C-UPPSATS. Omvårdnadsinterventioner som förebygger och förhindrar andningskomplikationer hos opererade patienter

C-UPPSATS 2009:272 Omvårdnadsinterventioner som förebygger och förhindrar andningskomplikationer hos opererade patienter en litteraturstudie Eva Lindberg Johanna Sundqvist Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2009:272 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--09/272--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Omvårdnadsinterventioner som förebygger och förhindrar andningskomplikationer hos opererade patienter - en litteraturstudie Nursing Interventions to prevent and avoid respiratory complications in surgical patients - a literature review Eva Lindberg Johanna Sundqvist Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2009 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Daniel Wahlberg

Omvårdnadsinterventioner som förebygger och förhindrar andningskomplikationer hos opererade patienter en litteraturstudie Eva Lindberg Johanna Sundqvist Luleå tekniska universitetet Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt Opererade patienter riskerar att utveckla lungkomplikationer, som är en av de vanligaste komplikationerna i det postoperativa skedet. Syftet med studien var att beskriva vilka omvårdnadsinterventioner sjuksköterskan kan utföra, för att förebygga postoperativa lungkomplikationer hos den opererade. Litteratursökningen resulterade i 15 studier som motsvarade syftet. Studiernas resultat kategoriserades och formulerades i fyra påståenden. Identifiera riskfaktorer förebygger postoperativa lungkomplikationer, detta stärktes med 10 studier. Preoperativ information minskar postoperativa lungkomplikationer, påståendet stärktes av fem studier. Andningsinterventioner förebygger postoperativa lungkomplikationer, som stärktes med sju studier. Smärtidentifiering förebygger PPC, påståendet stärktes med två studier. Sjuksköterskan kan i den pre- och postoperativa omvårdnaden av opererade patienter förebygga lungkomplikationer som atelektaser och pneumonier, genom att sjuksköterskan ger en individuell omvårdnad, informerar patienten, ser över riskfaktorer, identifierar smärtan för att en god mobilisering med djupandningsövningar kan utföras. Nyckelord: postoperativa lungkomplikationer, omvårdnad, riskfaktorer, information, andningstekniker, preoperativ information, litteraturstudie.

1 Det kommer dagligen in ett stort antal människor till sjukhusen för planerade som akuta operativa ingrepp. Operationer som utförs är allt från diagnostiskt-, kosmetiskt- eller botande syften till livräddande åtgärder. Kirurgin utförs antingen akut eller elektivt som innebär att operationen är planerad. En planerad operation innebär antingen att patienten blir inlagd på en vårdavdelning dagen innan operation, eller en dagkirurgisk patient som kommer och går hem samma dag som operationen utförs. Med hjälp av ny teknik och forskning sker de kirurgiska ingreppen snabbare och vårdtiderna blir kortare. Kirurgi förknippas oftast med risker för komplikationer. Alla patienter som ska opereras genomgår en preoperativ bedömning, där riskfaktorer identifieras (Kehlet & Wilmore, 2002). Den postoperativa komplikationsrisken beror bland annat på operationsnittsplacering och storlek, en öppen kirurgi leder till fler komplikationer än ett laparoskopiskt ingrepp (Arozullah, Khuri, Henderson & Daley, 2001). Postoperativa komplikationer är de komplikationer som inträffar under de 30 första dagarna efter ett kirurgiskt ingrepp. Under de tre första dygnen efter ingreppet anses risken för komplikationer vara som störst. Komplikationer som patienten kan drabbas är bland annat, smärta, blödningar, organsvikt, infektioner, gastrointestinala besvär, embolier, hjärt- och lungsjukdomar (Khan et al., 2006). Vissa patientgrupper drabbas oftare av lungkomplikationer än andra som lungsjuka, rökare, äldre och överviktiga. Dessa patientgrupper ska betraktas som högriskpatienter inför operationen. Patienter som genomgår öppen kirurgi, blir sövda, och om ingreppet är akut löper de större risk att drabbas av nedsatt lungfunktion under och efter ingreppet. Speciellt stor komplikationsrisk ses vid operationer som tar lång tid att utföra som till exempel thorax- och bukkirurgi. Trots framsteg inom den perioperativa vården är postoperativa lungkomplikationer något som ofta leder till ett ökat obehag för patienterna, en ökad användning av resurser, personal som teknisk utrustning eller läkemedelsbehandling (Brooks-Brunn, 1995). De vanligaste postoperativa komplikationerna är någon form av lungkomplikationer som atelektas, bronkospasm, pneumoni, aspiration, andningskolorerad smärta och lungödem (Brooks-Brunn, 1995; Kehlet & Wilmore, 2002). Patienternas andning påverkas även av längden och typen av anestesi under operation, och smärtstillande läkemedel kan leda till försämrad andning postoperativt (Arozullah, Khuri, Henderson & Daley, 2001). Traditionell postoperativ vård innefattar ofta sängläge vilket är negativt för patientens andningsarbete. Patienten blir immobiliserad, detta leder till ett försämrat muskelarbete och muskelsvaghet. Vävnaderna i kroppen syresätts dåligt av att andningsfunktionen påverkas, av försämrad hostkraft blir förmågan att göra sig av med slem från luftvägarna sämre. Slemansamlingen

2 leder till en grogrund för bakterier och försämrar därmed ventilationen (Brooks- Brunn, 1995; Kehlet & Wilmore, 2002). Atelektas uppkommer vid försämrat andningsarbete, alveolerna blir sammanfallna och deltar inte i gasutbytet. Alveolerna kan vara utsatta för ett yttre tryck, till exempel ett ökat tryck mot brösthålan, att en luftrörsgren blockeras eller av pleuravätska. Sängläge postoperativt leder till att bukorganen pressas upp mot diafragma, det blir ett ökat tryck mot bröstkorgen och då kan de basala lungpartierna klämmas ihop. Området med atelektas har cirkulation men inte ventilation, vilket leder till att blod som passerar inte blir syresatt (Lo et al., 2008). Atelektaser kan leda till pneumoni på grund av bakterietillväxt (Brooks- Brunn, 1995). Pneumoni kan utvecklas redan efter någon dag efter kirurgi. Postoperativ pneumoni kan bero på atelektas och sekretanhopning, och infektionen kan senare leda till att alveolerna täpps till och syreutbytet blir blockerat (Arozullah, Khuri, Henderson, & Daley, 2001). Andningen är en central del för människan och förenat med liv, men det är inte något friska individer behöver tänka på för då fungerar andningen automatiskt. Då sjukdom eller andra omständigheter hotas individens existens, andningen kan upplevas som stressande och obekväm, livskvaliteten påverkas eftersom andningen gör sig påmind och livet hotas (Steele & Shaver, 1992). För de flesta individer leder ett kirurgiskt ingrepp till en stressfylld upplevelse, både fysiskt som psykiskt eftersom deras integritet är hotad (Haugen et al., 2009). Förlust av kontroll över sin situation vid allvarlig sjukdom och när kroppens funktioner sviker, innebär att många patienter upplever en rädsla, maktlöshet, ångest, känner sig otrygga och oroar sig för sin framtid (Toombs, 1993, s. 83). Dyspné uppkommer när kroppen misslyckas med att upprätthålla rätt syresättning i blodet (Killian & Jones, 1994). Upplevelsen av dyspné är subjektiv och väcker ofta obehagskänslor, oro, rädsla, panik och ångest (Gilman & Banzett, 2009). Individens upplevelse av dyspné är individuell beskriver Booker (2004), och en del patienter känner av symtomen på andnöd mer än andra. Upplevelsen av hälsa är beroende på vilken tidigare erfarenhet och bakomliggande sjukdom patienten har. Enligt Gilman och Banzett (2009) kan dyspné vara ett symtom på flera olika saker, därför är andningen oerhört viktig att observera och övervaka. Alla människor har olika inre referenssystem och erfarenheter, vilket gör att dem upplever situationer olika. När förhållanden förändras hanterar människan situationen på sitt eget sätt (Cullberg, 2003, s. 21). Patienterna upplever sitt sjukdomstillstånd olika enligt Hallström och Elander (2001), därför ska omvårdnaden kring en patient anpassas

3 efter dennes behov. Norberg, Engström och Nilsson (1995, s. 10-11) beskriver att god omvårdnad är ett förhållningssätt som innebär att sjuksköterskan ska ta hand om och bry sig om sina patienter. För att en god omvårdnad ska kunna utföras krävs det att vårdaren måste se patientens värde och sårbarhet, känna med patienten, vilja, kunna och ha möjlighet att hjälpa. Omvårdnad förutsätter förmågan till att visa omsorg (Norberg et al., 1995, s. 10-11). Enligt en god och säker vård har sjuksköterskan ansvar över patienterna och ska kontrollera deras tillstånd. I detta ansvar ligger bland annat att hon ska upptäcka patienter som löper risk att drabbas av komplikationer efter ingreppet, förebygga komplikationer och sätta in de omvårdnadsåtgärder som situationen kräver (Socialstyrelsen, 2006). Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om sitt ansvar, och gör en noggrann helhetsbedömning av patienten inför operationen. Den bedömningen ligger sedan till grund för den fortsatta omvårdnaden under och efter ingreppet. Om patienten erhåller god omvårdnad kan negativa upplevelser minskas, patienten får då ett bra utgångsläge inför sin operation (Haugen et al., 2009). Det är betydelsefullt att sjuksköterskan ser och bekräftar individen samt använder sig av ett lättförståeligt språk, när hon samtalar och informerar patienterna. När patienter kan dela med sig av sina tankar, åsikter och känner att sjuksköterskan förstår dem upplevs relationen som äkta och varm (Rogan Foy & Timmins, 2004). Redan tidigt 1900- tal beskriver forskare användningen av diverse andningstekniker som förebygger postoperativa lungkomplikationer. Att förebygga lungkomplikationer postoperativt handlar om att ha ett helhetsperspektiv på patienten, se över och identifiera risker samt att sätta in omvårdnadsinterventioner som stärker hälsa både före och efter operationen. Sjuksköterskor kan med omvårdnadsinterventioner förebygga lungkomplikationer hos patienterna. Att ge en god omvårdnad under den postoperativa perioden, är en av många viktiga handlingar sjuksköterskan gör (Brooks- Brunn, 1995). Sjuksköterskornas kompetensbeskrivning, SoS (2005) beskriver att kraven en sjuksköterska ställs inför i patientvården, är att ha tillgång till den senaste forskningen och tillämpa den nya kunskapen. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 24-25) menar att evidensbaserad omvårdnad behövs. Det leder till att vårdbesluten vilar på en säkrare grund, effektiva metoder sprids och att ineffektiva metoder stoppas. För som ICN:s etiska kod för sjuksköterskor beskriver att en viktig del av sjuksköterskans arbete är att förebygga sjukdom, främja hälsa, lindra lidande och återställa hälsa (Svensksjuksköterskeförening, 2005). Med detta som bakgrund tycker vi det är viktigt att undersöka vilken kunskap som finns inom ämnet, genom att göra en evidensbaserad litteraturstudie.

4 Studiens syfte är att undersöka och beskriva vilka omvårdnadshandlingar som sjuksköterskan kan utföra, för att förebygga postoperativa lungkomplikationer hos opererade patienter. METOD För att besvara syftet med studien använde vi oss av en litteraturstudie, för att finna evidens för dessa omvårdnadshandlingar. Sjukvården som bedrivs ska ha ett evidensbaserat förhållningssätt och grundas på vetenskap. Vi använde oss av Goodmans sju steg, för att få struktur i arbetet att finna och bedöma den vetenskapliga litteraturen. (1) Precisera frågeställningen (2) precisering av inklusions- och exklusionskriterier (3) planering av litteratursökningen. (4) Litteratursökning mot våra inklusionskriterier (5) tolkades bevisen som vidare (6) sammanställdes (7) för att därefter formuleras till rekommendationer, utifrån bevisens kvalitet (Willman et al., 2006, s. 14, 51). Specificering av frågeställning Vi började med en pilotsökning för att se vad som fanns skrivet inom ämnet (Willman et al. 2006, s. 55). Därefter använde vi oss av Flemmingstabell (tabell 1) för att formulera frågeställningen innan artikelsökningen startades. Willman et al. (2006, s. 57) beskriver att oavsett vilken databas som används, krävs en välformulerad frågeställning. Litteratursökningen blir då enklare och leder till en bättre träffsäkerhet. Vad kan sjuksköterskan göra för omvårdnadshandling som förebygger uppkomsten av postoperativa lungkomplikationer hos opererade patienter? Tabell 1, Flemmingstabell (Willman et al., 2006, s. 57) Population Intervention Kontroll Effektmått Nyopererad patient Omvårdnadshandlingar som förebygger postoperativa lungkomplikationer Utan interventioner Vilken effekt uppnås med omvårdnadshandlingar som förebygger postoperativa lungkomplikationer -Mindre andnings komplikationer -Minskade pneumonier/atelektaser -Minskad mortalitet Inklusionskriterierna för litteraturstudien var postoperativ patient, omvårdnadsåtgärder som förebygger lungkomplikationer och språket skulle vara engelska eller svenska. Vi exkluderade studier som var gjorda före år 2000, respiratorbehandling, kritiskt sjuka, barn, antibiotikabehandling och ventilatorassocierad pneumoni, VAP. Vårt mål med

5 litteratursökningen var att hitta studier med fokus på postoperativa patienter som riskerar andningskomplikationer, och finna omvårdnadshandlingar som sjuksköterskan kan utföra som förhindrar dessa. Willman et al. (2006, s. 51) skriver att genom formulering av inklusionsoch exklusionskriterier fastställs vad eller vilka deltagare som ska ingå i studien. Litteratursökning Utifrån vårt syfte valde vi att utföra en litteraturstudie för att hitta evidens till detta. Artikelsökningar gjordes via Pubmed, Chinal och Cochrane Library, för att hitta publicerade användbara peer reviewed studier, relaterade till syftet och i enlighet med de vetenskapliga kriterierna enligt Polit och Beck (2006, s. 92-96). Med hjälp av sökord och Svenska MeSHtermer gjordes breda artikelsökningar mot inklusionskriterierna och för att därefter begränsa ner artiklarna till ett rimligt antal. MeSH termer som användes var: postoperative, pulmonary complications, prevent, incentive spirometry, breathing exercises och sökorden var: deep breathing, nursing care, och postoperative nursing. Vi läste abstrakten på de artiklar som verkade intressanta och de som motsvarade vårt syfte lästes i fulltext. Litteratursökningen resulterade i 15 artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna. Efter genomgången av studierna gjorde vi ytterligare en artikelsökning, för att samla in mer studier om preoperativ information och riskfaktorer eftersom det var en stor del i resultaten på våra funna studier. Utökade sökord: MeSH termer: nursing, information och teaching. Andra sökord var: nursing intervention, preoperative nursing och pain. Sökningen resulterade i ytterligare 11 artiklar, samtliga studier (n=26) presenteras i tabell 2, med databas, sökord, antal träffar och antalet valda artiklar.

6 Tabell 2, Litteratursökning Databas Cinahl Indexterm Träffar Valda Sökdatum #1 MSH Postoperativ 30409-090901 #2 MSH Pulmonary complications 13231-090901 #3 MSH Nursing care 25558-090901 #4 FT Deep breathing 22715-090901 #5 MSH #1 AND #2 541-090901 #6 FT/MSH #4 AND #1 AND #2 AND 9-090901 #7 MSH/FT #1 AND #2 AND # 3 1-090901 #8 MSH Breathing exercises and #1#2 40 2 090901 #9 MSH/FT Prevent #1 #2 AND nursing intervention 378 2 090921 Databas Pubmed #1 FT #2 MSH #3 MSH #4 MSH #5 FT/MSH #6 FT/MSH #7 MSH #8 MSH/FT #9 MSH #10 FT/MSH # 11 FT # 12 FT/MSH # 13 MSH Databas Cochrane #1 MSH #2 MSH #3 MSH #4 MSH #5 MSH #6 MSH #7 FT Indexterm Träffar Valda Sökdatum Postoperative nursing 9290 Pulmonary complications - 388176 Incentive Spirometry - 19519 Prevent - 2976 #1 #2 AND #3 6 77 #1 AND #2 Prevent AND Postoperative 2 18 #2 #3 AND #4 2 128 #4 surgery complication AND #1 2 277 Postoperativ #2 AND nursing 2 270 Preoperative information AND nursing - 305 Preoperativ nursing AND Nursing interventions 2 80 Pain AND 1# AND#4 #2 1 30 Teaching AND #4 AND#2 1 87 090901 090901 090901 090901 090901 090901 090901 090921 090921 090921 090921 090921 090921 Indexterm Träffar Valda Sökdatum Postoperative Pulmonary complications Deep breathing Incentive Spirometry #1 AND #2 AND #4 #1 #2 AND #3 Nursing intervention 5821 67 228 12 15 1 80 - - - - 3-1 090902 090902 090902 090902 090902 090902 090921 * MSH = Meshtermer, FT= Fritextsökning i alla databaser Summa antal studier = 26

7 Dataanalys När litteratursökningen var klar påbörjades analysen av de funna artiklarna. Dessa granskades vad gällde kvalitet enligt Willman et al. (2006, s. 96, 154-155). Enligt Britton (2000) så ska litteraturen granskas, bevisvärde bedömas och fakta ska extraheras innan resultatet sammanställs. Till kvalitetsgranskningen användes ett protokoll som inspirerats av Willman et al. (2006, s. 96), där ett poängsystem användes för att kunna jämföra studiernas kvalitet. Ett positivt svar på en delfråga gav 1 poäng och 0 poäng om svaret blev negativt. Den sammanlagda poängsumman omräknades till procent. Eftersom alla frågor inte var relevanta till alla artiklar riskerade resultatet att bli missvisande, modifierades granskningsprotokollet för att passa studiens syfte (Willman et al. 2006, s. 95). Tabell 3, Kvalitetsgradering (Willman et al. 2006, s. 96) Procent av totalpoäng 100-80 % 79-70 % 69-65 % Kvalitetsgradering Medel Låg Bedömning av bevisvärde Som Willman et al., (2006, s. 96) beskriver ska de artiklar som bedöms som av låg kvalitetsvärdet exkluderas från studien (n=3). Britton (2000) förklarar för att bedöma litteraturens vetenskapliga tillförlitlighet ska deras bevisvärde fastställas, till detta användes tabell 4. Enligt Polit & Beck (2004, s. 431) granskas studierna först individuellt och en gemensam slutbedömning utförs. Översiktsstudier (n= 12) granskades enligt en modifierad mall Protokoll för kvalitetsbedömning av systematiska översikter och metaanalyser (Bilaga 1). De kvantitativa artiklar som valdes (n= 11) kvalitetsgranskades enligt mall Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Bilaga 2). Efter granskning och bedömning exkluderades de artiklar som inte motsvarar syftet och hade låg kvalitet. De artiklar (n=15) som användes i studien presenterades i Bilaga 3. Tabell 4, Studiernas bevisvärde (Britton, 2000) bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde stor studie, väl genomförd och analyserad, lämplig studie design, ex RCT- studier. Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. Ej ligga som enda grund för slutsatser, t.ex. studier med utvalda kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått eller inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier.

8 I sista fasen av dataanalysen extraherades resultaten från artiklarna som besvarade syftet utifrån vår frågeställning. De extraherade resultaten som svarade mot vårt syfte sammanställdes och kategoriserades i flera steg, för att slutligen resultera i fyra påståenden, ett påstående delades upp i undergrupper för att tydliggöra resultatet. Resultaten, kvalitetsvärde, bevisvärde samt evidensgraden presenteras i tabell 5. Utifrån Brittons modell (2000) graderades evidensstyrkan på studiernas resultat, som baseras på studiernas bevisvärde (tabell 6). Tabell 5, Slutsatser och evidensstyrka Påstående Evidens Styrka Studie Kvalitet Bevisvärde Identifiera riskfaktorer förebygger postoperativa lungkomplikationer Grundsjukdomar 1 McAlister et al. 2005 Brooks- Brunn 2000 Freitas et al. 2009 Bapoje et al. 2007 Ferguson & Durkin 2002 Medel Medel Medel Rökning McAlister et al. 2005 Lauerman 2008 Bapoje et al. 2007 Lawrence et al. 2006 Medel Medel Övervikt Akdur et al. 2006 Brooks Brunn 2000 Medel Preoperativ information förebygger postoperativa lungkomplikationer. 1 Freitas et al. 2009 Brook- Brunn 2000 Lin & Wang 2005 Lauerman 2008 Rice & Stead 2008 Medel Andningsinterventioner förebygger postoperativa lungkomplikationer 1 Freitas et al. 2009 Brooks- Brunn 2000 Overend et al. 2001 Haeffener et al. 2008 Renault et al.2008 Lawrence et al. 2006 Guimarães et al. 2009 Medel Smärtindentifiering och smärtlindring förebygger postoperativa lungkomplikationer 1 Brooks- Brunn 2000 Milgrom et al. 2004 Lawrence et al. 2006 Lin & Wang 2005 Medel Tabell 6, Studiernas evidensstyrka (Britton, 2000) Evidensstyrka 1 (Starkt) Minst två studier med högt bevisvärde eller god Evidensstyrka 2 (Måttligt) En studie med högt bevisvärde plus minst två Evidensstyrka 3 (Begränsat) Minst två studier med medelhögt bevisvärde Evidensstyrka 4: (Otillräckligt) Annat underlag Vad?

9 systematisk översikt Ordförklaringar med medelhögt bevisvärde PPC: Postoperative pulmonary complications, postoperativa lungkomplikationer. Huff: En snabb/ forcerad utandning, en hostliknande teknik för att få loss slemmet. Tekniken skapar ändringar i luftströmmarna i lungorna. Host: Egen framkallad hosta, för att få upp slem från lungorna. Djupandningsövningar: Olika andningstekniker för att blåsa upp alveolerna och lossa på slemmet samt träna andningsmusklerna. Exempelvis att sucka eller gäspa gör att patienten andas in ett större andetag än vanligt och därmed öppnas alveolerna som fallit ihop. Inandningsmuskulaturen kontraheras kraftigare än vanligt, och det leder till att en bättre avslappning sker vid utandningen. När den inspiratoriska volymen ökar och luftströmmen ändras, uppstår en rörelse i sekretet i lungorna. Detta gör att hostreflexen utlöses och sekretet kan komma upp (Hulzebos et al., 2006). Motståndsandning med hjälpmedel PEEP-flaska: PEEP - Positivt end- expiratory pressure, positivt slutexpiratoriskt tryck. Motståndsandning med en flaska med vatten och en plastslang att blåsa i. PEEP- effekten är lika med hur många centimeter av vattnet som luften måste bubbla upp genom. IS: Incentive spirometry är motståndsandning med en avancerad variant på PEEP- flaska. Den motiverar patienten till djupa andetag. Patienten själv kan se om andetaget är tillräckligt djupt, med hjälp av en skala på hur mycket luft patienten blåst ut, och en mätindikator som visar på hur länge andetaget pågått. CPAP: Är ett kontinuerligt tryck i luftvägarna, ett slutet andningssystem via en mask eller en ventil. Lufttrycket är positivt genom hela andningscykeln och patientens funktionella residualvolym ökar (Westerdahl, 2005). BiPAP: Med hjälp av den blir det ett bifasiskt övertryck i luftvägarna. Det inspiratoriska och expiratoriska luftvägstrycket går att ställas in oberoende av varandra, den kan till exempel ge mycket andningshjälp vid inandning och mindre vid utandning (Romanini et al., 2007).

10 Resultat Studiens syfte är att undersöka och beskriva vilka omvårdnadshandlingar som sjuksköterskan kan utföra, för att förebygga postoperativa lungkomplikationer hos den opererade. Analysen av de valda artiklarnas resultat delades upp i fyra påståenden, med undergrupper: Identifiera och åtgärda riskfaktorer förebygger postoperativa lungkomplikationer Grundsjukdomar, Rökning, Övervikt Preoperativ information förebygger postoperativa lungkomplikationer Andningsinterventioner förebygger postoperativa lungkomplikationer Smärtidentifiering och smärtlindring förebygger postoperativa lungkomplikationer Identifiera och åtgärda riskfaktorer förebygger postoperativa lungkomplikationer Påståendet är stärkt av sju studier med högt bevisvärde (Brooks Brunn, 2002; Freitas, Soares, Cardoso & Atallah 2009; McAlister, Man, dley & Jacka, 2005; Akdur,Ylđit, Sözen, Çađatay & Güven, 2006; Ferguson & Durkin, 2002; Lawrence, Cornell & Smetanas,2006; Lauerman, 2008), och en studie (Bapoje, Whitaker, Schulz, Chu, & Albert, 2007) med medelhögt bevisvärde, påståendet får därmed evidensstyrkan 1. Att identifiera riskfaktorer som högt BMI, rökning och övriga bakgrundssjukdomar, är en viktig del i det preventiva arbetet som sjuksköterskan gör för att motverka förekomsten av PPC (Brooks Brunn, 2002; Lauerman, 2008; Freitas et al., 2009; McAlister et al., 2005; Bapoje et al., 2007). Rökning är en riskfaktor som är påverkbar (Brooks Brunn, 2000; Bapoje et al., 2007; Lawrence et al., 2006) och även övervikt går att påverka (Brooks Brunn, 2000; Akdur et al., 2006). En studie anser att rökning är en riskfaktor, som får lite uppmärksamhet i den preoperativa förebyggande omvårdnaden (Brooks Brunn, 2002). Patienter som har ett rökstopp 6-8 veckor innan operation har ett minskat behov av postoperativ andningshjälp, och en minskad risk att utveckla PPC (Brooks Brunn, 2002; Lawrence et al., 2006). Specifika studier visar på att övervikt kan förändras över en period på några månader, men i många fall görs ingenting för att uppmuntra viktnedgång före elektiva kirurgiska ingrepp (Brooks Brunn, 2002). Det skulle vara värdefullt för sjuksköterskan att använda sig av ett poängsystem för att identifiera riskpatienter preoperativt (Ferguson & Durkin, 2002).

11 Grundsjukdomar Brooks Brunn, (2000) studerade i en intervjubaserad kohortstudie förhållandet mellan riskfaktorer och utveckling av postoperativa lungkomplikationer hos kvinnor som genomgått en total abdominal hysterektomi. Studien visar att det är stor risk för lungkomplikationer postoperativt efter bukkirurgi. Olika faktorer leder till en ökad risk för postoperativa lungkomplikationer. Som sjuksköterska är det därför viktigt att identifiera riskfaktorer för att kunna förebygga risken för PPC. I översiktsstudien av Freitas et al., (2009) framkommer det att uppkomsten av lungkomplikationer efter kranskärlsoperation CABG, beror till stor del på patientens grundsjukdomar. En prospektiv kohortstudie av Mc Alister et al., (2005) visar att första steget för att minska postoperativa lungkomplikationer, är att identifiera de som löper en ökad risk. I Bapoje et al., (2007) litteraturöversikt visar resultatet att incidensen av postoperativa lungkomplikationer är hög, associerat med betydande morbiditet, mortalitet och långvarig sjukhusvistelse för patienter med lungsjukdom som genomgår elektiv kirurgi. Författarna hittade få effektiva strategier för att förebygga komplikationer i den postoperativa perioden. Att identifiera riskpatienter preoperativt, och hantera de bakomliggande modifierbara riskfaktorerna aggressivt före operation är nödvändig. I en retrospektiv litteraturstudie av Ferguson och Durkin (2002) studerades patienter som genomgått esophagusektomi, eftersom de löper högre risk att få lungkomplikationer än vid annan kirurgi, inklusive stor lungresektion. Forskarna fann att det är nödvändigt att använda sig av ett poängsystem i omvårdnaden preoperativt för att identifiera riskpatienter, så att förekomsten av PPC kan minskas. Rökning McAlister et al. (2005) fastställde att rökning är en riskfaktor för att utveckla lungkomplikationer postoperativt, för patienter som genomgår elektiv kirurgi. Identifiering av riskfaktorer innan operationen är en viktig del i omvårdnaden för att motverka PPC. Studien av Lauerman (2008) fann evidens på att rökning ger en sämre sårläkning, påverkar andningsorganen och hjärtkärlsystemet. I kohortstudien av Brooks Brunn (2000) framkommer det att riskfaktorer som rökning leder till en ökad risk för postoperativa lung- komplikationer. Som sjuksköterska med omvårdnadsandsvaret är det därför viktigt att identifiera riskfaktorer för att kunna förebygga risken för PPC. Bapoje et al. (2007) beskriver patienter som ska genomgå elektiv kirurgi och ingår i ett rökavvänjningsprogram. Patienterna som klarar av att bli rökfria innan operationen drar fördelar postoperativt och har en minskad risk att utveckla PPC. Lawrence et

12 al. (2006) översikt av 10 RCT studier och sex systematiska översikter fann forskarna att omvårdnadsinterventioner för att hjälpa patienter som ska genomgå kirurgi till ett rökstopp två månader innan operation minskar lungkomplikationer (Lawrence et al., 2006). Övervikt Akdur et al. (2006) fann i en prospektiv studie med 232 deltagare att obesitas har en skadlig effekt på lungfunktionen efter kirurgi. Den postoperativa försämringen på lungorna som obesitasgruppen utvecklade var mycket högre än de normalviktigas. Tidiga PPC utvecklades hos 16,94 % av obesitaspatienterna och 9,25 % hos patienterna utan övervikt. Jämfört med patienterna utan övervikt hade obesitaspatienterna även fler antal vårddygn. Ett högt BMI är en riskfaktor som leder till en ökad risk för postoperativa lungkomplikationer, Brooks- Brunn (2000) visar i studien att det finns en tendens till ökad förekomst av PPC vid ett BMI på 25 eller mer. Ett BMI högre än 34 löper störst risk att utveckla postoperativa komplikationer, inte specifikt för PPC. Preoperativ information förebygger PPC Fem studier med högt bevisvärde (Freitas et al. 2009; Brooks- Brunn, 2000; Lin & Wang, 2005; Lauerman, 2008; Rice & Stead, 2008) stärker påståendet och får därför evidensstyrka 1. God information preoperativt förbereder patienten både psykiskt och fysiskt och uppskattas av patienterna (Rice & Stead, 2008; Freitas et al., 2009). Information och instruktion som patienterna får innan operation, är viktigt för att motverka postoperativa lungkomplikationer. (Lin & Wang, 2005; Freitas et al., 2009) Rökning leder till många negativa effekter på kroppen som sämre sårläkning och påverkar andningsorganen och hjärtkärlsystemet (Brooks- Brunn, 2000; Lauerman, 2008). Sjuksköterskor råder ofta patienterna att tänka på sin hälsa genom att sluta röka. De flesta patienterna tillfrågas om rökvanorna men följs inte upp senare, råd om rökstopp erbjuds sällan (Lauerman, 2008). Ett rökstopp minskar risken för lungkomplikationer postoperativt. Rökavvänjningsinformation som ges av sjuksköterskor ger vinster för patienterna (Brooks- Brunn, 2000; Rice & Stead, 2008). Sjuksköterskan är den största arbetsgruppen inom hälso- och sjukvård och är viktiga för att hjälpa patienter till ett rökstopp (Brooks- Brunn, 2000). En av studierna (Freitas et al., 2009) tar upp att evidens saknas på när och hur informationen ska ges för att få bästa resultatet för patienterna. Sjuksköterskan är i omvårdnadsarbetet delaktig och mycket betydelsefull för att patienten ska klara av att sluta röka, under och efter sjukhusvistelsen (Brooks- Brunn, 2000; Rice & Stead, 2008; Lauerman, 2008).

13 Översikten av Freitas et al. (2009) av fyra RCT visar att effekten av andningsövningarna är beroende på vilken information och instruktion patienterna får preoperativt. RCT studien av 62 bukkirurgi patienter av Lin och Wang (2005) fann forskarna att en god preoperativ information och omvårdnad, kan påskynda mobilisering hos bukkirurgipatienter postoperativt. Patienterna som erhållit information hade lägre smärta och en lägre högsta nivå på smärtan efter operation. Brooks- Brunn (2000) beskriver att övervikt och rökning är två riskfaktorer som är påverkbara. Studien visar att det är ett bra tillfälle att utbilda och informera patienterna innan operationen. Genom omvårdnadsinterventioner påverkas dessa riskfaktorer med viktnedgång och rökstopp. I en litteraturstudie av Lauerman (2008) undersöktes vilken information som ges till patienter som röker. Rökavvänjningsutbildning som ges till patienter som röker är ett outforskat område, det tyder på en svaghet i sjuksköterskornas kirurgiska utbildning. Det finns ett stort gap mellan tidigare forskning och vilket behov av information patienterna har, vilket resulterar i att den rökande patienten inte får den information och stöd de kan ha stor nytta av för att motverka PPC. Rice och Steads (2008) litteraturstudie omfattade 42 studier med cirka 15000 deltagare. Författarna fann att omvårdnadsinterventioner som råd och stöd från vårdpersonal i det preoperativa skedet, kan öka människors framgång att sluta röka speciellt när de befinner sig på ett sjukhus. Störst vinster med ett rökstopp har personer med hjärtsjukdom. Resultatet visar de potentiella fördelarna med rökavvänjningsrådgivning från sjuksköterskor till patienter som ska genomgå kirurgi. Brooks- Brunn (2000) beskriver i sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår det att främja hälsa, rökavvänjning till patienten bör ingå i den preoperativa informationen. Rökavvänjning minst åtta veckor före kirurgiskt ingrepp har beskrivits att vara värdefullt, men nytta kan även erhållas genom ett rökstopp under en kortare period innan operationen. Studien visar att sjuksköterskeledda rökavvänjningsprogram ger positiva resultat för patienterna. Andningsinterventioner och mobilisering förebygger postoperativa lungkomplikationer Detta påstående grundar sig på sju studier med högt bevisvärde (Freitas et al., 2009; Brooks- Brunn, 2000; Overend et al., 2001; Haeffener, Ferreira, Barreto, Arena & Dall'Ago, 2008; Renault, Costaval & Rossetti, 2008; Lawrence et al., 2006; Guimarães, Smith & Matos, 2009) och får därför evidens styrka 1. Med en god omvårdnad som innefattar en tidig mobilisering och andningsinterventioner kan postoperativa lungkomplikationer minskas efter kirurgi (Freitas et al., 2009; Brooks- Brunn, 2000; Overend et al., 2001). De omvårdnadshandlingar

14 som uppmuntrar till djupandningsövningar, olika host- och hufftekniker leder till att slemmet kommer upp från lungorna, istället för att stanna kvar och riskerar att leda till atelektas eller pneumoni. Både djupandningsövningar och motståndsandning är bra för att förebygga PPC (Freitas et al., 2009; Brooks- Brunn, 2000; Overend et al., 2001; Haeffener, Ferreira, Barreto, Arena & Dall'Ago, 2008; Renault, Costaval & Rossetti, 2008; Lawrence et al., 2006; Guimarães, Smith & Matos, 2009). Det finns däremot bara en av studierna (Haeffener et al., 2008) som stärker och visar evidens för att motståndsandning med hjälpmedel är bättre på att motverka PPC. Oavsett vilken andningsintervention som används, andningsövningar med eller utan hjälpmedel leder de till positiva effekter på lungfunktionen postoperativt. Det är viktigt att uppmana patienter till postoperativa andningsinterventioner och att sjuksköterskorna har vetskap om hur viktigt det är att utföra dem (Renault et al., 2008). Freitas et al.(2009) översiktsstudie av fyra RCTstudier, visar att motståndsandning för att motverka lungkomplikationer efter en CABG är bra. Motståndsandning ger inga fördelar jämfört med sedvanliga postoperativa andningsinterventioner, som tidig mobilisering av hela kroppen för att motverka lungkomplikationer, samt att genom omvårdnadshandlingar uppmuntra till host, huff och djupandningsövningar som förebygger utveckling av atelektas och pneumoni. I Brooks- Brunns (2000) intervjubaserade kohortstudie framkommer det att god omvårdnad med interventioner, som tidig mobilisering och djupandningsövningar är åtgärder som minskar förekomsten av PPC. En översikt av 11 RCTstudier beskriver Overend et al. (2001) att det inte finns någon signifikant behandlingseffekt att använda sig av motståndsandning med hjälpmedel, jämfört med djupandningsövningar. Resultatet visar att både djupandningsövningar och motståndsandning bättre förebygger PPC efter thorax- och bukoperationer än utan andningsintervention. Evidens finns inte på att motståndsandning med hjälpmedel är bättre att använda än sedvanliga omvårdnadsinterventioner som andningsträning, för att minska förekomsten av PPC efter thorax- eller övre bukkirurgi. I litteraturöversikten av 11 RCTstudier av Guimarães, Smith och Matos (2009) beskrivs och jämförs olika andningsinterventioner med varandra. Andningsinterventioner som djupandningsövningar, mobilisering, host- och huffövningar är lika effektiva för att motverka postoperativa lungkomplikationer som motståndsandning med hjälpmedel. Resultatet visar att det inte finns några signifikanta skillnader i lungfunktionen eller förekomsten av lungkomplikationer postoperativt mellan dessa grupper. Det finns ingen evidens som stärker att motståndsandning med hjälpmedel är effektivare än sedvanliga andningsinterventioner, för

15 att förebygga lungkomplikationer hos personer som genomgår bukkirurgi. I RCTstudien av Haeffener, Ferreira, Barreto, Arena och Dall'Ago (2008) studerades och jämfördes en interventionsgrupp som utförde motståndsandning med hjälpmedel, mot en kontrollgrupp som erhöll omvårdnad med andningsinterventioner i form av instruktioner av sjukgymnast om hostteknik, tidig mobilisering, och djupandnings övningar postoperativt. Studiens resultat visar att lungfunktionen postoperativt förbättrades i båda grupperna, fast gruppen som utförde motståndsandning med hjälpmedel hade en bättre lungfunktion vid kontrollen en månad efter. För att finna interventioner som förebygger PPC efter kirurgi studerade Lawrence, Cornell och Smetana (2006) 10 RCTstudier och sex systematiska översikter. Författarna fann att andningsinterventioner i någon form reducerar risken för postoperativa lungkomplikationer. Olika andningsinterventioner studerades i en litteraturöversikt av 11 RCTstudier av Renault, Costaval och Rossetti (2008) för att motverka lungkomplikationer efter hjärtkirurgi. Det spelar ingen roll vilken andningsintervention som används, andningsövningar med eller utan hjälpmedel till motståndsandning ger positiva effekter på lungfunktionen postoperativt. Det är viktigt med postoperativa andningsinterventioner och att sjuksköterskorna har vetskap om hur viktigt det är att utföra dessa. Smärtidentifiering och smärtlindring förebygger postoperativa lungkomplikationer Påståendet baseras på fyra studier med högt bevisvärde och därmed blir evidensstyrkan 1. Patienter upplever ofta smärta efter en operation, smärtan leder till att patienten inte kan djupandas eller mobiliseras ur sängen, vilket är åtgärder som minskar postoperativa lungkomplikationer. Smärtidentifiering är därför en viktig del i omvårdnadsarbetet kring en opererad patient, och det kan motverka PPC (Brooks- Brunn, 2000; Milgrom et al., 2004; Lin & Wang, 2005; Lawrence et al., 2006). Om patienterna erhåller information om smärthantering, och ett smärtkontrollmål diskuteras med patienten så underlättas mobilisering och smärtan minskar postoperativt (Lin & Wang, 2005). Eftersom det är viktigt med mobilisering som motverkar postoperativa komplikationer är det därför viktigt att smärtidentifiera patienterna för att sedan ha en individuell smärtbehandling och inte använda standard behandling (Brooks- Brunn, 2000; Milgrom et al., 2004; Lawrence et al., 2006; Lin & Wang, 2005). Brooks- Brunn, (2000) anser att en del i god omvårdnad är att identifiera smärta och detta är en av grunderna för att förebygga postoperativa lungkomplikationer. Milgrom et al. (2004)

16 studerade på tre sjukhus 705 vuxna patienter som genomgick hjärtkirurgi. Studien var en del av en större klinisk undersökning där forskarna studerade faktorer som leder till PPC hos patienter som hade genomgått buk- eller thoraxkirurgi. En omfattande och individuell smärtbedömning av patienterna som inbegriper olika nivåer är nödvändigt för att främja en tillfredsställande omvårdnad och smärtbehandling, eftersom negativa effekter kan äventyra patientens välbefinnande. Lawrence et al. (2006) studie av Tio RCTstudier och 6 systematiska översikter visar att en god postoperativ smärtlindring underlättar mobilisering och optimerar andningen. Anestesi, sövning och smärtlindring påverkar andningen postoperativt och de som får epidural- eller spinalblockader löper tre gånger högre risk för att utveckla lungkomplikationer, det på grund av sämre/bedövade upphostningsmuskler. I Lin och Wangs (2005) studie erhöll interventionsgruppen standardvård, fysisk förberedelse med andning och hostövningar plus särskilda omvårdnadsinterventioner en till tre dagar före operation. De lärde ut smärthantering utan medicin, de uppmuntrade patienterna att begära smärtlindring om de behövde det och de diskuterade även ett smärtkontrollmål med patienten. Patienterna i interventionsgruppen hade lägre smärta och en lägre högsta nivå på smärtan efter operation. De klarade av att djupandas, hosta och kunde röra sig mer i sängen jämfört med kontrollgruppen postoperativt. Diskussion Resultatdiskussion Studiens syfte var att undersöka och beskriva vilka omvårdnadshandlingar som sjuksköterskan kan utföra, för att förebygga postoperativa lungkomplikationer hos den opererade. Resultatet i denna litteraturstudie visar att det finns ett flertal interventioner som sjuksköterskan kan utföra, för att förebygga förekomsten av postoperativa lungkomplikationer, PPC. Att identifiera riskfaktorer förebygger PPC, som sjuksköterska är det därför värdefullt i omvårdnadsarbetet att identifiera dessa (Akdur et al., 2006; Bapoje et al., 2007; Brooks- Brunn, 2000; Ferguson & Durkin, 2002; Freitas et al., 2009; McAlister et al., 2005; Lauerman, 2008; Lawrence et al., 2006). Andningsinterventioner förebygger PPC genom tidig mobilisering, djupandningsövningar postoperativt och genom motståndsandning med hjälpmedel (Brooks- Brunn, 2000; Freitas et al., 2009; Guimarães et al., 2009; Haeffener et al., 2008; Lawrence et al., 2006; Overend et al., 2001; Renault et al., 2008). Vid mobilisering och andningsinter-

17 ventioner är det vanligt att sjuksköterskan samarbetar tvärprofessionellt med sjukgymnast. Den ena professionen inte utesluter den andra, utan arbetet utförs alltid med patientens bästa i fokus. Sjukgymnasten är den av professionerna som utformar träningsprogram och instruerar patienten i sin träning. Sjukgymnasten ingår i teamet runt patienten, men är inte alltid närvarande i den dagliga omvårdnaden av patienten, som däremot sjuksköterskan är. Det är sjuksköterskan som har omvårdnadsansvaret och är närmast patienten, samt ser till att andningsinterventionerna utförs (Freitas et al., 2009; Haeffener et al., 2008; Renault et al., 2008). En god preoperativ information uppskattas av patienterna och informationen, tillsammans med instruktioner de får innan operation är en viktig del till att motverka PPC (Brook- Brunn, 2000; Freitas et al., 2009; Lauerman, 2008; Lin & Wang, 2005; Rice & Stead, 2008). Eftersom smärttillstånd ofta förekommer postoperativt, kan sjuksköterskan för att främja en god omvårdnad, göra en omfattande och individuell smärtidentifiering hos postoperativa patienter, detta har en stor betydelse för att motverka PPC (Brooks- Brunn, 2000; Milgrom et al., 2004; Lawrence et al., 2006; Lin & Wang, 2005). Riskfaktorer som till exempel obesitas leder till en ökad risk för PPC. En överviktig person har inte bara stor risk för PPC, de har enligt Hahler (2002) en stor risk för andningskomplikationer oavsett om de genomgår en operation eller ej. Obesitaspatienterna har ett ökat tryck från buken på lungorna. Diafragman och andningsmusklerna blir påverkade av fettet som ligger mellan vävnaderna. Dessutom riskerar obesitaspatienterna en längre vårdtid samt omvårdnadsinterventioner som vändningar och mobilisering försvåras. De har därför en ökad risk att utveckla trycksår. Inom sjukvården finns inte alltid sängar och utrustning som är tillräckligt stora, av detta försvåras omvårdnaden för denna patientkategori. När det gäller rökningens negativa påverkan på kroppen är effekterna på hjärta, lungor och kärl väl kända, i en studie gjord av Grundy et al. (1998) framkommer det att patienter som röker och är överviktiga löper en stor risk att utveckla en hjärtkärlsjukdom. Författarna anser att dessa faktorer går att påverka med rök- och kostinterventioner, och därmed förbättra patientens grundförutsättningar. För att motverka hjärtkärlsjukdom är ett steg att åtgärda de riskfaktorer som är påverkbara. Sjuksköterskan kan på sikt, med individuella omvårdnadsinterventioner motivera patienterna till att sluta röka och införa bättre kostvanor. I en studie av Lin och Wang (2005) framkommer det att sjuksköterskornas rökavvänjningsinformation är värdefull för patienterna. Zapka, Lemon, Magner och Hale (2009) beskriver att sjuksköterskan är en förebild och utgör en viktig del av vårdens anställda

18 som ska främja och förbättra hälsa. I sjuksköterskans omvårdnadsarbete ingår det att skapa en bra relation med obesitaspatienten för att få dem motiverade och vilja gå ned i vikt. Samtidigt ska sjuksköterskor själva vara medvetna om vikten av sund livsstil, för att klara av att vägleda sina patienter. Sjuksköterskans egna vikt och hälsobeteende avspeglar hur patienternas omvårdnad blir, de sjuksköterskor som är överviktiga ger sämre hälsobefrämjande information vad det gäller vikt, kost och motion (Zapka et al., 2009). I en kvalitativ studie där sjuksköterskor intervjuades framkom det att den preoperativa informationen som patienten erhåller, beror på den enskilda sjuksköterskan. Viss information ges av alla sjuksköterskor men de skiljer sig från varandra i utformningen, engagemanget, tillgängligheten och vilken personlig erfarenhet sjuksköterskan har. Informationen som ges till patienterna blir mycket ojämn på grund av detta (Fitzpatrick & Hyde, 2005). Sjuksköterskan ska uppmuntra patienterna till egenvårdsinsatser, genom att delta och vara engagerade i den egna vården. En tydlig kommunikation är en förutsättning för en god omvårdnad. De patienter som fått en god information om avdelningens rutiner värderade sin vårdkvalitet högre (Johansson, Oléni & Fridlund, 2002). Än hur bra sjuksköterskorna är på att informera beskriver Gazarian (2006), finns det många faktorer hos patienterna som påverkar hur informationen uppfattas. De kognitiva funktionerna hos individen är avgörande för hur informationen uppfattas och hur de aktivt kan delta i den postoperativa omvårdnaden. Har individen en kognitiv brist så blir mobilisering och återhämtning efter operationen långsammare. Motståndsandning med hjälpmedel ifrågasätts mer och mer visar studier gjorda under de sista två åren inom buk- och thoraxkirurgin. Djupandningsövningar ger god effekt på lungorna, däremot användning av hjälpmedlen som ger motståndsandning ger inga fördelar. Detta beskriver även Overend et al. (2001) att andning med hjälpmedel inte har bättre effekt för att motverka PPC. Dessutom ifrågasattes användandet av dem överhuvudtaget inom buk- och thoraxkirurgi. Andningsinterventioner postoperativt ger fördelar för att minska PPC, det finns även studier som visar att den preoperativa andningsträningen har effekt. I studien av Hulzebos et al., (2006) visar resultatet att preoperativ muskelträning reducerar PPC, endast hos patienter med högrisk som genomgått en CABG. Andningsövningar ledda av sjukgymnaster leder även till färre vårddygn. Dronkers, Veldman, Hoberg, Waal och Meeteren (2008) studie som är gjord av sjukgymnaster visar att andningsövningar och muskelträning 2-3 veckor innan operationen, leder till mindre atelektasbildning och bättre andningsmuskelaturfunktion. Den rutinmässiga sjukgymnastanvändningen efter bukkirurgi ifrågasätts däremot av Pasquina, Tramér, Granier och Walder (2006) i deras litteraturstudie

19 över 35 RCTstudier med 4145 deltagare. Författarna fann endast ett fåtal studier som stödjer effekten av profylaktisk sjukgymnastledd andningsgymnastik, för att minska förekomsten av PPC efter bukkirurgi. Den rutinmässiga användningen av sjukgymnastik för att förebygga lungkomplikationer efter bukoperationer verkar därför inte vara motiverad. En omfattande och individuell smärtbedömning hos patienterna är nödvändigt, inte bara för postoperativa patienter för att främja en god omvårdnad (Pasquina et al., 2006). Smärttillstånd är vanligt förekommande hos patienter på intensivvårdsavdelningar. För att ge patienterna den bästa omvårdnaden, bör smärtan identifieras så att de får en individuell smärtbehandling. De smärtidentifieringsverktyg som används kanske inte passar alla, sjuksköterskan kan behöva använda flera verktyg för att bedöma patientens smärta. Sjuksköterskan ska alltid ha en individuell smärtbedömning, lyssna på patienterna samt använda sina sinnen för att bedöma patientens smärta (Puntillo et al., 2009). Metoddiskussion Vi valde metoden att göra en litteratur studie, för att göra en sammanställning av litteratur som gav svar på syftet i studien: att beskriva omvårdnadshandlingar som motverkar postoperativa lungkomplikationer ur ett sjuksköterskeperspektiv. Fördelar med en litteraturstudie är tillgången till en stor mängd material samt en snabb överblick över forskningsområdet. En litteraturstudie innebär enligt Polit och Beck (2006, s. 111) att med ett systematiskt sätt samla in, analysera, tolka och sammanställa resultat av innehållet i en eller flera texter. Backman (1998, s. 66-67) säger att en forskningsöversikt används när det önskas svar på praktiska tillämpningar, utveckla teorier och överblicken saknas, att påvisa kunskapsluckor inom ett visst ämne, eller att ge ett vetenskapligt stöd för omvårdnadshandlingar. Arbetet strukturerades upp enligt Goodmans sju steg för att uppnå en välplanerad struktur under arbetets gång. Enligt Willman et al. (2006, s. 160) är det värdefullt för att tolka och sammanställa bevis. Flemmings tabell användes för att specificera frågeställningen, Willman et al. (2006, s. 50) anser att den tabellen bör användas när forskarna ska studera en intervention eller företeelse. Vi använde svenska MeSH-termer i använda databaser för att finna artiklar med hög kvalitet och som gav resultat relaterat till syftet och som även blev styrkan i sökningen. Kritik till oss själva vid sökning i databasen Cinahl där vi trott att vi sökt rätt med flertalet svenska MeSH termer, men vid genomgång så insåg vi att det är möjligt att vi fått tag på fler studier om vi använt oss av thesarustermer. Vi valde att exkludera

20 ventilatorassocierad pneumoni, VAP för att inte riskera att finna studier inom respiratorvård. Eftersom respiratorvård kräver en specialistutbildning och vi utbildar oss på grundnivå, har studier som kunnat ingå i studiens resultat troligen missats på grund av att dessa exkluderades. VAP är starkt förknippat med munvård som är en intervention som troligtvis motverkar PPC, munvården har inte framkommit i studiens resultat på grund av detta. Den huvudsakliga informationskällan till artikelsökningarna var den medicinska databasen PubMed och omvårdnadsdatabasen Cinahl. Även Cochranes databas användes som enligt Willman et al. (2006, s. 75) innehåller högst uppdaterade fulltextdokument vilka sammanställer metoder inom hälso- och sjukvård och effekterna av dem. I vår studie ingår två översikter vilket vi anser stärker studiens resultat. Willman et al., (2006, s. 85) anser att systematiska litteraturöversikter har ett stort kvalitetsvärde genom utformningen av dem, där den tillgängliga vetenskapen är sammanställd på ett korrekt sätt i avseende till uppbyggnaden. Flera personer har granskat och kritiserat arbetet vid seminarier under arbetets gång. Det ledde till att vi reflekterade över vårt arbete och det gör studien mer trovärdig (Holloway & Wheeler, 2002, s. 262-263). De inkluderade studierna var från, USA (n=10), Europa (n=1), Sydamerika (n=3), Asien (n=1). Vi anser att vårt resultat är överförbart till den svenska befolkningen som genomgått en operation, på grund av att vi har beskrivit kontext, typ av kirurgi, patientkategorier och vilken typ av studie som utförts. En nackdel med den valda metoden är att det är tidskrävande att hitta relevant litteratur, som ger en heltäckande grund för ämnet. Vår studie har varit tidsbegränsad och författarna har begränsad kunskap i forskningsprocessen. Felkällor kan förekomma i texten eftersom all litteratur var skriven på engelska, och det är möjligt att författarna inte fått med korrekta språkliga nyanser. Artiklar vi sökte begränsades till att de skulle vara publicerade senast tio år tillbaka, för att få fram de senaste rönen och den aktuella forskningen inom ämnet, det upptäcktes vara en liten nackdel eftersom mycket forskning kring det valda ämnet var publicerat längre tillbaka. Vi anser att trovärdigheten i vår studie är pålitlig, enligt Holloway och Wheeler (2002, s. 254-255) ska läsaren kunna följa metod och analysprocessen, då den är beskriven noggrant. Polit och Beck (2004, s. 430, 434-435) menar att ett viktigt begrepp inom forskning är tillförlitlighet, det innebär att läsaren ska tro på tolkningen och materialet som studien grundar sig på. Tydligheten i forskningsgången är viktig för att andra forskare ska kunna använda sig av samma tillvägagångssätt, om de vill göra en liknande studie med liknande resultat. Resultaten i våra funna artiklar går att sammanställa eftersom