Medicinskt programarbete. Fokusrapport. Mötet med könsstympade kvinnor i vården. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt programarbete Fokusrapport Mötet med könsstympade kvinnor i vården Stockholms läns landsting 2007

2

3 Fokusrapport Mötet med könsstympade kvinnor i vården Rapporten har tagits fram av Elisabeth Persson Meri Liljegren Anne-Marie Lundgren Lily Mogess Birgitta Mörlin Lena Rolfhamre Inga-Lill Säker Ingela Wiklund ISBN Forum för kunskap och gemensam utveckling

4 Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet utförs av sakkunniga inom respektive område på uppdrag av Centrum för vårdutveckling, Forum och i samverkan med producenter, patientorganisationer och beställare. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Fokusrapporterna ska lyfta fram och belysa angelägna förbättringsoch utvecklingsområden, samt beskriva metoder och verktyg att använda i arbetet med att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården

5 Förord Kvinnlig könsstympning är en sedvänja som förkommer främst i ett bälte tvärs över Afrika från Afrikas horn till västra delen av Afrika samt i Egypten. Migrationen medför att könsstympade kvinnor finns överallt i världen. I Sverige bedöms det finnas cirka kvinnor/flickor från länder där könsstympning är vanligt. De kan vara födda i ursprungslandet eller i Sverige och är i alla åldrar från spädbarn till åldrande kvinnor. Som alla andra kan dessa flickor/kvinnor drabbas av alltifrån lindriga besvär i underlivet till allvarliga sjukdomar som kan medföra behov av intensivvård. Det innebär att vårdpersonal på alla vårdnivåer och inom alla discipliner kan komma i kontakt med dem. Om det framgår att en patient är könsstympad så krävs det i samband med vården särskilt hänsynstagande till det. Denna rapport är skriven utifrån svenska förhållanden och vänder sig till vårdpersonal inom Stockholms Läns Landsting som kan komma i kontakt med könsstympade kvinnor. Särskild vikt har lagts vid att redogöra för optimalt bemötande och behandling av problem som könsstympade kvinnor har. Dessutom beskrivs hälsorisker i form av komplikationer relaterade till stympningen. Svensk lagstiftning belyses också. Arbetet avser att skapa en professionell samsyn som kan leda till optimalt omhändertagande av könsstympade kvinnor/flickor inom öppen och sluten vård. Stockholm, september 2007 Elisabeth Persson Specialsakkunnig i Obstetrik och Gynekologi Stockholms läns landsting - 3 -

6 - 4 -

7 Innehållsförteckning Förord...3 Ordlista...7 Inledning...9 Syfte med fokusrapporten...10 Avgränsningar...10 Arbetsgrupp och förankring...10 Vad är könsstympning och vad innebär det?...12 Ingreppet...12 Omedelbara komplikationer...16 Sena komplikationer...16 Att möta den könsstympade kvinnan i vården...17 Allmänt...17 Den gynekologiska undersökningen...18 Dokumentation...19 Screening för cervixcancer...19 Mötet på ungdomsmottagningen...19 Mödrahälsovård (MHV)...21 Graviditet...21 Sociala aspekter...22 Ultraljud för tillväxtkontroll...22 Urinodling...22 Planering av öppningsoperation för gravida...22 Om förlossning med kejsarsnitt...22 Dokumentation...23 Vid förlossning och eftervård...23 Förlossning...23 Eftervård på BB / Efterkontroll inom MV...25 Inom barn- och skolhälsovård...25 Mötet på distriktsläkarmottagningen...27 Mötet med andra vårdgivare...28 Sena komplikationer...29 Besvär från urinvägarna...29 Besvär från vulva...30 Bäckeninflammationer...30 Cystor i vulva...30 Fistelbildning...31 Menstruationsbesvär...31 Nervknutor vid klitoris (neurinom)...31 Ofruktsamhet...31 Problem hos mannen...32 Problem vid förlossning

8 Psykosociala problem Smärtsamma samlag (dyspareuni) Kirurgiska åtgärder Öppningsoperation (defibulering) Behov av urinrörskateter (KAD) Cystor i vulva Vulvaplastik Sex och samlevnad Särskilda vårdresurser inom Stockholms läns landsting Prevention Ideella organisationer Lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning Anmälningsskyldighet Barn och ungdom (under 18 år) Vuxna Preskriptionstid Socialtjänstlagen (SoL) och dess praktiska tillämpning Ingripande med stöd av lagen om vård av unga (LVU) Sekretesslagen och dess tillämpning Historik, religion och tradition Geografisk utbredning Omfattning Bakgrund Mer att läsa

9 Ordlista BHV BVC Female genital mutilation Female circumcision Genital cutting Defibulation Dysmenorré Ektomi/Excision Faraonisk omskärelse Fistel Hematokolpos Infertilitet Infibulera Barnhälsovård Barnavårdscentral Begrepp på engelska för kvinnlig könsstympning. Öppnande av de hopsydda blygdläpparna t ex inför förlossning. Mensvärk Att ta/skära bort helt och hållet Används ofta felaktigt då resektion avses. Den mest omfattande stympningen som innebär att del av klitoris, inre och yttre blygdläppar avlägsnas samt att kanterna fästs samman. En liten öppning lämnas längst ner mot ändtarmen så att urin och menstruationsblod kan passera Falsk passage mellan olika håliga organ ex urinvägar och slida eller ändtarm och slida Slida utspänd av mensblod på grund av försvårat avflöde Ofruktsamhet Att sy ihop blygdläpparna för att försnäva öppningen till slidmynningen - 7 -

10 KAD Klitoridektomi MHV MVC Miktionsbesvär Reinfibulera Resektion Sunna Suprapubiskateter Suturera Uretra Urinstämma Kateter á demeure slang som förs in via urinröret till blåsan och får ligga kvar Hela klitoris skärs bort. Mödrahälsovård Mödravårdscentral Svårigheter att kasta vatten. Att åter sy ihop blygdläpparna i syfte att minska slidmynningen t.ex efter en förlossning Att ta/skära bort del av organ eller vävnad Odefinierad typ av könsstympning Ordet sunna betyder tradition. Tunn slang som med ett skarpt instrument förs in genom bukväggen strax ovan blygdbenet till urinblåsan för att tömma den. Sy Urinrör Oförmåga att kasta vatten - 8 -

11 Inledning Könsstympade flickor och kvinnor kan som alla andra flickor och kvinnor drabbas av alltifrån lindriga besvär i underlivet till allvarliga sjukdomar som medför behov av intensivvård. Det innebär att vårdpersonal på alla vårdnivåer och inom alla discipliner kan komma i kontakt med dem. Inom vissa verksamheter/vårdområden är sannolikheten särskilt stor att personalen bland sina patienter också träffar könsstympade flickor/kvinnor. Barnhälsovården liksom skolhälsovården är första instanser för barnen och därför är det troligen där som man först kan upptäcka könsstympning hos flickor. De kan också komma med sina föräldrar till barnläkare. Man söker för besvär från urinvägar och eller underliv. Det kan vara sveda, klåda eller flytningar samt besvär från stram ärrvävnad. När flickan har kommit in i puberteten kan hon söka för mensvärk/magvärk. Det händer att slidmynningen har försnävats så mycket vid stympningen att mensblodet inte kan rinna ut utan samlas i slidan (hematokolpos). Detta kan medföra kraftig värk i samband med menstruation. Skolsköterska eller barnmorska på ungdomsmottagning kan vara den person hon kontaktar för detta. Den unga kvinnan kan också komma till ungdomsmottagningen. En del kan be om hjälp med att få slidmynningen öppnad (defibulation). Detta önskemål måste respekteras men också sättas in i sitt sociala sammanhang (se kapitel om kirurgiska åtgärder, sid 33). Hon kan där också liksom inom skolhälsovården uppge psykiska problem relaterade till könsstympningen till exempel känslan av att vara avvikande. Det kan också hända att unga kvinnor kontaktar sjukvården för att de nyligen blivit eller riskerar att bli könsstympade mot sin vilja. Det är då viktigt att ha beredskap för hur man skall agera (se kapitlet om lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning, sid 40). Den vuxna kvinnan kan precis som den unga kvinnan söka vård för såväl psykiska som fysiska problem. Vanligt är att hon besväras av menstruationsrubbningar, infektioner, problem med vattenkastningen eller ärrvävnad i underlivet. Det kan finnas en önskan om kirurgisk åtgärd, utredning av barnlöshet eller hjälp för problem i samlivet, till exempel smärta vid samlag eller - 9 -

12 bristande lust. Hon kan också ha problem med hur hon blivit sydd efter en förlossning. Den instans inom kvinnosjukvården där man oftast möter könsstympade kvinnor är mödrahälsovården. Syfte med fokusrapporten Syftet med denna rapport är att beskriva kvinnlig könsstympning ur hälsooch sjukvårdens perspektiv. Rapporten är skriven utifrån svenska förhållanden och vänder sig till vårdpersonal inom Stockholms läns landsting som kan komma i kontakt med könsstympade kvinnor. Särskild vikt har lagts vid att redogöra för optimalt bemötande och behandling av problem som könsstympade kvinnor har. Dessutom beskrivs hälsorisker i form av komplikationer relaterade till stympningen. Svensk lagstiftning belyses också. Arbetet avser att skapa en professionell samsyn som kan leda till optimalt omhändertagande av könsstympade kvinnor/flickor inom öppen och sluten vård. Rapporten är skriven så att varje kapitel ska kunna läsas separat. Ambitionen är att förmedla såväl basal som mer specialiserad kunskap anpassad till olika yrkesgruppers behov. Avgränsningar I rapporten inkluderas inte operationer vid gynekologisk sjukdom/missbildning eller åtgärder för att återställa skada efter förlossning. Kosmetisk kirurgi för att ändra ursprunglig anatomi i syfte att förbättra utseende eller sexuell funktion ingår inte heller. Arbetsgrupp och förankring Rapporten har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av: Elisabeth Persson Specialsakkunnig i Obstetrik och Gynekologi, Specialistläkare i Obstetrik och Gynekologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Ordförande för arbetsgruppen

13 Meri Liljegren Anne-Marie Lundgren Lily Mogess Birgitta Mörlin Lena Rolfhamre Inga-Lill Säker Ingela Wiklund Specialistläkare i Obstetrik och Gynekologi, Södersjukhuset Leg. Barnmorska, SLSO Riksföreningen Stoppa Könsstympning, RISK Specialistläkare i Obstetrik och Gynekologi, S: t Görans Sjukhus Leg. Barnmorska, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Leg. Barnmorska, Södertälje sjukhus Vårdsakkunnig i Obstetrik och Gynekologi, Leg. Barnmorska, BB Stockholm. Rapporten har föredragits och diskuterats i Stockholms medicinska råd samt sänts för synpunkter till: Martina Franck Spånga-Tensta Barnmorskemottagning Nils Blom Jurist, Socialstyrelsen Birgitta Essén Specialistläkare vid Universitetssjukhuset MAS, Malmö Pia Höjeberg, Leg barnmorska, Botkyrka Ungdomsmottagning Ulla Björklund Mödrahälsovårdsöverläkare, Södersjukhuset Margareta Blennow Barnhälsovårdsöverläkare, Stockholm Görel Bråkenhielm Skolöverläkare Stockholm Eva Eneroth-Grimfors Förlossningsöverläkare, Karolinska Universitetssjukhuset/Solna. Programkoordinator har varit Torgny Nilsson, avdelningen för medicinska program och kunskapsstöd (MPK)

14 Vad är könsstympning och vad innebär det? Ingreppet Begreppet kvinnlig könsstympning infördes i Sverige i samband med en skärpning av lagstiftningen 1998 och ersätter den tidigare benämningen kvinnlig omskärelse. Motsvarande begrepp på engelska är Female genital mutilation eller Female circumcision. Genital cutting är ett nyare begrepp som använts allt oftare internationellt. WHOs definition av kvinnlig könsstympning är att det omfattar alla kirurgiska ingrepp som rör borttagande delvis eller helt av de externa genitalierna eller annan åverkan på de kvinnliga könsdelarna av kulturella eller andra icke medicinska skäl. WHO har 1998 definierat fyra olika typer av könsstympning: Typ I. Borttagande/excision av förhuden runt klitoris och/eller del av eller hela klitoris. Typ II. Excision av klitoris samt partiellt eller totalt borttagande av de inre blygdläpparna. Typ III. Delvis eller fullständigt borttagande av yttre genitala samt tillslutning/försnävning av vaginalöppningen (infibulation). Faraonisk omskärelse är av denna typ. Typ IV. Oklassificerade stympningar, allt som inte inkluderas i grupp I III. Exempelvis införande av frätande substanser eller örter i slidan i syfte att åstadkomma blödning eller försnävning, prickning av klitoris med ett vasst föremål samt att pierca eller skära. Skärande i slidan benämns gishiri cuts. För att förstå innebörden av ingreppen är kunskap om kroppen och dess funktioner viktig. Klitoris består av två svällkroppar, med riklig innervation och blodförsörjning. De ligger väl förankrade åt sidorna under blygdbensbågarna och förenas framtill i en enhet som är flera centimeter lång. Toppen, glans, är mest känslig och är täckt av en förhud. Stimulering av klitoris eller dess nerver ger upphov till sexuella lustkänslor och

15 erektion av klitoris (jämför mannens penis). Det man ser vid undersökning och som vi brukar kalla klitoris är bara den yttre delen. Att ta bort hela klitoris är ett komplicerat ingrepp. Vanligtvis är det toppen som tas bort vid stympning men större ingrepp förekommer. Varje rest som är kvar kan ha positiv betydelse för sexuell upplevelse. Typ III är den mest omfattande typen av stympning där den yttre delen av klitoris, de inre blygdläpparna och delar av de yttre avlägsnas. Därefter fästs kvarvarande delar av de yttre blygdläpparna ihop så att slidmynningen försnävas till ett litet hål (infibulation) där både urin och mensblod ska passera. Värdet av klassifikationen ligger i att man får en uppfattning om vad som kan tänkas ha utförts. I samband med en klinisk undersökning är det dock viktigt att beskriva och dokumentera i journalen vad man sett och känt. Sunna är ett ord som ofta används i sammanhang som har med könsstympning att göra. Det betyder tradition och används för att förmedla att ett mindre ingrepp gjorts - till exempel prickning av klitoris. Detta behöver emellertid inte vara fallet utan begreppet används också i sådana fall där en grövre form av stympning kan ha skett. Den överenskomna definitionen av begreppet infibulation är att sy ihop blygdläpparna i syfte att försnäva slidmynningen. Det finns beskrivet att man gjort infibulation utan att skära bort vävnad under. Reinfibulation används i betydelsen att sy ihop blygdläpparna igen i syfte att försnäva slidmynningen till exempel efter en förlossning. Könsstympning utförs vanligtvis av en äldre kvinna utan skolning i västerländsk mening. Kunskap om anatomi, kroppsfunktioner och aseptik saknas ofta. En kniv eller annat vasst föremål såsom glasbit eller rakblad används. Bedövning ges vanligen inte. Sand, jord, aska, örtblandningar, ibland även djurspillning läggs på såret för att förhindra blodflöde. Vid Typ III fästs öppningen ihop med taggar från akacieträd eller sys med tråd. Att gränserna mellan de olika typerna av stympning är oklara förstås lätt när man betänker omständigheterna. Könsstympning kan även ske på kliniker med tillgång till steril miljö, smärtlindring och utbildad personal. Faran för omedelbara komplikationer minskar då, men risken finns att ingreppet kan bli stort

16 Bild 1. Ej könsstympad (observera att stora individuella variationer finns). Bild 2. Exempel på könsstympning Typ II. Sara Sköldberg 2007 Bild Sara Sköldberg 2007

17 Exempel på könsstympning Typ III. Sara Sköldberg

18 Omedelbara komplikationer Omedelbara komplikationer efter stympningen är svår smärta, skador på angränsande organ såsom ändtarm, slida och urinrör samt blödning. Chock på grund av blödning och/eller smärta förekommer också. Akut urinstämma samt infektioner med septisk chock är andra komplikationer liksom frakturer på grund av att flickan blir fasthållen. Hur många flickor som dör i samband med ingreppet är osäkert. I berörda områden har många familjer kännedom om inträffade dödsfall. Vid de tillfällen då ingreppet utförs på flera flickor samtidigt finns risk för blodsmitta till exempel med hiv och hepatit eftersom de knivar, rakblad och saxar som används inte rengörs adekvat för att förhindra smittspridning. Kroniska infektioner av andra typer leder till bristande läkning och sårbildning. Blodbrist och undernäring ökar komplikationsrisken. Flickorna utvecklar ofta svårighet att tömma urinblåsan vilket leder till infektioner i urinvägarna samt ibland akut urinstämma. Sena komplikationer Vanliga sena komplikationer är svårigheter att kasta vatten, återkommande urinvägsinfektioner, bäckeninflammationer, infertilitet, överdriven ärrbildning (keloid), varbildningar (abscesser), cystor i vulva, nervknutor vid klitoris, menstruationsproblem, fistlar, samlagssmärtor och sexuella problem samt förlossningskomplikationer. Ett speciellt kapitel behandlar detta

19 Att möta den könsstympade kvinnan i vården Allmänt Oavsett om en kvinna är könsstympad eller ej, kan hon uppleva obehag av varierande grad vid en gynekologisk undersökning liksom vid undersökning av tarm och urinvägar. Hon kan bland annat uppleva att hennes integritet kränks eller känna oro för att undersökningen skall framkalla smärta. Detta medför att man alltid bör visa varsamhet vid sådana undersökningar. Vid undersökning av den könsstympade kvinnan är detta än viktigare, eftersom hon kan bära med sig både ett fysiskt och ett psykiskt trauma från ingreppet. Förutom att upplevelsen av könsstympningstillfället kan aktualiseras, kan patienten hysa farhågor att undersökaren inte har kunskaper om könsstympningens bakgrund eller hur ett könsstympat underliv kan se ut. Hon kan också vara orolig för undersökarens reaktion inför ett stympat underliv. Språksvårigheter och kulturella missförstånd är vanligt förekommande. För att underlätta förståelsen är det viktigt att använda kvinnlig professionell tolk när det finns språksvårigheter. Telefontolkning via högtalartelefon är ett bra alternativ. Det är viktigt att informera patienten om att tolken är belagd med tystnadsplikt. Den könsstympade kvinnan behöver inte nödvändigtvis känna sig avvikande. Kvinnorna har ofta bristfälliga kunskaper om den normala anatomin av genitalia. Det är inte säkert att hon är medveten om den anatomiska skillnaden mellan könsstympade och icke könsstympade underliv. Många kvinnor vet inte vad som är borttaget. Hon behöver inte ha något klart minne av ingreppet eftersom det ibland utförts under småbarnsåren. Kvinnor från länder där könsstympning utförs har ibland mycket stor respekt för läkare och annan vårdpersonal och vågar därför inte ifrågasätta vad dessa rekommenderar. Det är därför extra viktigt med ett professionellt förhållningssätt så att kvinnan kan känna tillit till vården och känner sig respekterad och inte behandlad som ett offer. I vissa länder där kvinnlig könsstympning utförs är det inte vanligt med gynekologisk undersökning vilket gör att undersökningen kan upplevas som tveksam och opassande

20 Hela vårdkedjan och arbetsteamet bör fortlöpande diskutera bemötandet av patientgruppen för att anpassa den egna värdegrunden till patientens behov. Detta är också en hjälp då det gäller att bearbeta de egna reaktionerna. Studenter och nya medarbetare bör beredas möjlighet att vara med vid undersökningar av könsstympade patienter. Det är då viktigt att inhämta patientens godkännande för detta innan undersökningen. Det är också viktigt att studenten/medarbetaren förbereds innan de träffar patienten, så att de inte förmedlar sina egna, ibland väldigt starka reaktioner inför patienten. Den gynekologiska undersökningen Undersökaren bör vara mån om att förutom varsamhet även visa ödmjukhet vid mötet med kvinnan, till exempel kan det vara bra att fråga henne hur hon själv upplever att hon ser ut i underlivet och vad som är gjort vid stympningen. Ordvalet som används vid undersökningen bör också spegla denna ödmjukhet. Det är inte nödvändigt att använda ordet könsstympning: Det går att använda ord som omskuren eller tradition i samtalet med patienten även om undersökarens uppfattning är att det är en fråga om stympning. Att ordvalet är av stor betydelse har man kunnat se internationellt, där det diskuterats vilken term som skall användas på engelska. Där har skett en glidning initialt från begreppet female genital circumcision till female genital mutilation och därefter vidare till det senast accepterade uttrycket female genital cutting. Det är också viktigt att ha bearbetat sina egna reaktioner inför denna tradition. Det kan vara lätt att känna sig handfallen. Egna känslomässiga reaktioner kan vara nog så svåra att hantera. Upplevelser av sorg, fasa, vrede och vanmakt är inte ovanligt. För att kunna förmedla trygghet i undersökningssituationen är det viktigt att ha kunskap om olika typer av könsstympning, dess bakgrund och följdverkningar. Slidmynningen kan vid vissa former av könsstympning vara täckt av hud som ibland endast har en millimeterstor öppning. Man bör därför vara extra varsam vid spekulumundersökning och palpation och endast utföra detta om öppningen är så stor att det med lätthet går att föra in spekulum och/eller fingrar. Undersökningen riskerar annars att bli mycket smärtsam och obehaglig för patienten. Om det är en acceptabel lösning för patienten kan man överväga undersökning via ändtarmen i stället, annars är det bättre att avvakta med undersökning tills patienten har fått hjälp med en öppningsoperation

21 Dokumentation Klassificering av stympningen enligt WHO (se sidan 12) är angeläget men kan vara svårt i klinisk praxis. Börja därför med att tydligt dokumentera undersökningsfynden. Man ska beskriva vad man ser och känner. Är blygdläpparna ihopsydda? Hur stor är öppningen? Finns flera öppningar? Finns de stora och små blygdläpparna synliga? Är klitoris och dess förhud kvar? Är slidan försnävad och ärrig? Andra ärrbildningar? Diagnos ska sättas både i öppen och sluten vård. Diagnosnummer för Status efter könsstympning är Z90.7. Under graviditet och inom obstetriken används koden O34.7A Tidigare könsstympning. Screening för cervixcancer Den organiserade screeningen för cervixcancer, där alla kvinnor i Stockholms läns landsting kallas från 23 till 60 års ålder, kan vara den första kontakten med hälso- och sjukvården för kvinnan. I vissa fall kan provtagning vara omöjlig. I denna situation bör en diskussion föras med kvinnan om hon vill bli defibulerad (öppnad). I de fall kvinnan önskar genomgå detta skickas remiss till kvinnoklinik där ingreppet kan utföras. Mötet på ungdomsmottagningen Tonårsperioden är en känslig period då självkänsla och identitet utvecklas. Då är det viktigt att inte känna sig annorlunda. Att vara tonåring och dessutom könsstympad kan förstärka känslan av utanförskap. Flickor som blivit utsatta för könsstympning upplever ibland att de blivit svikna av sina familjer. Det kan tidigt finnas en önskan att med en operation få detta ingrepp ogjort. Ett återställande till normal anatomi är inte möjligt. Däremot kan slidöppningen vidgas med ett mindre kirurgiskt ingrepp. I en framtid kan möjligtvis större kirurgi bli aktuell för att öka sexuellt välbefinnande (se kapitlet om Sex och samlevnad, sid 35). Stympningens grad och vad som kan och skall göras ska bedömas vid läkarbesök. Tonåringen har ofta en önskan att själv och utan anhörigas inblandning bestämma över

22 eventuell operation. Det är då angeläget att bedöma hennes mognadsgrad eftersom den är av betydelse då det gäller självbestämmanderätten. Motsvarande gäller vid abortingrepp hos icke myndig kvinna (se kapitlet om lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning, sid 40). Om den unga kvinnan söker för problem relaterade till stympning bör rådgivningen ske hos läkare. Många söker för mensvärk som de tror kan komma an på stympningen. Det är oftast inte fallet men hematokolpos ska uteslutas. Preventivmedel bör diskuteras eftersom kvinnan kan bli gravid även via en mycket liten slidöppning som inte tillåter penetration. Preventivmedelsrådgivning kan också vara aktuellt om defibulation planeras. Att sy ihop igen (reinfibulation) är liksom könsstympningen i sig inte tillåtet enligt svensk lag. Detta måste därför noggrant diskuteras med flickan/den unga kvinnan innan ett öppningsingrepp sker. Inför ett kommande giftermål något eller några år senare uppstår ibland önskemål om att bli ihopsydd igen, vilket alltså inte är möjligt enligt rådande lagstiftning. Plastikoperationer av exempelvis blygdläppar av icke medicinska skäl är inte heller tillåtet enligt samma lag. Viktigt är att öppet kunna diskutera frågan om könsstympning för att undvika att det blir en icke fråga. Om man finner det lämpligt kan könsstympning diskuteras inom sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. En koppling till mänskliga rättigheter, barnkonventionen och annan lagstiftning kan göras. Könsstympade tonåriga flickor har ibland inte fått ta del av sex och samlevnadsundervisning i skolan. Konsekvenserna av detta är att de har dålig kunskap om normal anatomi och kroppsliga funktioner vilket måste beaktas. Ibland finns behov av psykosocialt stöd. Detta kan ges individuellt eller i grupp där andra i liknande situation deltar

23 Mödrahälsovård (MHV) Graviditet Besöket på barnmorskemottagningen kan vara första gången kvinnan erbjuds gynekologisk undersökning. Även i detta sammanhang är det viktigt att tänka på att läkare och barnmorskor kan vara auktoriteter som gör att kvinnorna inte vågar ställa frågor eller ifrågasätta information som ges. Om man misstänker att kvinnan är könsstympad behöver man inte vara rädd för att ta upp en diskussion. Gott om tid bör avsättas för besöken. Den vanligaste orsaken till besök på MHV är graviditetskontroll. I samband med inskrivningssamtal med en kvinna från berörda delar av världen ska man aktivt ställa frågan om hon är könsstympad. Om så är fallet ska hon erbjudas en snar läkartid. Läkaren ska då ta ställning till om någon form av öppningsoperation är aktuell vilket beror på vilken form av könsstympning kvinnan utsatts för och om hon fött barn tidigare. Det är också viktigt att ta upp om hon har fysiska och/eller psykiska problem som hon sätter i relation till stympningen. Hör också efter om upplevelser av tidigare förlossningar och komplikationer, exempelvis bristningar. Kvinnor från andra länder har ibland dålig kunskap om hur svensk mödravård fungerar. De kan därför vara dåligt motiverade till och känna sig tveksamma till kontroller och behandling. Var detaljerad i informationen om vad som görs på MHV, varför och hur. Berätta om hur många kontroller som normalt görs under graviditeten, varför prover och ultraljudsscreening görs och varför man följer magens tillväxt. Upplys om att besöken till stor del är inriktade på att finna varningssignaler till sjukliga tillstånd. Blödningar, dålig fostertillväxt, infektioner och för tidigt värkarbete kan vara tecken som gör att extra kontroller och undersökningar behöver göras hos läkare. Vissa kvinnor svälter sig under graviditeten i förhoppning om en enklare förlossning av ett litet tillväxthämmat barn. Speciell uppmärksamhet bör därför läggas på information om kost. Informera om att det är olämpligt att fasta under ramadan

24 Ökat behov av kalk och D-vitamin finns om kvinnan bär traditionell klädsel som täcker en stor del av huden. D-vitamin bildas vid solbestrålning av huden. Sociala aspekter Makens närvaro vid information på mödravården är viktig av två skäl. Dels för att han själv bör vara förberedd inför kommande förlossning men också därför att hans åsikter väger tungt i familjen och för kvinnan. Information om svensk lagstiftning bör ges till både mannen och kvinnan, både gällande stympning av flickor och reinfibulation efter förlossning. Kvinnans familjesituation kan försvåra möjligheterna till mottagningsbesök. Det kan vara svårigheter att komma hemifrån på grund av stor familj, transportsvårigheter eller att hon inte tillåts besöka hälso- och sjukvården. Ultraljud för tillväxtkontroll På grund av ökad risk för dålig fostertillväxt bör tillväxtkontroll med ultraljud övervägas i tredje trimestern. Informera kvinnan och hennes make om att undersökningen är ofarlig. Urinodling Eftersom urinvägsinfektioner är vanligare hos könsstympade kvinnor bör urinodling göras en gång i början av graviditeten samt frikostigt därefter. Planering av öppningsoperation för gravida För att kunna utreda och behandla graviditetskomplikationer, följa graviditeten samt ha möjlighet att övervaka barnet under förlossningen är det lämpligt att göra en öppningsoperation redan under andra trimestern om den inte utförts före graviditeten. Rekommendationen är att genomföra operationen när den största missfallsrisken är över det vill säga från graviditetsvecka 13 och helst före graviditetsvecka 19. Då är risken för blödning vid ingreppet liten och det finns gott om tid för hud/slemhinnor att läka innan förlossningen. Det är dock aldrig för sent att defibulera. Informera om att narkos inte är farligt under graviditet. Ansvaret för att öppningsoperation blir gjord tidigt ligger hos läkaren på mödrahälsovården. Om förlossning med kejsarsnitt Många av de könsstympade kvinnorna kommer från länder där kejsarsnitt är förenat med stor risk för dödsfall hos mamman. Förklara att mammans liv

25 alltid prioriteras här om en konflikt skulle uppstå om mammans kontra barnets överlevnad. Makens stora inflytande måste uppmärksammas. Närvaro av tolk är ofta nödvändig. Tidigt i graviditeten bör patienten ges information om kejsarsnitt även om ett sådant inte planeras. Man bör förklara att kejsarsnitt är ett vanligt ingrepp som i de flesta fall inte leder till komplikationer för mor eller barn utan görs för att undvika sådana. Operationen sker på medicinsk indikation till exempel bäckenträngsel, föreliggande moderkaka och hotande syrebrist hos barnet. Könsstympning är i sig inte en indikation för förlossning med kejsarsnitt såvida inte komplicerade förhållanden med exempelvis fistlar föreligger. Informera också om att förlossning med kejsarsnitt kan ske både planerat, innan förlossningen startat, samt akut under en vaginal förlossning. Informera kvinnan om att kejsarsnittet sker med ryggbedövning och i undantagsfall med narkos. Dokumentation Det ska klart framgå av dokumentationen på journalblad MHV1 och text på MHV3 att kvinnan är könsstympad. I sammanfattningen på MHV3 som skrivs i graviditetsvecka 37 ska notering göras om kvinnan är könsstympad, om eventuella besvär, åtgärder under graviditeten, samt om kvinnan har speciella önskemål i samband med förlossningen. Vid förlossning och eftervård Förlossning Patientens stora farhåga inför förlossningen är ofta risken för kejsarsnitt eftersom sjuklighet efter operativa ingrepp är hög i deras respektive hemländer. Makens oro måste också beaktas. En annan oro de har är en adekvat rädsla för bäckenbottenskador. Dessa kan även medföra risk för fistelbildning. Problemen är relaterade till vilken form av könsstympning kvinnan varit utsatt för. Ärrvävnaden hos en könsstympad kvinna kan vara oeftergivlig och stram. Detta leder ofta till komplikationer i hemlandet men ska inte behöva göra det på en modern förlossningsklinik

26 De faktiska riskerna vid förlossning är relaterade till svårigheter att säkert undersöka och övervaka förlossningen medicinskt. Vaginalundersökning och fosterövervakning försvåras om slidöppningen är liten. Det är därför en fördel om en öppningsoperation är genomförd före förlossningen. Svårigheter att kommunicera med patienten gör situationen extra allvarlig. Tolk kan behövas för samtal. Risk för urinretention och svårighet att tömma blåsan under och efter förlossning och inför och efter kejsarsnitt bör beaktas. Vid behov av kateterisering kan ett litet spekulum eller ett nässpekulum användas för att lyfta upp en täckande hudbrygga så att uretraöppningen blir synlig. I nödfall kan en suprabubiskateter, som förs in genom bukväggen till urinblåsan strax ovan blygdbenet, behöva användas. I varje enskilt fall måste en individuell bedömning göras hur förlossningen ska övervakas på bästa sätt. Detta kan innebära att defibulation (öppningsoperation) kan behöva göras redan tidigt under förlossningen om kvinnan inte är öppnad tidigare. Oro för blödning vid klipp i ärrvävnaden i medellinjen är ofta obefogad. Man behöver därför inte tveka att defibulera tidigt i förlossningsskedet för att få optimal möjlighet att undersöka och övervaka. Vid defibulering smärtlindras patienten lämpligen med bedövningskräm/gel därefter ges infiltration med lokalbedövningsmedel, eftersom generell anestesi inte är lämpligt under pågående förlossning. Praktiskt går ingreppet till på så sätt att två fingrar förs in under infibuleringsärret. Klippet görs medialt uppåt mot urinrörsmynningen. Man ska inte klippa för högt upp utan spara vävnad över klitorisområdet där nervtrådar annars kan skadas. Om klipp i bäckenbotten behöver göras för att underlätta framfödandet av barnet ska lokalbedövning läggas enligt gängse rutin. Syftet med suturering efter förlossning är att återskapa så normal anatomi som möjligt. Åtgärden ska ge förutsättningar för normalisering av kroppsfunktioner (blåstömning, menstruation) samt utrymme för vaginala samlag. Att sy samman blygdläpparna (reinfibulation) är inte tillåtet enligt svensk lag. Lagen har lett till att man inte vågat sy tillräckligt mycket vilket medfört att många kvinnor upplever obehag/skavning i vulva i efterförloppet

27 Att sy samman upptill samt att sy ihop sårkanter på varje enskild blygdläpp för att få stopp på blödningar och reparera andra skador är självklart tillåtet. En kateter i urinröret kan ibland underlätta överblicken av de anatomiska förhållandena. Att få ett fullgott resultat kan vara svårt. Kompetens inom området vulvakirurgi kan behövas. Om patienten inte blöder kan man avvakta med ingreppet till dagtid då närvaro av specialistkompetens finns. Praktiskt suturerar man i vulva med tunt resorberbart suturmaterial. Uppåt måste blygdläpparna sys samman för att säkert täcka klitorisområdet och ned mot urinrörsmynningen. Konsensus om även urinrörsmynningen ska täckas saknas. Sårkanterna sutureras därefter lateralt åt sidorna, var för sig med enstaka suturer för att motverka sammanväxningar. Eftervård på BB / Efterkontroll inom MV Kvinnorna behöver samma information som andra kvinnor efter förlossningen. Informera speciellt om förändringar som har samband med könsstympningen, förlossningen och återställandet. Tömning av urinblåsan kommer att gå snabbare och det kommer att kännas annorlunda att kissa. Allt flöde ur slidan såsom avslag flytningar och mensblod passerar enklare via den större slidöppningen. Tunna och sköra slemhinnor som är normalt under amningsperioden är inte ett resultat av defibuleringen men skavkänsla kan besvära stympade kvinnor mer än andra. Om paret fått en dotter är det viktigt att informera föräldrarna om att könsstympning är förbjudet enligt svensk lag. Socialstyrelsen har tagit fram broschyrer som med fördel kan lämnas ut. Barnhälsovården bör informeras om att familjen kommer från en tradition där könsstympning tillämpas. Inom barn- och skolhälsovård De allra flesta barn i ett bostadsområde är inskrivna på den barnavårdscentral (BVC) som ligger i närområdet där familjen bor. Varje barn och familj skrivs in hos en BVC-sjuksköterska. Det är viktigt med information och utbildning till de BVC-sjuksköterskor som arbetar i invandrartäta områden där man möter familjer från länder där könsstympning praktiseras. Men det är också angeläget att utbildningen ges till alla sjuksköterskor och läkare på BVC då det kanske är ännu svårare att möta en enstaka familj. Kunskap är

28 grundläggande för att kunna ge en bra information till vårdnadshavare och därmed bidra till att förhindra att en flicka blir könsstympad. En fungerande vårdkedja mellan mödra- och barnhälsovård är angeläget. Personlig överrapportering från barnmorska till BVC-sjuksköterska är det optimala. Kvinnans samtycke krävs. Genom ett nära samarbete kan BVCsjuksköterskan fortsätta samtalen med kvinnan/familjen utifrån de samtal som man har haft på MVC. Nyblivna föräldrar erbjuds ett hembesök när man kommit hem från BB enligt barnhälsovårdens basprogram. Då skapas förutsättningar för att vid ett kommande besök på BVC återknyta till den information om könsstympning som tidigare givits i samband med graviditet och förlossning. Då diskuterar man parets inställning till könsstympning och informerar ånyo om den svenska lagen, barns rättigheter och barnkonventionen. Familjer som kommer från länder där könsstympning utförs följer sedvanliga basprogram på BVC. Om man bedömer att risk för stympning föreligger måste åtgärder vidtas (se kapitlet om lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning, sid 40). Stympning kan vara aktuellt i vissa kulturer redan vid 8 dagars ålder. Frågan om könsstympning tas lämpligen upp igen i samband med 8 månaders besöket. När det gäller de små barnen och kontroller upp till 18 månaders ålder skall alltid barnet kläs av naket i samband med vägning och mätning. Det är inga problem att se barnets underliv när flickan ligger på skötbordet och/eller vägs. När det gäller de större barnen som kommer på kontroll vid 3, 4 och 5-års ålder är det svårt att på ett bra sätt undersöka flickorna, då de oftast har underkläder på sig i samband med vägning. Om misstanke föreligger att stympning har eller kommer att utföras har man skyldighet att inspektera flickans underliv. Eftersom ingen läkarundersökning görs rutinmässigt efter 12 månaders ålder bör BVC-sjuksköterskan vid misstanke om stympning även ge tid för läkarbesök

29 En risksituation är utlandsresor, även till andra länder än hemlandet. Det är då viktigt att som BVC-sjuksköterska diskutera med föräldrarna inför resan och ge lämplig information utan att komma med pekpinnar. Det är lämpligt att boka in ett besök på BVC när flickan och familjen kommer tillbaka från resan. Barnets BVC-journal överlämnas vid 5 6 års ålder tillsammans med en muntlig rapport till skolhälsovården med föräldrarnas samtycke. I samband med detta rapporteras om vilken information som givits samt om vilka risker man bedömer att barnet löper. Skolhuvudmannen, kommunen, ansvarar för att barnet erbjuds skolhälsovård under sin skoltid. Även inom skolhälsovården gäller det att vara vaksam och lyhörd för flickor från länder där könsstympning förkommer. Vaksamhet inför en utlandsresa är även viktigt för de lite äldre barnen och skolsköterskan bör gärna ha kontakt med barnet när de återvänder från resan. Om flickan då uppvisar ett annorlunda beteende som att inte vilja delta i skolgymnastik, verkar nedstämd, har psykosomatiska symptom eller besvär vid vattenkastning och menstruation ska skolsköterskan överväga om flickan kan ha blivit stympad och i så fall vidta åtgärder (se kapitlet om lagar och bestämmelser mot kvinnlig könsstympning, sid 40). Mötet på distriktsläkarmottagningen Kvinnorna kan söka hos distriktsläkaren för akuta urinvägsinfektioner, ibland återkommande sådana. Orsaken till dessa infektioner kan vara stympningen. Det är därför viktigt att remittera till kvinnoklinik för ställningstagande till utredning och åtgärder. Könsstympade kvinnor kan även söka för urininkontinens vilket kan komma an på övertänjd urinblåsa och fistlar, varför de liberalt bör remitteras till kvinnoklinik. Kvinnorna hyser ofta en oro för att stympningen har medfört skada på njurarna. Det är viktigt att ha detta i åtanke när de söker för ryggbesvär. Att fråga om kvinnan är könsstympad orsakar ytterst sällan problem. Vid samtalet bör ordet könsstympning generellt undvikas. Det är bättre att använda ord som omskärelse eller tradition. Vanligtvis delar kvinnan frikostigt med sig av sin erfarenhet. Någon enstaka gång kan samtalet medföra en kraftig negativ reaktion hos kvinnan. Det är då adekvat att erbjuda

30 henne hjälp till samtalskontakt för att hon skall få hjälp att bearbeta sitt reaktionssätt. Mötet med andra vårdgivare Urologer behöver i samband med utredningar ofta titta in i och göra undersökningar via urinröret. Vid stympning typ III är åtkomligheten av urinrörsmynningen försvårad. Den kan vara helt täckt av hud och kan då endast nås under smärta eller stort obehag hos patienten. Inför sådan utredning rekommenderas att patienten remitteras till kvinnoklinik för defibulation. Vid andra tillfällen då det noteras att kvinnan är könsstympad exempelvis vid undersökningar via ändtarmsöppningen, rekommenderas att frågan tas upp med patienten och att remiss skickas till kvinnoklinik om kvinnan så önskar. Ordvalet i detta samtal är lämpligen omskärelse eller tradition. Ordet könsstympning skall undvikas. Akut behov av urinvägskateter kan uppstå i många olika sammanhang. Att sätta in en sådan kan vara förenat med stora svårigheter. Anläggande av suprapubiskateter rekommenderas då (se kapitel Kirurgiska åtgärder, sid 33). Vid psykiatriska problem som skulle kunna vara relaterade till könsstymning är det angeläget att ta upp detta till diskussion. Att våga fråga är viktigt!

31 Sena komplikationer Besvär beskrivna under detta kapitel är sena komplikationer till en könsstympning utförd flera år tidigare. Kvinnorna har ofta lärt sig att leva med sina besvär. Symtomen kan bli av akut karaktär i vissa situationer till exempel i samband med sexualdebut eller barnafödande. Olika former av stympning ger upphov till olika besvär. Hos könsstympade kvinnor är infektioner i underlivet vanligare än hos andra, sannolikt på grund av förändrad miljö och bakterieflora. Besvär från urinvägarna Svagt urinflöde och smärtsam vattenkastning på grund av ärrvävnad och förträngning av urinvägarna ger ofta svårigheter att tömma urinblåsan (retention). Detta samt en ansamling av bakterier under hudbryggan vid Typ III-stympning kan vara förklaringen till att urinvägsinfektioner är vanligt. Det förekommer också att kvinnor med minimal slidöppning (Typ III) väljer att sällan tömma blåsan eftersom det kan ta lång tid att kissa. Urinen töms först in i slidan och sedan mycket långsamt ut genom den trånga öppningen. Symtom på okontrollerat urinläckage (inkontinens) kan uppträda om blåsan blir övertänjd på grund av tömningssvårigheterna. Om inre blygdläppar saknas hos en icke infibulerad kvinna kan urinstrålen vara duschlik. Vid okontrollerat urinläckage hos kvinnan bör också övervägas om det kan bero på fistelbildning. Läckage leder till att bäckenbotten förblir fuktig vilket främjar bakterieväxt och dålig lukt. Urinläckage är därför ett stort psykosocialt problem som kan leda till social utstötning av den drabbade flickan/ kvinnan. Svårigheter att tömma urinblåsan kan leda till akut urinretention (stopp i urinvägarna). Detta kan behöva åtgärdas med kateterisering (se kapitel Kirurgiska åtgärder, sid 33)

32 Besvär från vulva Stram ärrvävnad och avsaknad av polstrande fettväv orsakar ibland besvär med skavningskänsla. Symtomen kan accentueras av tätt åtsittande kläder och mensskydd. Skavningskänsla och eventuell smärta gör att man undviker att cykla och rida. Annan idrottsutövning kan också ge obehag. Klåda kan vara uttryck för en allergisk reaktion på material som använts i samband med stympningen. Bäckeninflammationer Bäckeninflammation är vanlig hos könsstympade kvinnor. Det försvårade avflödet från slida och urinvägar ger upphov till en förändrad miljö och avvikande bakterieflora. Svenska forskare som gjort studier i Sudan har diskuterat att en möjlig bakteriespridning uppåt i genitalia skulle kunna ske redan hos de unga flickorna som före puberteten inte skyddas av surt vaginalinnehåll. Även senare kan nedre genitala infektioner höja ph-värdet. Infektionen kan sprida sig till livmoder, äggledare och äggstockar och kompliceras av varbildningar i buk och bäcken. Infertilitet (barnlöshet) är en vanlig följd. Diagnos kan vara svår att ställa. Symtomen är smärta, flytningar, blödning och allmänpåverkan. Helt andra uppkomstmekanismer finns sannolikt också. Resultaten från studierna i Sudan har antytt att infertilitet även utan bakomliggande bäckeninflammation är vanligare hos stympade kvinnor. I många av kvinnornas hemländer är genital tuberkulos och bilharzia andra skäl till urogenitala inflammationer utan relation till stympningen. Cystor i vulva Cystbildning som ett resultat av könsstympning är relativt vanligt och förekommer vid alla former av könsstympning. Så kallade retentionscystor förorsakas av inbäddade ytceller från hud och körtlar i ärrvävnaden. Cystorna sitter ofta på platsen för klitoris och kan vara flerrummiga samt bli stora. Innehållet är segflytande. De blir ofta infekterade och smärtsamma. Kirurgisk åtgärd krävs

33 Fistelbildning Falska passager (fistlar) mellan urinvägar och slida eller ändtarm och slida kan utvecklas. Det kan vara ett resultat av skadan vid stympningen, långdragen förlossning eller senare rekonstruktiva kirurgiska ingrepp. Om inte adekvat behandling ges medför detta ett livslångt handikapp med stora sociala konsekvenser. Menstruationsbesvär Flera skäl till smärtsamma menstruationer finns precis som hos alla kvinnor. Speciellt för könsstympande kvinnor (typ III) är att menstruationsblodet kan samlas i slidan på grund av den trånga öppningen (hematokolpos). Vid en inspektion av yttre genitala ses en blåskimrande framåtbuktande hinna på slidöppningens plats. Hela slidan kan vara så uttänjd att den kan kännas genom bukväggen och misstolkas som en graviditet. Ultraljud via buken kan ge vägledning och bidra till diagnostiken. Kirurgisk åtgärd krävs. Smärtsamma menstruationer kan också vara uttryck för primär dysmenorré (mensvärk) vilket behandlas på sedvanligt sätt med antiinflammatoriska läkemedel och/eller p-piller. Nervknutor vid klitoris (neurinom) Förändringar i nervändar vid klitoris (neurinom) blidas när dess nerver blivit skadade i samband med stympningsingreppet. Detta leder till extrem känslighet och smärtupplevelse i området. Ofruktsamhet Ofruktsamhet är troligen vanligare hos könsstympade kvinnor (se bäckeninflammationer) som ett resultat av genitala infektioner. I övrigt är orsakerna till ofruktsamhet de samma som hos icke könsstympade. De skall därför utredas på sedvanligt sätt

34 Ärrbildning i slidan kan leda till att penetrerande samlag är omöjligt, trots många försök. Detta försvårar möjligheten att bli gravid. Graviditet kan dock uppstå trots en mycket liten slidöppning som förhindrar penetration. Problem hos mannen Även mannen kan få genitala problem relaterade till könsstympningen. Svårigheter vid penetration kan ge upphov till sår, inflammation och blödning på penis. Problem vid förlossning Se avsnitt om förlossning och eftervård, sid 23. Psykosociala problem Minnet av stympningen kan vara livslångt och återupplevas i samband med förlossning, sjukdom i underlivet, samlag eller gynekologisk undersökning. Negativ emotionell påverkan kan leda till mardrömmar, panikattacker, isolering och depression. Detta kan följa kvinnan under lång tid. Reaktionerna kan liknas vid de som förekommer vid våldtäkt och andra sexuella övergrepp. En känsla av svek från nära anhöriga som initierat stympningen kan leda till relationsproblem och svårigheter att känna tillit. Smärtsamma samlag (dyspareuni) Det vanligaste problemet hos könsstympade kvinnor är smärta vid samlag. Dessa smärtor kan uppträda även om slidöppningen är tillräckligt stor. Smärta och ömhet kan också orsakas av ärrvävnad som förekommer vid alla typer av könsstympning eller av neurinom (se ovan). Smärtsamma slidkramper (vaginism) kan också utvecklas

35 Kirurgiska åtgärder Kirurgiska åtgärder av olika slag kan bli aktuella för att minimera problem och besvär efter könsstympning som vanligtvis gjorts många år tidigare. Öppningsoperation (defibulering) I de situationer en öppningsoperation förordas måste undersökaren ta reda på patientens egna önskemål och förväntningar. Exempel på frågor kan vara: Hur mycket vill patienten bli defibulerad (öppnad)? Finns det ärrvävnad hon vill få borttaget? Är hon införstådd med att menstruationen/vattenkastningen blir annorlunda och att normala flytningar blir mer uppenbara? Det är ofta behäftat med stora svårigheter att förklara vad som skall ske vid en operation, eftersom patienterna många gånger har bristande kunskap om normal anatomi och om hur deras könsstympade underliv ser ut. Om det är acceptabelt för patienten underlättar det att använda ritade bilder vid samtalet och visa med spegel vid undersökningen. Informera om hur ingreppet ska utföras, om suturering och narkos. Lokalbedövning bör inte användas då det både förstärker traumat från könsstympningstillfället samt försvårar utförandet av själva ingreppet. Om kvinnan är gravid är det viktigt att informera om att det är ofarligt att bli sövd under graviditet. Ingrepp bör inte göras de första tolv veckorna av graviditeten då risken för missfall är som störst. Begreppet öppning kan uppfattas negativt av könsstympade kvinnor eftersom det skapar en bild av ett exponerat underliv. Medvetenhet om detta vid samtalet är viktigt för att undvika missförstånd. Man behöver tydligt förklara vad som ska göras. Öppningsoperation ska utföras på sjukhus/klinik och av läkare som har erfarenhet av ingreppet. Det är sjukvårdens ansvar att dessa patienters remisser prioriteras särskilt om kvinnan är gravid. Operation rör i huvudsak typ III stympade kvinnor

36 Öppningen kan göras med laser, diatermi eller kniv och görs oftast rakt upp mot klitoris. Man ska öppna så att uretramynningen blir synlig men inte längre än så. En spatel eller fingrar bör föras in under ärret vid incisionen för att skydda underliggande vävnader (klitoris/uretra). Suturering sker med tunt resorberbart material. En enstaka sutur kan behöva sättas i översta delen av incisionen. Därefter sutureras sårkanterna, lateralt åt sidorna, var för sig med enstaka suturer. Om laser används är suturering inte nödvändig då laserstrålen blodstillar bra. Kvinnan bör då instrueras att sära på sårkanterna dagligen under läkningsfasen. Sårläkningen tar 4 6 veckor. En öppningsoperation ska även erbjudas under graviditet. Evidens för när det bör ske saknas, men lämpligen bör detta göras mellan graviditetsvecka 13 och 19 eftersom risken för missfall minskar efter 12 graviditetsveckor. Som tidigare nämnts kan ingreppet utföras under hela graviditeten samt under förlossningen. Öppningsoperation kan behöva göras akut vid symtom som kräver gynekologisk undersökning för diagnostik och behandling. Kvinnans önskemål om och vad som ska göras måste även här respekteras. Behov av urinrörskateter (KAD) I situationer när man behöver sätta en urinrörskateter kan man använda ett litet spekulum/nässpekulum för att synliggöra urinrörsmynningen. Om detta inte är möjligt kan man sätta en suprapubiskateter, en tunn slang från buken till urinblåsan strax ovan blygdbenet. Detta bör dock ses som en nödåtgärd. Cystor i vulva Cystorna kan vara smärtsamma och blir lätt infekterade. De ska tas bort i sin helhet vilket ibland behöver göras i flera seanser. Vulvaplastik Internationellt finns erfarenheter av att med plastik skapa en så normal anatomi och funktion som möjligt av vulva, till exempel med mobilisering av klitorisresten och slemhinneplastik. Erfarenheter av detta saknas i Sverige. (Se kapitlet om Sex och samlevnad, sid 35)