Boostrix polio 6.3.2015, version 1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Kikhosta Kikhosta (pertussis) orsakad av bordetella pertussis-bakterie är en luftvägssjukdom som sprids lätt. År 2015 rapporterades totalt 123 210 fall av kikhosta globalt och incidensen var högst hos späd- och småbarn. Immunisering av spädbarn mot kikhosta har kraftigt minskat antalet insjuknade späd- och småbarn. Trots en kraftig minskning av fall jämfört med tiden före vaccineringen, har fallen nyligen börjat öka, vilket påverkar ungdomar och vuxna samt väldigt unga. Detta beror på många olika anledningar, ändå i synnerhet av att skyddet mot sjukdomen efter naturlig infektion eller vaccination försvinner efter en tid, att bättre sjukdomstester finns tillgängliga samt att läkare och patienter är mer medvetna om sjukdomen kikhosta. I april 2012 har hälso- och sjukvårdsmyndigheterna reagerat på en ökning av kikhostfall genom att varna för en kikhostepidemi. Trots riklig vaccination av ungdomar med påfyllnadsvaccinet (dtap) förekom ändå kikhosta i denna åldersgrupp, vilket tyder på att skyddet inte var långvarigt. Andra länder som också nyligen har rapporterat kikhostepidemi är Australien, Storbritannien, Nya Zeeland, Nederländerna och vissa förbundsstater i Tyskland. Stelkramp Stelkramp är en infektion orsakad av clostridium tetani-bakterie. Den förekommer globalt och är vanligare i jordbruksregioner och områden där kontakt med jord eller djurspillning är mer sannolik och immunisering inadekvat. År 2015 rapporterades 10 301 fall av stelkramp globalt. Det högsta antalet fall rapporterades i WHO:s afrikanska och sydostasiatiska regioner som är områden med det lägsta antalet vaccinerade personer. Den omfattande användningen av vacciner som innehåller tetanustoxoid hos gravida kvinnor har globalt resulterat i en dramatisk minskning av nyfödda med stelkramp. I länder med effektiva vaccinationsprogram och bra hygienisk standard är stelkrampsfall hos mödrar och nyfödda mycket sällsynta (< 1 per 1 000 levande födda). Dessutom rapporterades 2015 endast 3 551 stelkrampsfall hos nyfödda jämfört med 25 293 fall 1990. Vaccineringen har varit ett mycket framgångsrikt skydd mot sjukdomen men den ger inte ett livslångt skydd; därför är påfyllnadsvaccination viktigt för att bibehålla tillräcklig immunitetsnivå. En del länder, bl.a. Argentina, Kanada, Tyskland och Portugal, rekommenderar dtpåfyllnadsdos vart tionde år. Stelkrampinfektioner leder dessutom inte till immunitet efteråt utan kräver vaccinering av överlevande.
Difteri Difteri är en infektion orsakad av cmynebacterium diphteria. Den förekommer globalt och 2015 rapporterades globalt 4 778 fall Det största antalet fall rapporterades i Indien 2 365). Mellan 1980 och 2015 har Indien konstant haft ett högt antal difterifall som de senaste tio åren sjunkit en aning. Det har konstaterats att majoriteten av de insjuknade är barn som är delvis eller helt icke-immuna mot sjukdomen. på annat håll vaccinationsprogram har varit effektiva för att få kontroll över difteri. Mellan 1980 och 2015 föll det totala antalet rapporterade difterifall över hela världen med > 90 % från 97 511 fall 1980 till 4 778 fall 2015. Difteriepidemier förekommer dock fortfarande. Huvudorsaken till difteriutbrott är det höga antalet personer med låg immunitetsnivå (beroende på ofullständiga barndomsvaccinationer och påfyllnadsdoser), inträde av en ny stam av C. diphtheria och fattigdom (bl.a. ökat antal emigranter, överbefolkning och dålig tillgång på hälso- och sjukvård). Polio (poliomyelit) Tidigare orsakade polio årligen förlamning och bestående fysiska funktionshinder hos tusentals barn. Till följd av introduktionen av effektiva vacciner i slutet av 1950-talet (inaktiverat poliovirusvaccin IPV) och början av 1960-talet (oralt poliovirusvaccin OPV) minskade sjukdomens incidens signifikant och implementeringen av det globala polioutrotningsinitiativet (Global Polio Eradication Initiative, GPEI) 1988 minskade poliofallen fortfarande och de blev mycket ovanliga (414 fall år 2015. Enstaka fall förekommer ännu i en del länder, speciellt på konfliktområden, där det är bristande tillgång på hälsovård och vaccin. Tills polio utrotas globalt och tills det finns ett utbrett vaccinationsskydd upprätthållet, utgör eventuella polioutbrott på grund av importerat poliovirus och eventuell ny spridning av polio i länder som tidigare var poliofria fortfarande ett hot. Polio är fortfarande en endemisk sjukdom i: Pakistan, Afghanistan och Nigeria. VI.2.2 Sammanfattning av nyttan av behandlingen Vaccinering med Boostrix Polio (dtap-ipv) lär immunsystemet att försvara sig mot varje komponent i vaccinet. En påfyllnadsdos av Boostrix Polio förbättrar skyddet mot difteri, stelkramp, polio och kikhosta. Boostrix ska användas för påfyllnadsvaccination mot difteri, stelkramp, polio och kikhosta till personer från fyra års ålder. Boostrix Polio kan ges till ungdomar och vuxna med okänd vaccinationsstatus eller ofullständig vaccination mot difteri, stelkramp och kikhosta, som en del av en immuniseringsserie mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio (Bilaga 2). Förändringarna som bolaget har föreslagit har godkänts och inkluderas in produktinformationens avsnitt 4.2 och 4.6 på följande sätt: Avsnitt 4.2 av EU-produktresumén (Bilaga 2): Användning av Boostrix Polio kan övervägas under den tredje graviditetstrimestern. Se avsnitt 4.6 om användning av vaccinet före den tredje graviditetstrimestern. Avsnitt 4.6 av EU-produktresumén (Bilaga 2): Data om säkerheten från en prospektiv observationsstudie, där Boostrix vaccinet (en komponent av Boostrix Polio dtap) gavs åt gravida kvinnor under den tredje graviditetstrimestern (793 graviditetsresultat) samt även data från en passiv uppföljning där gravida kvinnor utsattes för Boostrix eller Boostrix Polio (dtap-ipv) vaccinet under första och andra graviditetstrimestern, visar att vaccinet inte är skadligt under graviditeten eller skadligt för fostrets/nyföddas hälsa. 2
Användning av Boostrix Polio kan övervägas under den tredje graviditetstrimestern. Ingen data är tillgänglig från de prospektiva kliniska studierna angående användning av Boostrix Polio vaccinet på människor under den första och andra graviditetstrimestern. Såsom med andra inaktiva vaccin antas Boostrix Poliointe ha skadlig verkan på fostret under någon del av graviditeten. Nyttan och riskerna med administering av Boostrix Polio under graviditet ska bedömas noga. Djurstudier visar ingen direkt eller indirekt skadlig verkan på graviditet, embryots/fostrets utveckling, förlossning eller på utvecklingen efter förlossning (se avsnitt 5.3). Enligt begränsad information kan antikroppar från mamman som skapats som svar på Boostrix Polio minska immunsvaret mot en del vaccin hos spädbarn till mammor som vaccinerats med Boostrix Polio under graviditeten. De eventuella följderna av denna observation är inte kända för tillfället. Dessutom föreslog bolaget nyligen följande ordalydelse som ska inkluderas i produktinformationen (EUproduktresumén) för Boostrix Polio (Bilaga 2 bis): Avsnitt 4.2 av EU-produktresumén Boostrix Polio kan ges från och med 3-års ålder. Avsnitt 4.5 av EU-produktresumén Boostrix Polio kan ges samtidigt med följande monovalenta eller kombinationsvaccin: mässling, påssjuka, röda hund, vattkoppor och humant papillomvirus vaccin. I samband med samtidig administering av vaccin har inga kliniskt betydelsefulla antikroppsbildningar upptäckts mot komponenterna i vaccinen (avsnitt 4.8). Skyddet mot dessa fyra sjukdomar har avsevärt minskat antalet personer med stelkramp, polio, difteri och kikhosta. Vaccination är fortfarande det enda skyddet mot kikhosta.. Preventionen och kontrollåtgärderna fokuserar på att skydda spädbarn och andra som löper den största risken att insjukna i svåra sjukdomar och öka antalet vaccinerade ungdomar och vuxna, särskilt gravida. Kikhostvaccinationen är det enskilt effektivaste sättet att förebygga infektion. Vaccination mot stelkramp har varit viktig över hela världen eftersom antalet nyfödda som insjuknar i stelkramp har minskat mycket. I länder där kvinnorna saknar adekvata platser för barnafödande eller där de föder hemma med hjälp av icke-sterila instrument innebär dessa omständigheter en riskfaktor för nyfödda att utveckla stelkramp. Påfyllnadsdos av stelkrampsvaccinet bör ges vart tionde år och detta har minskat antalet stelkrampsfall över hela världen. Difteri är en svår sjukdom som kan orsaka svåra andningsproblem och i värsta fall död. Under de senaste tjugo åren har det enbart genom vaccinering varit möjligt att minska antalet fall över hela världen med mer än 80 %. Det finns behov av program för påfyllnadsvaccination för att kunna kontrollera denna sjukdom. Polio är en svår sjukdom som kan leda till permanent förlamning och död. Det är absolut nödvändigt att alla barn vaccineras mot polio eftersom denna sjukdom inte kan kontrolleras om det saknas vederbörligt vaccinationsskydd. Länder som de senaste åren minskat sitt vaccinationsprogram har fått svåra polioepidemier som överallt drabbar de yngre barnen. VI.2.3 Okända faktorer för nyttan av behandlingen Boostrix Polio har inte studerats i stor utsträckning hos gravida och ammande kvinnor eller barn under fyra år. Dessa särskilda grupper har deltagit i mycket begränsade kliniska prövningar fram till DLP. Boostrix Polio är inte avsedd som primärvaccination för spädbarn. Nyligen inträffade kikhostepidemier i 3
USA, Storbritannien, Australien, Nya Zeeland och andra länder har lett till att gravida har vaccinerats med syfte att skydda deras spädbarn. Detta kommer också att reflekteras i bipacksedeln för Boostrix Polio. Enligt djurförsök är det inte säkert att ge Boostrix eller Boostrix Polio under graviditet GlaxoSmithKline (GSK) uppföljer kontinuerligt biverkningar och graviditetsutfall hos gravida kvinnor som fått Tdap-vaccin för att bättre förstå vaccinets säkerhet. Dessutom visar studieresultatet från dtap- IPV-009 (111763), att 3-4-åriga barn kan få ett lika effektivt immunsvar med påfyllnadsdosen av Boostrix Polio samadministrerat med MMR-vaccinet (Priorix), som de för tillfället godkända vaccinen (se Bilaga 12). VI.2.4 Sammanfattning av säkerhetsfrågor Viktiga eventuella risker Risk Eventuell immunstörning hos spädbarn till mammor som vaccinerats med Boostrix och Boostrix polio under graviditeten Vad är känt Tillgängliga data om säkerheten och immunogeniciteten av Boostrix-seriens vacciner under graviditet och amning är begränsade. Antikroppar från mamman som skapats som svar på Boostrix kan senare minska immunsvaret mot vissa vacciner hos spädbarn till mammor som vaccinerats med Boostrix under graviditeten. De eventuella följderna av denna observation är inte kända för tillfället. Viktiga kända risker: Inga Återstående information Risk Tdap-varning för immunitet Risk Begränsad information om användningen av Boostrix och Boostrix Polio hos gravida kvinnor Vad är känt Eftersom Boostrix och Boostrix Polio har gemensamma antigener, gäller följande information också för Boostrix Polio: data om Boostrix-formuleringen som godkänts i USA som innehåller mindre adjuvant jämfört med formuleringen som registrerats i Europa tyder på att Boostrix ger måttligt skydd under det första året efter vaccinationen, och skyddet försvagas betydligt från och med det andra året (detta observerades under den senaste kikhostepidemin i USA). Vad är känt Tillgängliga data om säkerheten och immunogeniciteten av Boostrix och Boostrix Polio under graviditet och amning är begränsade. Det är allmänt accepterat att inaktiverade vacciner inte utgör någon risk för gravida eller ammande kvinnor eller deras barn. 4
VI.2.5 Sammanfattning av riskminimeringsåtgärder För alla läkemedel finns det en produktresumé som ger läkare, apotekspersonal och annan hälso- och sjukvårdspersonal information om hur läkemedlet används, risker gällande användning och rekommendationer för minimering av dem. En allmänspråklig kortversion av produktresumén finns i form av bipacksedel. Åtgärderna som anges i produktresumén och bipacksedeln är rutinmässiga riskminimeringsåtgärder. Den senaste godkända versionen av produktresumén och bipacksedeln för Boostrix finns i bilaga 2. Den innehåller även förslaget på produktresumén (ålderssänkning och samtidig administrering av MMR/Vvaccinet) från de pågående textförändringsansökningarna i bilaga 2 bis. Det finns inga särskilda riskminimeringsåtgärder endast för Boostrix Polio. Läkemedelsövervakningsåtgärder såsom kliniska studier om användningen av Boostrix under graviditet och noggrann uppföljning av spontanrapporter hos gravida kvinnor som exponerats för Boostrix har redan beskrivits i riskhanteringsplanen för Boostrix. Noggrann och omedelbar utvärdering av spontanrapporter och nya litteraturdata garanteras. VI.2.6 Utvecklingsplan efter godkännande för försäljning (om relevant) Förteckning över studier i utvecklingsplan efter godkännande för försäljning Ej relevant för enbart Boostrix Polio. Som nämnts har det nyligen föreslagits epidemiologiska och kliniska studier med Boostrix som kommer att ge ytterligare säkerhetsinformation om effekten av cellfri kikhostantigen vid användning under graviditet, eftersom Boostrix-seriens vacciner nuförtiden rekommenderas under graviditet. För tillfället finns det inga Boostrix Polio-studier som utgör krav eller villkor för godkännande för försäljning. Alla andra kliniska studier med Boostrix har redan avslutats vid slutdatumet för datainsamlingen för denna rapport. Studien 111763 [DTPA-IPV (BOOSTRIX-IPV)-009] som presenteras i tabellen nedan har avslutats nyligen. Studiebeskrivning (inklusive mål och studienummer) 111763 [DTPA-IPV (BOOSTRIX- IPV)-009] En fas III-, öppen, randomiserad multicenterstudie för utvärdering av immunogenicitet och säkerhet av en påfyllnadsdos av GlaxoSmithKline Biologicals dtpa-ipv-vaccin (Boostrix Polio) jämfört med Sanofi Pasteur MSD:s dtpa-ipv-vaccin (Repevax) som administrerats samtidigt med GlaxoSmithKline Biologicals MMR-vaccin (Priorix) hos 3-4-åriga friska barn. Milstolpe/ar Deadline Slutrapport Februari 2016 VI.2.7 Sammanfattning av uppdateringar i riskhanteringsplan Tabell 1 Större förändringar i riskhanteringsplanen över tid 5
Versionsnummer Datum Säkerhetsaspekter Anmärkning Första Juli 2006 Inga Det fanns ingen riskhanteringsplan eftersom inga risker identifierades i den första versionen Andra Juli 2011 Säkerhetsaspekter avseende negativa effekter: sömnstörningar, apati, torr hals, diarré, blödning vid injektionsstället, störningar i magtarmkanalen, munherpes, parestesi, astma, hematom vid injektionsstället, frossbrytningar, värk, förhårdnad vid injektionsstället, allergiska reaktioner inklusive anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner, konvulsioner med eller utan feber Tredje Februari 2014 Avtagande Tdapimmunitet Saknad information om användning av Boostrix Polio under graviditet. Fjärde Augusti 2016 Ytterligare data om användningen av Boostrixseriens vacciner hos gravida kvinnor (återstående information) och tillägg av immunstörning som en ny eventuell risk. Föreslagen ändring av märkningen gällande initial immunisering hos ungdomar och vuxna med okänd vaccinationsstatus eller ofullständig vaccination mot difteri, stelkramp och kikhosta som en del av en immuniseringsserie 6 mot Produktresumén har uppdaterats. Det har nyligen identifierats risker liksom saknad information. Rutinövervakning av befintliga fall och litteratur över vaccinationsmisslyckanden och Tdap-IPV:s säkerhet för gravida pågår. Nya eventuella risker och ytterligare återstående information har beaktats.
difteri, stelkramp och kikhosta (och polio). Aktuell November 2016 Godkänd förändring av produktinformationen angående mammans immunisering. Uppdatering av data om användning under graviditet och amning samt uppdatering av tillgänglig litteratur om immunitetsstörningar. Uppdatering av produktresumén samt en pågående textförändringsansökan (ålderssänkning&samtidig administrering av MMR/Vvaccinet. Uppdatering av vaccinets avtagande immunitet samt information från försäljningsinformationen och studier efter det att produkten godkänts om att vaccinet inte har fungerat. Uppdatering enligt pågående textförändringsansökningar om ålderssänkning och samtidig administering av MMR/V-vaccinet. 7