Trombektomi vid stroke JÄMLIK VÅRD

Upplysningar om innehållet: Lars Rosengren, lars.rosengren@vgregion.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2017 ISBN: 978-91-7585-573-8 Text: Lars Rosengren Illustration/foto: Lars Rosengren Produktion: Advant Produktionsbyrå

Förord Stora framsteg har gjorts inom strokevården de senaste decennierna. Nya behandlingsmetoder har utvecklats och färre insjuknar med svåra handikapp som följd. Likväl finns stor förbättringspotential eftersom skillnaderna mellan hur väl olika landsting och sjukhus tillämpar de evidensbaserade metoderna är stor. För att stödja ett ordnat införande av trombektomi vid ischemisk stroke och med målet att få en jämlik tillgång till trombektomi har Nationella programrådet för stroke fått i uppdrag att se över upptagningsområden och transportvägar till landets sex trombektomicentrum, liksom tillgången till neurointerventionister. Två arbetsgrupper har arbetat med att ta fram förslag till rekommendationer avseende dels funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum och dels utbildning och kompetens hos neurointerventionister. I rapporten presenteras slutsatser och rekommendationer baserade på bland annat data från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke, inventering av tillgång och framtida behov i sjukvårdsregionerna, kunskapsunderlag från TLV, vetenskapliga rapporter och guidelines från European Union of Medical Specialists (UEMS). Rapporten vänder sig i första hand till sjukvårdshuvudmännen och de inom professionerna som vårdar och behandlar patienter med stroke. Förhoppningen är att rekommendationerna och slutsatserna ska kunna stödja ett ordnat införande av jämlik trombektomi i landet och bidra till kvalitetsförbättringar inom strokevården. Arbetet har letts av Lars Rosengren, med processtöd av Anna Zucco. Experter från Nationella programrådet för stroke, tjänsteman Jan-Olov Strandell, Riksstroke, representanter från samtliga sex sjukvårdsregioner och ambulanssjukvården har delat med sig av erfarenheter och beskrivningar kring styrkor och utmaningar för en god strokevård. Ett stort tack till alla medverkande aktörer för ert bidrag i arbetet! Stockholm i september 2017 Lars Rosengren Ordförande Nationella programrådet för stroke, Professor Sveriges Kommuner och Landsting

Innehåll 6 Sammanfattning 8 Kapitel 1. Bakgrund 8 Stroke 9 Reperfusionsbehandling (trombolys och trombektomi) av ischemisk stroke 9 Kunskapsutvecklingen i området 10 NPR Strokes utredning 10 Uppdragen 13 Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum 13 Inventering av tillgång och behov av trombektomicentrum 14 Vilka områden täcker respektive centrum? 15 Trombektomicentrums patientunderlag 16 Snabbaste transportväg: formella hinder får inte hindra en jämlik vård vid trombektomi 18 Effektivisering av ambulanstransport från trombolyssjukhus till trombektomicentrum 18 Möjliggöra direkttransport från ambulans till trombektomicentrum (direkttriagering) 20 Helikoptertransport till trombektomicentra är en förutsättning för mer jämlik vård 21 När ska landtransport ersättas med helikoptertransport? 26 Trombektomicentrumens infrastruktur 27 Regionala strokebakjourer 28 Samarbete mellan trombektomicentrumen 28 Workshop 2016-11-07

29 Kapitel 3. Utbildning och kompetens hos blivande neurointerventionister 29 Neurointerventionistens verksamhet 30 Inventering och behov av neurointerventionister 31 Vilka kompetenskrav bör gälla för neurointerventionister? 32 Hur många interventioner per år och neurointerventionist bör eftersträvas? 33 Vilka krav ska ställas på utbildningen av neurointerventionister? 34 Utbildning av annan specialist med endovaskulär/interventionell kompetens från andra organsystem. 34 Vilka krav bör gälla för vidareutbildning av neurointerventionister? 35 Kvalitetssäkring av neurointerventionistens trombektomiverksamhet 36 Etiska överväganden 36 Finns förutsättningar för ett samarbete mellan svenska centrum för att understödja tillgången på neurointerventionister? 38 Nationell samverkan mellan neurointerventionister 38 Inhämtning av synpunkter 39 Kapitel 4. Behov av fler interventionella centrum/trombektomi centrum 41 Kapitel 5. Slutsatser 42 Referenser

Sammanfattning Patienter som drabbats av ischemisk stroke och som får trombolys (propplösande behandling) kombinerat med trombektomi (mekanisk propputdragning) har dubbelt så stor möjlighet att få ett fortsatt oberoende liv jämfört med de som enbart får trombolys. Den avgörande faktorn för utfallet är tiden från insjuknande till trombektomibehandling. Denna nya kunskap är utmanande för hälso- och sjukvården. En försiktig beräkning visar att ytterligare minst 800 patienter årligen borde få en trombektomi utförd, att jämföra med de 390 som fick behandlingen 2015. I utmaningen ligger inte bara att möta detta nya behov utan också att säkerställa att patienter får behandlingen i rätt tid oavsett var man bor. Tillgängligheten till trom bektomi måste bli mindre beroende av avståndet till trombektomicentrum och fler neurointerventionister behöver utbildas på ett kvalitetssäkrat sätt. För att stödja ett ordnat införande av trombektomi vid ischemisk stroke och med målet att få en jämlik tillgång till behandlingen har nationella programrådet för stroke fått i uppdrag att se över upptagningsområden och transportvägar till landets sex trombektomicentrum, liksom tillgången till neurointerventionister. Två arbetsgrupper har arbetat med att ta fram förslag till rekommendationer avseende dels funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum och dels utbildning och kompetens hos neurointerventionister. 6 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Rekommendationerna ger riktlinjer för: > > Ambulanssjukvårdens agerande för att minimera transporttiderna till trombektomicentrumen. > > Infrastrukturella krav på trombektomicentrumen. > > Samverkan mellan sjukvårdsregionerna och trombektomicentrumen för att minimera transporttiderna. > > Kompetenskrav på neurointerventionister som ska behandla patienter med ischemisk stroke med trombektomi. > > Utbildning av specialist med endovaskulär/interventionell kompetens från andra organsystem till neurointerventionist som ska behandla patienter med ischemisk stroke med trombektomi. > > Krav på antal genomförda trombektomier per år för neurointerventionister i trombektomiverksamhet. > > Etiska normer för neurointerventionisters verksamhet. > > Nationella samarbetsformer för utbildning av neurointerventionister. I arbetet med att se över upptagningsområden och transportvägar till landets trombektomicentrum har arbetsgruppen kommit till slutsatsen att helikoptertransport är en förutsättning för mer jämlik vård och föreslår därför en rekommendation om att införa en nationellt standardiserad ambulanshelikopterverksamhet för transport vid akut stroke. Slutsatser som arbetsgrupperna drar efter genomfört arbete är: Ett förbättrat prehospitalt omhändertagande inklusive införandet av en nationellt standardiserad ambulanshelikopterverksamhet vid akut stroke ger, på ett samhällsekonomiskt försvarbart sätt, förutsättningar för ökad och jämlik trombektomibehandling i hela landet, och därmed betydligt fler självständiga individer med ringa behov av samhälleliga resurser. Kvalitetssäkrad utbildning av fler neurointerventionister samt inrättande av ytterligare ett trombektomicentrum vid Universitetssjukhuset Örebro är viktiga komponenter för ökad och jämlik trombektomibehandling. Med hänsyn till patientsäkerheten avråder programrådets arbets grupper bestämt från att ytterligare utbudspunkter för trombektomi inrättas om inte detta dokuments specifikationer avseende infrastruktur, utbildning och kvalitets normer är uppfyllda. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 7

KAPITEL 1 Bakgrund Det nationella programrådet för stroke (NPR Stroke) arbetar med stöd av huvudmännen och Sveriges Kommuner och Landsting för att förbättra stroke vården. Uppdraget kommer från NSK (Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning) där sjukvårdshuvudmännen är representerade utifrån respektive sjukvårdsregionstillhörighet. NSK rapporterar i sin tur till hälsooch sjukvårdsdirektörsnätverket. Rådets verksamhet syftar till att patienterna ska få tillgång till en mer jämlik och kunskapsbaserad vård. Genom att i nära samarbete med myndigheter och organisationer som genomför olika former av nationella utvärderingar följa kunskapsutvecklingen och vårdpraxis kan oönskade variationer i vårdens kvalitet uppmärksammas och minimeras. Vidare syftar arbetet till att huvudmännen samverkar med att ta fram nationella kunskapsunderlag där det idag saknas eller behöver kompletteras med vårdprogram, riktlinjer eller motsvarande som stödjer kvalitetsutveckling inom området. Genom ökad implementering av gemensamma kunskapsunderlag förbättras förutsättningarna för en jämlik och kunskapsbaserad vård i landet. Stroke Stroke är en vanlig sjukdom med allvarliga följder. Det är den vanligaste orsaken till permanent fysiskt funktionshinder hos vuxna och den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus. Cirka 25 000 personer i Sverige insjuknar per år och samhällskostnaden är runt 17 miljarder kronor årligen. Det är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. Stroke förekommer i alla åldrar men är vanligast bland äldre. Det finns flera typer av stroke, varav ischemisk stroke (hjärninfarkt), är mest frekvent (85 procent) där en propp täpper till något av hjärnans blodkärl och på så 8 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

sätt hindrar syrerikt blod från att komma fram. Vilka symtom man får beror på var proppen sitter och vilket område av hjärnan som drabbas. Särskilt allvarliga är de proppar som ockluderar (stänger av) hjärnans stora centrala blodkärl eftersom de försörjer större områden i hjärnan. Proppar av den här typen svarar dåligt på vanlig proppupplösande behandling (intravenös trombolys) och orsakar därför stora infarkter med allvarliga följder. Reperfusionsbehandling (trombolys och trombektomi) av ischemisk stroke Att snabbt få tillbaka blodflödet (reperfusion) i den drabbade delen av hjärnan vid ischemisk stroke är av yttersta vikt. Stroke kan behandlas akut med intravenös trombolys (propplösande behandling) förutsatt att detta sker snart efter insjuknandet och senast inom 4,5 timmar. Det görs genom att ett dropp med proppupplösande medel ges i en perifer ven (vanligen ena armen). Behandlingen ger generellt en ökad andel patienter som klarar sig med minimal eller ingen funktionsnedsättning men har sämre effekt vid ocklusion av de stora centrala kärlen. För dessa har en kompletterande behandlings metod utvecklats, mekanisk trombektomi (propputdragning). Vid trombektomi förs tunna, specialdesignade katetrar upp genom blodkärlen, i allmänhet från ljumsken, till hjärnans kärl och blodproppen dras ut. Rekanalisering (återställning) av kärlet kan vanligen uppnås, men det finns en viss risk för reocklusion i efterförloppet. Kunskapsutvecklingen i området Intravenös trombolys var länge den enda evidensbaserade reperfusionsbehandlingen vid ischemisk stroke. Men 2015 publicerades fem randomiserade studier som visade att tilläggsbehandling med trombektomi ger dubbelt så många patienter ett oberoende liv jämfört med de som enbart får trombolys. Under 2016 publicerades metaanalyser av de fem studierna som tydliggjorde behandlingsalgoritmens oerhörda effektivitet och att den mest avgörande faktorn för bra utfall var kort tid till trombektomi [1] [2]. De nya kunskaperna leder till en rad utmaningar. Potentiellt finns många patienter som behöver behandlas med trombektomi. Det ställer krav på snabb hantering på högsta kompetensnivå och spridning av den neurointerventionella trombektomikompetensen utan kvalitetsförlust. En systematisk översikt och rekommendationer för trombektomibehandling har utarbetats i konsensus av ledande europeiska professionella organisationer liksom i USA [3] [4]. Konsensusdokument rörande utbildnings- och kompetenskrav för neurointerventionister och specifikt för trombektomi vid ischemisk stroke har utarbetats [5] [6]. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 9

Kapitel 1. Bakgrund NPR Strokes utredning På uppdrag av NPR Stroke har förutsättningarna för ett ordnat införande av trombektomi i Sverige utretts tidigare [7]. År 2014 rapporterades totalt 261 trombektomier i Sverige. Absoluta merparten gjordes vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes Universitetssjukhus i Lund. Övriga universitetssjukhus hade låg aktivitet och i ett fall saknades verksamhet (Örebro). Fördelningen av genomförda trombektomier är synnerligen ojämlik i relation till patienternas bostadsort. Detta kunde i sin tur hänföras till främst tre orsaker: för lång transporttid till närmaste trombektomicentrum, för få neurointerventionister på en del trombektomicentrum, och en bristande infrastruktur/organisation av den akuta strokesjukvården i en del sjukvårdsregioner. Rapporten låg till grund för NSK:s uppdrag Jämlik vård med avseende på trombektomi vid stroke som redovisas i denna rapport. Uppdragen NSK gav NPR Stroke två uppdrag: 1. Arbeta för mer jämlik vård med avseende på trombektomi genom att se över upptagningsområden och transportvägar till landets trombektomicentrum. 2. Arbeta för mer jämlik vård med avseende på trombektomi genom att se över tillgången av neurointerventionister i landet. Två separata arbetsgrupper formerades: Sammankallande: Lars Rosengren (ordförande NPR Stroke) Processtöd: Anna Zucco Tjänsteman: Jan-Olov Strandell 10 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Arbetsgrupp 1: Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Sjukvårdsregion Ledamot Norra Hans Lindsten (neurolog) Stockholm Christina Sjöstrand (neurolog) Sydöstra Patrick Vigren (neurokirurg) Södra Gunnar Andsberg (neurolog) Västra Jan-Erik Karlsson (neurolog) Uppsala Örjan Nordmark (neurolog) Örebro Martin Gunnarsson (neurolog) Södra Poul C Kongstad (ambulans) Västra Klas Kaspersson (luftambulans) *** Arbetsgrupp 2: Utbildning och kompetens hos blivande neurointerventionister Sjukvårdsregion Ledamot Norra Hans Lindsten (neurolog) * Stockholm Olof Flodmark (neuroradiolog) ** Sydöstra Patrick Vigren (neurokirurg) Södra Birgitta Ramgren (neurointerventionist) Västra Alexandros Rentzos (neurointerventionist) Uppsala Ljubisa Borota (neurointerventionist) Örebro Martin Gunnarsson (neurolog) Ersättare vid enstaka möten: * Jan Malm (neurolog) ** Michael Söderman (neurointerventionist) Adjungerad vid ett möte: *** Paul Carbonnier (Svensk luftambulans) Uppdragen adresserar framför allt problemen med att tillgänglig heten till trombektomi varierar beroende på långa geografiska avstånd till trombektomi centra och att fler neurointerventionister behöver utbildas på ett kvalitetssäkrat sätt. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 11

Kapitel 1. Bakgrund I uppdraget ingick att särskilt belysa: > > Hur ska snabbaste transportvägen från den ort där en person insjuknar till ett trombektomisjukhus identifieras? > > Finns det några formella hinder för att tillämpa snabbaste transportvägen och kan de i så fall undanröjas? > > Hur kan ett samarbete underlättas mellan trombektomicentrumen för att förbättra möjligheterna till en jämlik vård? > > Kan möjligheterna att använda helikoptertransporter vid längre avstånd förbättras? > > Hur kan olika geografiska förutsättningar påverka möjligheterna till prehospital direkttriagering till trombektomicentrum av patienter med misstanke på stor artärocklusion? > > Hur ska regionala strokebakjouren organiseras och finansieras för att ge beslutsstöd när det gäller transport till universitetssjukhusens trombektomiverksamhet och behandlingsrådgivning inom regionen? > > Vilka kompetenskrav bör gälla för neurointerventionister? > > Hur många interventioner per år och neurointerventionist bör eftersträvas? > > Vilka krav ska ställas på utbildningen av neurointerventionister? > > Vilka krav bör gälla utbildning av annan specialist med endovaskulär/ interventionell kompetens från andra organsystem? > > Finns förutsättningar för ett samarbete mellan svenska neurointerventionella centrum för att understödja tillgången på neurointerventionister? tabell 1. Antalet trombektomier/sjukvårdsregion 2015 Trombektomi Region Antal per 100 000 invånare Norra 6 0,7 Uppsala-Örebro 26 1,3 Stockholm-Gotland 111 5,4 Sydöstra 13 1,3 Västra 136 7,2 Södra* 98 5,7 Riket 390 4,1 Riksstrokes årsrapport 2015. Ur tabell 25. *Norra Halland räknas in i Södra sjukvårdsregionen. 12 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

KAPITEL 2 Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Inventering av tillgång och behov av trombektomicentrum Det finns etablerade trombektomicentrum vid följande sjukhus: > > Norrlands universitetssjukhus, Umeå (3) > > Akademiska sjukhuset, Uppsala (11) > > Karolinska universitetssjukhuset, Solna (130) > > Universitetssjukhuset Linköping, (12) > > Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg (137) > > Skånes Universitetssjukhus, Lund (86) Siffrorna inom parentes anger hur många trombektomier som totalt utförts på varje sjukhus (gäller patienter som vårdats på egna sjukhuset eller huvudsakligen på annat sjukhus). Trombektomier som är utförda på utländska sjukhus är exkluderade i beräkningarna. Under 2015 gjordes 390 trombektomier (en ökning med 50 procent jämfört med 2014) fördelat på de sex sjukvårdsregionerna enligt tabell 1. Tre universitetssjukhus (Karolinska i Solna, Sahlgrenska i Göteborg och Skånes Universitetssjukhus i Lund) gjorde mer än 90 procent av dessa. En del fall som registrerats för Norra regionen transporterades med ambulanshelikopter till Karolinska universitetssjukhuset Solna för trombektomi. Även en del av de fall som rapporterats för Uppsala-Örebro och Sydöstra sjukvårdsregionerna utfördes på Karolinska universitetssjukhuset i Solna då det från delar av dessa sjukvårdsregioner går snabbare att sända ambulansen dit än till den egna sjukvårdsregionens trombektomicentrum. För Södra regionen utfördes en del behandlingar i Köpenhamn. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 13

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Enligt en konservativ bedömning grundad på erfarenheter från större strokecentrum och data från Riksstroke, kan andelen hjärninfarktpatienter som behöver trombektomi uppskattas till minst 6 procent, vilket motsvarar cirka 1 200 fall i Sverige varje år. Om man betraktar 1 200 som ett målvärde nåddes bara 1/3 av det år 2015 och således är behandlingsgapet idag cirka 800 fall. tabell 2. Antal potentiella trombektomifall (TBY) per sjukvårdsregion Region Ceberala infarkter (antal) Potentiella TBY (antal) Norra 2191 131 Uppsala-Örebro 4540 272 Stockholm-Gotland 3705 222 Sydöstra 2071 124 Västra 3658 219 Södra 3587 215 Riket 19752 1183 Källa: Data ur Riksstroke 2015. Behoven är olika i sjukvårdsregionerna. Som framgår av tabell 1 skiljer sig antalet behandlingar per 100 000 invånare betydligt mellan regionerna. Men även i de regioner som har högre siffror är underbehandlingen betydande. I Västra sjukvårdsregionen, som har den högsta andelen behandlade, bör det enligt ovanstående beräkningsgrund finnas minst 210 potentiella trombektomifall, motsvarande 11 fall per 100 000 invånare, att jämföra med 2015 års nivå på 7,2 fall, ett gap som sett till hela antalet invånare i regionen motsvarar ungefär 75 behandlingar. Vilka områden täcker respektive centrum? Varje centrum täcker formellt sin egen sjukvårdsregion, men i flera fall ligger inte trombektomicentrumet optimalt för regionernas trombolyssjukhus (akutsjukhus som utför trombolys), det vill säga vid de sjukhus dit patienter med misstänkt stroke primärt transporteras. Varje sjukvårdsregion har ett trombektomicentrum. Se karta 1. Norra sjukvårdsregionen: Norrlands universitetssjukhus i Umeå inrymmer regionens trombektomicentrum. I övrigt finns 11 trombolyssjukhus. Uppsala-Örebro sjukvårdsregion: Akademiska sjukhuset i Uppsala har regionens trombektomicentrum. I övrigt finns 18 trombolyssjukhus i regionen. Det finns sjukhus i regionen som ibland skickar patienter till Karolinska universitetssjukhuset Solna. 14 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Stockholm-Gotland sjukvårdsregion: Förutom Karolinska Solna som har regionens trombektomicentrum finns 7 trombolyssjukhus. Alla dessa ligger nära Karolinska Solna förutom Visby sjukhus. Sydöstra sjukvårdsregionen: Förutom Universitetssjukhuset Linköping som har regionens trombektomicentrum finns 8 trombolyssjukhus. Västra sjukvårdsregionen: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska har regionens trombektomicentrum. Det finns 7 trombolyssjukhus i regionen (trombolys görs inte vid Sahlgrenska Östra och Sahlgrenska Mölndal). Södra sjukvårdsregionen: Förutom SUS Lund som har regionens trombektomicentrum finns ytterligare 13 trombolyssjukhus i regionen. Trombektomicentrums patientunderlag Antal potentiella trombektomier kan konservativt uppskattas till 6 procent (se ovan) av de ischemiska stroke som vårdats i respektive sjukvårdsregion. Tabell 2 visar data från 2015. Med den beräkningsgrunden finns mellan 130 och 270 potentiella trombektomifall i de respektive regionerna. Lägst ligger Norra och Sydöstra sjukvårdsregionerna, flest finns i Uppsala-Örebro regionen. Diskrepansen jämfört med utförda trombektomier är således störst i Norra, Uppsala-Örebro och Sydöstra regionerna. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 15

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Snabbaste transportväg: formella hinder får inte hindra en jämlik vård vid trombektomi Snabbaste transportvägen från den ort där en person insjuknar till ett trombektomisjukhus bör användas eftersom tidsfördröjning skadar patienten. Formella orsaker som trombektomicentrumens regiontillhörighet får inte styra patientflödet. Effekten av tidsfördröjning till behandling med trombektomi har sammanfattats i en metaanalys av de fem ovan nämnda studierna [2]. Det konstateras att behandlingseffekten nära halverades om trombektomin fördröjdes en timme. Resultatet var förväntat, då det stämmer väl med kliniska erfarenheter. Det finns också en parallell till trombolys där behandlingseffekten också minskar drastiskt när tiden till behandling ökar [8]. Därför är det nödvändigt att när man på ett trombolyssjukhus konstaterat en ocklusion av ett centralt kärl, omedelbart skickar patienten till närmaste trombe ktomicentrum oavsett om detta ligger i samma sjukvårdsregion eller inte. Karta 1 visar de trombolyssjukhus som ungefärligen ligger inom en timmes transportavstånd från sin sjukvårdsregions trombektomicentrum (data från TLV:s rapport [9]). Där framgår att i Uppsala-Örebroregionen är transport tiden från Nyköpings Lasarett kortare till Karolinska i Solna än till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Samma gäller för transporttiden från Universitetssjukhuset i Örebro, Kullbergska Sjukhuset (Katrineholm) och Centralsjukhuset i Karlstad till Universitetssjukhuset i Linköping. I Sydöstra regionen går det snabbare att transportera patienter från Värnamo till Sahlgrenska i Göteborg än till Universitetssjukhuset i Linköping. Arbetsgruppen föreslår att sjukvårdshuvudmännen för aktuella sjukhus rekommenderas att agera för att rutiner etableras så att transport sker till närmaste trombektomicentrum vid behandlingsbar central kärlocklusion. 16 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

karta 1. Landets sjukvårdsregioner med respektive trombektomicentrum och trombolyssjukhus 248 202 114 140 91 61 61 171 100 115 92 92 136 92 193 65 168 93 62 135 104 85 61 79 91 66 79 Trombektomicentra Cirklarna runt varje trombektomicentrum motsvarar ungefär 60 min ambulastransporttid till sjukvårdsregionens trombetomicentrum enligt TLV. Trombolyssjukhus Sjukhus med ambulanstransporttid inom 60 min till sin sjukvårdsregions trombektomicentrum. Sjukhus med ambulanstransporttid över 60 min till sin sjukvårdsregions trombektomicentrum. Siffran motsvarar uppskattad ambulanstransporttid till sjukvårdsregionens trombektomicentrum. 86 63 62 85 Region Norra 68 88 82 120 Uppsala-Örebro Stockholm Västra Sydöstra Södra Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 17

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Effektivisering av ambulanstransport från trombolyssjukhus till trombektomicentrum När ambulanspersonal konstaterat ett en patient har en sannolik stroke som bör behandlas med trombolys larmas närmaste trombolyssjukhus och ambulansen åker dit med högsta prioritet. Patienten körs vanligen till akutmottagningen, eller direkt till röntgenavdelningen, och ambulansen lämnar därefter sjukhuset för annat uppdrag. På sjukhuset görs en omedelbar klinisk bedömning och DT-hjärna (röntgenundersökning av hjärnan) för att utesluta blödning. Fastställs det att patienten har en ischemisk stroke inleds trombolysbehandling omedelbart. I samband med det kompletteras röntgenundersökningen med en DT-angiografi (röntgen av hjärnans kärl). Visar denna att patientens stroke beror av en ocklusion ( propp ) av ett större centralt kärl kontaktas trombektomiansvarig läkare på närmaste trombektomicentrum. Vid beslut om trombektomi ska patienten vidaretransporteras akut till trombektomicentrum för trombektomi. I det läget behövs en ny ambulanstransport (eller helikoptertransport; se diskussionen nedan) men ambulansen som kom in med patienten är då i regel inte längre disponibel och en ny måste beställas. Denna väntetid innebär att patientens prognos försämras, varje extra timmes fördröjning nära halverar effekten av trombektomin. Den prehos pitala vårdens rutiner behöver därför ändras så att ambulansen stannar kvar vid trombolyssjukhuset till dess att beslut fattats om att transport till trombektomicentrum inte är aktuellt. Det är dessutom lämpligt att utarbeta rutiner för snabb överföring ( snabbspår ) där ambulanspersonalen förvarnar trombolyssjukhuset om att patient med hög sannolikhet för central ocklusion är på ingång så att förberedelser för snabb vidaretransport kan göras. Rutiner för sådant snabbspår har utvecklats i Södra sjukvårdsregionen. Arbetsgruppen föreslår att sjukvårdshuvudmännen rekommenderas ändra den prehospitala vårdens rutiner så att ambulanser som transporterar strokepatienter för trombolys inte ska lämna trombolyssjukhuset innan kärlröntgen uteslutit ocklusion av större centralt kärl, eller alternativt innan beslut tagits av patientansvarig läkare på det mottagande sjukhuset att ambulansen kan lämna sjukhuset. Möjliggöra direkttransport från ambulans till trombektomicentrum (direkttriagering) Prehospital direkttriagering innebär att ambulansen vid hög klinisk misstanke om central kärlocklusion kör direkt till närmaste trombektomicentrum istället för till närmaste trombolyssjukhus. På trombektomicentrum påbörjas i så fall trombolys omedelbart efter klinisk bedömning och att blödning ute- 18 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

slutits med DT hjärna. Om kärlröntgen omedelbart därefter kan bekräfta en central kärlocklusion och patienten fortsatt bedöms ha nytta av trombektomi inleds denna direkt. diagram 1. Antal utförda trombektomier i relation till ambulanstransporttid mellan hemsjukhus och trombektomicentrum 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 29 30 59 60 89 90 119 >120 min Ambulanstransporttid: Ur TLV Kunskapsunderlag Hälsoekonomisk utvärdering av trombektomi för behandling av akut svår ischemiskstroke. Del 2. Hemsjukhus: Ur Riksstroke 2015. Det sjukhus som vårdat patienten längst under akutskedet. För att kunna avgöra hur stor sannolikheten är för att patientens stroke orsakats av en stor central kärlocklusion behöver ambulanspersonalen ett kliniskt bedömningsinstrument. Det mest använda instrumentet för att bedöma svårighetsgraden av en stroke är NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), som dock är dock för komplicerad och tidskrävande för att vara användbar i ambulans. Ett flertal förenklade skalor lämpliga för den prehospitala vården har utarbetats. I Sverige finns PreHAST, modnihss och A2B2. Nyttan av dessa skalor har ännu inte validerats i vetenskapliga studier och även om det är mycket sannolikt att de kommer att få stor betydelse för den prehospitala vårdkedjan saknas ännu evidens som bekräftar detta. Fördelen med fungerande prehospital direkttriagering är dock uppenbar sett till de patienter som har en central kärlocklusion. För de patienterna kommer tiden till att återupprätta blodflödet (rekanalisering) genom trombektomi att minska med runt en timme eller mer när patienten inte behöver ta vägen via ett trombolyssjukhus. Nackdelen är att patienter som inte har en central ocklusion (eller som skulle svarat på trombolys) får en förlängd tid till trombolys vid direkttriagering. Det innebär att införande av prehospital Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 19

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum direkttriagering bara kan göras i närområdet runt ett trombektomicentrum och som ett led i en studie med kontroll av tidsparametrar och behandlingsresultat. Sådana studier pågår eller planeras i Västra sjukvårdsregionen och i Stockholm. I Västra sjukvårdsregionen görs direkttriagering inom en radie av 45 minuters transporttid (närområdet) från trombektomicentrumet på Sahlgrenska. Även helikopterambulansen i Västra Götalandsregionen direkttriagerar. Arbetsgruppen föreslår att sjukvårdshuvudmännen rekommenderas att där lokala förutsättningar finns pröva direkttriagering i studieform. Helikoptertransport till trombektomicentra är en förutsättning för mer jämlik vård Trombektomibehandling måste påbörjas senast sex timmar efter symtomdebut. Men det finns många tidstjuvar i den akuta vårdkedjan som gör att många patienter inte hinner behandlas i tid. En är att patienten eller kringstående kontaktar sjukvården för sent. En annan viktig faktor är transporttiden. En genomgång av de trombektomier som registrerades i Riks stroke under 2015 visar att av de 390 trombektomier som genomfördes hade 45 procent av patienterna annat hemsjukhus än det där trombektomin utfördes. Av dessa hemsjukhus låg 90 procent inom 60 minuters ambulanstransporttid från trombektomicentrumet. Andelen av de behandlade som hade sitt hemsjukhus längre bort än 60 minuter var således bara 10 procent (se diagram 1.) De sjukhus som ligger utanför 60-minutersradien utgör ungefär hälften av landets trombolyssjukhus (karta 1) och där handläggs ungefär 1/3 av alla akuta ischemiska stroke (cirka 7 000) [10]. Det motsvarar ungefär 400 centrala kärlocklusionen under 2015 (6 procent av 7 000) där trombektomi inte hade förutsättningar att genomföras på grund av för lång vägtransporttid. Den geografiska fördelningen av trombolyssjukhusen framgår av karta 1 som också visar landets samtliga trombektomicentra i relation till sjukvårdsregionerna. Förutom de vägburna ambulanserna finns nio stycken ambulanshelikoptrar stationerade på nio olika basstationer i Sverige. Under sommartid utökas antalet med ytterligare en stationerad på Värmdö, Stockholm [9]. Antalet och lokaliseringarna av helikopterbaserna gör att kapaciteten att täcka hela Sveriges yta är begränsad. Södra sjukvårdsregionen saknar ambulanshelikopter och i Norra behövs fler. SKL utredde hur många ambulanshelikoptrar som var ett rimligt antal för Sverige och konstaterade att det är eftersträvansvärt att det finns 12 helikopterbaser samt tre reservhelikoptrar för att få ett i det närmaste rikstäckande ambulanshelikoptersystem [11]. Ett införande av en nationell ambulanshelikopterverksamhet som täcker hela Sverige skulle göra vården mer jämlik och skapa stor patientnytta. 20 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Arbetsgruppen föreslår att sjukvårdshuvudmännen rekommenderas att införa en nationellt standardiserad ambulanshelikopterverksamhet för transport vid akut stroke. När ska landtransport ersättas med helikoptertransport? Av de trombolyssjukhus där ambulanstransporttiden till trombektomicentrum överstiger 60 minuter är 80 procent belägna inom 60 minuters helikopterflygtid (inklusive responstid och landning, TLV) från det regionala trombektomi-centrumet och 20 procent längre bort (Hudiksvall 61 minuter, Sundsvall 62 minuter, Sunderby 63 minuter, Kalix 73 minuter, Östersund 79 minuter, Gällivare 88 minuter och Kiruna 115 minuter). Se karta 1. Om effektiv helikoptertransport kunde erbjudas skulle en större andel av de potentiella 400 årliga trombektomifallen enligt ovan ha möjlighet att komma i tid till respektive trombektomicentrum. Ur ett patientperspektiv finns det därför mycket att vinna om akut ambulanshelikoptertransport kan erbjudas mellan trombolyssjukhus och trombektomicentra när ambulanstransporttiden är runt en timma eller mer. TLV har utrett frågan ur ett annat perspektiv [9]. Man gjorde en analys på individnivå där befolkningens faktiska avstånd från bostad till trombolyssjukhus och trombektomicentra, tillsammans med skattningar av transportmedlens hastighet, utreddes. I analysen studerades hur stor andel av befolkningen i respektive kommun som har mindre än två respektive tre timmars transporttid från det att patienten hämtas upp till det att den ankommer trombektomicentrumet. TLV bedömde tidsgränserna som rimliga att utgå ifrån då den totala tiden mellan det att SOS Alarm larmas och trombektomi kan utföras, borde kunna hålla sig under sex timmar. Detta innebär att tre respektive fyra timmar beräknades vara tillräcklig tid för de övriga delarna av vårdkedjan. Men, som TLV påpekade, dröjer patient/kringstående i många fall med att larma SOS Alarm och tidsfönstret för behandlingen är sex timmar från insjuknandet, inte från larm. Det dröjsmålet illustreras väl av att 60 procent av alla akuta strokepatienter kommer till sjukhus mer än 4,5 timmar efter symtomdebut [10]. Samstämmigt visar preliminära data från Västra Götalandsregionen att mediantiden från symtomdebut till kontakt med SOS-alarm under en fyramånadersperiod 2011 var 3 timmar och 34 minuter (personlig kommunikation, professor Johan Herlitz). Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 21

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum karta 2. Samtliga sex trombektomicentrum, inom tre timmar <50% av befolkning 50 75% av befolkning 75 99% av befolkning 100% av befolkning 22 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

karta 3. Samtliga sex trombektomicentrum, inom två timmar <50% av befolkning 50 75% av befolkning 75 99% av befolkning 100% av befolkning Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 23

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Karta 2 och 3 visar TLV:s beräkningar om hur stor del av befolkningen i landets kommuner som hinner till respektive sjukvårdsregions trombektomicentrum med en beräknad landtransporttid på 3 respektive 2 timmar. Vid jämförelse med karta 1 är det tydligt att grafen som visar täckningen vid tidsgränsen 2 timmar överensstämmer bäst med data ur Riksstroke beträffande hemsjukhus. Vid tidsgränsen 3 timmar visar analysen 100 procents tillgänglighet i till exempel hela Södra sjukvårdsregionen vilket inte stämmer med registerdata. TLV har inte gjort någon värdering eller gett någon rekommendation avseende vilken tidsgräns som bör användas vid införande av ambulanshelikoptertransporter i den akuta strokesjukvården. Däremot har TLV gjort kostnadsberäkningar för helikoptertransport enligt de två tidsalternativen. Under den förutsättningen att de patienter med medelsvår till svår stroke (NIHSS 6) och som befinner sig längre bort än tre timmars landtransporttid från respektive trombektomicentrum (210 individer enligt TLV, baserat på data ur Riksstroke), så beräknas kostnaden för ambulanshelikopterverksamheten bli 5,5 miljoner kronor per år. Om istället beräkningen baseras på 2-timmarsgränsen blir antalet patienter betydligt högre (1 013 individer) och kostnaden beräknas då 20,8 till miljoner kronor. Kostnaden ska ställas i relation till den beräknade samhällsekonomiska vinsten av fler behandlingar (se nedan) och det nuvarande behandlingsgapet om 800 trombektomier per år varav runt 400 beroende av långa transportavstånd enligt ovan. TLV:s kostnadsberäkning innefattar kostnader för drift av helikopter, piloter och vårdpersonal, men inte för införskaffning av fler helikoptrar och byggandet av nya helikopterbaser. Kostnaderna för att införa en nationellt standardiserad ambulanshelikopterverksamhet vid akut stroke behöver ställas mot den samhällsekonomiska nyttan som fler trombektomier innebär. TLV har därför gjort beräkningar där de samhällsekonomiska konsekvenserna av trombolys och trombektomi har jämförts med om patienterna behandlas enbart med trombolys [9]. Sammanfattningsvis säger man med ledning av den känslighetsanalys som tar störst hänsyn till vård- och omsorgskostnader att den samhällsekonomiska besparingen är 410 000 kronor per trombektomi. Kostnader för anhörigas vårdande är inte med i beräkningen. Detta är väl i överenstämmelse med en ny svensk studie [12] där den samhällsekonomiska vinsten i Sverige beräknats till 385 000 kronor per trombektomi. Kostnadseffekterna fördelar sig olika mellan landsting och kommun, där införande av trombektomi ökar sjukhuskostnaden med cirka 97 000 kronor per trombektomi, medan kommunernas kostnader minskar med 420 000 kronor per behandling huvudsakligen beroende på minskat behov av vård på särskilda boenden och hemtjänst. De samhällsekonomiska vinsterna är sannolikt underskattade då dessa beräkningar inte tagit hänsyn till konsekvenserna för de anhöriga. 24 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Ett införande av en nationellt standardiserad ambulanshelikopterverksamhet [11] för transport vid akut stroke skulle öka andelen som hinner till behandling och som får behandling tidigt i förloppet. TLV konkluderar att den samhällsekonomiska vinsten av ett införande är betydande [9]. Det saknas data för att beräkna hur stor andel av det nuvarande behandlingsgapet på 800 trombekt omier som beror på för lång transportsträcka, jämfört med bristande organisation av vårdkedjan och patientens dröjsmål. Hypotetiskt, om hälften av de 400 potentiella trombektomier som av transporttidsskäl inte kunde genomföras under 2015 (se ovan) kunde fullföljas, så skulle det innebära en samhällsekonomisk besparing på 80 miljoner kronor. Arbetsgruppen föreslår att det för en kommande nationellt standardiserad ambulans helikopterverksamhet rekommenderas att följande riktlinjer avseende strokepatienter tillämpas: > > Strokepatient som inkommit till trombolyssjukhus och är i behov av trombektomi ska transporteras vidare med ambulanshelikopter till närmaste trombektomicentrum om vägambulanstransporttiden dit är mer än en timme. > > Strokepatient som larmas in till SOS-Alarm* och insjuknat mer än två timmars vägambulans-transporttid från närmaste trombektomicentrum, ska efter sambedömning per telefon mellan SOS-Alarm** och ambulanshelikopterläkare, flygas med ambulanshelikopter till närmaste trombektomicentrum om patienten bedömes ha svår eller medelsvår stroke***. * per telefon, i regel av kringstående ** eller associerad medicinsk bedömare *** enligt TLV:s beräkningsgrund för kostnadsanalysen motsvarar svår eller medelsvår stroke patienter med NIHSS 6. NIHSS kan ej skattas per telefon utan det är en klinisk värdering som görs vid sambedömningen. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 25

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Trombektomicentrumens infrastruktur Trombektomicentrumen behöver vara utrustade och bemannade så att effektiv och patientsäker trombektomibehandling och efterföljande vård inklusive omhändertagande av komplikationer kan ges: > > Ett patientunderlag motsvarande minst 90 potentiella trombektomier årligen behövs för patientsäker verksamhet (se nedan antal interventioner per år och neurointerventionist ). > > Erfaren adekvat utbildad neurointerventionist behöver finnas på plats (se nedan kompetenskrav för neurointerventionister ). > > Erfaren strokeläkare med mångårig erfarenhet av akut strokesjukvård och reperfunderande behandling inklusive radiologiska och tekniska förutsättningar som är avgörande för rätt patientselektion och eftervård behöver finnas dygnet runt och året runt (24/7). > > Neuroradiologi 24/7 med förutsättningar att genomföra och kompetens att tolka DT, DT-angio, DT-perfusion och MR behöver finnas. > > Angiografilaboratorium (undersökningsrum för kärlröntgen) dedicerat för endovaskulär neurointervention behöver finnas. > > En strokeenhet som är certifierad enligt triangelrevisionskonceptet är en nödvändig del av strokecentrumet. > > Intensivvård och nödvändig neuroanestesiologisk kompetens bör finnas på plats 24/7. Anestesi och övervakning bör ske med ett neurointensivt arbetssätt. Tillräcklig genomblödning av hjärnan måste säkerställas. Särskilt viktigt är detta när trombektomi görs under narkos. > > Neurologisk och neurokirurgisk kompetens bör vara tillgänglig 24/7. > > Tillgänglighet till neurokirurgi vid framför allt blödningskomplikationer efter stroke och endovaskulär behandling behöver finnas 24/7. Arbetsgruppen föreslår att berörda sjukvårdshuvudmän rekommenderas att tillse att dessa nödvändiga krav på teknisk utrustning och kompetens är uppfyllda för alla trombektomicentra. 26 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Regionala strokebakjourer För att säkra den diagnostiska bedömningen och logistiken inför trombolys och trombektomi behövs en regional strokebakjour i varje sjukvårdsregion. Dessa ska ha mångårig erfarenhet av akut strokesjukvård och reperfunderande behandling inklusive kunskap om radiologiska och tekniska förutsättningar som är avgörande för rätt patientselektion och eftervård. I nuläget finns denna funktion dagtid vid alla trombektomicentrum. Under jourtid finns en sådan bara i Södra och Västra sjukvårdsregionerna. Genom tillgång till regional strokebakjour ska de lokala trombolyssjukhusen dygnet runt kunna diskutera de fall där DT-angiografi visar ocklusion av central artär inför ställningstagande till transport till trombektomicentrumet. Det finns också ett stort behov av att diskutera andra komplicerade strokefall. Vid eventuell prehospital direkttriagering behöver ambulanspersonalen kontakta den regionala strokebakjouren för beslut om ambulansen ska köra direkt till trombektomicentrumet i stället för närmsta trombolyssjukhus. Tillgång till regional strokebakjour dygnet runt och året runt är nödvändig för att kunna ge jämlik vård. Arbetsgruppen föreslår att sjukvårdshuvudmännen rekommenderas att införa strokebakjourer dygnet runt och året runt vid varje trombektomicentrum och att dessa finansieras gemensamt inom respektive sjukvårdsregion. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 27

Kapitel 2. Funktionella upptagningsområden för trombektomicentrum Samarbete mellan trombektomicentrumen Trombektomicentrumen behöver samarbeta bland annat i de fall ett centrum nått sitt kapacitetstak eller om det av någon annan anledning inte kan ta emot patienter. Ett nätverk omfattande de regionala strokebakjourerna behöver därför etableras så att det telefonledes går att dirigera om trombektomipatienter till närliggande trombektomicentrum. Detta har även tidigare varit aktuellt av olika skäl. Exempelvis har Norrlands Universitetssjukhus i Umeå transporterat patienter med ambulanshelikopter till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, och Halmstad har vid behov kontaktat Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Södra sjukvårdsregionen har vid behov skickat patienter till Köpenhamn. Andra Nordiska trombektomicentra som skulle kunna vara aktuella är för Norra sjukvårdsregionen Uleåborg i Finland, Tromsö och Trondheim i Norge och för Uppsala-Örebroregionen Oslo Universitetssjukhus. Arbetsgruppens förslag är att sjukvårdshuvudmännen rekommenderas att agera så att: > > Ett nätverk omfattande de regionala strokebakjourerna bildas. > > Transport av patient med behandlingsbar central kärlocklusion kan göras till närliggande trombektomicentrum i annan sjukvårdsregion när det behövs. > > Berörda sjukvårdsregioner sluter avtal med de i Norden angränsande trombektomicentrumen för att vid behov kunna överföra patient med behandlingsbar central kärlocklusion till dessa. Workshop 2016-11-07 Ovan nämnda specifikationer och rekommendationer föredrogs och diskuterades på en nationell Workshop med cirka 100 deltagare i Stockholm 2016-11-07. Samtliga sjukvårdsregioner (Norra 20 procent, Stockholm Gotland 30 procent, Sydöstra 10 procent, Södra 5 procent, Uppsala Örebro 20 procent, Västra 15 procent) och berörda yrkesgrupper var representerade. Konsensus uppnåddes i allt väsentligt. 28 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

KAPITEL 3 Utbildning och kompetens hos blivande neurointerventionister Neurointerventionistens verksamhet Med neurointervention avses endovaskulär behandling av förändringar i hjärnans kärl. Trombektomi (mekanisk propputdragning) är bara en av många metoder som neurointerventionisten behöver behärska vid behandling av cerebrala infarkter orsakade av ocklusion av de stora centrala kärlen. Behov av stentning av kärlstenoser (mekanisk utvidgning av kärlförträngningar) i samband med trombektomi är vanligt. Det finns risk för mycket allvarliga komplikationer vid trombektomi och åtgärder som embolisering (klistring) vid kärlperforation med risk för blödning, avstängning av blödande kärl, behandling av vasospasm (kramp i hjärnans kärl) behöver kunna utföras. Neurointerventionisten ska också veta om ett ingrepp ska avslutas eller kan fullföljas om patienten får nya symtom från nervsystemet i de fall komplikationer tillstöter, samt när neurokirurg behöver tillkallas. Åtgärder riktade mot andra tillstånd än ischemiska stroke är vanligt förekommande: Coiling av cerebrala aneurysm (pulsåderbråck), klistring av kärlmissbildningar och fistlar (hjärna, ryggmärg och hjärnans hinnor) och preoperativ embolisering/kemoterapi vid tumörer. Neurointerventionisten arbetar också med metoder som inte är endovaskulära som behandling av ytliga kärlmissbildningar, nervblockader, vertebroplastik, punktioner och injektioner med mera. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 29

Kapitel 3. Utbildning och kompetens hos blivande neurointerventionister En mycket viktig del av neurointerventionistens handläggning vid trombektomi är att kunna tolka undersökningsresultat (DT, DT-perfusion, DT-angio och digital subtraktionsangiografi av hjärnan och vid behov också olika MRundersökningar) i relation till anamnes, symtom och förlopp för att snabbt kunna fatta beslut om en trombektomi ska genomföras eller inte. Ingreppet kan aldrig vara ett beställningsarbete från ansvarig strokeläkare utan efter diskussion med denna ligger det slutgiltiga beslutet hos neurointerventionisten. Interventionell neuroradiologi (INR) utförs i neurointerventionella team där utbyte av kunskap och erfarenheter är inbyggt samt där kvalitetsarbete, utveckling och forskning ska vara möjligt [5]. Det neurointerventionella ingreppet är ett lagarbete som görs med vältränad och samspelande personal i ett dedicerat angiografilaboratorium. Neurointervention baserad på en enstaka utförare bör inte förekomma. Endovaskulär neurointervention är en heltidsverksamhet; det är inte lämpligt att arbeta deltid med hjärnan och deltid med andra organ. Inventering och behov av neurointerventionister För en hållbar verksamhet över tid behövs fem neurointerventionister per trombektomicentrum/neurointerventionellt centrum. Det går att driva ett centrum 24/7 med tre neurointerventionister, men verksamheten är då mycket känslig under semestertider och för eventuella störningar i verksamheten. Norrlands Universitetssjukhus har för närvarande inte full täckning tidsmässigt. Sahlgrenska Universitetssjukhuset har två utbildade neurointerventionister som bedriver verksamhet 24/7. Universitetssjukhuset i Linköping har under våren 2017 förlorat medarbetare och arbetar för att lösa detta. Karolinska Universitetssjukhuset har fullgod bemanning, dock med någon i deltidstjänst. Se tabell 3. Gapet till hållbar bemanning, det vill säga fem neurointerventionister per centrum, är således i dagsläget cirka 12 i hela riket, oräknat dem som är under utbildning. Örebro har ingen verksamhet idag men patientunderlag finns och trombektomiverksamhet är önskvärd. För att etablera ett ytterligare centrum här behövs initialt två till tre neurointerventionister och på sikt fem. 30 Trombektomi vid stroke. Jämlik vård

Vilka kompetenskrav bör gälla för neurointerventionister? tabell 3. Antal färdigutbildade neurointerventionister per trombektomicentrum 2017-01-01 Trombektomicentrum Antal Under utbildning Norrlands universitetssjukhus 2* 0 Akademiska sjukhuset 3 1 Karolinska universitetssjukhuset Solna 5** 1 Universitetssjukhuset Linköping 3*** 0 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2 2 Skånes Universitetssjukhus Lund 3 1 Riket 18 5 * Deltid, verksamhet 24/7 merparten av tiden. ** Delvis deltid. *** Tappat medarbetare under våren 2017. European Union of Medical Specialists (UEMS) är en oberoende och opolitisk organisation som representerar de nationella föreningarna för specialistläkare inom EU och associerade länder. UEMS syften och mål är att studera, arbeta för och befrämja harmonisering av den högsta nivån av specialistläkares utbildning och sjukvårdande verksamhet inom EU. UEMS gör målbeskrivningar för utbildning av specialister, anger professionella standarder och metoder för kvalitetssäkring liksom etiska regler och uppförandekoder. Man ackrediterar även utbildningsinsatser. Standarder som produceras och publiceras av UEMS fungerar som rekommendationer där styrkan ligger i att dessa inkluderas i nationella regelverk. UEMS (Division of Neuroradiology) har utformat en utförlig anvisning av de utbildnings- och kompetenskrav som ska uppfyllas av neurointerventionister [5]. Dokument anger också motsvarande utbildnings- och kompetenskrav vid vidareutbildning från andra specialiteter. Dokumentet har enhälligt godkänts av UEMS respektive divisionen för Neuroradiologi samt sektionerna för Radiologi, Neurokirurgi, Kardiologi och Neurologi under 2011. Ett koncensusdokument specifikt rörande trombektomi vid ischemisk stroke som bygger på UEMS rekommendationer publicerades likalydande i flera internationella tidskrifter 2016 [6]. Det råder en bred internationell samstämmighet om specifikationerna. Trombektomi vid stroke. Jämlik vård 31