Njurcancer Nationellt vårdprogram 2010 Giltighetstid 2010-2012 Nationella arbetsgruppen för njurcancer
Versionshantering 2011-01-10 Nationellt ansvar: Stockholm-Gotlandregionen Pdf-version finns att tillgå på www.karolinska.se/oc och www.vinkcancer.se Nationellt vårdprogram Njurcancer 2010 ISBN: 978-91-85947-19-5 Stockholm, december 2010
Innehållsförteckning 1. FÖRORD...2 1.1 Vårdprogramgruppen...4 2. INTRODUKTION...6 3. EPIDEMIOLOGI...7 3.1 Incidens...7 3.2 Mortalitet överlevnad...8 3.3 Riskfaktorer...9 3.4 Prevention...9 3.5 Hereditet Familjär njurcancer...10 4. SYMTOM OCH KLINISK BILD...11 4.1 Spontan regression...11 5. UTREDNING DIAGNOSTIK...12 5.1 Metastasutredning...12 5.2 Cystisk expansivitet...13 5.3 Histopatologisk diagnostik och klassifikation...13 6. STADIEINDELNING...15 7. BEHANDLING AV ICKE METASTASERAD SJUKDOM...16 7.1 Nefrektomi...16 7.2 Watchful waiting...17 8. BEHANDLING AV METASTASERAD SJUKDOM...18 8.1 Nefrektomi vid metastaserad sjukdom...18 8.2 Kirurgi av metastaser...19 8.3 Kirurgi vid lokalt tumörrecidiv...19 8.4 Embolisering av njurartär...19 8.5 Systemisk terapi...19 9. UPPFÖLJNING...27 10. KONTAKTPERSONER PÅ RESPEKTIVE ONKOLOGISKT CENTRUM...30
1. FÖRORD Vårdprogrammet för njurcancer är en uppdatering av det program som färdigställdes 2008 efter initiativ från såväl Svensk Urologisk Förening som Svensk Förening för Onkologi. Vårdprogrammet 2010 har uppdaterats efter initiativ från Vårdprogramgruppen och Svensk Uro-onkologisk Förening. Numera finns även uppdaterade EAU guidelines om njurcancer (http://www.uroweb.org/professional-resources/guidelines/online/) som är en mer omfattande State of the Art med nödvändiga referenser till litteraturen varför vi valt att inte belasta det svenska vårdprogrammet med dessa. Till vårdprogrammet 2010 har speciellt avsnittet om systemisk terapi uppdaterats med de nya godkända behandlingsalternativen vid metastaserad sjukdom, samt en omarbetning har utförts av ett rekommenderat uppföljningsprogram efter kirurgi. Vidare har en generell mindre uppdatering skett. Uppdatering av vårdprogrammet planeras ske vartannat år. I arbetsgruppen för detta vårdprogram har det ingått representanter för samtliga regioner med onkologer och urologer samt representanter med radiologisk och morfologisk kompetens. Syftet med ett nationellt vårdprogram för njurcancer är: att öka kunskapsnivån i landet att öka intresset för diagnosen och därmed stimulera till forskningsinsatser på området att skapa en enhetlig god handläggning av njurcancer över hela landet att skapa ett nätverk bestående av urologer, onkologer, patologer och radiologer för utveckling och forskning på njurcancerområdet Syftet med registrering av diagnostik och handläggning av njurcancerpatienter är: att beskriva sjukdomsförekomst, fördelning av stadium, morfologisk klassifikation och behandlingsmönster att skapa en stor nationell patientdatabas för att kunna monitorera och utvärdera diagnostik, behandling och uppföljning av njurcancer (outcome databas) att skapa bättre kontroll över patientflöden och statistik att utnyttja registret för kvalitetsdokumentation, där vi avser att specifikt följa upp adekvat enhetlig stadieindelning samt morfologisk klassifikation att kunna besvara specifika frågeställningar i gemensamma projekt (nationella studier) där större patientantal krävs att ge varje region möjlighet att studera specifika frågor lokalt, med stöd av löpande registrering (lokalt utformad blankett förutom gemensamma registreringsuppgifter)
Uppföljning av målsättning i 2008 års version av vårdprogrammet och kvalitetsregistrering: att bibehålla en täckningsgrad över 97 % för primärregistreringen täckningsgraden för 2008 var 99 % att CT-thorax används för adekvat stadieindelning (ersätter lungröntgen) vid primärutredning i 85 % av fallen CT-thorax utfört i 71 % av fallen att enhetlig histopatologisk klassificering sker enligt gällande KVAST dokument i >95 % - alla graderade enligt Fuhrman att patienter med små njurtumörer (T1a) i större utsträckning behandlas med nefronsparande teknik 30 % av alla tumörer =< 4 cm opererades 2008 med nefronsparande teknik att patienter med T1-T2-tumörer i större utsträckning opereras med laparoskopisk teknik 11 % av alla operationer gjordes 2008 laparoskopiskt att 50 % av patienter med metastaserad njurcancer som behandlas med mål-riktade läkemedel skall ingå i protokoll/studie endast enstaka fall registrerade kan bedömas fullt ut först när uppföljning av den onkologiska behandlingen registreras. Målsättning med 2010 års version av vårdprogrammet och kvalitetsregistrering de närmaste två åren är: att bibehålla en täckningsgrad över 97 % för primärregistreringen att CT-thorax används för adekvat stadieindelning (ersätter lungröntgen) vid primärutredning i 85 % av fallen att enhetlig histopatologisk klassificering sker enligt gällande KVASTdokument i >95 % att patienter med små njurtumörer (T1a) i större utsträckning behandlas med nefronsparande teknik att patienter med T1-T2-tumörer i större utsträckning opereras med laparoskopisk teknik att 50 % av patienter med metastaserad njurcancer som behandlas med målriktade läkemedel skall ingå i protokoll/studie Data för 2010 är ännu inte klara och uppföljning av dessa mål görs i rapporten från det nationella kvalitetsregistret.
1.1 Vårdprogramgruppen JAN ADOLFSSON, Onkologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm jan.adolfsson@karolinska.se LARS BECKMAN, Onkologkliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand, 851 86 Sundsvall lars.beckman@lvn.se EINAR BREKKAN, Urologiska kliniken, Akademiska Sjukhuset, 751 85 Uppsala einar@brekkan.com LENA DAMBER, Onkologiskt Centrum, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå lena.damber@oc.umu.se PETER ELFVING, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, 205 02 Malmö peter.elfving@skane.se STINA ERIKSON, Urologiska kliniken i Östergötland, Vrinnevisjukhuset, 601 82 Norrköping stina.erikson@lio.se PER FLODGREN, Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö- Lund per.flodgren@skane.se ULRIKA HARMENBERG, Onkologkliniken, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm ulrika.harmenberg@karolinska.se ANNA LAURELL, Onkologiska kliniken, Akademiska Sjukhuset, 751 85 Uppsala anna.larurell@akademiska.se HÅKAN LEEK, Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö-Lund hakan.leek@skane.se PER LINDBLAD, Urologkliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand, 851 86 Sundsvall per.lindblad@lvn.se OLA LINDÉN, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 221 85 Lund ola.linden@med.lu.se CHRISTER LINDHOLM, Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, 551 85 Jönköping christer.u.lindholm@lj.se BÖRJE LJUNGBERG, Urologi och andrologi, Umeå Universitet, 901 85 Umeå borje.ljungberg@urologi.umu.se SVEN LUNDSTAM, Urologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg sven.lundstam@vgregion.se ANDERS MAGNUSSON, Radiologi, Akademiska Sjukhuset, 751 85 Uppsala anders.magnusson@radiol.uu.se PER SANDSTRÖM, Onkologkliniken, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm per.sandstrom@karolinska.se
ANN-HELEN SCHERMAN PLOGELL, Urologiska kliniken, S:t Görans Sjukhus, Stockholm ann-helen.schermanplogell@capio.se ULRIKA STIERNER, Onkologkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg ulrika.stierner@vgregion.se THOMAS WALTZ, Onkologiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus thomas.walz@lio.se JANOS VASKO, Patologi, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå janos.vasko@vll.se PETER WERSÄLL, Onkologkliniken, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm peter.wersall@karolinska.se BJÖRN WULLT, Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 221 85 Lund bjorn.wullt@med.lu.se
2. INTRODUKTION Njurcancer är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet. Modern kunskapsutveckling har visat att njurcancer består av ett flertal olika tumörformer med genetiskt skilda förändringar. Utöver njurcancer finns det andra relativt vanliga tumörformer i njuren, både maligna och benigna, som exempelvis: njurbäckencancer, onkocytom, angiomyolipom och Wilm s tumör. Dessa tumörformer omfattas inte av detta dokument men kan specifikt nämnas i differentialdiagnostiskt syfte. I detta vårdprogram kommer vi att behandla njurcancer. Med njurcancer menas cancer som klassificeras enligt ICD10 med kod C64. Entiteten njurcancer kommer sålunda att innefatta tumörer som diagnostiseras till följd av kliniska symtom, upptäcks incidentellt eller upptäcks först vid obduktion. Kvalitetsregistret, som startade 2004, fungerar i samtliga regioner sedan 2005. Detta ger möjlighet att utvärdera hur utredning och behandling av patienter med njurcancer sker i Sverige. Eventuella skillnader i primärutredning och behandling kan värderas. Exempelvis kan införandet av modern kirurgisk behandling med mindre invasiva tekniker följas i registret. Som underlag till registret finns en kvalitetsregisterblankett och till detta kopplat ett så kallat SOP-dokument. En patientinformation om registrering finns (http://www.karolinska.se/upload/onkologiskt%20centrum/information/infour olreg.pdf), gemensam för alla de urologiska tumörer som registreras i nationella kvalitetsregister. Konsekvenserna av ett nationellt vårdprogram och kvalitetsregistret är en ökad standardisering av utredning, histologisk bedömning och behandling. En ökad medvetenhet om modern behandling kommer att innebära övergång till mindre invasiv kirurgisk teknik som resulterar i viss kostnadsökning av den kirurgiska behandlingen men samtidigt kortare vårdtider och snabbare återhämtning efter kirurgin. De nya målriktade läkemedel som introducerats medför vidare en ökad möjlighet för behandlingen av patienter med metastaserad sjukdom som inte funnits tidigare. Detta kan medföra nya kostnader som inte tidigare funnits för denna patientgrupp.
3. EPIDEMIOLOGI 3.1 Incidens Under andra hälften av 1900-talet har incidensen av njurcancer visat en varierande ökning globalt sett. Beräkningar för år 2002 visade att cirka 200 000 individer i världen fick njurcancer, vilket motsvarar 2 % av alla maligna tumörsjukdomar. Den verkliga incidensen kan vara högre på grund av att många tumörer förblir oupptäckta. Njurcancer står för cirka 2 % av all cancer hos vuxna i Sverige, vilket gör den till den tolfte respektive sextonde vanligaste tumören bland män och kvinnor. I Sverige var incidensen 12,7/100 000 bland män och 8,6/100 000 bland kvinnor (2009, ICD-7:180, åldersjusterat efter befolkningen i Sverige år 2000). Detta innebär att det upptäcks cirka 1000 nya fall av njurcancer per år i Sverige. Av ännu inte klarlagd orsak har incidensen av njurcancer sedan två decennier varit sjunkande i Sverige (figur 1) till skillnad från andra delar av världen. 50 45 Män Kvinnor 40 35 /100 000 30 25 20 15 10 5 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Diagnosår Figur 1. Åldersstandardiserad incidens av njurcancer i Sverige 1958-2008 per 100 000 personår. Njurcancer förekommer 1,5 2 gånger så ofta hos män jämfört med hos kvinnor (figur 1). Njurcancer är ovanlig före 40 års ålder. De flesta är i 70-årsåldern vid diagnostillfället. Cirka 2 % av tumörerna är bilaterala vid första diagnostillfället. Betydligt vanligare är bilateral njurcancer hos individer med von Hippel- Lindau s sjukdom och annan hereditär njurcancer. Andelen incidentellt diagnostiserade njurcancerfall har från flera håll rapporterats öka, i huvudsak på grund av förbättrad diagnostisk teknik i form av exempelvis ultraljud (UL)
och datortomografi som primärt haft annan indikation. I flera rapporter har det angetts upp mot 50 % andel av nyupptäckta fall som är incidentellt upptäckta. Samtidigt som den kliniska diagnostiken förbättrats har obduktionsfrekvensen drastiskt sjunkit varför sannolikt många njurcancrar förblir oupptäckta. 3.2 Mortalitet överlevnad 12 10 Män Kvinnor 8 /100 000 6 4 2 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Dödsår Figur 2. Åldersstandardiserad mortalitet i njurcancer i Sverige 1997-2008 per 100 000 personår. Den relativa 5-års-överlevnaden i Sverige ökade från drygt 30 % till 55 % från mitten av 60-talet till mitten av 90-talet. Ytterligare förbättring i överlevnad har möjligen skett det senaste decenniet (figur 3).
1,0 Relativ överlevnad 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 2008 2007 2006 2005 2005 2006 2007 2008 0,2 0,1 0,0 0 1 2 3 4 5 6 Tid (år efter diagnos) Figur 3. Relativ överlevnad för njurcancer i Sverige 2005-2008. 3.3 Riskfaktorer Med en globalt stigande incidens är sannolikheten stor för att omgivningsfaktorer spelar roll för uppkomsten av njurcancer. Det har visats ett övertygande samband mellan cigarettrökning och njurcancer. Man uppskattar att cirka 30 % av all njurcancer beror på rökning. Ett samband mellan övervikt fetma och ökad risk för njurcancer har även påvisats. En skyddande effekt av grönsaker och/eller frukt har observerats i ett antal studier. Ett samband mellan hypertoni och/eller dess medicinering har även kopplats till ökad risk för njurcancer. Diabetes mellitus har i flera senare studier associerats till ökad risk för njurcancer. Förvärvad njurcystsjukdom som förekommer vid långvarig uremi är starkt associerad till njurcancer. 3.4 Prevention För primär prevention av orsaksfaktorer för njurcancer finns det ännu endast tillräckliga belägg för att eliminera cigarettrökning och undvika övervikt.
3.5 Hereditet Familjär njurcancer Ärftlig njurcancer utgör cirka 5 % av all njurcancer och uppträder i olika former som i första hand kan uppdelas efter den histopatologiska typen samt i vissa fall kliniska manifestationer som vid von Hippel Lindau s sjukdom. Man ska misstänka ärftlig njurcancer vid tidig debutålder och bilaterala tumörer.
4. SYMTOM OCH KLINISK BILD Njurtumörer ger sällan symtom förrän tumören blivit relativt stor eller när det föreligger tumörspridning. Njurcancer presenterar sig på många olika sätt med en varierande symtombild. Historiskt har det vanligaste första symtomet varit hematuri med förekomst hos upp till 50 60 % av patienterna. Buk- eller flanksmärtor har förekommit i cirka 40 % och palpabel tumör hos 30 40 % av fallen. Dessa tre symtom har ibland kallats klassisk triad, och förekom tillsammans endast i mindre än 10 % av fallen. Andelen patienter med de klassiska symtomen är idag färre då allt fler små tumörer diagnostiseras accidentellt genom ökad användning av ultraljud, CT och MRT. Ospecifika symtom kan förekomma som exempelvis anemi, förhöjd SR, feber, hypertoni, hyperkalcemi, polycytemi, viktminskning, leverdysfunktion och amyloidos, där några är vanliga och ses hos upp till 40 % av patienterna med symtomgivande sjukdom. Många av dessa symtom går ofta under benämningen paraneoplastiskt syndrom som kan förekomma vid såväl lokaliserad som metastaserad sjukdom. Cirka en tredjedel av patienterna med symtomgivande njurcancer har en metastaserad sjukdom redan vid tidpunkten för diagnos. De vanligaste ställena för metastasering är lungor och mediastinum följt av skelett, lever, hud samt hjärna. Även för små tumörer (<3 cm) finns det vid nyupptäckt njurcancer rapporterat samtidig metastasering. 4.1 Spontan regression Spontan regression av njurcancermetastaser förekommer endast i mindre än 1 %. Flertalet av fallen med spontan regression har inträffat efter nefrektomi. Majoriteten av fallen har lungmetastaser som gått i regress.
5. UTREDNING DIAGNOSTIK Vid misstanke om tumör i njurarna bör den radiologiska undersökningsmetoden vara datortomografi (CT). Då en njurexpansivitet incidentellt påvisas vid urografi bör första undersökningsmetod vara UL för att sålla bort benigna cystor. Företrädesvis skall detta UL göras som ett omedelbart komplement till den gjorda urografin. Om ultraljudsundersökningen visar att expansiviteten är solid skall CT utföras. CT-undersökningen bör utföras med multisliceteknik (MSCT) och med tunna snitt ( 1 mm) vilket tillåter rekonstruktioner. Tre faser bör utföras: icke kontrastförstärkt fas, kortikal fas och utsöndringsfas. Samtliga faser skall omfatta hela urinvägarna. Om man inte har tillgång till MSCT och om fyndet är negativt vid CT bör man, vid utredning av makroskopisk hematuri, komplettera undersökningen med urografi, alternativt retrograd pyelografi. Då en tumör påvisas ska CT-undersökningen söka ge svar på följande: är detta en malign tumör, tumörstorlek, tumörstadium, innefattande eventuell överväxt på andra organ, möjlighet till radikalt avlägsnande samt förekomst av lymfkörtelförstoring respektive tumörtromb i njurven och vena cava. Då tumörtromb påvisas och man inte med säkerhet kan fastställa trombens övre begränsning i vena cava bör undersökningen i första hand kompletteras med UL, i andra hand magnetisk resonanstomografi (MRT). Vid misstanke om överväxt på andra organ, i synnerhet levern, kan UL under pågående andningsrörelse ofta bättre än CT klarlägga om överväxt verkligen föreligger. Om tumörresektion planeras och man önskar visualisera tumörens kärlförsörjning kan bilderna från den kortikala fasen användas för att utföra CT-angiografi (CTA), som ett alternativ kan MR-angiografi (MRA) utföras. Endast i ett mycket litet antal fall kan det bli aktuellt att utföra konventionell angiografi för kartläggning av kärlanatomin. Vid misstanke om tumör i njurarna är CT och MRT likvärdiga utredningsmetoder. Den begränsade tillgången på MRT-utrustningar gör dock att CT rekommenderas som förstahandsmetod. Av strålningshygieniska skäl bör dock MRT-undersökning övervägas vid utredning av yngre patienter. Detta gäller särskilt yngre med ärftligt ökad risk för njurcancer som vid VHL och Reed s syndrom. Även för undersökning av patienter med nedsatt njurfunktion är MRT många gånger bästa metod. Punktionsbiopsi har en viss indikation vid tveksamhet om diagnosen av en njurexpansivitet och om den kan utgöras av en metastas från en tidigare känd malignitet. Punktionsdiagnostik har dock ett begränsat kliniskt värde då negativt resultat inte utesluter malignitet. Punktionsbiopsi från primärtumör alternativt metastas skall göras inför systemisk terapi om nefrektomi inte planeras vid metastaserad sjukdom. 5.1 Metastasutredning Då trolig njurcancer påvisas rekommenderas CT-undersökning av lungorna i samma seans. Lungröntgen kan då exkluderas. Vid skelettsmärtor, eller när laboratorieprover tyder på skelettengagemang och CT inte gett tillräcklig information, bör skelettscintigram/slätröntgen alternativt MRT utföras. Det är mycket sällsynt att man har skelettengagemang vid
njurcancer om S-alkaliskt fosfatas är normal. Vid förhöjt s-kreatinin, eller misstanke på reducerad njurfunktion, bör njurfunktionsutredning utföras. 5.2 Cystisk expansivitet Ett speciellt problem vid utredning av expansivitet i njuren är när dessa är av cystisk karaktär. Njurcystor förekommer i populationen hos 50 % av individer över 50 år. Medan enkla cystor inte utgör något diagnostiskt problem är komplexa cystor en diagnostisk utmaning. Merparten av komplicerade cystor med minimala förkalkningar, septa eller blödningskomponenter är benigna. Ett klassifikationssystem för att kliniskt kunna hantera cystdiagnostiken är den så kallade Bosniak-klassifikationen som indelar cystor i fyra huvudgrupper baserat på de radiologiska fynden och påföljande handläggning. Kategori I-förändringar är enkla benigna cystor som kan bedömas med antingen UL eller CT. De är homogena och välavgränsade med en tunn vägg, inga förkalkningar. Vid CT-undersökning ingen kontrastförstärkning. Dessa cystor behöver inte kontrolleras ytterligare. Kategori II-förändringar är cystor med minimal komplexitet. Cystorna kan innehålla enstaka tunna septa, minimala förkalkningar och innehåll med hög densitet. De är välavgränsade och som vid kategori I-förändringar skall de inte kontrastförstärkas. Kategori II-förändringarna fordrar inte någon kirurgisk intervention. Kontroll efter 12 månader, om oförändrat fynd avslutas kontrollerna. Kategori III förändringar har en större komplexitet med exempelvis bredare oregelbundna förkalkningar, oregelbundna marginaler eller förtjockade kontrastförstärkta septa. Dessa expansiviteter är vanligen fall för kirurgisk åtgärd, i allmänhet resektion om inte kontraindikationer föreligger som medför en kraftigt förhöjd operativ risk. Denna kategori innehåller såväl benigna som maligna tillstånd. Kategori IV förändringar utgörs definitivt av maligna tumörer. Cystförändringar med ojämna eller kontrastförstärkta väggförtjockningar eller klara solida komponenter i cystinnehållet. Denna kategori är fall för kirurgisk åtgärd. 5.3 Histopatologisk diagnostik och klassifikation För preparathantering, utskärningsanvisningar och utförligare direktiv för klassificering var god se KVAST-dokument (http://www.svfp.se/mapp/?q=node/15). De mest använda histopatologiska graderingssystemen har varit baserade på cellkärnornas utseende. Gradering enligt Fuhrman är den gradering som skall användas (tabell 1). Den högsta malignitetsgraden i preparatet skall anges.
Tabell 1. Förenklad histopatologisk gradering enligt Fuhrman Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Cellkärnor som är små, runda, regelbundna kärnor med små eller avsaknad av nukleoler. Större cellkärnor med oregelbunden kontur och små nukleoler. Större cellkärnor med tydligt oregelbunden kontur och prominenta nukleoler. Egenskaper som vid grad 3 med tillägg av bisarra ofta multilobulerade cellkärnor som innehåller stora kromatinaggregat. En ny klassifikation av njurcancer accepterades 1997. Denna klassifikation indelar njurcancer i: klarcellig (konventionell, 75-85 %), papillär (12-14 %), kromofob njurcancer (5 %) och collecting duct carcinoma (1 %). Det finns också oklassificerad njurcancer som är en kategori (cirka 3 5 % av opererade njurcancrar) som inte passar in i någon av de ovan nämnda typerna. Sarkomatös njurcancer kan uppträda i alla typer av njurcancer enligt klassifikationen ovan och sarkomatoid karaktäristiska är inte en typ i sig utan snarare en indikation på tumörprogress av de skilda typerna av njurcancer. Molekylärgenetisk analys kan vara till hjälp vid tumörklassificering.
6. STADIEINDELNING Tumörstadium (T-stadium) bestäms efter kliniska och radiologiska undersökningar. Patologiskt tumörstadium (pt-stadium) klassificeras efter histopatologisk bedömning av tumörutbredning lokalt, i kärl, genomväxt och spridning till omgivande organ. Lymfkörtelstatus (N-stadium) bestäms av histopatologisk undersökning av operativt avlägsnade lymfknutor. (Se dock Nationella kvalitetsregisterblanketten för registrering i Sverige, finns på respektive Onkologiskt Centrums webbsida, se kapitel 10). Fjärrmetastasering (Mstadium) värderas i första hand med radiologiska undersökningar men också med kliniska fynd och fynd vid histopatologisk undersökning. Stadieindelning utförs enligt TNM-system UICC 2009 (tabell 2). Tabell 2. TNM, UICC 2009, 7th ed. T-Primär Tumör TX Otillräcklig information för stadieindelning T0 Ingen primärtumör påträffad T1a Tumör 4cm, begränsad till njuren T1b Tumör > 4cm men 7cm, begränsad till njuren T2a Tumör >7cm, 10cm T2b T3a T3b T3c T4 Tumör >10 cm, begränsad till njuren Tumörtromb i njurven eller muskelinnehållande segmentgren eller tumörinvasion i fettväv perirenalt eller i sinus renalis men inte utanför Gerotas fascia. Tumörtromb i vena cava nedan diafragma Tumörtromb i vena cava ovan diafragma, eller med direkt inväxt i vena cavas vägg. Tumörväxt utanför Gerotas fascia inkluderar direkt invasion in i ipsilaterala binjuren N-regionala lymfkörtelmetastaser NX Körtelmetastaser inte undersökta eller inte kan bedömas N0 Inga metastaser påvisade (kräver CT/MRT-buk, annars NX) N1 Metastaser i enstaka lymfkörtel N2 Metastaser i mer än en lymfkörtel M-fjärrmetastaser (kan grunda sig på klinisk undersökning) M0 Inga påvisade fjärrmetastaser M1 Fjärrmetastaser påvisade För kvalitetsregistret registreras: * N0 om CT- buk inte uppvisar patologiskt förstorade lymfkörtlar och eventuella lymfkörtlar i PAD är negativa ** M0 registreras i alla fall där det inte finns kända fjärrmetastaser
7. BEHANDLING AV ICKE METASTASERAD SJUKDOM 7.1 Nefrektomi Radikal nefrektomi är standardingrepp vid njurcancer och innefattar en bloque -avlägsnande av njuren med omgivande fett (Gerotas fascia) och angränsande uretärdel. Ipsilateral binjure medtages om det på CT/MRT föreligger misstanke om tumörengagemang eller vid större tumörer i övre njurpol. Förekomst av binjuremetastas är mycket låg om man inte påvisat detta vid preoperativ CT. Kliniskt eller radiologiskt förstorade lymfkörtlar bör utrymmas. Det kirurgiska ingreppet kan utföras antingen med traditionell öppen teknik alternativt med laparoskopi. Laparoskopisk nefrektomi för både T1- och T2-tumörer uppvisar jämförbara resultat med öppen nefrektomi och kan erbjudas vid kliniker med laparoskopisk erfarenhet. Storleksgräns avgörs av lokal erfarenhet. En ökad användning av UL samt datortomografi vid utredning av olika symtom har medfört att ett större antal små tumörer diagnostiseras. Detta har medfört att nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) används i större omfattning även vid en normal kontralateral njure vid tumörer 4 cm (T1a). Fallserier finns publicerade där resultat av njurresektion är likvärdiga med nefrektomi även vid tumörer som är 6 7 cm i diameter. Nefronsparande kirurgi är mer tekniskt krävande, har en större generell morbiditet men medger att njurparenkym sparas. För patienter med tumör i solitär njure eller vid bilateral njurcancer och de som har risk för låg total kvarvarande njurfunktion bör nefronsparande kirurgi alltid övervägas. Nefronsparande kirurgi bör enbart bedrivas vid centra med hög frekvens av patienter som opereras med sådan teknik. Andra nefronsparande tekniker är under utveckling som kryo-, RF- (radio frequency), mikrovågs- och HIFU-behandling. Dessa tekniker är särskilt användbara hos individer med ärftlig njurcancer som VHL och Reed s syndrom. Laparoskopisk njurresektion kan vara ett alternativ i selekterade fall, men ökad risk för komplikationer och avsaknad av större serier med långtidsuppföljning gör att detta bör bedrivas endast vid centra med stor erfarenhet av laparoskopi. Patienter med tumörinvasion exempelvis i vena renalis/vena cava inferior samt vid metastaser i regionala lymfkörtlar behandlas med radikal nefrektomi medtagande regionala lymfkörtlar och tumörtromb. För patienter med cavatromb gäller att om de inte har fjärrmetastasering bör dessa opereras med radikal nefrektomi medtagande tumörtromb, vare sig tromben är belägen i vena renalis eller när den är belägen högt upp i vena cava, inkluderande engagemang av förmaket. Behandling av cavatromb bör ske vid urologisk klinik med stor vana och kompetens för denna kirurgi. Vid höga tumörtromber ovan leverveninloppen kan samverkan behövas med thorax- eller transplantationskirurg. Regional lymfkörtelutrymning ger säkrare stadieindelning men har tveksamt kurativt värde.
7.2 Watchful waiting Upptäckten av en liten solid tumör i en njure hos en asymtomatisk individ (incidentalom) är konsekvensen av förbättrad diagnostisk teknik i form av exempelvis UL och datortomografi som primärt haft annan indikation. Det finns en korrelation mellan små tumörer och låg malignitetsgrad (Fuhrman 1). Då naturalförloppet för dessa små tumörer är oklart finns det inget generellt vedertaget sätt att handlägga dessa tumörer på. Individuella ställningstaganden såsom patientens ålder, förväntad kvarstående överlevnad, andra medicinska faktorer samt patientens tolerans för osäkerhet måste beaktas vid ställningstagandet om en incidentellt upptäckt tumör skall tas bort eller inte. Det är inte alls säkert att dessa små tumörer blir symtomgivande varför patienter med kort förväntad levnadstid, nedsatt allmäntillstånd samt hos dem med hög anestesiologisk risk kan man överväga att helt avstå från kirurgi och i vissa utvalda fall följa med upprepade undersökningar för att se om tillväxt sker.
8. BEHANDLING AV METASTASERAD SJUKDOM 8.1 Nefrektomi vid metastaserad sjukdom Det finns idag inte kunskap om värdet av nefrektomi inför behandling med målriktade läkemedel. Praxis baseras på kunskap från immunmodulerande behandling. Värdet av nefrektomi vid metastaserad sjukdom har klarlagts i två randomiserade studier. Patienter med metastaserad sjukdom och gott allmäntillstånd (ECOG 0 1) uppvisar, i två studier där interferonbehandling getts i båda armarna, en överlevnadsvinst från 3 till 10 månader efter nefrektomi jämfört med patienter som inte opereras. Nefrektomi bör övervägas då tumörbördan huvudsakligen finns i njuren. I palliativt syfte vid blödning eller smärta kan nefrektomi vara indicerad. ECOG Performance Status (ECOG/WHO performance status http://www.ecog.org/general/perf_stat.html). These scales and criteria are used by doctors and researchers to assess how a patient's disease is progressing, assess how the disease affects the daily living abilities of the patient, and determine appropriate treatment and prognosis. They are included here for health care professionals to access. Grade ECOG ECOG PERFORMANCE STATUS* 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction 1 2 3 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair 5 Dead * As published in Am. J. Clin. Oncol.: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. The ECOG Performance Status is in the public domain therefore available for public use. To duplicate the scale, please cite the reference above and credit the Eastern Cooperative Oncology Group, Robert Comis M.D., Group Chair.
8.2 Kirurgi av metastaser Effekten av kirurgisk behandling av metastaser är kontroversiell då prospektiva randomiserade studier saknas. Överlevnaden för patienter med solitära metastaser är generellt bättre jämfört med multipla metastaser (såvida de inte är i samma lunglob) och överlevnaden rapporteras betydligt bättre vid metakrona metastaser än synkrona. Metastas som uppträder tidigt efter primär nefrektomi har sämre prognos. För patienter med solitär metastas vid diagnos redovisas att överlevnaden vid kirurgisk exstirpation av både primärtumör och metastas ger en 5-års-överlevnad på cirka 20 %. Bäst överlevnad har konstaterats vid metastasektomi av lungmetastaser. För selekterade patienter med solitära lungmetastaser har 45 % 5-års-överlevnad redovisats. Det anses indicerat att operera solitära metastaser eller metastaser lokaliserade exempelvis i en och samma lunglob. Cirka 50 % 5-års-överlevnad har rapporterats för selekterade fall av solitära hjärnmetastaser medan andra studier visar cirka 30 % 1-års-överlevnad. För patienter med skelettmetastaser kan i selekterade fall exstirpation av metastas ge förbättrad livskvalitet med avseende på smärta och funktion. Exempelvis kan metastaser i höftled och humerus ersättas med proteser medan kotmetastaser kan avlägsnas och ersättas med bencement. Ofta ges radioterapi adjuvant vid kirurgi av benmetastaser. 8.3 Kirurgi vid lokalt tumörrecidiv Lokalrecidiv är generellt associerat med dålig prognos. Kirurgisk resektion kan rekommenderas vid lokalt tumörrecidiv i kvarvarande njurparenkym efter partiell nefrektomi eller lokalt till exempel i musculus psoas om recidivet kan excideras komplett. 8.4 Embolisering av njurartär Ocklusion av njurartär med gelfoam, stålspiral eller alkohol har använts i flera decennier. Initialt hävdades att ocklusionen gav förlängd överlevnad samt i vissa fall operationstekniskt fördelar, men idag används njurartärocklusion i utvalda fall preoperativt vid lokalt avancerad tumör och som palliativ behandling vid lokala symtom som smärta och hematuri, för patienter med metastaserad sjukdom. Artärocklusion är också användbart och rekommendabelt för preoperativ behandling exempelvis vid kirurgi av skelettmetastaser. 8.5 Systemisk terapi 8.5.1 Målriktade läkemedel Ökad förståelse för de molekylära mekanismerna vid uppkomst av klarcellig njurcancer har möjliggjort målriktad behandling mot specifika signalvägar. Vid klarcellig njurcancer är VHL-genen inaktiverad i cirka 80 % av fallen. VHL-genen är en tumörsuppressorgen som kodar för ett protein som är involverat i regleringen av produktionen av bland annat VEGF och PDGF.
Signalering över VEGF- och PDGF-receptorerna medieras via receptortyrosinkinaser. Inaktivering av VHL-genen leder till aberrant stimulering av VEGF- och PDGF-receptorerna och neoangiogenes. Under de sista åren har ett flertal nya läkemedel registrerats i både USA och Europa för behandling av metastaserad njurcancer sorafenib (Nexavar ), sunitinib (Sutent ), temsirolimus (Torisel ), kombinationen bevacizumab (Avastin )/interferon alfa, everolimus (Afinitor ) och pazopanib (Votrient ). Överlevnadsdata har nu presenterats för flera av dessa läkemedel och de har i vissa fall ej varit signifikanta. Till stor del beroende på cross-over-designen i studierna vilket medför att patienter i jämförelsearmen efter interimsanalyser erbjudits byta till studiebehandling när denna har uppvisat en signifikant förbättring avseende PFS. En stor del av patienterna har också erhållit ytterligare en eller flera linjers behandling. Den totala överlevnad som nu rapporterats i dessa studier är avsevärt förlängd jämfört med vad som tidigare redovisats för motsvarande patientgrupper. Inga data finns som talar för kurativ effekt utan effekten är bromsande och stabiliserande under begränsad tid. Behandling rekommenderas endast vid progressiv eller symtomgivande sjukdom. Ibland uppstår central nekros i metastaserna vilket gör det svårt att utvärdera behandlingseffekt enligt RECIST. Komplett remission är sällsynt och det saknas kunskap om underhållsbehandling skall ges. Toxiciteten kan vara betydande och kostnaden är avsevärd. Det pågår studier med olika kombinationer och sekvenser med nya läkemedel men idag har vi inte kunskap om optimala sekvenser och kombinationer och det saknas validerade prediktiva biomarkörer. Terapiutlöst hypertoni/förvärrad hypertoni är prediktivt för längre progressionsfri överlevnad och bör behandlas med vanliga läkemedel mot hypertoni. Man bör eftersträva att i första hand reglera hypertoni med läkemedel och i andra hand dosreducera den målriktade läkemedelsbehandlingen. Det finns idag ingen kunskap om nyttan av adjuvant behandling med målriktade läkemedel. Det pågår randomiserade studier med adjuvant behandling med dessa läkemedel, dock rekommenderas inte adjuvant terapi utanför studier. 8.5.2 Sunitinib Sunitinib (Sutent ) är en peroral multikinashämmare med aktivitet mot VEGFR-1-3, PDGFR, C-KIT och FLT-3. En fas III-studie med sunitinib jämfört med interferon alfa i primärbehandling av patienter med metastatisk klarcellig njurcancer visade signifikant skillnad i progressionsfri överlevnad, till fördel för sunitinib, 11 månader, mot 6 månader för interferon alfa (p<0.001). Andelen patienter som erhållit objektiv radiologisk respons är 47 % i sunitinibarmen respektive 12 % i interferonarmen. Livskvaliteten i sunitinibgruppen rapporterades också som bättre (p<0.001). Efter en interimsanalys som visade fördel för sunitinibarmen tilläts crossover för patienter som progredierade på interferon alfa. Slutliga överlevnadsdata har publicerats sedan föregående vårdprogram och visade en icke signifikant (P = 0,051) skillnad till fördel för sunitinibarmen, 26,4 månader mot 21,8 månader för interferonarmen. 33 % av
patienterna i interferonarmen erhöll sunitinib och 32 % erhöll behandling med annan VEGF-hämmare efter att behandlingen inom studien avslutats. 8.5.3 Bevacizumab/inteferon alfa Bevacizumab (Avastin ) är en humaniserad monoklonal antikropp riktad mot VEGF. Inhibition av VEGF leder till angiogeneshämning. Två fas III-studier (Avoren och CALGB 90206) på patienter med metastaserad klarcellig njurcancer jämförde bevacizumab plus interferon alfa med enbart interferon alfa (+placebo). Avoren-studien visade en signifikant förlängd median progressionsfri överlevnad för kombinationsarmen (10,4 mån) jämfört med interferonarmen (5,5 mån). Motsvarande resultat från CALGB-studien var också signifikant, 8,4 mot 4,9 månader. Slutliga överlevnadsdata har rapporterats sedan föregående vårdprogram och visade en icke signifikant förlängd total överlevnad för kombinationsarmen i båda studierna. För Avoren-studien var median total överlevnad 23,3 månader för kombinationsarmen respektive 21,3 månader för interferonarmen och för CALGB-studien var motsvarande tid 18,3 och 17,4 månader. Medianöverlevnad för patienter som behandlades med tyrosinkinashämmare i andra linjen var 38,6 respektive 33,6 månader för de båda studiearmarna i Avoren-studien, för de patienter som erhöll behandling med sunitinib i andra linjen var motsvarande data 43,6 respektive 39,7 månader. 8.5.4 Pazopanib Pazopanib (Votrient ) är en peroral multikinashämmare av VEGFR-1-3, PDGFR-alfa & beta och C-KIT. En fas III-studie har jämfört behandling av patienter med metastaserad klarcellig njurcancer med pazopanib och placebo. Studien utfördes delvis på behandlingsnaiva patienter men även på patienter som tidigare fått behandling med cytokiner. Progressionsfri överlevnad var fem månader längre för pazopanib jämfört med placebo (9,2 mån jmf 4,2 mån). För patienterna som fick pazopanib i första linjen var den progressionsfria överlevnaden 11,1 månader och för motsvarande patienter som behandlades med placebo 2,8 månader. Andelen patienter som erhöll objektiv radiologisk respons var 30 % respektive 3 %. Total median överlevnad för patienterna i pazopanib armen var 22,9 månader jämfört med 20,5 månader för placeboarmen. 54 % av patienterna i placeboarmen har senare behandlats med pazopanib.
8.5.5 Sorafenib Sorafenib (Nexavar ) är en peroral multikinashämmare av Raf-1 serin/treonin kinas, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR och C-KIT. I en fas III-studie på patienter med metastaserad klarcellig njurcancer jämfördes sorafenib med placebo efter progress på primär immunmodulerande behandling. Progressionsfri överlevnad var tre månader längre för sorafenib jämfört med placebo. Efter en interimsnalys som visade fördel för sorafenib-armen tilläts crossover för patienter som progredierade på placebo. Detta gör överlevnadsdata svårtolkade, total överlevnad var inte signifikant skild mellan behandlingsarmarna. 8.5.6 Everolimus Everolimus (Afinitor ) är en peroral proteinkinashämmare med aktivitet mot mtor-komplexet (mammalian target of rapamycin) vilket leder till minskad proliferation och angiogenes. Substansen har prövats i en fas III-studie mot placebo på patienter med metastatisk klarcellig njurcancer som tidigare progredierat på behandling med tyrosinkinashämmare mot VEGF och visade en signifikant förlängd median progressionsfri överlevnad till fördel för everolimus-armen (4,0 månader mot 1,9 månader). Total medianöverlevnad för patienterna i everolimusarmen var 14,8 månader jämfört med 14,4 månader för placebo-armen. 80 % av patienterna i placeboarmen har senare behandlats med everolimus. 8.5.7 Temsirolimus Temsirolimus (Torisel ) är en intravenös proteinkinashämmare som hämmar mtor-komplexet. Substansen har prövats som primär behandling i en trearmad fas III-studie mot interferon alfa och också kombinerat med interferon alfa hos patienter med metastaserad njurcancer och dålig prognos enligt modifierade Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-kriterier (MSKCC) (se tabell 3) där riskfaktorn metastaser till multipla organ lagts till. En signifikant överlevnadsvinst kunde visas med monoterapi med temsirolimus, median total överlevnad för temsirolimus armen var 10,9 månader mot 7,3 månader för interferonarmen. I denna studie ingick patienter med alla sorters njurcancer alltså ej endast klarcellig njurcancer. Tabell 3. Prognostiska riskfaktorer enligt MSKCC* Mindre än ett år från diagnos till behandling Lågt Karnofsky performance status (60 eller 70 %) Högt laktatdehydrogenas (>1,5 gånger övre normalvärde) Lågt serumhemoglobin (< nedre normalvärde) Högt korrigerat serumkalcium (>2,5 mmol/l) God prognos: Inga riskfaktorer Intermediär prognos: 1 2 riskfaktorer Dålig prognos: 3 riskfaktorer http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/22/2271
Konklusion Sunitinib ökar den progressionsfria överlevnaden jämfört med interferon alfa vid metatastatisk klarcellig njurcancer (1b). Kombinationen av bevacizumab och interferon alfa ökar den progressionsfria överlevnaden i första linjen jämfört med interferon alfa hos patienter med metatastatisk klarcellig njurcancer med god/intermediär prognos (1b). Pazopanib ökar den progressionsfria överlevnaden jämfört med placebo hos patienter med metastaserad klarcellig njurcancer hos patienter med god/ intermediär prognos i första linjen eller efter svikt på cytokinbehandling (1b). Sorafenib ökar den progressionsfria överlevnaden jämfört med placebo vid andra linjens behandling av metastatisk klarcellig njurcancer hos patienter med god/intermediär prognos efter svikt på cytokinbehandling (1b). Everolimus ökar den progressionsfria överlevnaden vid andra linjens behandling jämfört med placebo vid metastatisk klarcellig njurcancer hos patienter som progredierat på behandling med tyrosinkinashämmare mot VEGF (1b). Temsirolimus har bättre effekt än interferon alfa eller kombinationen av båda för patienter med metastatisk njurcancer och dålig prognos och ökar överlevnaden för denna grupp (1b). Tabell 4. Evidensgrad Grad Grund för konklusion 1a Evidens från meta-analys av randomiserade studier 1b Evidens från åtminstone en randomiserad studie 2a Evidens från en väldesignad kontrollerad studie utan randomisering 2b Evidens från minst en annan typ av väldesignad kvasiexperimentell studie 3 Evidens från väldesignade icke-experimentella studier, så som komparativa studier, korrelations studier och fallrapporter 4 Evidens från expertkommitté rapporter eller åsikter eller klinisk erfarenhet från respekterade auktoriteter Både Tabell 4 & 5 är modifierade från: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [accessed March 2010] Tabell 5. Rekommendationsgrad Grad Grund för rekommendation A Baseras på kliniska studier av god kvalitet som adresserar den specifika rekommendationen och inkluderar åtminstone en randomiserad studie B Baseras på kliniska studier av god kvalitet, men det saknas randomiserade kliniska studier C Ges utan att det finns tillämpliga studier av god kvalitet
Rekommendationer Ovanstående konklusioner är dragna från studier på patienter med väsentligen gott allmäntillstånd. Den förlängda överlevnaden talar för behandling i flera linjer om det är möjligt med hänsyn till patienternas allmäntillstånd. Uppehållen mellan behandlingslinjerna bör hållas korta. Evidensen för val av behandling i andra linjen är begränsad. Målriktade läkemedel skall inte användas adjuvant utanför studie. Patologi och behandlingslinje Klarcellig njurcancer Första linjen Klarcellig njurcancer Sekventiell behandling Icke klarcellig njurcancer Situation God/intermediär prognos Dålig prognos Tidigare behandling med IFN Tidigare beh VEGFR TKI Tidigare beh Bevacizumab + IFN Tidigare beh temsirolimus Behandling Bevacizumab + IFN eller Sunitinib eller Pazopanib Temsirolimus eller sunitinib Sorafenib, pazopanib eller sunitinib Annan TKI eller everolimus Sunitinib?? Temsirolimus Sunitib eller sorafenib Första linjen: Sunitinib, pazopanib eller kombinationen bevacizumab och interferon alfa kan övervägas som primärbehandling vid metastaserad njurcancer med god/intermediär prognos (grad A rekommendation) Temsirolimus kan övervägas för patienter med dålig prognos (grad A rekommendation) Sunitinib kan även övervägas för patienter med dålig prognos (grad C rekommendation) Interferon alfa kan övervägas för selekterade patienter med begränsad lungmetastasering och gott allmäntillstånd Sekventiell behandling: Everolimus kan övervägas efter svikt på behandling med tyrosinkinashämmare mot VEGF vid metastatisk njurcancer (grad A rekommendation) Sunitinib kan övervägas efter svikt på primär behandling med kombinationen bevacizumab och interferon (grad C rekommendation) Sorafenib kan övervägas efter svikt på primär immunmodulerande behandling vid metastatisk njurcancer med god/intermediär prognos (grad A rekommendation)
Pazopanib kan övervägas efter svikt på primär immunmodulerande behandling vid metastatisk njurcancer med god/intermediär prognos (grad A rekommendation) Sorafenib kan även övervägas efter svikt på behandling med annan VEGF hämmare vid metastatisk njurcancer (grad C rekommendation) 8.5.8 Kemoterapi Kemoterapi har ingen eller marginell effekt vid njurcancer. För närvarande har kemoterapi inte någon plats vid rutinbehandling av metastaserande njurcancer. 8.5.9 Cytokinbehandling IL-2 har inte godkänts av Läkemedelsverket för användning vid njurcancer i Sverige. IFN-a är det enda cytokin som är godkänd av Läkemedelsverket. Kliniska responser korrelerar med gott allmäntillstånd (ECOG 0 1), symtomfrihet, långt sjukdomsfritt intervall, genomgången nefrektomi och förekomsten av sjukdom företrädesvis i lungorna. Den optimala dosen är inte känd. IFN-a kan övervägas hos selekterade patienter med i huvudsak gott allmäntillstånd och företrädesvis lungmetastaser. 8.5.10 Strålbehandling Skelettmetastaser Strålbehandling är indicerat vid skelettmetastaser för behandling av smärttillstånd, vid risk för spontanfraktur och vid ryggmärgskompression om operation inte är möjlig. I retrospektiva serier av patienter med skelettmetastaser svarar 60 85 % med smärtlindring och komplett eller näst intill komplett smärtlindring ses hos 30 50 % av patienterna. Strålbehandling kan vara indicerat post-operativt efter kirurgisk behandling av skelettmetastas. Dosering Val av dos och fraktionering bör baseras på patientens förväntade överlevnadstid, funktionella status, sjukdomsutbredning, lokalisation och vävnadsvolym som ingår i strålfältet. 4-5 Gy till en totaldos om 20-25 Gy är en vanlig fraktionering. Då skelettmetastasering utvecklats till medullakompression är även vid förekomst av lättare pares kirurgisk dekompression förstahandsåtgärd. Strålbehandling har här en plats för att fördröja/hindra recidivsymtom men kan också vara förstahandsalternativ om kirurgi bedömes olämpligt. Övriga metastaslokaler Mjukdelsmetastaser kan bland annat ge upphov till obstruktion av luftvägar, Stokes krage, med stas av centrala vener på grund av mediastinal metastasering, pleural carcinos med vätskeutträde, smärtor på grund av nerv- eller kärlkompression och blödning. Vid dessa symtom kan ofta strålbehandling ge en god palliation (3 Gy x 10 eller 5 Gy x 5). Om lumeninskränkningen betingas av en endobronkiell metastas kan kirurgi med Neodymium-YAG-laser vara att föredra. Endobronkiell stent kan också övervägas. Vid bestrålning av lungor, fram-
för allt vid Stokes krage samt vid medullakompression, minskar kortikosteroider svullnad och tryck mot vitala strukturer samt minskas smärta och illamående. Dygnsdoser om 8 16 mg betametason (Betapred) som trappas ut successivt efter avslutad strålbehandling. Vid singelmetastas i hjärna skall neurokirurgiskt ingrepp övervägas alternativt stereotaktisk strålbehandling. Vid multipla förändringar är primär strålbehandling oftast att föredra. Klara riktlinjer för postoperativ strålbehandling finns inte. 8.5.11 Farmakologisk behandling Bisfosfonater Bisfosfonater har i flera kliniska studier visat hög effektivitet och få biverkningar vid behandling av hyperkalcemi. Detta har medfört att bisfosfonater för närvarande är the drug of choice vid behandling av cancerassocierad hyperkalcemi. I regel bör patienter med serumkalcium >2,8 mmol/l få parenteral vätsketerapi samt bisfosfonat intravenöst. Underhållsbehandling kan sedan ges intermittent intravenöst eller per oralt kontinuerligt. Bisfosfonater åstadkommer en långvarig hämning av osteoklasterna vilket utnyttjas kliniskt för att hämma skelettdestruktion vid malign sjukdom. I en randomiserad studie där njurcancerpatienter med skelettmetastaser ingick har en förebyggande effekt av zoledronsyra mot skelettmorbiditet påvisats. Kortikosteroider Kortikosteroider samt gestagener kan anses ha en plats i den palliativa läkemedelsarsenalen vid njurcancer för sina roburerande egenskaper med ökad aptit och minskad viktnedgång. Randomiserade dubbelblindplacebokontrollerade studier på cancerpatienter med anorexi och kakexi visar att signifikanta effekter med ökat födointag, viktuppgång och ökade albuminnivåer i serum iakttas efter behandling med megestrolacetat.
9. UPPFÖLJNING Uppföljning är motiverad dels för att identifiera postoperativa komplikationer, kontrollera kvarvarande njurfunktion, tidigt upptäcka tumörrecidiv eller metastaser så att invalidiserande komplikationer (såsom fraktur, paraplegi etc) kan undvikas eller reduceras i omfattning, dels för att ge den drabbade tillfälle till samtal om sin sjukdom (prognos etc). I 80 85 % av fallen upptäcks metastaserna inom tre år och 93 % inom fem år efter partiell eller radikal nefrektomi. Patienten skall informeras om hur uppföljningen är tänkt. Sannolikheten att med idag tillgängliga behandlingsformer bota en metastaserande njurcancer måste rubriceras som utomordentligt små. De nyligen introducerade TK-hämmarna innebär dock nya behandlingsmöjligheter. Det är viktigt att vid uppträdande av metastaserande sjukdom kontakta urolog och onkolog för eventuell metastaskirurgi samt insättande av systemisk behandling. Uppföljningsprogrammet skall alltså uppfattas som en rekommendation från vilket avsteg kan göras när så är befogat. Kontrollerna är i första hand indicerade hos patienter där behandling av upptäckta recidiv/metastaser kommer att övervägas. För att skatta risken för metastasering efter kirurgisk behandling kan patienterna delas in i riskgrupper enligt Mayo Scoring System (se EAU vårdprogram (http://www.uroweb.org/professional-resources/guidelines/online/). Tabell 5. Mayo Scoring System Riskgrupper Låg risk Intermediär risk Hög risk 0 2 poäng 3 5 poäng 6 poäng Primär tumör / T-stadium Poäng pt1a pt1b pt2 pt3-pt4 Tumörstorlek <10cm >10cm Regionalt lymfkörtelstadium pnx/pn0 pn1-pn2 Kärnatypi grad (Fuhrman) Grad 1 2 Grad 3 Grad 4 Tumörnekros Ingen nekros Nekros Poäng 0 2 3 4 0 1 0 2 0 1 3 0 1