Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. Om jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. et för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Målgrupp Mest sjuka äldre är personer 65 år och äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Förslag på prioriterade aktiviteter Samordnad individuell plan (SIP) Hembesök; planerade och akuta besök Läkemedelsgenomgång Brytpunktssamtal Utskrivningsrutiner Riskbedömningar Vårdtagarmedverkan Utbildningsinsatser Hemtagningsteam 1
Mål: God vård i livets slutskede Grundkrav: Täckningsgraden för registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret är minst 70 procent av dödsfallen bland befolkningen i en kommun. Medel fördelas till de kommuner och landsting som förbättrar vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 procent för fyra indikatorer i resultatspindeln; brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest vid behov. De som har förbättrat de fyra indikatorerna med 10 procent eller mer eller de som under mätperioden har en genomsnittlig måluppfyllelse för de fyra indikatorerna på 60 procent eller mer får vara med och dela på ytterligare medel. erna erhåller 70 procent och landstingen erhåller 30 procent. Fördelningen mellan kommunerna sker utifrån antalet personer 65 år och äldre i befolkningen. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober 2013-30 september 2014. 2013 var lågt när det gäller indikatorerna: 1 Smärtskattning 2 Munhälsobedömning 2013 fick endast 40% ett brytpunktssamtal. 2013 fick endast 40% ett brytpunktssamtal. Bättre följsamhet till riktlinjer för god palliativ vård. Använda VAS Upprätta palliativ plan (SIP) Brytpunktsamtal genomförs av primärvårdsläkaren Brytpunktssamtal genomförs. Årlig genomgång av rutin för palliativ vård. Tar fram månatlig statistik. Utbilda i smärtskattning Använda mina planer.(sip) ens sjuksköterska initierar behov av brytpunktssamtal och primärvårdsläkaren genomför samtalet. Skriftlig information lämnas till kommunens sjuksköterska Sjuksköterska Enhetschef med stöd från ASIH OAS - sammankallande Vht-chef/ Läkare Vårdtagarinflytande Vårdtagare, närstående om palliativ vård. Vårdtagare/närstående Medverkar om möjligt. Där vårdtagare/ närstående kan medverka 2
Mål: Preventivt arbetssätt Ett grundläggande krav för att få del av medlen är att kommunen deltar i punktprevalensmätningar som sker i regi av Senior alert. Medel fördelas till de kommuner som för minst 90 procent av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform, genomfört riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior alert när det gäller sjukhus, vårdcentral, hemtjänst och hemsjukvård. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform utfört bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober 2013-30 september 2014. 100% riskbedömningar i SÄBO. Dålig rapportering i hemtjänst/ Hemsjukvård Fler höftfrakturer i ordinärt boende. Nytt vårdprogram för benskörhet Nytt vårdprogram För benskörhet Förbättra ROAG Utbildning av HT/ HSV-personal i Senior Alert Minska höftfrakturer i ordinärt boende. Utredning av benskörhet Följsamhet till vårdprogram Använda undersköterskor, som fått utbildning i ROAG för att riskbedöma för dålig munhälsa. HSV kan involveras i vårdtagare som inte har hemsjukvård preventiv vård. Screena för benskörhet. Utbildning i fallprevention i HT/HSV Fortsatt hantering enligt vårdprogram Fortsatt hantering enligt vårdprogram Enhetschef Enhetschef Uppsökande vht Arbetsgrupp Vht-chef 2014-01-31 3
Mål: God vård vid demenssjukdom Medel fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom, erhållit utredning med registrering i SveDem och fått diagnos i primärvården (vårdcentralerna), oavsett driftsform och medel till landsting för uppföljning i primärvården av personer som har en diagnosticerad demenssjukdom och registrerats i SveDem. Medel fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD-registret. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda registreringar i BPSD-registret. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober 2013-30 september 2014. 2013 minskat antal registreringar i BPSD Ökad registrering i BPSD Handlingsplan för arbete enligt BPSD Följa demenstrappa Utbildning av vård och omsorgspersonal. Utbilda koordinatorer för BPSD. Utveckla rutin. Verksamhetsområdeschef Verksamhetsområdeschef Verksamhetsområdeschef Information Information 2014-09-30 2014-06-30 Mycket lågt antal registreringar i SVEDEM 2013 Utreda och diagnostisera i SVEDEM Utveckla rutin Vht-chef Information 4
Mål: God läkemedelsbehandling för äldre Medel fördelas till de län som under 4 av 6 månader 2014 minskar värdet på indikatorn Olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre jämfört med motsvarande månad 2013 och samma gäller för indikatorn läkemedel mot psykos för dem som är 75 år och äldre och användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre. 70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget i länet. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober 2013-30 september 2014. Endast 12% av boende i SÄBO och 11% i HSV har fått tvärprofessionell läkemedelsgenomgång under 2013. Endast 12% av boende i SÄBO och 11% i HSV har fått tvärprofessionell läkemedelsgenomgång under 2013. Öka antal tvärprofessionella läkemedelsgenom -gångar. Öka antal tvärprofessionella läkemedelsgenom -gångar. Skapa gemensam rutin kommun/ primärvård för strukturerad läkemedelsgenomgång. PV-läkare utbildar kommunens sjuksköterskor om olämpliga läkemedel för äldre. Skapa gemensam rutin kommun/ primärvård för strukturerad läkemedelsgenomgång. PV-läkare utbildar kommunens sjuksköterskor om olämpliga läkemedel för äldre. Medverkande 2014-09-30 Medverkande 2014-09-30 5
Mål: Sammanhållen vård och omsorg En förutsättning för att få del av medlen är att landstingens inrapportering av data sker månadsvis. Rapporteringen ska finnas i SKL: databas senast den 20:e månaden efter den månad som mätperioden avser. Från och med den 20 januari 2014 ska landstingen även för varje kommun inom landstingsområdet rapportera antal vårddygn på sjukhus för personer 65 år och äldre som avser vård av personer efter att de bedömts utskrivningsklara. Medel fördelas till de län som under minst 4 av 6 månader 2014 minskar värdet på indikatorn Undvikbar slutenvård jämfört med motsvarande månad 2013 vilket även gäller Återinläggningar inom 30 dagar. 70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål för nämnda indikatorer utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget. 2013: Undvikbar slutenvård 18,8% (7:e sämst i Skåne) Återinläggningar inom 30 dagar 15,6% (3:e bäst i Skåne) 2013: Undvikbar slutenvård 18,8% (7:e sämst i Skåne) Återinläggningar inom 30 dagar 15,6% (3:e bäst i Skåne) Brister i följsamhet till rutiner för SVPL. Ökad kunskap hos sjuksköterskor. SIP i samverkan med primärvård. SIP i samverkan med kommun. Planerade hembesök i ordinärt boende. Justeringar i SVPL- IT. Medicinska epikriser och läkemedelsordinationer måste vara klar vid utskrivning. Införande av beslutstöd. Inventera behovet av SIP. Skapa handlingsplan för SIP med primärvård. Tid avsatt för SIP. Tid avsatt för planerade hembesök i ordinärt boende. Bättra på rutinerna. MAS Vht-chef/ enh.chef Alla enheter Medverkande 2014-01-31 2014-03-31 6
7