MIGRÄN Medicinska riktlinjer remissversion Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner
Bakgrund Mer än en av tio personer har migrän Många som söker vård har haft upprepade migränanfall med otillräcklig nytta av receptfria medel Förstagångsanfall med svåra symtom kan föranleda akutbesök Patienter med migrän handläggs i första hand inom primärvården
MR Migrän sammanfattning Diagnos: Noggrann anamnes, status, internationella diagnoskriterier Minimera anfallsframkallande faktorer Vid anfall vila/sömn och receptfria analgetika Om otillräckligt prova högre dos analgetikum/nsaid Nästa steg är triptanläkemedel. Förstahandsval generiskt sumatriptan i tablettform Vid 3 eller fler anfall varje månad och otillfredsställande effekt av anfallskuperande medicinering överväg förebyggande läkemedel. Förstahandsval betablockerare såsom propranolol Risk för läkemedelsinducerad huvudvärk vid regelbundet intag av analgetika eller triptaner under tre eller fler dagar per vecka
Migrän utan aura Diagnostiska kriterier International Headache Society 2004 Minst 5 attacker av huvudvärk med följande egenskaper: Duration hos vuxna 4-72 timmar, hos barn <15 år 1-72 timmar Minst två av följande - ensidighet (hos barn även dubbelsidig) - pulserande karaktär - måttlig till svår intensitet - förvärras av ordinär fysisk aktivitet Under huvudvärken förekomst av - ljus- eller ljudkänslighet och/eller - illamående/kräkningar Förklaras inte av annan sjukdom
Migrän med typisk aura Diagnostiska kriterier International Headache Society 2004 Minst 2 attacker med följande egenskaper: Aura med minst ett av följande reversibla symtom - Visuella (ljusflimmer, punkter, linjer och/eller nedsatt synförmåga) - Sensoriska (stickningar och/eller nedsatt känsel) - Talstörningar Minst två av följande - Homonyma visuella symtom och/eller ensidiga sensoriska symtom - Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis under >5 minuter och/eller olika aurasymtom uppträder i följd under >5 minuter - Varje symtom pågår under 5-60 minuter Huvudvärk samma som migrän utan aura Förklaras inte av annan sjukdom
Anfallskuperande behandling Vila/sömn samt analgetika i receptfri dos ofta effektivt Om otillräckligt provas högre dos av analgetikum/nsaid Nästa steg är generiskt sumatriptan i tablettform Övriga triptanpreparat är 2:a/3:e-handsalternativ. Förmånsberättigade först om generiskt sumatriptan i tablettform inte fungerar Hos ungdomar 12-17 år är triptaner godkända enbart i form av nässpray, som därför kan förskrivas till denna patientgrupp utan förmånsbegränsning
Anfallskuperande behandling Läkemedlen tas tidigast möjligt efter huvudvärksstart Vid återfallshuvudvärk kan ytterligare dos ges (se FASS) NSAID- respektive triptanpreparat som var för sig fungerar otillräckligt kan tas samtidigt för ökad/förlängd effekt Icke-peroral tillförsel föredras vid svårt illamående/kräkningar Metoklopramid kan kombineras med övriga läkemedel Flera behandlingsalternativ bör provas. Patienten kan ha nytta av olika läkemedelsalternativ vid anfall av olika svårighetsgrad
Anfallskuperande behandling Steg Åtgärder Vuxna och barn 12 år om ej annat anges Barn 1 Ickefarmakologiska 2 Analgetika/NSAID receptfri dos Koffeintillägg kan ev. öka absorption Vila, sömn, mörker, tystnad ASA (>14 år) brustabl 500-1000 mg Ibuprofen tabl/kaps/oralsusp.400 mg Kombin.tabl ASA + koffein Vila, sömn, mörker, tystnad ASA (>7 år) brustabl 250 mg Ibuprofen (fr 6 år) tabl 200 mg eller oral susp. 5-7,5 mg/kg Löslig /snabbverkande tablett Paracetamol brustabl 500-1000 mg Diklofenakkalium (>18 år) T-tabl 25 mg Paracetamol oral lösn eller (> 3år) brustabl 10-15 mg/kg
Anfallskuperande behandling (forts) Steg Åtgärd Vuxna och barn 12 år om ej annat anges Barn 3 NSAID receptbelagd dos Löslig/snabbbverkande tablett Rektal tillförsel vid illamående/kräkn. 4 Generiskt sumatriptan i tablettform Naproxen (>18 år) tabl 750 mg Diklofenakkalium (>18 år) T-tabl/kaps 50-100 mg Naproxen (>18 år) supp 750 mg Diklofenaknatrium supp 50-100 mg Sumatriptan tabl 50-100 mg Naproxen resp. Diklofenak rekommenderas ej vid akuta smärttillstånd hos barn Ingen triptan i tablettform godkänd <18 år
Anfallskuperande behandling (forts) Steg Åtgärd Vuxna och barn 12 år om ej annat anges Barn 5 Triptan nässpray Om otillräckl. effekt av steg 4, anfall med svårt illamående/kräkn. 6 Triptan subkutan injektion, vid svåra anfall med illamående/kräkn och otillräckl. effekt av steg 1-5 7 Antiemetikum, vid svårt illamående/kräkn. Kombineras m. steg 2-6 Zolmitriptan nässpray 2,5-5 mg Sumatriptan subkutan injektion 6 mg/0,5 ml Metoklopramid supp 20 mg eller tabl 10-20 mg Zolmitriptan nässpray (>12 år) 2,5-5 mg Ej godkänd <18 år Metoklopramid (>6 år) tabl 5-10 mg
Anfallsförebyggande läkemedel Icke-farmakologiska åtgärder alltid i första hand! Läkemedelsbeh övervägs vid 3 eller fler migränanfall varje månad, speciellt om ineffektiv anfallskupering Realistiska mål: Halverad frekvens o/e reducerad svårighetsgrad Förstahandsval betablockerare propranolol (alt. metoprolol) Andrahandsalternativ amitriptylin, låg kvällsdos. Ofta lämpligt vid samtidig migrän och spänningshuvudvärk Tredjehandsalternativ pizotifen Fjärdehandsalternativ topiramat bör initieras i samråd med neurolog eller läkare med särskild erfarenhet av huvudvärksbehandling Vid regelbundet menstruationsrelaterad migrän (dag -2 dag +2) kan provas naproxen tablett 500 mg x 2 under 3-7 dagar
Migränbehandling vid graviditet / amning Paracetamol kan tas under graviditet och amning ASA, ibuprofen och NSAID under tidig graviditet endast efter särskilt övervägande av läkare. Ej under sista trimestern. Kan användas under amning Triptaner undviks under graviditet. Amning rekommenderas ej inom 24 timmar efter triptanintag Metoklopramid kan tas under graviditet och amning
Migrän hos barn Symtom som hos vuxna. Huvudvärken oftare dubbelsidig från start, mindre pulserande, mera kortvarig Oftare buksmärtor och kräkningar. Förebygg med icke-medikamentella åtgärder Vid anfall vila/sömn, ev. analgetika/nsaid tidigt efter huvudvärksstart Om otillräcklig effekt bör triptan provas Alla triptanpreparat godkända från 18 år, nässprayer från 12 år Vid svår migrän som inte kan kuperas av ovanstående åtgärder kan från 12 års ålder andra triptanpreparat provas. Dosering som till vuxna Vid hög anfallsfrekvens övervägs förebyggande läkemedel, betablockerare i första hand Vid utebliven effekt av behandling bör barnneurolog konsulteras
Migränbehandling hos äldre Vid fortsatta migränanfall i hög ålder beaktas ökad risk för läkemedelsbiverkningar samt högre risk/förekomst av hjärtkärl- och cerebrovaskulär sjukdom Ökad försiktighet med triptaner, men hög ålder är i sig inte något hinder Om kontraindikationer saknas kan en välfungerande triptanbehandling fortsättas, förutsatt att patienten följs upp regelbundet
Läkemedelsinducerad huvudvärk Hos patienter vars migränanfall har blivit allt tätare eller övergått till en daglig eller nästan daglig huvudvärk bör man överväga möjligheten av läkemedelsinducerad huvudvärk Risk för läkemedelsinducerad huvudvärk anses föreligga vid regelbundet intag av analgetika eller triptaner under tre eller fler dagar per vecka
Utvärdering och uppföljning Utvärdering utifrån behandlingens mål att minimera antalet anfall och deras påverkan på livskvalitet, sjukfrånvaro, familjeliv, social aktivitet Anfallskuperande behandling syftar till snabb lindring med återgång i aktivitet Biverkningar och återfallshuvudvärk efterfrågas Migrändagbok bra underlag vid uppföljning Insatt behandling utvärderas efter 2-3 månader Anfallsförebyggande behandling som är framgångsrik omvärderas efter 6-12 månader, om den fortsätter rekommenderas årliga utsättningsförsök