II DAlARNA 2011-05-09 1 Svar på interpellation från Katarina Gustavsson (KO) angående lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning, KKS Dnr LD11/00448 Katarina Gustavsson har i en interpellation ställt följande frågor Har Landstinget Dalarna tagit fram ett övergripande dokument för hela Landstinget Dalarna gällande KKS? Har Landstinget Dalarna verkat för, enligt tidigare motion, att frågan om KKS förs upp på riksnivå? SVAR pa FRÅGA 1 Inget övergripande dokument som anger riktlinjer för frågan om kvinnlig könsstympning finns framtaget specifikt för Landstinget Dalarna. Den handlingsplan som finns på Jakobsgårdarnas vårdcentral har beskrivits i länsövergripande forum såsom distriktsläkardagar. Barnhälsovården tar alltid upp frågan om vad som gäller för KKS enligt lag när de möter föräldrar från andra länder. Ungdomsmottagningar och enskilda vårdcentraler har genom föreläsningar av personal från Jakobsgårdarna ökat sin kompetens i denna fråga. SVAR pa FRÅGA 2 I enlighet med Landstingsstyrelsens beslut skickades ett brev till Socialstyrelsen 2007-08-30. Landstinget delgav Socialstyrelsen sina synpunkter enligt följande: "För att bidra till ökad information om vilka lagar och regler som gäller för personer i Sverige föreslår Landstinget Dalarna Socialstyrelsen: A t t kortfattat särtryck avseende gällande svensk lag angående kvinnlig könsstympning tas fram. A t t detta särtryck är skrivet på lättförståeligt enkelt språk. A t t särtrycket ges ut på flera språk, liksom Socialstyrelsens tidigare skrifter. A t t Socialstyrelsen bidrar till spridning av informationen till flickor med i risk att utsättas för könsstympning och till deras föräldrar".
I II Landstinget DALARNA 2011-05-09 2 II Landstinget DAlARNA Ägare: Vårdcentral Jakobsgårdarna Framtaget av (förf) Arbetsgruppen mot KKS Lars Arvidsson, dl Gäller för: Vårdcentral Jakobsgårdarna Dokumentets Titel Kvinnlig könsstympning (KKS) DOkumentkategori: Handlingsplan Godkänt av: Helen Kastemyr, verksamhetschef NrNersion: 70/1 Gäller fr.o.m. - t.o.m. 2009-12-21-2012-12-20 Handlingsplan mot Kvinnlig Könsstympning (KKS) Inledning Borlänge kommun har under flera år tillhört de kommuner i landet som (relaterat till sin befolkningsmängd) haft största antalet emottagna flyktingar/asylsökande från andra länder. Många av dessa bor inom ve Jakobsgårdarnas upptagningsområde. En stor grupp är kvinnor och flickor från kulturområden och länder där KKS tillämpas. I juni 2003 fastställdes en av regeringen utarbetad "Nationell handlingsplan mot kvinnlig könsstympning". De övergripande målen är där två: -att könsstympning av flickor som bor i Sverige ska upphöra. -att de flickor och kvinnor i Sverige, som redan blivit könsstympade får adekvat stöd. Flickor och kvinnor, som antingen redan utsatts för KKS eller tillhör riskgruppen för att utsättas för detta, finns på ve Jakobsgårdarna i det dagliga arbetet på MVe, BVe, distriktsläkarmottagning, distriktssköterskemottagning samt asyl/flyktingmottagning. Syfte med handlingsplan Ge stöd för personal på vårdcentralen i arbetet mot kvinnlig könsstympning genom att kortfattat beskriva KKS, informera om när frågor till patienter kring KKS kan vara lämpligt och att upplysa om vart och till vem man kan vända sig för hjälp eller vidareremittering. Goda förebilder Till hjälp i framtagandet av denna handlingsplan har bl.a. utnyttjats redan existerande sådana från Haninge kommun och SLL (2005) samt Österängens rektorsenhet, Jönköping (2007).
DALARNA 2011-05-09 3 Vad är kvinnlig könsstympning? Med kvinnlig könsstympning menas alla ingrepp där större eller mindre delar av det kvinnliga könsorganet avlägsnas eller på andra sätt tillfogas skada av kulturella eller traditionsbetingade orsaker. Ibland beskrivs tre olika typer av könsstympning, men nedan följer en indelning i fyra typer som WHO tillsammans med UNICEF och UNFPA (olika FN-organ) rekommenderar och som är vedertagen: Typ I. Typ II. Typ III. Typ IV. Excision av förhuden runt klitoris och/eller dess topp Excision av klitoris och ibland även delar av eller hela de Inre blygdläpparna. Excision av klitoris samt inre och yttre blygdläppar. Detta är det mest omfattande ingreppet som också kallas för infibulation eller faraonisk omskärelse. Efter att delar av de exlerna genitalerna avlägsnats stängs vulvan genom att det som är kvar av de yttre blygdläpparna fästs ihop med akacietaggar eller sys ihop med en tråd. Kvar lämnas en liten öppning. Oklassificerade former. Till denna kategori hänförs övriga former av ingrepp. Prickning, piercing, snittning och töjning av klitoris/blygdläppar eller skrapning av vävnad runt slidmynningen. Placerande av etsande substanser i vagina. Bland afrikaner talas det oftast om "sunni" (det muslimska uttrycket för tradition) vilket ungefär motsvarar typ I. Sunna kan dock användas för att beskriva formerna II och IV, dvs. alla andra ingrepp än den faraoniska omskärelsen. Definitionerna kan endast betraktas som en teoretisk indelning; i praktiken är det svårt att fast avgränsa dessa kategorier. I själva verket finns inga tydliga skiljelinjer, utan det finns många mellanliggande former och glidande övergångar mellan de olika typerna. Ofta sker stympningen under en ceremoni, men det kan också ske mitt i vardagen. Oftast är det en kvinna som utför ingreppet. Det kan vara barnmorskor, äldre kvinnor i familjen eller kvinnor med religiösa och rituella funktioner. Mödrarna är ansvariga för att omskärelsen sker. I världen beräknas det finnas ca. 130 miljoner kvinnor som är stympade, varav de flesta i Afrika. Ungefär 2 miljoner flickor utsätts för könsstympning varje år. De största grupperna från länder, där KKS tillämpas, och som är bosatta i Sverige, kommer från Somalia, Egypten, Etiopien, Eritrea samt Gambia. I flera av dess länder anses över 90% av kvinnorna vara drabbade. Ca.30-talet länder, framförallt i Afrika, men även några länder i Asien och Mellanöstern är platser där man vet att det sker. ISomalia antas 98% av kvinnorna vara könsstympade. I Sverige lever tiotusentals kvinnor födda i, eller med föräldrar från, länder där KKS tillämpas. I Borlänge fanns vid 2008 års utgång bara från SomaIia över 500 kvinnor där födda, eller med sina föräldrar födda därstädes. Av dessa var ca.250 under 19 år och över 100 av dom var flickor under 6 år. De befinner sig i en högriskzoni Varför könsstympas flickor? Det finns många påståenden: Infibulation ser till att kvinnan förblir oskuld. Klitoris representerar det manliga och avlägsnas. Klitoris tros kunna tillväxa och döda barnet vid förlossningen. Invigning av flickan i den vuxnas roll. Skydd mot promiskuitet och sexuell lusta.
II DALARNA 2011-05-09 4 Icke omskuren kvinna blir prostituerad. Villkor för giftermålet. Ett stängt underliv anses vara vackert. Möjliga symtom hos flickor, som kan ha blivit könsstympade Det är svårt att veta om en flicka blivit utsatt för könsstympning och det kan mycket väl vara så att det inte syns alls, att hon blivit utsatt för ingreppet. Det kan också vara svårt att veta om det skett för flera år sedan eller nyligen. Eftersom ingreppet görs på olika sätt, kan följderna för flickans hälsa och förändringar i flickans beteende variera. Många flickor utsätts för ingreppet, när de är mellan fem och tio år gamla, men det kan även ske under spädbarnstiden och långt upp i tonåren. Nedanstående kan vara tecken på att en flicka blivit könsstympad: En del flickor går annorlunda efter att ha blivit utsatta för ingreppet, eftersom ärret stramar. Toalettbesök kan plötsligt bli mycket långa eller täta, eftersom det kan vara svårt att kissa. Flickorna kan vara tvungna att stanna hemma ett par dagar i samband med menstruation pga svåra smärtor. Flickorna kan ibland vägra att delta i vissa former av gymnastik, som de tidigare deltagit i, pga att de har ärr som stramar. Flickor som just blivit könsstympade kan plötsligt bli mer tystlåtna, stillsammare eller svåra att få kontakt med. Risker i samband med och efter ingreppet Kraftiga blödningar med chock Psykisk chock Skador på urinrör med vattenkastningssvårigheter, tarmar med fistelbildning och cystor Svåra infektioner som sepsis, stelkramp och HIV/AIDS Död förekommer såväl i samband med ingreppet som senare vid förlossningar Hematokolpos, (menstruationsblod som stockar sig i vagina) Underlivssmärtor Smärta vid samlag/oförmåga genomföra samlag
II DALARNA 201 1-05-09 5 Lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning Alla former av kvinnlig könsstympning är förbjudna i Sverige. Lagen mot könsstympning infördes redan 1982, och har sedan successivt skärpts genom tillägg 1998 och 1999. I lagen anges att ett ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen i syfte att stympa eller att åstadkomma mera bestående förändringar av könsorganen inte får utföras. Förbudet gäller oavsett om samtycke till ingreppet lämnats eller inte. Även om kvinnan, eller vårdnadshavaren om det gäller ett barn, uttryckligen begär ett ingrepp av detta slag får det inte utföras. De förändringar som infördes 1998 i lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor innebar bl.a att straffet skärptes för brott mot förbudet. Den som bryter mot förbudet i lagen kan dömas till fängelse i högst 4 år. För grovt brott (om brottet medfört livsfara, allvarlig sjukdom eller i annat fall inneburit ett hänsynslöst beteende) är straffet fängelse i lägst 2 år och högst 10 år. Även försök, förberedelse och stämpling till brott samt underlåtenhet att avslöja brott är straffbart enligt 23 kap. Brottsbalken. Den 1 juli 1999 infördes en ny lagparagraf. En person kan dömas i Sverige för brott mot lagen även om brottet begåtts utomlands. Sverige har skrivit under FN :s konvention om barns rättigheter. I artikel 24 p. 3 barnkonventionen står följande: Konventionsstaterna skall vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa. Med traditionella sedvänjor avses i första hand könsstympning av flickor. Anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 1 Socialtjänstlagen All sjukvårdpersonal har skyldighet att göra anmälan till socialnämnden vid misstanke eller vetskap om nyligen utförd könsstympning eller planerad sådan. Vid tveksamhet rådfrågas chef eller nedan listade "spetskompetenta". Även Socialtjänsten kan kontaktas för råd. När kan/bör KKS diskuteras med våra patienter/föräldrar? Flyktingmottagning: Frågor kring KKS ingår i rutinen vid hälsosamtalet med aktuella folkgrupper. MVC: Vid inskrivning i Mödravården tillfrågas om omskuren samt ev. besvär (vattenkastningen, menssmärtor eller andra underlivsbesvär). Vid preventivmedelsrådgivning. Vid övrig vårdkontakt med barnmorska pga problem och där kvinnan kommer från kultur där KKS förekommer. BVC: Vid 6-veckors läkarbesök (eller första BVC-Iäkarbesök på VC om detta blir senare än 6 veckors-kontrollen) samt vid 5%-års läkarbesök. Vid 2-månaders BVCsköterskebesök. När BVC får info om en förestående resa till hemlandet. Dessutom vid tillfällen det bedöms lämpligt. DSKlDLM: Närhelst patientens sökorsak skulle kunna indikera problem orsakat av KKS (se symtom och risker efter ingrepp ovan). Samhällsinformation: När vi samarbetar med kommunen vid information till berörda folkgrupper.
I landstinget II DALARNA 2011-05-09 6 Vem kan jag vända mig till med frågor eller remittera patienten till? Här på VC Jakobsgårdarna har följande medarbetare anmält sig som mottagare av interna frågor (aktuellt 2009-12-21): FlyktingmottagnIDSK: Eliza Folkesson BVC: Maria Bäck MVC: Karin Tesser OLM: Lars Arvidsson RemisserItelefonfrågor barn: Till Specialistbarnmott i Falun (icke puberterade flickor) emottages i första hand av barnläkarna Margareta Borgström eller Susanna Barriing. Telefonfrågor kvinnor: Till Specialistgyn-mott i Falun (kvinnor och puberterade flickor) emottages i första hand av Gynekolog Asa Nyberg. Remisser till Gynmott, Borlänge Sjukhus: Icke gravida med underlivsbesvär och eller önskemål om korrigering. Gravida kvinnor med besvär (gravid utan besvär behöver inte tid till specialistläkare). Fortsatta litteraturstudier? Rekommenderas kan: "Smärtans barn", Waris Oirie (på svenska 2007). Initierad skildring ur europeiskt perspektiv där stor del skildrar svenska förhållanden. "Ingen frågade mig. En rapport om kvinnlig könsstympning i Sverige", Ylva Sörman Nath et.al.(2000). Intervju-undersökning med unga somaliska kvinnor och män. "Vård mötet med den könsstympade kvinnan i den västerländska vården", Helena Jarelius et.al. (2006). Litteraturstudie, examensarbete sjuksköterskeprogrammet Kl. "Kvinnlig könsstympning. Ett utbildningsmaterial för skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård", Socialstyrelsen (2005). GLÖM EJ! Det icke fördömande samtalet Öppenhet och respekt Förändringar är möjliga