Tel: +49 9131 84-0 www.siemens.com/healthcare

Global Siemens Headquarters Siemens AG Wittelsbacherplatz 2 80333 München Germany Global Siemens Healthcare Headquarters Siemens AG Healthcare Sector Henkestrasse 127 91052 Erlangen Germany Tel: +49 9131 84-0 www.siemens.com/healthcare www.siemens.com/diagnostics Siemens Healthcare Diagnostics, det ledande företaget för klinisk diagnostik har som mål att ge läkare den nödvändiga information som behövs för att ställa rätt diagnos samt erbjuda bra behandling och korrekt uppföljning av patienter. Vårt omfattande sortiment med högpresterande system, omfattande menyalternativ och IT-lösningar ger i kombination med lyhörd service ett smidigt arbetsflöde, ökad driftseffektivitet och förbättrad patientvård. Lokal kontaktinformation Siemens Healthcare Diagnostics Johanneslundsvägen 12-14 SE - 194 87 Upplands Väsby Sverige Telefonnummer: 020-89 00 39 Fax: 020-89 90 01 Global Division Siemens Healthcare Diagnostics Inc. 1717 Deerfield Road Deerfield, IL 60015-0778 USA www.siemens.com/diagnostics

Next Level En nyhetstidning från Siemens Healthcare Diagnostics No. 3, 2011 Answers for life. Tema bröstcancer Her2 - Historik Mätning av Her2 Bröstcancerscreening på Mammografikliniken i Malmö Kalendarium Vad händer under hösten och våren?

Ledare Det är med nöje som vi härmed kan presentera det tredje numret av Next Level 2011. Vi har fått stor uppskattning från våra kunder för innehållet. Samtidigt är vi tacksamma för att vi även i fortsättningen får synpunkter så att vi kan anpassa tidningen till våra kunders behov. Det här numret av Next Level har vi valt att helt dedikera åt bröstcancer och vilka metoder som finns för tidig diagnostisering. Vi kommer att berätta om Her2 ur ett historiskt perspektiv och mätning av Her2 i praktiken. Vi har också besökt Mammografikliniken i Malmö för att få veta mer om den stora studien om bröstcancerscreening som nu pågår där. Vi önskar er en trevlig läsning! Tomas Kramar, VD Siemens Healthcare Diagnostics Innehåll 4-5 Her2 - Historik 5-6 Mätning av Her2 7-8 Bröstcancerscreening på Mammografikliniken i Malmö Kalendarium 2011 24 november Equalis användarmöte i läkemedel och toxikologi, Stockholm 9-10 november Equalis användarmöte DNA, Malmö 30 november - 2 december Medicinska riksstämman, Stockholmsmässan 2012 26-27 januari Equalis användarmöte i koagulation, Stockholm 13 mars Equalis användarmöte i medicinsk mikrobiologi, Stockholm 20-22 mars Siemens Academy Days - multidiciplinärt användarmöte Utges av: Siemens Healthcare Diagnostics Johanneslundsvägen 12-14 SE- 194 87 Upplands Väsby, Sweden Ansvarig utgivare: Monika Neuman, Marknadschef 031-776 86 57 3 Next Level

Historia Her2 - Historik Sven Tyge Langkjer Överläkare, PhD Onkologiska avdelningen, Aarhus Universitets Hospital Her2 upptäcks Under årens lopp har behandlingen av bröstcancer blivit allt mer komplex i takt med att kunskaperna om sjukdomen har ökat. Man vet nu att bröstcancer inte bara kan påverkas av hormoner, utan även av tillväxtfaktorer. Redan 1960 upptäckte den amerikanska biokemisten Stanley Cohen tillväxtfaktorn EGF. När Cohen injicerade extrakt från musspottkörtlar i nyfödda möss såg han att musungarna utvecklades snabbare. De öppnade ögonen tidigare, fick tänder tidigare osv. Cohen förklarade fenomenet med att det fanns en tillväxtfaktor i extraktet från spottkörtlarna. Han kallade den epidermal tillväxtfaktor, Epidermal Growth Factor EGF. Han observerade att tillväxten av epitelceller i huden och i ögats hornhinna stimulerades. Stanley Cohen fick Nobelpriset 1986. Man fann sedermera att tillväxtfaktorer inte stimulerar alla celler i kroppen utan bara de celler som har receptorer för tillväxtfaktorerna. 1983 upptäckte Michael Waterfield, chef för cancerforskningsinstitutet Cancer Research Fond i London, det protein som fungerar som receptor för EGF. Därefter kunde en av Waterfields medarbetare, den tyska biologen Axel Ullrich, isolera genen. Waterfield, Ullrich och proteinexperten Joseph Schlesinger kunde 1984 visa att tillväxtfaktorer ofta har avgörande betydelse för utvecklingen av cancer. De hittade en hel familj med humana epidermala tillväxtfaktorer som också kallas ErbB-familjen av tyrosinkinasreceptorer. Ullrich var mycket duktig på kloningsteknik och kunde bestämma hur de proteinerna som genen kodade för såg ut. Genen kallas Her2/neu-genen eller Erb2. Nästa viktiga händelse var att en ny aktör dök upp på scenen: Dennis Slamon från UCLA, medicinsk onkolog och doktor i cellbiologi. Han hade en samling färska vävnadsprover från olika tumörer. Ett samarbete inleddes, och Slamon kunde konstatera att Ullrichs Her2/neu matchade DNAextrakt från vissa bröst- och ovarialcancertumörer. Ullrich och Slamon fann att onkogenen inte var muterad men att celler som hade genen producerade motsvarande protein i mycket stor mängd, alltså det fenomen som kallas överexpression. Fortsatt forskning visade att proteinet fanns på cellytan och fungerade som receptor. Receptorn hittades på celler från en rad olika tumörtyper, men också i relativt små mängder på friska celler. De maligna cellerna hade helt enkelt bara många fler receptorer: celler från vissa bröstcancertumörer har några miljoner receptorer per cell medan normala celler har mellan 50 000 och 100 000. I samarbete med Willium McGuire, en framstående forskare från San Antonio, fann man vid test av ett antal patienttumörprover med tillhörande sjukdomshistorik att överexpression av Her2 i tumörvävnaden innebar en dålig prognos för patienten. Patienter med överexpression av Her2 löpte alltså större risk för recidiv, deras metastaser växte snabbare och de hade kortare återstående livslängd (Slamon 1987). I det här läget fick Ullrich sina kollegor vid företaget Genentechs immunologiavdelning att utveckla en monoklonal antikropp mot Her2/neu-antigenet. När antikropparna sattes till vävnadsodlingar av celler med överexpression av Her2/neu slutade cellerna växa och dela sig. Därmed hade en ny antikropp sett dagens ljus. Med hjälp från forskare i Cambridge började man producera den humaniserade monoklonala antikropp som vi i dag känner under namnen Herceptin eller Trastuzumab. Prognostiska och predicerande markörer En prognostisk markör kan användas för att hitta patienter som löper särskilt hög risk att få återfall eller avlida. Man kan alltså få en prognos på hur sjukdomen kan komma att utvecklas om behandling inte sätts in. En prognostisk markör kan användas för att skilja ut grupper av patienter med olika hög risk för recidiv och på så sätt välja vilka patienter som ska få behandling dock utan att det säger något om vilken behandling som bör användas. En predicerande markör kan användas för att förutsäga om en patient med en viss markör har nytta av en viss behandling. Flera av de markörer som i dag används kliniskt är en blandning av prognostiska och predicerande. Vid bröstcancer är status för lymfkörtlarna i armhålan den viktigaste prognostiska faktorn. Vid den primära bröstoperationen görs även en värdering av spridningen till dessa lymfkörtlar. Tumörstorleken har betydelse, liksom ålder och östrogenreceptorstatus. Såsom nämns ovan har slutligen Her2 stor betydelse för den fortsatta prognosen. I 20 30 % av bröstcancerfallen föreligger överexpression av human epidermal tillväxtfaktor-2 (Her2- positiva tumörer), normalt på grund av en amplifiering av den gen som kodar för bildningen av proteinet, dvs. att det finns fler än två kopior av genen i varje cell. För att undersöka om tumörcellerna är Her2-positiva använder man över hela världen en standardmetod som kombinerar immunhistokemi (IHC) och fluorescerande in situ-hybridisering Next Level 4

Historia (FISH). Om tumörcellerna visar överexpression/amplifiering av protein och/eller gen räknas det normalt som en prognostismarkör för recidiv eller död. Studier har visat att det ofta går att påvisa stigande koncentrationer av Her2 i serum hos patienter som utvecklar ett recidiv. Detta sker ibland innan patienten visar symtom på recidiv och innan det kan visas med rutinmässig scanning. Om Her2-koncentrationen i serum sjunker under behandling innebär det också att behandlingen har god effekt. Her2 fungerar också som predicerande markör. Om tumörvävnad är Her2-positiv är det predicerande för att tilläggs- behandla med antikroppen Trastuzumab, som är riktad mot receptorn och som reducerar risken för recidiv med ca 30 %. På vissa kliniker har man velat ha ett redskap (en blodprovsmarkör) för att tidigt kunna påvisa eventuella återfall vid bröstcancer och för att snabbare och bättre kunna utvärdera behandlingens effekt. I det fallet kan mätning av Her2- koncentrationen vara till hjälp för läkarna. Studier har visat att det ofta går att påvisa stigande koncentration av Her2 i serum hos patienter som utvecklar recidiv. Detta sker ibland innan patienten visar symtom på recidiv och innan det kan visas med rutinmässig scanning. Om Her2-koncentrationen i serum sjunker under behandling innebär det också att behandlingen har god effekt. Rosa Bandet Det är två organisationer som arbetar med Rosa Bandet i Sverige: Cancerfonden och patientorganisationen BRO (Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation). BRO förvaltar Bröstcancer-fonden och säljer det lite mörkare, cerisefärgade rosa bandet. Mätning av Her2 Överläkare Ivan Brandslund Laboratoriecentret på Sygehus Lillebælt, Vejle Proteinet Her2 kan mätas både i vävnad och i blod. Ingen av de olika typerna av blodceller har Her2-receptorn, men den extracellulära delen av receptorn, ECD (Extra Cellular Domain), utsöndras i blodet och kan mätas i plasma och serum. Vi har funnit god överensstämmelse mellan Her2- koncentrationen i cancervävnad, mätt med Elisa och immunanalys baserad på kemiluminiscens parallellt med den immunhistokemiska analysen. Koncentrationsmätningen visar en stigande koncentration i förhållande till det som inom patologisk anatomi betecknas som IHC 0, 1, 2 och 3+. Normalt anses cancervävnad vara mycket inhomogen, med ojämnt fördelade cancerceller i vävnad som för övrigt är normal. Vi har därför gjort dubbelbestämningar, med vävnadsprover på flera ställen i tumörvävnaden, för att undersöka detta. Med de volymer som tas ut vid biopsi, oftast minst 1 x 1 x 1 mm, verkar den bristande homogeniteten inte spela någon roll, troligen på grund av den logaritmiskt ökade mängden av Her2-receptorn vid cancer. Det förefaller som om vävnadskvantifieringen är känsligare för ökade Her2-koncentrationer än immunhistokemi och fluorescerande in situ-hybridisering, som visar om genamplifiering föreligger, dvs. om det finns fler än två kopior av genen per cell. Därför pågår nu studier med ca 450 patienter som får genomgå samtliga undersökningar. Ungefär 50 av de deltagande patienterna visar förhöjda koncentrationer av Her2 i vävnaden utan att klassificeras som amplifieringspositiva med IHC och FISH. Mätningar av Her2 i serum För patologisk-anatomisk analys gäller givetvis att det inte går att göra några fler analyser av patienten i efterhand. Därför är det viktigt att ha tillgång till lätta och snabba metoder som fungerar direkt på blod om det ska gå att följa effekten av behandlingar. De vanliga skälen till att använda kliniska biokemiska analyser för bröstcancer är egentligen att det ska gå att: 1. Screena för kvarvarande bröstcancer 2. Övervaka effekten av kirurgiska ingrepp 3. Förutsäga effekten av en given behandling så att det går att välja rätt behandling 4. Generellt anpassa behandlingsdosen eller behandlingstiden efter serumvärden eller indikatorer i blodet 5. Se effekterna av behandlingen 6. Upptäcka biverkningar av behandlingen Det har visat sig att det inte finns något värde i använda Her2 i serum för att screena för cancertumörer, eftersom antalet positiva patienter med förhöjda koncentrationer utöver det normala är några få procent vid tidpunkten för diagnos. Även för den fjärdedel av patienterna som är amplifieringspositiva enligt IHC och FISH gäller at de sällan har förhöjda serumvärden i blodet vid tidpunkten för diagnos och operation. Därför går det inte heller att använda Her2 för att övervaka effekten av primärkirurgi eller detektera behandlingseffekten vid insatt förstagångsbehandling eller i förhållande till det kirurgiska ingreppet. Behandling med Herceptin bygger således även vid nydiagnostiserad sjukdom direkt på patologisk-anatomisk analys av Her2. Upptäckt av recidiv efter primärbehandling Vi har följt 862 patienter i upp till 5 år efter primärbehandling med mätning av Her2 i serum vid de fasta kliniska besöken för rutinkontroll. Av dessa 862 patienter utvecklade 149 positivt serum-her2 (>15 μg/l), varav 35 vävnadspositiva patienter, 69 vävnadsnegativa patienter och 45 utan känd vävnadsstatus på grund av att de hade opererats innan det blev infört som rutin att bestämma Her2-vävnadsstatus. Av patienterna med förhöjt serum-her2 hade 25 av de 35 vävnadspositiva verkligen ett recidiv eller återfall i form av metastaser, medan 29 av de patienter som var vävnadsnegativa men serumpositiva hade återfall (se tabell). Skillnaderna har hög statistisk signifikans. Överfört till predicerande värden är det positiva prediktionsvärdet hos vävnadsnegativa patienter ett serum-her2 över 15 μg/l 42 %. Om gränsvärdet ökas till 25 μg/l är det positiva prediktionsvärdet 100 %. Hos vävnadspositiva patienter är det positiva prediktionsvärdet för resultat över 15 μg/l 71 %, medan en höjning av gränsvärdet till 32 μg/l ger ett positivt prediktionsvärde på 100 %. 5 Next Level

Vetenskaplig artikel De patienter som hade förhöjt serum- Her2 och påbörjade behandling visade utan undantag kraftiga sänkningar mot normalområdet vid klinisk effekt av behandlingen. Övervakning av enskilda patienters värden Hos vissa av patienterna låg värdena inte över normalområdet men var signifikanta högre i förhållande till patienternas egna utgångsvärden. Det är viktigt att känna till att den biologiska och analytiska variationen av serum-her2 under ca 20 μg/l är ca 7,5 %. Därför ska en ändring från mätning till mätning överstiga 2,77 x 7,5 %, dvs. ca 22 %, för att en statistiskt signifikant skillnad på 95 %-nivån ska föreligga. Annars kanske det bara är mätstörningar som detekteras. I dagsläget finns det inga studier av värdet av att mäta en individuell ökning i förhållande till ett värde över referensintervallet. Övervakning av behandlingseffekt fanns före Herceptin, men detta måste utvärderas genom en kontrollerad studie. Slutsats Her2 i serum förefaller vara användbart för detektion av recidiv, med en ledtid i förhållande till bilddiagnostiska standardmetoder på i genomsnitt 6 månader (men som kan vara upp till 12 månader). Dessutom kan Her2-mätning användas för att övervaka effekten av behandling med Herceptin i kombination med annan cytostatikabehandling. Sist, men inte minst, kan Her2 fungera som indikator på om patienten är behandlingsresistent mot Herceptin. När cancern är borta kan man inte göra fler analyser i efterhand på patienten. Därför är det viktigt att ha snabba och enkla metoder som kan användas direkt på blod för att följa effekten av behandlingen. Flera författare har visat att patienter som uppnår en minskning på över 20 % av serum-her2-halten i förhållande till sitt eget utgångsvärde har signifikant längre överlevnad än patienter med oförändrade värden eller en liten minskning. Övervakning av patienter under Herceptinbehandling Ungefär 50 patienter under behandling med Herceptin har följts i upp till 5 år med systematiska mätningar av serum- Her2. Den viktigaste slutsatsen är att den kliniska effekten har ett nära samband med sänkta serumvärden av Her2, vilket även andra författare har visat. Det går att dra den generella slutsatsen att överlevnaden är låg om behandlingen inte leder till minskade serumvärden ned till referensintevallet. För patienter vars serumhalt inte sjunker, eller till och med stiger, under behandlingen är prognosen för överlevnad dålig. Möjlig nytta av att mäta Her2-halten i serum under Herceptinbehandling Minskad halt i serum av Her2 tyder på en god respons på behandlingen med Herceptin i kombination med övriga läkemedel och kan därför ses som ett uttryck för behandlingseffekt. En utebliven minskning eller ett stigande värde innebär däremot att man bör överväga om patienten är resistent mot behandling med Herceptin och om man bör använda andra läkemedel, i stället, t.ex. Lapatinib. Generellt har vi sett en högre respons på Lapatinib, som inte Next Level 6

Profil Bröstcancerscreening på Mammografikliniken i Malmö Om bröstcancer Varje år ställs drygt 7000 bröstcancer diagnoser i Sverige. Det innebär att var nionde kvinna någon gång kommer att drabbas av bröstcancer. Idag botas nästan 80% av alla kvinnor i Sverige som drabbas av bröstcancer. Forskningssköterskan Maria Seserin förklarar hur tomosyntesundersökningen går till för en deltagare i studien På Mammografikliniken i Malmö håller man just nu på med en stor studie för att utvärdera en ny förbättrad metod för bröstcancerscreening. Den nya metoden, tomosyntes, utförs med samma utrustning (MAMMOMAT Inspiration) som man använder för vanlig mammografiundersökning förstärkt med en tomosyntestillsats. Den stora skillnaden är att röntgenbilderna tagna med tomotsyntes ger en tredimensionell bild av bröstet istället för den tvådimensionella bild som en vanlig mammografi ger. Docent Ingvar Andersson Den tredimensionella bilden ger en möjlighet att upptäcka fler och mindre bröstcancertumörer. Mammografikliniken vid Malmö Allmänna Sjukhus (MAS) drivs sedan 2009 i Unilabs regi som på uppdrag av Region Skåne bedriver all mammografidiagnostik i Skåne. Här i Malmö görs 35000 hälsoundersökningar per år och det är kvinnor i åldrarna 40-75 år som kallas med 18-24 månaders intervall, dessutom utförs 40 undersökningar per dag av kvinnor som känt en knuta i bröstet eller har andra besvär. Studien i Malmö (Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial) kommer att pågå i tre år och kommer att omfatta 15000 kvinnor. Docent Ingvar Andersson är tillsammans med Dr Sophia Zackrisson ansvarig för studien som sker i ett sammarbete med Siemens Healthcare. Ingvar Andersson har lång erfarenhet av mammografi och han står bakom en av de första studierna i världen där mammografi som hälsokontroll utvärderades (1,2). Huvudsyftet med den nya studien är att undersöka om man kan hitta fler och mindre cancertumörer med den nya tomosyntesmetoden. Vid en vanlig mammografiundersökning tas två röntgenbilder per bröst, en uppifrån och en så kallad snedbild. Genom att brösten är komprimerade blir tjockleken på bröst-vävnaden tunnare och därigenom kan man använda en lägre stråldos vid undersökningen. När bröstet pressas samman får man dessutom en bättre separation av bröstkörtelvävnaden som kan dölja en tumör. Riklig bröstkörtelvävnad är ett problem vid mammografering eftersom den kan dölja tumörer i mammografi-bilden. Maria Seserin är forskningssjuksköterska och är den som tar emot och röntgar kvinnorna som kallats till studien. Hon berättar att inställningen till att delta i studien är generellt mycket positiv. En del av deltagarna tror att tomosyntesundersökningen innebär en krånglig procedur ja, i värsta fall att de ska behöva krypa in i maskinen som vid en CT- undersökning. 7 Next Level

Profil Granskning av mammografibilder Men så är det inte, tomosyntesen utförs i direkt anslutning till den reguljära mammografiundersökningen. Först tar Maria de vanliga mammografibilderna på höger och vänster bröst, direkt därefter placeras ena bröstet ånyo i röntgenapparaten (MAMMOMATEN), denna gång med halva trycket på bröstet eftersom bröstet inte behöver pressas samman lika mycket vid tomosyntes undersökningen. En av deltagarna i studien, Christina, beskriver att det är en stor skillnad mellan de två undersökningsmetoderna och att det är mer behagligt vid tomysyntesundersökningen med det lägre trycket på bröstet i jämförelse med vanlig mammografi. Med tomosyntesen tas 25 bilder av bröstet medan röntgenröret beskriver en del av en cirkelrörelse (40 grader). Varje bild tas med en mycket liten stråldos och hela undersökningen motsvarar 2 vanliga mammografibilder ur dossynpunkt. Med hjälp av ett datorprogram rekonstrueras en tredimensionell bild av bröstet som sen kan betraktas i form av millimetertunna snitt. Ingvar Andersson visar hur den granskande läkaren kan läsa bilderna, antingen som en film där fokus flyttas från ytan, genom bröstet och slutligen ut på andra sidan av bröstet, eller så kan varje enskild bild granskas separat. I vissa fall kan flera bilder läggas ihop till ett tjockare snitt för att ge en tydligare bild. Från sitt arkiv av röntgenbilder visar Ingvar Andersson en jämförelse mellan en vanlig tvådimmensionell mammografibild och en tredimmensionell tomosyntesbild från en kvinna med en 3 cm stor tumör i ena bröstet. Eftersom bröstet hade rikligt med körtelvävnad var tumören helt dold bakom körtelvävnad i den vanliga mammografibilden men den framträdde tydligt i tomosyntesbilderna vilket visar vinsten med den nya metoden. Men informationen som tomosyntesen ger innebär också att själva granskningen tar längre tid än vid granskningen av vanliga tvådimensionella mammografibilder. Ingvar Andersson berättar att det tar tre gånger så lång tid att granska och bedömma tomosyntesbilderna. Med studien vill man därför också ta reda på vilka kvinnor som har fördel av att undersökas med tomosyntes och hur denna grupp bör selekteras. Flera landsting avvaktar nu resultaten från Malmöprojektet. Av: Gwen Gilderson, Produktchef Siemens Healthcare Diagnostics Referenser: 1. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. Anderson I. et al. BMJ. 1988 Oct 15;297(6654):943-8. 2. Improved survival rate for women with interval breast cancer - results from the breast cancer screening programme in Malmö, Sweden 1976-1999. Zackrisson S. et al. J Med Screen. 2007;14(3):138-43. Next Level 8