Som framgår av SOSFS 2000:1 skall arbetsrutinerna för iordningställande och överlämnande vara så utformade att följande krav ska kunna tillgodoses:

5. IORDNINGSTÄLLANDE IORDNINGSTÄLLANDE 5.1. Hanteringsmodell Som framgår av SOSFS 2000:1 skall arbetsrutinerna för iordningställande och överlämnande vara så utformade att följande krav ska kunna tillgodoses: Ny författning Läkemedlet ska iordningställas med originalhandling som underlag Iordningställande och överlämnande/administrering av läkemedel ska göras av samma person Signering i läkemedelsjournal ska göras av sjuksköterska för varje enskilt läkemedel som tillförts patient. Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten, utom i sådana fall som anges i 2 och 3. När patientdoser av ett läkemedel iordningställts av en receptarie eller apotekare skall en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten, utom i sådana fall som anges i 3. SOSFS 2000:1 (M) 4 kap. 1 Patientnära En hanteringsmodell med endosförpackade läkemedel, där iordningställande och överlämnande sker hos patienten, uppfyller de krav författningen ställer. Med denna modell uppnår man en integrering av läkemedelsadministreringen med övriga vårduppgifter hos patienten. Endos 27

(Foto på endosförpackning) Som delar i systemet ingår endosförpackningar och en läkemedelsvagn. Endos är separat förpackade läkemedel (t ex tabletter/kapslar), som är märkta med preparatnamn, beredningsform, styrka, användningstid och tillverkningskod. (Foto på läkemedelsvagn) (Foto vid patientens säng) Fördelar Med modellen uppnår man bl a följande: Sjuksköterskans arbetstid omprioriteras till mer patientnära arbete. Läkemedlet kan vid överlämnandet säkert identifieras av både patient, sjuksköterska och övrig behjälplig personal. Iordningställande efter originalhandling samt kontroll och signering av överlämnande/administrering sker vid patientens säng av ansvarig sjuksköterska. Läkemedelsvagn används som förvaringsplats (för sprutor, kanyler, 28

patientens läkemedel etc), som transporthjälpmedel och som arbetsyta. Icke-frekventa läkemedel kan erhållas från apoteket i avpassade mängder, som endast förvaras i patientens låda i vagnen. Doser som inte förbrukas kan återanvändas. Det finns andra läkemedelshanteringssystem som uppfyller författningens krav på försluten enhet. Apodos och medicinbägare med lock är exempel på sådana system. Försluten enhet När man använder medicinbägare ska bägaren förses med patientens namn, födelsedatum och ev. andra uppgifter samt ett lock. Bägarna har olika färg allt efter utdelningstid: - ofärgad kl 8 - gul kl 14 - blå kl 20 - röd kvälls- och nattetid Dispensering av läkemedel för en - flera dagar görs, när patineten ska tränas att själv sköta intaget av läkemedel, t ex inför utskrivning. Läkemedlen läggs då i en dispenser eller för en vecka (t ex Dosett). Träning 5.2. Befogenhet De personer, som har rätt att inneha nycklar till läkemedelsförrådet, har också befogenhet att iordningställa patientdos (sjuksköterska, försteskötare/överskötare, barnmorska, medicinsk-teknisk assistent). Studerande som genomgår klinisk praktiktjänstgöring inom hälsooch sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av den hälso- och sjukvårdspersonal som omnämns i 1 SOSFS 2000:1(M) 4 kap. 1 Studerande Med utgångspunkt från yrkesverksamhetslagen har socialstyrelsen utfärdat nya föreskrifter och allmänna råd om delegering: "Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård" Delegering 29

5.3. Iordningställande av dos Som nämnts under punkt 5.1 är det sjuksköterska (motsv) som ska iordningställa doser. Assistans Injektionsvätskor Annan personal får biträda en sjuksköterska, läkare eller tandläkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningsställande och administrering av läkemedel. SOSFS 2000:1 (M) 4 kap. 1 För injektionsläkemedel gäller - i de fall administreringen inte sker i direkt anslutning till iordningställandet - att sprutan skall vara signerad och märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och tidpunkt för iordningställandet. Om patienten skall ges fler än ett injektionsläkemedel vid ett och samma tillfälle, skall varje spruta alltid märkas med signerade uppgifter om patientens identitet samt läkemedelsnamn och styrka. Speciellt i samband med anestesi och intensivvård bör tryckta uppdragningsetiketter användas till injektionssprutorna, liksom en lokalt utfärdad instruktion för arbetet. Även neutrala etiketter finns att beställa från apoteket. Bild på etiketter Engångssprutor Engångsspruta med uppdraget injektionsläkemedel ska alltid förbli engångsspruta och får ej återfyllas. Detta gäller även sprutor till infusionspumpar, för att förhindra smittspridning. Därför ska också uppdragskanylen alltid avlägsnas ur förpackningen efter varje uppdragningstillfälle. Infektionsrisk Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet stick genom gummimembranet. Konserverade injektionsvätskor i flerdosbehållare får sparas i högst en vecka, oavsett mängd läkemedel som återstår. Tekniken för uppdragning av injektionsvätskor finns beskriven i Handboken. Doseringshjälpmedel Läkemedel i flaska eller burk iordningställs aldrig med bara händerna utan med något hjälpmedel (sked, pincett, extra medicinbägare eller förpackningslocket). Tablettdelare kan användas för att få en god doseringsnoggrannhet, när halva tabletter ordinerats. Lös tablett, hel eller delad, får ej återföras till originalförpackning efter uttag. För unit dose-förpackade tabletter gäller särskilda rutiner. Flytande perorala läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare. När extra stora krav ställs på mätnoggrannhet, t ex inom pediatriken, kan koninsats och spruta användas. Observera dock risken med perorala läkemedel i spruta. 30

Injektionsläkemedel dras upp med grov kanyl ur engångsampuller men med tunn kanyl ur flergångsampuller för att skona gummimembranet. Tänk på att vid små volymer dra upp en extra mängd injektionsvätska, för att kunna fylla den kanyl som ersätter uppdragskanylen vid injektionen. All uttagen medicin okulärbesiktigas liksom även själva glasförpackningen av injektions- och infusionsvätskor. Brytningsdatum antecknas på etiketten på alla salvliknande och flytande läkemedel. På infusionsvätskor skrivs dessutom bl a klockslag för infusionens början, se sid 33. För vissa läkemedel - såsom infusionsvätskor i plast, spolvätskor - finns särskilda bruksanvisningar, vilka tillhandahålls av levererande apotek. Uppdragningskanyl Brytningsdatum Bruksanvisningar Om läkemedel, som ej är avsett att intas omedelbart, överlämnas till patienten, skall det ske i lämplig förpackning. Denna förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, datum för överlämnandet, anvisningar om läkemedlets användning, den ordinerandes namn samt signum av den som iordningställt förpackningen. Endosförpackade läkemedel kan med fördel användas. Detta gäller patienter på permission, dagpatienter, hemsjukvård och mottagningar (även inom primärvården). Om en patient får läkemedel med sig från en mottagning ska detta antecknas i journalhandling. Det finns olika sätt att dosera läkemedel som ska tas med hem, t ex läkemedelspåse eller Dosett. Det vanligaste sättet är att dela ut medicin i läkemedelspåsar, vilka då måste uppta alla väsentliga upplysningar: Permission Läkemedelspåse Bild på läkemedelspåse 31

5.4. Tillredning Tillredning av läkemedel får endast göras av personal med farmacevtisk kompetens (Läkemedelsstandard, LS). Legitimerad sjuksköterska på avdelning/enhet får endast tillreda: Sjuksköterska - läkemedel som p g a begränsad hållbarhet måste tillredas i direkt anslutning till administrering (t ex injektions- och infusionssubstans), - tillsats av läkemedel (t ex infusionskoncentrat) till infusionsvätska, som är avsedd för omedelbar administrering. Användningstider för läkemedel, som färdigställts på avdelning får ej överstiga 12 timmar i rumstemperatur. Chefsöverläkaren är ansvarig för tillredningsverksamheten. Tillredning får utföras av legitimerad sjuksköterska eller motsvarande. Personalen ska ha erforderlig teoretisk och praktisk utbildning i arbetet. Jfr LS 2000:263. Normalt ska dock all tillredning göras på apoteket med de resurser som finns där i form av godkända tillverkningslokaler och personal. Lokaler och utrustning De lokaler och den utrustning, som används vid tillredning skall så långt som möjligt uppfylla de krav man ställer på tillverkning av sterila läkemedel. Arbetsplatsen skall vara avskild från annan verksamhet. Det är nödvändigt att den som utför arbetet får göra detta utan att bli störd av andra arbetsuppgifter. I de fall personskydd bedöms nödvändigt måste även krav på produktskydd beaktas. Tillredning skall i så fall ske i s k säkerhetsbänk. Goda belysningsförhållanden skall råda och arbetsplatsen vara utformad så att man har nödvändiga utensilier inom räckhåll. För den okulära besiktningen av lösningar skall särskild syningsskärm eller motsvarande finnas. Arbetsmetoder Krossning Hygien- och arbetsinstruktioner, utarbetade i samråd med sjukhushygienisk expertis och farmacefvt, skall föreligga i skriftlig form och finnas i anslutning till arbetsplatsen. Arbetsmetoderna skall uppfylla de krav, som ställs för tillverkning av sterila läkemedel. Tidpunkt för tillverkningen skall anges på förpackningen. Då patienten inte kan svälja ett preparat måste läkemedelsformen eller administrationssättet omprövas. Saknas alternativa beredningsformer kan tabletter i vissa fall krossas. Vissa tabletter och kapslar måste sväljas hela, p g a att de har förlängd effekt (Duretter, "retard", "prolongatum") eller är överdragna med ett skikt som motstår saltsyra i magsäcken (enterotabletter). Andra bör sväljas hela för att de innehåller cytostatika, smakar illa eller av andra skäl. Se närmare tabellen "Sväljes hela" i pärmen"läkemedel på avdelning"! Denna ska alltid konsulteras, när det är aktuellt att krossa en tablett och flytande alternativ ej finns. Tablettkross Anser den som iordningställer patientdoserna att en tablett bör och kan krossas, sker detta med hjälp av tablettkross, ej mortel. Nackdelar med mortel är risken för läkemedelsallergier för personalen och att morteln ofta har en skrovlig yta. Det senare gör att det kan vara svårt att få ut läkemedel, varför doseringsnoggrannheten ej blir tillräcklig. Tablettkrossen passar till engångsbägare. Denna bägare bör sedan direkt användas för utlämning till patienten och tablettkrossen göras ren. 32

Ibland finns inte den dos som önskas tillgänglig som hel tablett eller kapsel. Tabletten kan då behöva delas. Kapslar, drageer och suppositorier bör aldrig delas. I allmänhet får tabletter som inte kan krossas ej heller delas. Fastän flertalet tabletter har delningsskåra finns det många tablettsorter som ger dålig doseringsnoggrannhet vid delning, framför allt vid delning i fjärdedelar. Detta måste beaktas vid delning av tabletter med potent läkemedelsinehåll. Vid frekvent delning av svårdelade tabletter kan ett delningsverktyg vara befogat och detta kan beställas från apoteket. Delade tabletter betraktas som uttagen medicin. Kassera den del av tabletten som blir över. Vid all krossning av läkemedel måste allergirisken beaktas, dels genom att det dammar, dels genom att läkemedel kan bli kvar till nästa patient. Framför allt gäller detta antibiotika. Bulklaxativ innehållande ispaghulapulver (t ex Lunelax, Vi-Siblin) är allergena och sensibilisering genom inhalation har rapporterats hos sjukvårdspersonal. I Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse AFS 1999:11 finns föreskrifter om handhavande av cytostatika. Dessa har kompletterats med en särskild, mer detaljerad instruktion "Cytostatikapärmen" från den lokala onkologiska kommittén i Jämtlands läns landsting. Beredning av parenterala lösningar för cytostatikabehandling utföres av sjukhusapoteket. IORDNINGSTÄLLANDE Delad tablett Allergirisk Cytostatikaberedning På varje avdelning, där infusionstillsatser görs, ska Apoteksbolagets kompendium "Tillsatser till infusionsvätskor" finnas (erhålles från levererande apotek). Det innehåller dels allmänna instruktioner vid tillsatsarbete, dels en konkret arbetsinstruktion som ska följas om inte ledningsansvarig läkare föreskriver annorlunda. Viktigt är, att arbeta aseptiskt, syna infusions- och injektionsvätskorna före arbetets början och granska lösningen efter tillsatsen. Använd helst syningsskärm med vit och svart bakgrund. Arbetet ska ske i ostörd miljö. (Se även Handboken.) Tillsatserna ska göras omedelbart före användningen och innehållet måste blandas efter varje tillsats. För infusionsvätskor gäller att behållaren ska märkas med patientdata, starttid, infusionstid och ev tillsatser. En etikett ska fyllas i och sättas på flaskan/påsen vare sig tillsats gjorts eller ej (jfr SOSFS 1995:19): Tillsatser Arbetsinstruktion 33

Plastpåsar Infusionsvätskor i plastpåsar kräver en speciell arbetsteknik. Någon luftningskanyl behövs inte, och aggregat utan inbyggd luftning ska användas. Tillsatskanylerna ska vara tunna. Förenklad arbetsinstruktion: Instruktion Schemat på sid 40 i Örebrohäftet= ABEK nr 66812-02 feb 96 34

Sjukhusapoteken erbjuder samtliga sjuksköterskor utbildning i kvalitetskontroll av infusionsvätskor. Här ingår en beskrivning av vilka fel/risker som kan vara förknippade med vätskehantering, förpackningarnas svaga punkter, arbetsplatsens utformning, hygieniska aspekter, rutiner för att rapportera fel etc. Ett skriftligt informationsmaterial finns som komplement. IORDNINGSTÄLLANDE Utbildning Vissa antibiotika ges som intermittent infusion, varvid torrsubstansen blandas med sterilt vatten eller fysiologisk koksaltlösning med hjälp av en speciell överföringsadapter. Infusionsvätskor för total parenteral nutrition (TPN) tillverkas av sjukhusapoteket, när fabrikstillverkad lösning ej finns. Desinfektionslösningar, som inte är avsedda för desinfektion av hud och slemhinnor, får ej förvaras i läkemedelsskåpen (se punkt 4.2). Vid hantering av dessa lösningar bör man använda handskar, eftersom de kan ge upphov till överkänslighetsreaktioner (preparat innehållande klor eller glutaraldehyd) eller ge hudskador (fenolhaltiga preparat). Se arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter. Intermittent infusion TPN-infusion Desinfektionslösningar 35

5.5 Hanteringsanvisningar för läkemedelsformer Nedan anges hanteringsanvisningar som gäller för olika läkemedelstyper. En sammanställning över hållbarhet för läkemedel i bruten förpackning finns i bilaga. Ambulatoriska system Bakteriologiska preparat Kassetter, pumpar och andra system för ambulatorisk tillförsel av infusionsläkemedel skall beredas på apotek med steriltillverkning. Om möjlighet kylförvaring fram till användning. Hållbarhets- och användningstid varierar, rådgör med Apoteket. Skall hanteras aseptiskt. Förvaras i kylskåp. Vacciner i flerdosbehållare kan, om inte tillverkaren anger ytterligare begränsning, användas 1 månad efter brytningsdatum. Överblivna vaccinrester är riskavfall. De läggs i punktionssäker behållare för skärande/stickande; smittförande riskavfall. Brustabletter Löses i minst ½ glas vatten före intagandet. Fuktkänsliga, förvaras i väl försluten originalförpackning med tork medel. Cytostatika Desinfektions- och tvättlösningar Depotkapslar, depottabletter Depotplåster Se s. 170-174 i Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete. Se Cytostatikapärmen, Jämtlands läns landsting Vattenlösningar (t.ex. Klorhexidinlösning, Alsollösning) används inom 1 vecka efter brytningsdatum, spritlösningar som Alsolsprit har så låg sprithalt att hållbarheten även här är 1 vecka efter brytningsdatum. Starkare spritlösningar (t ex Klorhexidinsprit, M.sprit) används inom 1 månad efter brytningsdatum. Skall, om annat inte anges, sväljas hela. För att undvika att tabletterna eller kapslarna fastnar i matstrupen bör de intas med ½ glas vätska. Patienten skall om möjligt sitta eller stå. För att underlätta nedsväljandet kan en klunk vätska sväljas omedelbart före intaget. Fästes på intakt hud (torrt, rent, hårfritt). Pressas fast på huden med handflatan i 10-15 sekunder och avger därefter långsamt läkemedelssubstansen som absorberas vid huden. hudytan bör inte vara irriterad. Låt minst 1 vecka gå innan samma hudyta används igen. Plåstren är som regel tillverkade för att användas hela och normalt skal man inte del dem genom att klippa och administrera ½ plåster. Om endast ½ eller del av plåstret önskas för att erhålla önskad 36

styrka bör man kontrollera med fabrikanten eller apoteket om aktuellt plåster får delas. Om inte annat anges bör extemporeläkemedel användas inom 6 månader räknat från tillverkningsdatum. Bruten förpackning (konserverad) används inom 6 månader, om fabrikanten inte anger kortare tid. Vid användning till prematura barn är hållbarheten 1 månad. Okonserverade mixturer är vi kylförvaring hållbara 1 vecka. Skall hanteras aseptiskt. Flytande läkemdelsberedningar för oral användning (vattenhaltiga) Infusionskoncentrat Flerdosbehållare är hållbar högst 12 timmar i bruten förpackning vid förvaring i rumstemperatur eller 24 timmar i kylskåp. Brytampuller är avsedda för engångsbruk. Skall hanteras aseptiskt. Infusionsvätskor Användningstid högst 12 timmar efter det att infusionsaggregatet kopplats. Infusion med tillsats och blandningar av infusionsvätskor tillredda på avdelning har högst 12 timmars användningstid. Se även ambulatoriska system. Skall hanteras aseptiskt. Injektionslösningar Hållbarheten i brutna förpackningar - Ampuller: För engångsbruk - Glukokortikoider för injektion i eller vid led: För engångsbruk - Injektionsvätskor utan konserveringsmedel i flerdosbehållare: 12 timmar i rumstemperatur, 24 timmar i kylskåp - Injektionsvätskor med konserveringsmedel i flerdosbehållare: 1 vecka. Bör användas för enpatientbruk. Hanterings- och bruksanvisning medföljer respektive förpackning. Infusionsvätskor med tillsats (inklusive TPN-lösningar=lösningar för total parenteral nutrition) som tillverkats på apotek och kylförvarats fram till användning: Hållbarhetstid anges på förpackningen. Extemporeläkemedel Inhalationsaerosoler/pulver Bruten förpackning bör användas inom 1 månad om inte fabrikant anger annat. Spädda inhalationsvätskor och vätskor i inhalationsapparat bör användas inom 24 timmar. Inhalationsvätskor 37

Insuliner Skall hanteras aseptiskt. Bruten förpackning skall användas inom 1 mån om den används av samma patient, annars 1 vecka. Skall förvaras i kylskåp. Den flaska eller insulinpenna som för tillfället används kan dock förvaras i rumstemperatur. Flaskan får inte utsätta för solljus. Fruset insulin kan efter upptining få ändrad verkningstid och bör därför inte användas. Kapslar/tabletter För att undvika att kapslar och tabletter fastnar i matstrupen bör de intas med ½ glas vätska. Patienten skall om möjligt sitta eller stå. För att underlätta nedsväljandet kan en klunk vätska sväljas omedelbart före intaget. Kapslar och tabletter förvarade i väl sluten originalförpackning kan i regel användas enligt förpackningens hållbarhetsangivelse. Klysma För engångsbruk. Observera att det kan finnas kvar lite vätska när den korrekta dosen är given. Krämer Näsdroppar/ nässprayer Se salvor. Brutet kuvert för endospipetter används inom 3 månader eller den tid som anges på förpackningen. Flerdosbehållare (vattenbaserade): endast till en patient, en behandlingsperiod. Okonserverad beredning används inom 10 dagar, om inte tillverkaren anger annat. Orala vätskor Rektioler Salvor Se flytande beredningar för oral användning. Se klysma. Användningstiden måste anpassas efter användningen. Ju striktare krav på sterilitet, desto större krav ställs på hanteringen ur hygienisk synpunkt. Utan sterilkrav är hållbarheten 6 månader (konserverad), 3 månader (Okonserverad, vattenhaltig, i tub, pumpburk etc.) och 1 månad (okonserverad, vattenhaltig, i burk). Spolvätskor Hanteras aseptiskt. Vätskor för operationsändamål samt sådana som inte kan återförslutas aspektiskt är avsedda för engångsbruk. För övriga ändamål skall de användas inom 24 timmar. 38

För att underlätta införandet i ändtarmen kan stolpillret snabbt fuktas i ljummet vatten omedelbart före införandet. Se kapslar Se infusionsvätskor. (TPN betyder totalt parentral nutrition). Se bakteriologiska preparat. För att underlätta införandet i slidan kan vagitorierna, om inte annat anges,snabbt fuktas i ljummet vatten omedelbart före appliceringen. Om ögondroppar av olika sort skall droppas i samma öga bör man vänta 5 minuter mellan de olika dropparna. Flaskspetsen får inte röra vid ögat eller ögonfransarna för att undvika kontaminering. Om så sker skall flaskan kasseras. Suppositorier Tabletter TPN-beredningar Vacciner Vagitorier Ögondroppar Droppar för diagnostisering eller behandling av skadat öga samt för kirurgiskt ändamål är avsedda för engångsbruk. För övriga ändamål gäller: Okonserverade ögondroppar för enskild patient: 7 dagar Konserverade ögondroppar för enskild patient: 28 dagar Ögondroppar i engångspipetter är avsedda för engångsbruk Tubspetsen får inte röra vid öga eller ögonfransarna för att undvika kontaminering. Ögonsalvor Ögonsalva för diagnostisering eller behandling av skadat öga samt för kirurgiskt ändamål är avsedda för engångsbruk. För övriga ändamål gäller: Okonserverad ögonsalva för enskild patient: 7 dagar Konserverad ögonsalva för enskild patient: 28 dagar Ögonsalva i engångspipetter är avsedda för engångsbruk. Tuben märks med brytningsdatum. Örondroppar bör ha rumstemperatur innan de appliceras. Örondroppar Rör inte vid örat med flask- eller tubspetsen för att undvika kontaminering. Patienten bör, om inte annat ordinerats, ligga på sidan ca 5 minuter så att läkemedlet hinner absorberas. Örondroppar för kirurgiskt ändamål är avsedda för engångsbruk. Öronsalva appliceras med bomullspinne och ytterörat dras uppåt/ bakåt. Hörselgången rätas då ut något och det är lättare att få salvan på rätt ställe. Öronsalvor 39

Om både örondroppar och öronsalva skall appliceras samtidigt börjar men med örondropparna. Användningstider: Se örondroppar. Övrigt För övriga sterila produkter gäller att användningstiden anpassas efter användningssättet. Observera! Ange alltid brytningsdatum på varje läkemedelsförpackning. 40

ÖVERLÄMNANDE 41