medelsvår svår RLS pramipexol Pramipexol Risk för impulskontrollstörning.

Motivering KL: Levodopa - det finns ett flertal studier som visat positiv effekt på sömnkvalitet med intermittent bruk av levodopa på mild till måttlig RLS där icke farmakologisk behandling är otillräcklig. Behandlingen är etablerad sedan många år och anses evidensbaserad. Förstahandsmedel vid RLS. Välbeprövat men dokumentationen är begränsad. Motivering KL: Pramipexol - har dokumenterad effekt vid behandling av medelsvår till svår restless legs. Data avseende effekt av långtidsbehandling är begränsad. Säkerhetsdata avseende långtidsbehandling finns dock fast på annan indikation, Parkinsons sjukdom. Från expertgruppsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se Sammanfattande terapiråd I lindriga men ändå behandlingskrävande fall kan L-dopa i lågdos intermittent användas. I medelsvåra eller svåra fall används dopaminagonister eller gabapentin. I fall med svårare symtom/smärtor måste opiater ibland användas. Se över eventuella förvärrande läkemedel och andra faktorer. Sömnhygienisk rådgivning kan vara av värde. Restless legs syndrom (RLS) är ett vanligt tillstånd (prevalens 5-15 %) där flertalet fall sannolikt går odiagnosticerade. En orsak till detta är att sjukdomen ofta är så lindrig att patienten inte söker läkare. RLS kan dels vara primär och är då ofta dominant ärftlig, dels sekundär till andra sjukdomar, framför allt uremi, järnbrist med eller utan anemi, polyneuropati (till exempel på grund av diabetes, alkoholmissbruk, B12-brist), Parkinsons sjukdom samt till graviditet (trefaldigt ökad risk). Primär RLS startar ofta i 30-40 års ålder och progredierar långsamt och oregelbundet med bättre och sämre perioder. Prevalensen ökar med stigande ålder och i högre åldrar är de sekundära formerna vanligare. Patofysiologin är till största del okänd men mycket talar för en störd funktion i dopaminerga bansystem i CNS, bland annat den positiva effekten av dopaminerga läkemedel. Järn kan också vara inblandat. Järn är en kofaktor för tyrosinhydroxylas som är det hastighetsbegränsande enzymet i dopaminsyntesen och järnbrist ökar risken för RLS. Det finns också behandlingsstudier som talar för positiv effekt av järn, dock inte konklusiva. Symtom Patienten lider av obehagliga g sensationer såsom krypningar (dysestesier) och/eller smärtor djupt inne i benen, framför allt underbenen. I svårare fall kan symtom även förekomma i armarna. Symtomen stör sömnen och lindras av att röra på sig (så kallade night walkers). Sänkt livskvalitet på grund av sömnbrist med trötthet och sekundär depression är inte ovanligt i svårare fall. Ofrivilliga rörelser i benen under sömnen (periodic limb movements during sleep, PLMS) är associerat till RLS och bidrar i sig också till sömnstörning. Utredning Vid primär RLS skall neurologiskt status vara normalt. En basal laboratorieutredning omfattar Kreatinin, urinsticka, Hb, ferritin, B12/folsyra, P-glukos och HbA1C. Vid sekundär RLS ska grundsjukdomen om möjligt behandlas, till exempel järnbrist. Övrig medicinering bör ses över; neuroleptika, antidepressiva och antihistaminer kan utlösa eller förstärka symtomen. Nikotin, koffein och alkohol kan också förvärra. 14

Restless legs (RLS) Mild medelsvår RLS levodopa Levodopa/Benserazid, + benserazid Madopark Madopark Quick levodopa Sinemet + karbidopa Endast för intermittent bruk då risk för augmentation annars föreligger. Medelsvår svår RLS pramipexol Pramipexol Risk för impulskontrollstörning.

FORTS. Läkemedel L-dopa (Madopark, Sinemet samt synonymer) som är prekursor till dopamin används traditionellt. Dessa preparat är inte registrerade på indikationen RLS och dokumentationen i form av kontrollerade studier är sparsam. Dock anses behandlingen evidensbaserad. Det finns en påtaglig risk för augmentation (symtomförstärkning med behov av tidigare dosintag) varför regelbunden behandling inte rekommenderas. Förslagsvis kan 50-100 mg L-dopa ges till kvällen och vid behov upprepad dos under natten några gånger per vecka. Dopaminagonister: De nyare agonisterna pramipexol (Sifrol, 0,18-0,54 mg till natten), ropinirol (Requip, Adartrel, 0,25-2 mg till natten) samt rotigotin (Neupro, plåster 2 mg) är registrerade för behandling av måttlig till svår RLS. Man skall vara medveten om att risken för augmentation på lång sikt till stor del är okänd. De kliniska prövningar som legat till grund för registrering av dessa agonister utgörs av korttidsstudier. De äldre agonisterna bromokriptin (Pravidel) och kabergolin (Cabaser) är ergotderivat med risk för fibrotiska biverkningar och ska därför inte användas. Antiepileptika. Gabapentin är effektivt i dosen 800-2400 mg/dygn både för primära symtom och för sömnkvalitet. Karbamazepin och valproat har också visats ha positiva effekter vid RLS med är sannolikt mindre effektiva än gabapentin. Inget av dessa preparat är registrerat på indikationen RLS. Opioider (positiv effekt beskrevs redan av Thomas Willis, 1672) Kodein har använts traditionellt. Oiid Opioider räknas dock som tredjehandsbehandling. d h dli Ett flertal andra substanser har prövats men tillräcklig dokumentation saknas. Augmentation innebär att symptomen förvärras och blir mer uttalade. Detta kan förekomma om dopamin används regelbundet för lindring av RLS besvär. 15

Parkinsons sjukdom Levodopa är ett effektivt och säkert förstahandsval vid Parkinsons sjukdom. Initial behandling levodopa Levodopa/Benserazid*, + benserazid Madopark * Madopark Quick Madopark Depot levodopa Sinemet* + karbidopa Levodopa/Carbidopa* Sinemet Depot* *Expertrådet rekommenderar att får ej bytas ut anges på receptet.

Levodopa är förstahandsval vid Parkinsons sjukdom. Madopark och Sinemet anses vara två likvärdiga förstahandspreparat med god sortimentsbredd. Expertrådet rekommenderar att Får ej bytas ut anges på receptet vid förskrivning av Madopark och Sinemet. 16